curs 5 - nervii cranieni

7/24/2019 Curs 5 - Nervii Cranieni

1/15

NERVII CRANIENI

Nervul olfactiv INervul olfactiv face parte din analizorul olfactiv. Receptorii olfactivi sunt situai la nivelul petei galbene

a mucoasei nazale. Sunt neuroni bipolari i constituie primul neuron al cii olfactive. A!onii acestor celulebipolare strbat lama ciuruit a osului etmoid i a"ung #n bulbul olfactiv unde fac sinaps cu cel de$al doileaneuron reprezentat de celulele mitrale ale bulbului olfactiv. A!onii celulelor mitrale se proiecteaz central lanivelul %ipotalamusului& %ipocampului i la nivelul lobului frontal. Aceti centri teriari olfactivi sunt intimlegai de viaa emoional& de memorie i de viaa instinctual a fiinei umane.

E!plorarea olfaciei se face cu a"utorul substanelor mirositoare cunoscute. 'olnavul are oc%ii #nc%ii&e!aminatorul apropie de fiecare nar #n parte olfactometrul care in"ecteaz #ntr$un timp limitat un volumcunoscut de amestec de aer cu substane odorante.

Semiologia olfactiv cuprinde e!amenul acuitii olfactivei a halucinaiilor olfactive.1-Tulburari de acuitate olfactiv

Hipo/anosmia#nseamn diminuarea& respectiv absena mirosului.

(arosmia #nseamn confundarea diverselor mirosuri reale.Cacosmiaeste perceperea tuturor mirosurilor ca fiind neplcute sau dezagreabile.

Anosmia bilateralapare frecvent #n rinitele alergice sau virale )virusul gripal distruge epiteliul senzorialcare este #nlocuit cu un epiteliu respirator*.

Anosmia complic +$,- din traumatismele craniene. /recvent definitiv& este legat de contuziabulbului olfactiv sau seciunea nervului olfactiv la nivelul lamei ciuruite a etmoidului. Anosmia poate #nsoio fractur a eta"ului anterior cranian sau o fistul a lic%idului cefalo$ra%idian a crei localizare este facilitatc0nd anosmia este unilateral.

Anosmiile tumorale sunt date de procesele e!pansive ale eta"ului anterior al craniului1 meningioameolfactive& meningioame ale aripei mici a sfenoidului i e!cepional de glioame frontale.

Anosmiile congenitalesunt rare& dar importante. Sindromul 2allmann este un defect de migrareneuronal& pentru care a fost clonat gena 3$lin4ata )2A5*. Se caracterizeaz prin anosmie congenital i%ipogonadism %ipogonadotropic. Afeciunile %ipotalamice i ale bulbului olfactiv se datoreaz lipseimigrrii de la nivelul placardei olfactive a neuronilor olfactivi receptori i a neuronilor sintetizatori de%ormon eliberator de gonadotropina.

6e asemenea& anosmia poate apare i #n cadrul albinismului. Celulele receptoare e!ist& dar sunt%ipoplazice& nu au cili i nu proemin deasupra celulelor #ncon"urtoare de susinere.

Hiposmiapoate fi generat de administrarea agenilor neuroto!ici )de e!emplu& amfetamine& cocainatopic& aminoglicozide& tetraciclina& into!icaia alcoolo$tabagic& etc*& de unele afeciuni endocrine1sindromul Cus%ing i %ipotiroidismul i de diabetul za%arat. V0rstnicii i cei cu stri careniale prezint%iposmie.

(arosmia i cacosmia se #nt0lnesc #n fazele de instalare sau regresie a anosmiei sau #n unele crizeepileptice.E!acerbarea olfaciei& hiperosmia& poate e!ista #n timpul ciclului menstrual& a strilor alergice& #n

%ipertiroidism i #n timpul crizelor migrenoase.2-Halucinaiile olfactiveAu originea cortical i sunt sub forma de senzaii neplcute diverse ca miros de pr ars& benzin& ou

clocite. E!ist #n boli psi%ice1 sc%izofrenia& paranoia& psi%ozele alcoolice. Constituie de asemenea unsimptom important al crizelor epileptice pariale senzoriale olfactive.

Stabilirea etiologiei presupune un e!amen 7R5 pentru a e!clude cauzele locale otorinologice )obstruciinazale& polipi& coriz& rinite cronice atrofice& sinuzite& etc*.

5eziunile traumatice sau tumorale cranio$cerebrale se pot evidenia prin radiografii& tomografii

computerizate& imagini prin rezonan magnetic.EE8 are un rol important #n susinerea diagnosticului de epilepsie iar consultul psi%iatric #n susinereadiagnosticului de psi%oz.

,


2/15

Nervul optic IIAparine analizatorului vizual. (rimul neuron al cii optice este celula bipolar a retinei. 6endritele

acestor celule bipolare sunt #n legtur cu celulele senzoriale cu conuri i bastonae. Conurile sunt elementereceptoare pentru culori i sunt localizate cu predilecie #n regiunea central& macular a retinei. 'astonaelesunt elemente receptoare pentru alb$negru i sunt dispuse pe #ntreaga retin. 9n partea posterioar a retineivizuale& pe faa ei interioar& se afl dou regiuni distincte1 macula lutea sau pata galben cu o depresiune #ncentru numit fovea centralis sau zona vederii clare diurne& i care conine numai celule cu conuri i este

lipsit de vase sanguine. A doua regiune este papila nervului optic& situat #n vecintatea maculei i esteregiunea prin care prsesc retina fibrele nervului optic.

Structura retinei vizuale& din e!terior )spre coroid* spre interior )spre corpul vitros* este format dinstratul pigmentar& celulele senzoriale& celulele bipolare i celulele multipolare.

