ATELECTAZIA PULMONARA

• Este un sindrom clinico-radiologic, de cauze multiple, destul de frecvent la copil datorat colapsului sau expansiunii incomplete a unui teritoriu pulmonar mai mult sau mai puţin întins, consecutiv dispariţiei aerului din alveolele pulmonare.

• Poate fi localizată segmentar, lobar sau să cuprindă un plămân întreg.

• Constituie urgenţe doar cazurile de atelectazie masivă cu evoluţie acută sau supraacută, în majoritatea cazurilor ea având o evoluţie cronică sau subacută.

ETIOPATOGENIE

• Atelectazia se produce în condiţiile obstrucţiei complete a unor bronşii sau bronşiole, situaţie în care aerul alveolar nu mai poate fi expirat şi este resorbit, transformând alveolele dintr-o cavitate reală cu conţinut aeric, intr-o cavitate virtuală, fără conţinut aeric.

Din punct de vedere etiopatogenic, atelectazia poate fi:• congenitală (se constată după naştere din

cauza lipsei de expansiune a ţesutului pulmonar);

• dobândită.

Cauzele care determină dispariţia conţinutului aerian al aveolelor pot fi:• obstructive (cel mai frecvent);• neobstructive.

A. Obstrucţia bronşică datorită cauzelor ce ţin de:• lumenul bronşic:

• aspiraţia de corpi străini care obstruează bronşia:• numai prin prezenţa lor (corpi străni metalici);• sau/şi prin asocierea unui proces iritativ local

(corpi străini vegetali).• dopuri de mucus• astm bronşic• fibroză chistică

• peretele bronşic:

• stenoză bronşică• edem al peretelui bronşic determinat de:• bronşiolită• bronhopneumonie• bronşită• inflamaţie şi edem bronşic secundar agresiunii prin inhalaţie sau

aspiraţie• procese expansive ale peretelui bronşic:• papiloame• polipi• granuloame• tumori

• factori peribronşici/compresiune extrinsecă bronşică (cu presiune directă asupra parenchimului pulmonar):

• cardiomegalie• arcuri vasculare anormale• emfizem lobar• malpoziţia unor viscere (ex. hernie diafragmatică)• adenopatii hilare sau mediastinale• adenopatii infecţioase: tuberculoza, infecţia cu virus

citomegalic şi cu viris Epstein-Barr• adenopatii din leucemii şi SIDA• adenopatii tumorale: limfoame sau metastaze

B. Creşterea presiunii intrapleurale (compresia parenchimului pulmonar normal):

• hidrotorax• hemotorax• piotorax• pneumtorax

– Alterarea mişcării cutiei toracice prin:• boli neuromusculare• detrese respiratorii postoperatorii• deformări osoase severe

Cauzele atelectaziei neobstructive:• deficitul surfactantului:• boala membranelor hialine la prematuri• disfuncţia surfactantului:• sindromul de detresă respiratorie de tip adult

(ARDS)• edem pulmonar• înec

• Pentru a produce colabarea alveolelor, factorul cauzal trebuie să împiedice complet pătrunderea aerului în teritoriul acestor alveole, pe o perioadă suficientă, încât aerul aleveolar stagnat să aibă timp să fie absorbit în torentul sanguin.

• La copil, cel mai frecvent se întâlneşte atelectazia obstructivă, în care principalele consecinţe ale obstrucţiei bronşice sunt:

• hipoxemia• staza secreţiilor• hiperinflaţia regiunilor pulmonare vecine• edemul pulmonar acut ce poate apare în urma

reexpansionării unor mari teritorii atelectatice, şi anume în condiţiile drenării bruşte şi masive a unei pleurezii sau a unui pneumotorax.

Tabloul clinic

de obicei, variază în funcţie de:• cauză• gradul de extindere• rapiditatea instalării

În atelectaziile ce apar secundar obstrucţiei bronşice din cursul unor boli (bronhopneumonie, bronşiolită, astm bronşic etc.), se întâlnesc două aspecte:• lipsa oricărui simptom atribuit atelectaziei,

dacă zona atelectatică este redusă;• tahipnee, dispnee, tuse, când zona

atelectatică este extinsă.

Semnele fizice sunt reduse şi uneori greu de diferenţiat de cele determinate de afecţiunea cauzală:• inspecţia atentă poate uneori evidenţia o retracţie variabilă a

hemitoracelui afectat;• la copilul mare, palparea poate evidenţia:• vibraţii vocale accentuate (bronşie parţial obstruată);• vibraţii vocale abolite (bronşie obstruată).• percuţia evidenţiază submatitate de intensitate variabilă,

dependentă de întinderea zonei atelectatice;• ascultaţia poate evidenţia o diminuare a murmurului vezicular

determinată de obstrucţia broşiilor lobare sau segmentare, până la abolirea lui în obstrucţia bronşiilor principale.

• Diagnosticul de atelectazie mai trebuie suspicionat la copiii anterior sănătoşi, când există sindromul de penetraţie datorat obstrucţiei prin corp străin intrabronşic, în acest caz tabloul clinic evoluând în trei stadii:– simptome imediate: chinte de tuse, dispnee, cianoză sau

chiar asfixie, în funcţie de dimensiunile bronşiei obstruate;– o perioadă asimptomatică (sau doar cu dispnee uşoară) de

câteva zile atunci când atelectazia este redusă (segmentară sau subsegmentară);

– apariţia semnelor de suprainfecţie (pneumonie cu atelectazie): stare generală influenţată, febră, reapariţia tusei.