Al doilea neuron al cii optice este celula multipolar& a crui a!on converge spre papila optic iformeaz nervul opticcare ptrunde #n cavitatea cranian prin gaura optic. Cei doi nervi optici se unesc pelinia median& #naintea %ipofizei i formeaz chiasma optic. Aici& fibrele care provin din "umtatea nazal afiecrei retine se #ncrucieaz iar fibrele care provin din "umtatea temporal a fiecrei retine rm0n deaceiai parte )#i continu traiectul omolateral*. 6e la c%iasma optic pornesc mai departe bandeleteleoptice& care #ncon"oar pedunculii cerebrali a"ung0nd p0n la nivelul corpilor geniculai lateraliunde facsinaps. Aici se afl al treilea neuron al cii optice. A!onii acestor neuroni formeaz un fascicol rsfirat&

denumit radiaiile Gratiolet& care merge #n profunzimea lobilor temporal i parietal i se termin pe celedou buze ale scizurii calcarine ale lobului occipital& la nivelul ariei ,:1 pe buza superioar a scizuriicalcarine a"ung fibrele care pornesc de la cadranele superioare ale retinei iar pe buza inferioar& cele de la

"umtatea inferioar retinian. 9n "urul ariei ,: se afl ariile ,; i ,< care sunt arii vizuognostice unde seelaboreaz integrarea percepiilor elementare vizuale.

Semiologia vizualastudiaz1 acuitatea vizual )AV*& c0mpul vizual )CV* i fundul de oc%i )/7*.Acuitatea vizual (AV reprezint capacitatea de a percepe i diferenia forma& micarea i culorile

obiectelor. Se evalueaz aproape i la distan. (entru distan se folosete optotipul. Acest tabel este aezatla + m de pacient& acesta trebuind s citeasc cu fiecare oc%i #n parte literele sau semnele de pe optotip.

6aca bolnavul nu vede nici literele mari de pe optotip& apreciem distana de la care vede degetele noastre.6aca nu percepe micrile m0inii de la =+ cm& se noteaz dac pacientul deosebete lumina de #ntuneric.6ac nu poate& AV este zero i e!ist cecitate sau amauroz. Scderea AV #nseamn ambliopie.

Ambliopia apare #n leziuni ale globului ocular )cornee& cristalin& umoare apoas* i #n leziuni ale ciloroptice. Nevritele optice pot fi de urmtoarele etiologii1

$leziuni isc%emice1 ocluzia arterelor centrale ale retinei& obstrucia venei centrale a retinei& angiopatiiretiniene aterosclerotice& diabetice& %ipertensive

$leziuni compresive1 tumori ale eta"ului anterior cranian i tumori %ipofizare& fracturi de baz de craniu cuinteresarea canalului optic

$nevrit )papilita nervului optic* diabetic& tabagic& uremic& luetic& virotic& nevrita optic din sclerozamultipl>

$boli degenerative eredo$familiale1 atrofia optic ereditar 5eber& eredoata!ia (ierre ?arie.

Cecitatea cortical are /7 normal& refle!ul fotomotor normal i se asociaz frecvent cu %alucinaiivizuale i tulburri psi%ice& bolnavul nu$i d seama de pierderea vederii. Apare #n leziuni ale lobuluioccipital de natur vascular& tumoral& traumatic& apare #n boala Sc%ilder )leucoencefalita peria!ialdifuz* etc.

9n leziunele occipitale& c0mpurile ,; i ,


3/15

6iscromatopsia este o tulburare de vedere pentru culori& este cel mai frecvent congenital i intereseazcel mai frecvent culorile rou i verde )daltonism*. 6isociaia cromatic #ntre alb i culori& c0nd nu e!ist odiscromatopsie congenital& este important #n depistarea unor sindroame incipiente ale cilor optice.

Cimpul vizual CV este spaiul perceput de un oc%i meninut #n poziie fi!. 6ou linii perpendiculare#mpart CV #n patru cadrane dou temporale )superior i inferior* care sunt percepute de %emiretina intern&nazal& i dou cadrane nazale )superior i inferior* percepute de %emiretina e!tern& temporal. C0mpulvizual se determin cu a"utorul campimetrului& care este un semicerc metalic gradat #n ,;- de grade& ce se

poate aeza #n diferite planuri. (e acest semicerc se plimb un cursor alb& rou& verde i albastru. C0mpul

vizual se msoar #n cel puin patru a!e& iar punctele obinute se unesc printr$o linie. 9n mod normal c0mpulvizual este mai str0mt #n segmental nazal1 @-)#n segmentele superior i inferior are c0te@+iar #n cel temporal


4/15

#$amenul fundului de oc%i &'()se face cu oftalmoscopul& cu a"utorul cruia se lumineaz prinintermediul pupilei fundul de oc%i. Se e!amineaz papila nervului optic i vasele retiniene.

E!amenul fundului de oc%i normal arat papila nervului optic de forma unui disc plat& uor ovalar& cumarginile net delimitate de restul retinei& care are o culoare roiatic. ?arginea temporal este de obicei& mai

bine conturat dec0t cea nazal. 9n centru papila prezint o mic #nfundare mai decolorat& denumite!cavaie fiziologic. Vasele sanguine pornesc prin mai multe trunc%iuri din mi"locul papilei i se ramific

pe #ntregul fund de oc%i. Ele provin din artera central a retinei& ramur a arterei oftalmice. Arterele suntcolorate #n rou desc%is& cu un contur bine delimitat. Venele sunt aproape o dat i "umtate mai largi dec0t

arterele& au un traiect mai sinuos i o coloraie roie mat mai #nc%is.(atologic e!ist1Staza papilar )face parte din triada care definete sindromul de %ipertensiune intracraniana1 cefalee&

vrsturi de tip central i staz papilar*. Staza #ncepe cu %iperemia ei& marginile sunt terse& venele suntdilatate i #noat #n edem& papila proemin #n corpul vitros din cauza edemului. neori se asociaz%emoragii peripapilare. Vederea este mult timp pstrat& ceea ce contrasteaz cu modificrile importantee!istente la fundul de oc%i.

(apilita are aspect oftalmoscopic asemntor stazei papilare dar acuitatea vizual este precoce afectat.Nevrita este frecvent unilateral& #n timp ce staza este bilateral. 6eci papilita este e!presia direct a nevriteioptice& fiind determinat de into!icaia acut cu alcool metilic. Apare #n scleroza #n plci i #nleucoencefalita peria!ial difuz )boala Sc%ilder*.

Atrofia optica prezint& oftalmoscopic& o papil e!cavat& decolorat& cu marginile bine conturate& i cuvasele #ngustate. Se asociaz tulburri de vedere ce merg p0n la amauroz. (oate fi primitiv1 #n tabes&scleroz multipl& into!icaia cu c%inin& alcool metilic& arsenic& traumatisme cranio$orbitare cu contuzie&compresiune i dilacerare a nervului optic& tumori de nerv optic& de c%iasm sau bandelet optic& tumori%ipofizare& boli degenerative. Atrofia optic poate fi secundar& ca ultim stadiu al stazei sau papilitei.

E!aminarea /7 a"ut la stadializarea BA& la aprecierea vaselor cerebrale #n ateroscleroza cerebral i #ndiabetul za%arat.

Nervii oculomotori - oculomotor comun III* patetic +au tro%lear IV ,i oculomotore$tern VI

Sunt ase muc%i oculomotori1$ patru asigur micrile pe verticalitate1 doi sunt ridictori1 dreptul superior i micul oblic i doi suntcobor0tori1 dreptul inferior i marele oblic.

$ doi asigur micrile de lateralitate pe orizontal1 dreptul e!tern )este abductor* i dreptul intern )esteadductor*.

Nervul III inerveaz dreptul superior& micul oblic& dreptul intern i dreptul inferior i ridictorul pleoapeisuperioare i conine fibre parasimpatice constrictive ale pupilei& intervenind #n motricitatea oculare!trinsec i intrinsec. Nervul IV inerveaz muc%iul marele oblic. Ei au nucleii #n peduncul cerebral iarnervul VI care inerveaz dreptul e!tern are nucleul de origine #n punte. Cei trei ptrund #n orbit prin fantasfenoidal.

Cele trei semne caracteristice paraliziei oculomotorilor sunt" diplopia)binocular*& +trabi+mul ,i

limitarea mi,crilor globilor oculari

.iplopiaeste vederea dubl a unui obiect unic. 6iplopia monocular este frecvent de cauzoftalmologic iar cea binocular evideniaz de obicei o paralizie oculomotorie. 6iplopia orizontal arat

paralizia dreptului intern sau a dreptului e!tern. 6iplopia vertical desemneaz pareza ridictorilor saucobor0torilor globilor oculari.

Strabi+muleste variabil #n raport cu direcia privirii1 este ma!im #n c0mpul de aciune al muc%iuluiparalizat. E!emplu1 pareza nervului VI drept antreneaz un strabism convergent ma!im la privirea spredreapta& globul ocular drept fiind sub aciunea e!ercitat de antagonistul muc%iului paralizat& deci dreptulintern drept. Strabismul paralitic este difereniat de cel neparalitic& care este congenital& fr diplopie& cu

deviaia constant ocular #n toate direciile privirii& micrile #n vederea monocular fiind normale #n toatedireciile.

F


5/15

/imitarea mi,crilor globilor ocularise evideniaz cer0nd bolnavului s urmreasc degetule!aminatorului& care se mic orizontal& vertical i oblic& menin0nd capul #n poziie fi!. 5imitarea micriiva apare de partea muc%iului lezat& #n funcie de intensitatea deficitului.

0aralizia complet a nervului IIIprezint ptoza pleoapei superioare& strabismul divergent la ridicareapleoapei de ctre e!aminator& cu imobilitatea globului ocular pentru toate direciile& #n afara de abducie imicarea #n "os i #n afar& midriaz paralitic unilateral.

(aralizia incomplet poate fi pur intrinsec& rezum0ndu$se la o midriaz paralitic iGsau s cuprind unsingur muc%i e!trinsec sau mai muli.

Apariia unei paralizii de nerv oculomotor comun cu afectare pupilar& indiferent de gradul acesteia& la unpacient altfel sntos& mai ales c0nd este #nsoit de durere& ridic suspiciunea de anevrism al poligonuluiillis. In cazul #n care e!amenul IR? nu evideniaz nici o leziune compresiv& se va practica oarteriografie #n scopul e!cluderii unui anevrism de arter comunicant posterioar sau de arter bazilar.6ac pupila este perfect normal& iar toate celelalte componente ale paraliziei de nerv oculomotor sunt

prezente& anevrismul reprezint o posibilitate at0t de mic& #nc0t angiografia este rareori indicat.Etiologia unei paralizii izolate de nerv oculomotor comun& fr afectarea pupilei& rm0ne deseori obscur

c%iar dupa efectuarea e!amenelor neuroimagistice i a numeroaselor teste de laborator. Se presupune cma"oritatea cazurilor sunt rezultatul microinfarctizrii nervului& undeva pe traiectul su de la trunc%iulcerebral la orbit. 6e obicei& pacienii acuz dureri. 6iabetul& %ipertensiunea arterial i bolile vasculare suntfactori ma"ori de risc. Recuperarea spontan pe parcursul a c0torva luni este regula. 6ac aceasta nu se

produce sau dac apar noi simptome& diagnosticul de paralizie prin microinfarctizare a nervului oculomotorva fi reconsiderat.