Atelectazia este un sindrom şi nu un diagnostic specific. Depistarea unei atelectazii trebuie să fie urmată de alte investigaţii, pentru stabilirea diagnosticului etiologic.• Diagnosticul atelectaziei este de obicei radiologic,

radiografia toracică (faţă+profil) permiţând:• confirmarea diagnosticului de atelectazie;• precizarea localizării şi a dimensiunilor

atelectaziei.

• a) confirmarea diagnosticului se face prin constatarea unei imagini radiologice cu următoarele caracteristici:

• opacitate de dimensiuni şi localizare variabilă, care reduce dimensiunile zonei pulmonare respective, cu caracter retractil, conturul opacităţii putând fi în unele cazuri concav spre exterior;

• b) precizarea localizării şi a dimensiunilor atelectaziei:

• localizarea este vaiabilă:• lobul inferior drept şi stâng cel mai frecvent;• lobu mijlociu drept îndeosebi în cadrul obstrucţiei

bronşice din criza de astm sau prin adenopatii hilare;• loubul superior drept, la sugarii care prezintă

aspiraţie de lichid gastric în cursul refluxului gastro-esofagian sau aspiraţiei de secreţii din căile respiratorii.

• dimensiunile atelecatziei sunt variabile: de la atelectazii lamelare, parcelare, segmentare, lobare, până la atelectazia întregului plămân în caz de obstrucţie a bronşiei principale, iamginea radiologică fiind în această ultimă situaţie a unei opacităţi ce ocupă întreg hemitoracele, creând imaginea de plămân mic, negru, cu ridicarea diafragmului, tracţiunea inimii şi a mediastinului de partea afectată, devierea traheei, pensarea spaţiilor intercostale şi distensia hemitoracelui opus.

• Alte investigaţii paraclinice:• tomografia computerizată toracică este utilă

pentru confirmarea unei atelectazii periferice rotunde, care pe radiografie poate fi etichetată drept tumoră;

• bronhoscopia permite evidenţierea cauzei obstrucţiei bronşice, uneori având şi scop terapeutic, de îndepărtare a obstacolului.

Tratament

Tratamentul atelectaziei variază în raport cu:• etiologia• gravitatea• şi durata de evoluţie

Obiectivele tratamentului:• stabilirea cauzei obstrucţiei bronşice;• îndepărtarea cât mai urgentă a acestora;• realizarea unor schimburi gazoase normale.

Tratamentul de urgenţă în atelectaziile masive constă în:• bronhoscopie pentru îndepărtarea unui corp

străin sau a unui „dop de mucus”;• oxigenoterapia pentru menţinerea sau

ameliorarea schimburilor gazoase;• ventilaţia cu presiune pozitivă poate fi uneori

necesară după o evaluare atentă a obstrucţiei bronşice.

Tratamentul de fond:• fluidifierea secreţiilor bronşice prin asigurarea

umidităţii crescute a aerului inspirat şi prin administrarea de medicaţie fliudifiantă;

• bronhodilatatoare;• antibioterapie adecvată infecţiilor respiratorii.• drenaj postural;• fizioterapie;

• Interventia kinetoterapeutului va fi numai dupa ce ne-am asigurat ca exista posibilitatea de a reventila zona atelectatica.

• Zona atelectatica prezinta modificari mecanice importante cu cresterea rezistentelor bronsice si diminuarea compliantei locale care necesita asocierea mai multor tehnici :

Venilatia cu presiune pozitiva pe masca cu scopul de a mobiliza mari volume de aer. Variatiile de debit si de presiune prin acest tip de ventilatie permit:• O dezobstructie bronsiolara si mobilizarea

secretiilor cin se asociaza si tehnica de modulare a fluxului expirator

• Ventilarea teritoriilor nonsolicitate din cauza durerilor, obstructiei etc.

Pozitionarea permite localizarea efectelor ventilatiei cu presiune pozitiva. Fara aceasta precautie nu se obtin rezultate bune.• Se prefera decubitul lateral, pentru a favoriza

expansiunea zonei atelectaziate.

• Tehnicile manuale trebuie obligatoriu sa insoteasca ventilatia cu presiune pozitiva, in special modularea fluxului expirator, prin presiuni toracice manuale, care sunt cu atit mai eficace cu cit volumul de aer expirat este mai mare.

• Supravegherea prin pulsoximetrie permite adaptarea intensitatii tehnicilor.

• Tratamentul chirurgical este rezervat următoarelor cazuri:

• ineficienţa tratamentului medical cu persistenţa atelectaziei timp de mai multe luni;

• infecţii recidivante frecvente sau constituirea unui abces pulmonar.

Evolutie

Evoluţia depinde de cauza, localizarea şi extinderea atelectaziei. Există următoarele posibilităţi evolutive:• evoluţia acută poate fi fatală în caz de atelectazii survenite

în cursul traumatismelor toracice sau în cazul atelectaziei unui plămân întreg prin aspiraţie de corp străin sau „dop de mucus” şi când diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat şi/sau tratamentul instituit nu a fost eficeint;

• evoluţia cronică nefavorabilă, în caz de imposibilitate a suprimării obstrucţiei bronşice prin tratament conservator, când este posibilă suprainfecţia şi dezvoltarea unui abces pulmonar sau apariţia unui proces de fibroză pulmonară;

• evoluţie cu caracter recidivant al atelectaziei, posibilă în afecţiuni recidivante sau cronice;

• evoluţie favorabilă, cu vindecare în câteva săptămâni a atelectaziilor mici, în urma tratamentului specific al bolilor în contextul cărora au apărut (bronhopneumonii, bronşiolite).