Regenerarea aberant este frecvent #n cazul #n care nervul oculomotor este lezat prin traumatisme saucompresiuni )tumori& anevrisme*. Conectarea greit a fibrelor nervoase neoformate la muc%iul ridictor al

pleoapei i la muc%ii drepi produce ridicarea pleoapei la privirea #n "os sau la adducie. 6e asemenea&pupila se contract la tentativa de adducie& ridicare sau cobor0re a globului ocular. Regenerarea aberant nuse #nt0lnete dup paralizia oculomotorie produs prin infarct microvascular i deci invalideaz acestdiagnostic.

(aralizia de IV prezint diplopie vertical la privirea #n "os& la urcatul i cobor0tul scrilor.(aralizia nervului VI interes0nd muc%iul drept e!tern induce un strabism convergent& imposibilitatea

micrii de abducie i o diplopie orizontal omonim foarte "enant care antreneaz verti" i cefalee.Topografia oftalmoplegiilor1 oftalmoplegiile pot fi provocate de leziuni la diferite segmente ale

traiectului nervilor oculomotori1! +araliziile intranevra,ialeintereseaz nucleii sau fibrele acestor nuclei la nivelul trunc%iului cerebral.

/recvent intereseaz i structurile #nvecinate& determin0nd manifestari piramidale& senzitive sau cerebeloase.AVC de trunc%i cerebral realizeaz sindroame alterne1

$sindromul eber )peduncular* care prezint paralizia omolateral a perec%ii III i %emiplegiecontrolateral&

$sindromul ?illard 8ubler )protuberanial* asociaz omolateral paralizie de nerv oculomotor e!tern inerv facial periferic i %emiplegie controlateral&

$sindromul de calot peduncular prezint paralizie de oculomotor comun& sindrom cerebelos i micri

involuntare.Encefalopatia carenial tip 8aHet$ernic4e este o polioencefalit acut superioar %emoragic& fiindo complicaie a alcoolismului i a denutriiei severe cu caren de vitamina ',> asociaz oftalmoplegia cuata!ia i confuzia mental.

8lioamele i ependimoamele de trunc%i cerebral& tuberculoamele& encefalitele de trunc%i cerebral iscleroza multipl constituie afeciuni mai frecvente ce pot determina oftalmoplegii.

$ -eziunile segmentului endocranianau mai frecvent urmtoarele cauze1$la nivelul sinusului cavernos& paralizia nervilor oculomotori III& IV& VI i a ramurii oftalmice a

trigemenului& se produce datorit anevrismelor arterei carotide interne& fistulelor carotido$cavernoaseposttraumatice& tromboflebitei sinusului cavernos& tumorilor )adenom %ipofizar& meningiom %ipofizar&metastaze*>

$tumori care afecteaz fanta sfenoidal1 meningioame ale aripii mici sfenoidale& osteoame& carerealizeaz un tablou clinic similar cu cel anterior prezentat>$anevrisme ale poligonului lui illis& fracturi ale bazei craniului& meningite bazale

+


6/15

$sindromul %ipertensiunii intracraniene ) IC* d mai frecvent pareza de VI.%-eziunile segmentului e,ocranian cuprind afeciunile orbitei de natur tumoral& traumatic sau

infecioas& interes0nd pe l0ng paralizia oculomotorilor i nervii II i ramura oftalmic a V& fiind adesea#nsoite de e!oftalmie.

(araliziile oculare neurogene trebuie difereniate de1$miastenie )determin frecvent paralizii oculare bilaterale& asimetrice i variabile #n timp& prin blocarea

sinapsei neuro$musculare*>$miopatie ocular )este o distrofie primitiv a muc%ilor oculomotori& cu debut #n copilrie sau

adolescen& cuprinz0nd bilateral musculatura e!trinsec*>$miozita orbitar )este o paralizie unilateral& dureroas& cu debut acut& #nsoit de edem i e!oftalmie*.#$amenul ,i +emiologia pupileiSimpaticul este iridodilatator i are originea #n mduva cervico$dorsal C;$6,& centrul cilio$spinal

'udge. 6e aici fibrele merg prin ramul comunicant anterior #n ganglionul cervical inferior& apoi ganglionulcervical superior& ple!ul pericarotidian& intr #n cavitatea cranian i prin ramul oftalmic al nervuluitrigemen la ganglionul ciliar. 6e aici prin nervii ciliari lungi se distribuie irisului )fibrele irido$dilatatoare* imuc%ilor ciliari.

(arasimpaticul este iridoconstrictor i provine din nucleul peduncular Edinger estp%al& apoi merge petraiectul nervului III& face sinaps #n ganglionul ciliar i prin nervii ciliari scuri a"unge la iris i muc%iiciliari. Normal& pupila este central& rotund de D$F mm& este simetric egal cu cea opus i cu refle!ele

pstrate. ?idriaz #nseamn un diametru peste + mm iar mioz& sub = mm.?idriaza unilateral apare #n leziuni ale arcului refle! iridoconstrictor& adic #n leziuni ale

oculomotorului comun& #n leziuni pedunculare sau leziuni iritative ale fibrelor pupilo$dilatatoare dinsimpaticul cervical )%ipertiroidie& afeciuni pulmonare de v0rf& adenopatii cervicale*.

?idriaza bilaterala apare #n into!icaia cu beladon& cu atropin& botulism& etilism.?ioza unilateral asociat cu enoftalmie i micorarea fantei palpebrale formeaz sindromul Claude

'ernard orner& care indic o leziune de deficit simpatic. E!ist #n leziuni medulare C;$6,1 tumori&traumatisme& inflamaii& #n sindromul inferior de ple! bra%ial& #n leziuni ale ganglionului simpatic cervicalinferior i #n sindromul latero$bulbar allenberg )vascular*.

Sindromul (oufour de (etit este sindromul inversat al sindromului Claude 'ernard orner& cuprindemidriaz& e!oftalmie i lrgirea fantei palpebrale i reprezint iritaia simpaticului cervical& fiind indus deadenopatii cervicale& morbul lui (ott& neoplasm de dom pleural.

?ioza bilateral apare #n into!icaia cu opiacee& coma uremic& leziuni pontine& tabes.Inegalitatea pupilar sau anizocoria e!ist #n tabes& traumatisme cranio$cerebrale& anga"ri ale lobului

temporal.efle$ele pupilare sunt refle!ul fotomotor i refle!ul de convergen. Refle!ul fotomotor se e!amineaz

pentru fiecare oc%i #n parte1 se acoper oc%ii bolnavului cu palmele i se descoper pe r0nd fiecare oc%i. 5alumin apare mioza. Refle!ul poate fi normal& lene sau abolit. Refle!ul de convergen1 bolnavul urmreteun obiect #ndeprtat care se apropie de globii oculari1 apare mioza i contracia drepilor interni.

Semnul ArgHll$Robertson este pstrarea refle!ului de convergen cu abolirea refle!ului fotomotor.Asociat cu anizocoria sau mioza bilateral& este caracteristic luesului nervos& encefalitelor& tumorilor de

epifiz& %emoragiilor i infarctelor pretectale.Semnul ArgHll$Robertson inversat este pstrarea refle!ului fotomotor cu abolirea refle!ului deconvergen i se #nt0lnete #n encefalita epidemic& difterie& meningita tbc.

(upilotonia sau sindromul Adie reprezint pupile miotonice la lumin& care se decontract foarte lent1timp de o "umtate de or la #ntuneric. Se #nsoete de arefle!ie ac%ilian i rotulian i are un caractercongenital.

0atologia mi,crilor a+ociate &conugate) ale globilor oculariconst #n paralizia de verticalitate saulateralitate a globilor oculari& cauzat de leziuni ale structurilor oculogire.

0aralizia mi,crilor de verticalitate &+indromul 0arinaud*& adic imposibilitatea ridicrii sau cobor0riiglobilor oculari& asociat #n forma complet cu paralizia convergenei& e!ist #n suferina mezencefalic

generat de tumorile talamice& pinealoame& de tumorile trunc%iului cerebral& de accidente vascularecerebrale mai frecvent isc%emice dec0t %emoragice.

@


7/15

0aralizia mi,crilor de lateralitate &+indromul 'oville)corespunde unei leziuni protuberaniale iconst #n imposibilitatea micrilor globilor oculari spre dreapta sau& respectiv st0nga i se asociaz deregul cu o %emiplegie controlateral. Etiologia poate fi accidentul vascular cerebral& tumori pontine sauleziuni cerebeloase care comprim puntea.

Nervul trigemen VEste un nerv mi!t senzitivo$motor. /ibrele senzitive sunt grupate #n trei ramuri importante1 oftalmic&

ma!ilar i mandibular& primele dou ramuri sunt senzitive& ultima este mi!t& senzitiv i motorie.

Asociai celor trei ramuri ale trigemenului se afl trei ganglioni1 cel oftalmic se afl #n orbit cu ramulV,& ganglionul sfeno$palatin este situat #n fosa pterigo$ma!ilar cu ramul V= i ganglionul otic din fosazigomatic este situat pe ramul VD. Aceste trunc%iuri nervoase senzitive se termin #n ganglionul lui 8assersituat la nivelul v0rfului st0ncii temporalului& aici afl0ndu$se protoneuronul sensibilitii. A!onii acestorneuroni traverseaz ung%iul pontocerebelos i ptrund #n punte pe faa antero$lateral& termin0ndu$se #nnucleii terminali ai trigemenului din bulb& punte si mezencefal. ?a"oritatea a!onilor care iau natere dinnuclei senzitivi ai nervului V se #ncrucieaz pe linia median i urc prin fascicolul cvintotalamic ataat la

panglica lui Reil )lemniscul medial* p0n la nucleul ventral postero$medial din t%alamus& de unde a!oniiultimului neuron a"ung la lobul parietal )ariile D&,&=*& girusul postcentral.

Rdcina motorie& mai subire& are originea #n nucleul masticator situat #n partea lateral a caloteipontine& fibrele radiculare prsesc protuberana la nivelul anului dintre protuberan si pedunculul

cerebelos mi"lociu.amura V1 saunervul oftalmicintr #n craniu prin fanta sfenoidal i asigur sensibilitatea pielii

regiunii frontale p0n la verte!& regiunea temporal& pleoapa superioar& partea dorsal a nasului& con"uctivaglobului ocular i corneea. Endocranian inerveaz dura mater din fosa cerebral anterioar& segmentulanterior al coasei creierului& sinusul longitudinal superior& cortul cerebelului.

amura V2 saunervul ma$ilarintr #n craniu prin gaura rotund i asigur sensibilitatea tegumentelorinfraorbitare& pleoapei inferioare& buzei superioare& piramidei nazale& regiunii temporale anterioare&inerveaz arcada dento$alveolar superioar& mucoasa bolii palatine i mucoasa "ugal& mucoasa nasului idura mater din fosa cerebral mi"locie.

amura V3 sau nervul mandibularintr #n craniu prin gaura oval i inerveaz senzitiv tegumentelebuzei inferioare& regiunile mentonier& genio$maseterin& temporal& d fibre senzitive pentru limb&planeul bucal& arcada dento$alveolar inferioar. Begumentele ung%iului postero$inferior al mandibulei suntinervate de ramurile cervicale C=$CD.

/ibre motorii asigur inervaia muc%ilor maseterini& temporali& pterigoidieni& burii anterioare adigastricului& milo%ioidianului& peristafilinului e!tern i muc%iului ciocanului. Rezult urmtoarele micriale mandibulei1 ridicarea i coborarea ei& proiecia #nainte i #napoi i micrile de lateralitate.

Semiologic"5eziunile nervului trigemen duc la tulburri senzitive& motorii& trofice i ale refle!elor.6in punct de vedere senzitiv bolnavul prezint %ipoestezie #n tot teritoriul inervat de trigemen sau #n

teritoriul limitat la una din ramuri #n leziunile pariale. E!amenul sensibilitii se face pentru cele treimodaliti superficiale i pentru sensibilitatea profund vibratorie& e!aminandu$se #n aceleai condiii ca i

pentru sensibilitatea general. Se pot asocia tulburri ale sensibilitii de ordin subiectiv& dureri nevralgice&

cu e!acerbri paro!istice ce apar #n nevralgia de trigemen. 6e asemenea& punctele de emergen aletrigemenului pot fi dureroase la presiune1 supraorbitar& suborbitar i mentonier. 6in punct de vedereetiologic se descriu dou tipuri de nevralgie de trigemen1 esenial i secundar.

E!plorarea funciei motorii presupune evaluarea motilitii active& a forei segmentare& a tonusului i atroficitii muc%ilor masticatori. 9n leziunile unilaterale& la desc%iderea gurii brbia deviaz de partea

bolnav prin aciunea muc%iului pterigoidian e!tern de partea opus. 9n paraliziile bilaterale mandibula estecazut i apar tulburri grave de masticaie. E!amenul funciei refle!e presupune cercetarea a dou refle!e1refle!ul cornean i maseterin. Refle!ul corneean este un refle! mucos1 calea aferent ine de trigemen& caleaeferent de nervul facial iar centrul refle!ului este #n punte. E!citaia corneei se face cu o bucaic de vat

bine efilat& bolnavul privind de partea opus oc%iului e!aminat& se stimuleaz marginea lateral a corneei inu partea central pentru a nu se produce refle!ul condiionat de clipire la ameninare& la vederea

e!citantului. Ca rspuns se obine un clipit. Refle!ul este diminuat sau abolit #n leziuni ale nervului trigemensau ale nervului facial.

:


8/15

Refle!ul maseterin ine numai de trigemen )calea aferent i cea eferent* iar centrul refle! este #n punte.Se aeaz un apstor pe arcada dentar inferioar& bolnavul av0nd gura #ntredesc%is& se percuteaz cuciocanul pe apstor i ca rspuns se obine o contracie a maseterului cu ridicarea mandibulei. Refle!ul estediminuat sau abolit #n leziuni ale nervului trigemen i e!agerat #n leziuni bilaterale ale fasciculului geniculatdin ateroscleroza cerebral& sindromul pseudobulbar i scleroza lateral amiotrofic.

E!amenul funciilor vegetative i trofice se face in0nd cont de faptul c nervul trigemen primetenumeroase aferene vegetative de la nervii VII i I31 fibre parasimpatice i fibre simpatice de la lanulganglionar simpatic cervical.

9n leziunile trigemenului #nt0lnim1$4eratita neuroparalitic )ulceraii corneene i 4eratit prin distrugerea ramurii oftalmice& frecvent#nt0lnit #n neurotomia gaserian*>

$%emiatrofia facial progresiv )prin lezarea fibrelor simpatice cervicale*>$tulburri secretorii lacrimale i salivare )prin interesarea fibrelor parasimpatice ale nervilor facial i

glosofaringian*>$ tulburri vasomotorii respective1 paloarea i congestia feei )dependente de fibrele vegetative simpatice

i parasimpatice*.Cea mai frecvent afeciune este nevralgia trigeminal +au nevralgia facial +au ticul durero+ al

feei.Etiologiapoate fi o compresiune microvascular& sau un simptom al sclerozei multiple sau& #n D din

cazuri& poate fi un proces e!pansiv intracranian al fosei cerebrale posterioare )meningiom& malformaiearterio$venoas& neurinom de acustic& colesteatom& unele procese apicale ale st0ncii temporale* sau otromboflebit a sinusului cavernos.

9n ma"oritatea cazurilor etiologia este necunoscut& deci #nt0lnim nevralgia esenial de trigemen.Clinic& durerea este strict limitat la una sau mai multe rdcini ale nervului V& mai des V= sau VD. Este

fulgertoare& de intensitate insuportabil& cu durata de c0teva secunde p0n la = minute. Este declanat prinmasticaie& vorbit& atingerea mecanic a feei sau a cavitii bucale )splatul dinilor& brbierit& ap rece*&cureni de aer rece. (oate apare ticul dureros al feei )spasmul musculaturii feei grimaza reactiv a feei de

partea durerii*& congestia ipsilateral a feei& lcrimare.In cazul suspicionrii unei nevralgii secundare de trigemen se fac CB i IR? cerebrale& angiografia

vaselor cerebrale& e!aminarea 5CR.6iagnosticul diferenial se face cu1$nevralgia glosofaringian1 durerile sunt situate la baza limbii& #n regiunea amigdalian i a vlului

palatului>$migrena J#n ciorc%ineK1 durerea este orbital& crizele dureroase sunt mai lungi& simptomele secundare

vegetative sunt mai manifeste> sunt mai afectai brbaii cu v0rste #ntre =-$F- ani>$durerea atipic a feii1 durerea este persistent iar pacienii sunt mai tineri>$durerea de origine dentar apare #n malocluzie sau #n abcesul dentar>$nevralgia post%erpetic.

Cauzele paraliziei nervului trigemen sunt multiple1$la nivelul trunc%iului cerebral paralizia poate fi determinat de un proces vascular )mai frecvent

trombotic*& tumori& encefalite de trunc%i cerebral>$la nivelul "u!taprotuberanial i al ganglionului 8asser paralizia poate fi determinat de tumori aleung%iului ponto$cerebelos& tumori infiltrative ale bazei craniului& gome sifilitice& tuberculoame& meningitede diverse etiologii& supuraii ale celulelor etmoidale i ale cutiei timpanului ca i de fracturi ale bazeicraniului>

$uneori paralizia nervului trigemen poate apare #n cadrul unei poliradiculonevrite primitive cu disociaiealbumino$citologic> paralizia bilateral de trigemen poate fi int0lnit #n cursul siringomielobulbiei ifrecvent #n scleroza lateral amiotrofic> #n miastenie debutul apare uneori prin paralizia masticatorilor.

Nervul facial VIIEste un nerv mi!t cu fibre motorii& senzitivo$senzoriale i vegetative.

Nervul facial emerge din trunc%iul cerebral la nivelul anului bulbo$pontin& trece #n ung%iul ponto$cerebelos& se anga"eaz #n canalul auditiv intern )#mpreun cu nervul VIII*& strbate canalul lui /allope dinst0nca temporalului )cu cele D poriuni1 labirintic& timpanic i mastoidian* i prete craniul prin gaura

;


9/15

stilo mastoidian& intr0nd #n lo"a parotidian unde se divizeaz #n cele = ramuri motorii terminale1 un ramsuperior )temporo$facial* care inerveaz muc%ii frontali& orbicularul ploapelor& spr0ncenarul& muc%iiobrazului& ai buzei superioare i ai aripei nasului& i un ram inferior )cervico$facial* care se distribuie lamuc%ii buzei inferioare& brbiei i pielosul g0tului. Inaintea gurii stilo mastoidiene facialul d ramurasenzitiv care inerveaz zona RamsaH$unt )peretele posterior al conductului auditiv e!tern i conca

pavilionului urec%ii*.Cele trei poriuni ale nervului facial din canalul lui /allope se comport astfel1 poriunea labirintic se

termin #n ung%i drept la nivelul ganglionului geniculat )senzitiv*& unde se detaeaz marele nerv pietros

superficial& a crei lezare induce scderea secreiei lacrimale> poriunea timpanic i poriunea mastoidiandin care se desprind succesiv nervul muc%iului scriei& care atenueaz #n mod normal sunetele foarteputernice )#n cazul paraliziei apare pseudo%iperacuzia dureroas* i nervul coarda timpanului& care coninefibre secretorii pentru glandele subma!ilare i sublinguale i fibre gustative pentru =GD anterioare ale limbii.

Nucleii motori sunt #n punte. Nucleul facial inferior primete fibre de la emisferul cerebral opus prinintermediul contingentului geniculat din fasciculul piramidal iar nucleul facial superior primete fibre de laambele emisfere cerebrale& ceea ce e!plic faptul c #n paralizia facial de tip central asimetria facial aparenumai #n eta"ul inferior al feii& fiind #nsoit i de %emiparez de aceeai parte cu pareza facial*.

A!onii neuronilor senzitivi i senzoriali din ganglionul geniculat a"ung la nucleii bulbari )nucleii tractuluisolitar* i asigur1

$inervaia senzitiv a zonei RamsaH$unt

$inervaia gustativ a limbii& #naintea V$ului lingual.Nucleii vegetativi sunt pontini i bulbari i asigur inervaia parasimpatic a glandelor lacrimale& nazale&

subma!ilare i sublinguale. Semiologic se e!amineaz muc%ii mimicii& sensibilitatea #n teritoriul auricular& refle!ele )cornean&

nazo palpebral& optico palpebral& co%leo palpebral*& gustul )%ipo$ aguezie* i %alucinaiile gustative.0aralizia facial unilateral perifericdetermin asimetria facial& caracterizat prin tergerea

pliurilor i anurilor feei i frunii de partea bolnav )datorit %ipotoniei musculare*. 8ura e deviat departea sntoas& comisura bucal de partea parezei faciale este cobor0t& v0rful nasului este uor deviat&narina respectiv este turtit i nu prezint micri #n timpul respiraiei& desc%iderea palpebral e lrgit)lagoftalmie* din cauza paraliziei orbicularului pleoapelor& pleoapa inferioar e czut i #n uor ectropion&ceea ce permite scurgerea lacrimilor pe obraz )epip%ora*& clipitul lipsete de partea bolnav.

Aceste semne statice se accentueaz cu ocazia micrilor automate )r0s& pl0ns* i a micriloractive. (aralizia orbicularului buzelor duce la tulburri #n pronunarea consoanelor b& m& p& bolnavul nu

poate sufla& nu poate fluiera. ?asticaia e "enat prin acumularea alimentelor #ntre arcada dentar i obrazulde partea paralizat. 6ac cerem bolnavului s desc%id puternic gura i s #ntoarc buza inferioarobservm contracia pielosului g0tului de partea sanatoas )semnul pielosului descris de 'abins4i*.

'olnavul nu poate #ncrei fruntea& nu se poate #ncrunta de partea paralizat. C0nd #nc%ide pleoapele&oc%iul de partea bolnav rm0ne desc%is i se observ cum globul ocular se duce #n sus i #n afar. Este odeplasare sinergic normal a globilor oculari )semnul C%arles 'ell*. C0nd bolnavul privete #n sus& oc%iulde partea paralizat pare c este mai ridicat dec0t cel de partea sntoas )semnul Negro*. C0nd bolnavulstr0nge bine pleoapele& genele de partea lezat par mai lungi din cauza tonicitii sczute a muc%ilor

orbiculari )semnul genelor SouLues*.E!aminarea refle!elor nervului facial se face astfel1$Refle!ul nazo$palpebral percuia rdcinii nasului are ca rspuns #n mod normal #nc%iderea pleoapelor

bilateral. In paralizia facial se obine numai #nc%iderea pleoapei de partea sntoas.$Refle!ul optico$palpebral presupune #nc%iderea pleoapei #n urma e!citaiei luminoase> refle!ul lipsete

de partea paraliziei faciale.$Refle!ul co%leo$palpebral #nseamn #nc%iderea pleoapelor la un e!citant sonor puternic> de partea

paraliziei faciale refle!ul nu se produce.$Refle!ul cornean este diminuat sau abolit de partea paraliziei faciale )a fost descris la studiul nervului

V*.$Refle!ul bucal percuia buzelor determin contracia orbicularului buzelor.

5eziunea nervului intermediar a lui riesberg duce la tulburri de gust #n =GD anterioare ale limbii.E!amenul gustului se face cu a"utorul celor patru substane gustative1 dulce )za%arul*& amar )c%inina*& acru)acid acetic*& srat )sare*& diluate sau fin pulverizate.


10/15

alucinaiile gustative sub form de crize apar #n descrcrile epileptice.Anumite modificri ale gustului de obicei dezagreabile& sunt psi%ogene i se observ #n strile delirante

dar i #n sindroamele nevrotice./orme clinice si topograficeIn raport cu aspectul clinic i intensitatea leziunii putem #nt0lni diferite forme1$+aralizia faciala uoarsemnele clinice sunt discrete i se pun #n eviden cu ocazia micrilor

voluntare.$.iplegia facial (paralizia facial periferic bilateral bolnavul $prezint un facies ine!presiv&

buzele sunt deprtate& oc%ii sunt larg desc%ii& fr posibilitatea de a #nc%ide pleoapele )bolnavul doarme cuoc%ii desc%ii*. Bulburrile de vorbire i masticaie sunt accentuate. 6iplegia facial apare mai frecvent #ncursul poliomielitei anterioare acute& #n poliradiculonevrite& meningite bazale i tumori infiltrative ale bazeicraniului.

+aralizia facial tip centraleste determinat de afectarea cii cortico$nucleare& fasciculul geniculat.(aralizia este controlateral leziunii i intereseaz motilitatea #n "umtatea inferioar a %emifeei1 tergereaanului nazo$genian& cobor0rea comisurii bucale& asimetria orificiului bucal la desc%iderea gurii& semnul

pielosului pozitiv. Sunt abolite numai micrile voluntare& motilitatea mimicii emoionale rm0neconservat. Asimetria facial dispare #n timpul pl0nsului sau r0sului bolnavului.

(aralizia facial tip central e!ist frecvent #n leziuni vasculare& tumorale& infecioase& posttraumatice. Se#nsoete de %emiplegii sau %emipareze de aceeai parte cu paralizia facial& fiind interesate concomitent

fibrele cortico$spinale i cortico$nucleare..iagno+ticul topografic al paraliziei VII5a nivelul punii #nt0lnim leziuni vasculare )sindromul altern ?illard8ubler1 ipsilateral e!ist paralizie

facial periferic i paralizie de nerv oculomotor e!tern la care se asociaz %emiplegia controlateral*&procese tumorale& encefalitice& poliomielita anterioar acut ascendent.

9n sindromul de ung%i ponto$cerebelos paralizia de VII este total i #nsoit de paralizii ale nervilor V iVIII. Etiologic pot e!ista neurinoame de acustic& meningioame& colesteatoame& abcese cerebeloase&ara%noidit pontocerebeloas& traumatisme de fos cerebral posterioar.

5a nivelul st0ncii temporalului& respectiv la nivelul conductului auditiv intern i a primei poriuni aconductului lui /allope& paralizia nervului facial este complet i #nsoit de paralizia nervului acustico$vestibular. Cauzele mai frecvente sunt neurinomul de acustic i traumatismele craniene.

5a nivelul primului cot al conductului lui /alollope la nivelul ganglionului geniculat poate apare zonazoster )zona RamsaH unt*1 paralizia facial periferic se #nsoete de dureri #n pavilionul urec%ii i aparerupii veziculoase zosteriene #n conductul auditiv e!tern i pe pavilionul urec%ii.

5a ieirea din gaura stilo$mastoidian paralizia facial este e!clusiv motorie& fiind determinat de plgisau tumori ale glandei parotide.

Cele mai frecvente paralizii faciale periferice sunt Ja frigoreK sau idiopatice sau criptogenetice. Suntprecedate de dureri mastoidiene. (aralizia se instaleaz rapid sau se completeaz #n mai puin de F; de ore./recvent se observ %iperacuzie dureroas i tulburri ale gustului. Este un diagnostic prin e!cludere1e!amenul general este normal& timpanele i glandele parotide sunt normale& e!amenul neurologic nuevideniaz dec0t aceast paralizie facial tip periferic.

Nervul acu+tico ve+tibular VIII

Este un nerv senzorial dublu& format din nervul acustic i nervul vestibular.

Nervul acu+ticIsi are originea #n nucleul spiral Corti situat #n urec%ea intern& #n canalul spiral din baza lamei spirale a

melcului osos. Aici se afl protoneuronul caii auditive. 6endritele culeg e!citaiile specifice de la celulelesenzoriale ale organului Corti iar a!onul formeaz nervul co%lear care iese din st0nc prin conductul auditivintern& traverseaz ung%iul ponto$cerebelos i intr #n anul bulbo$pontin #n punte unde face sinaps cunucleii acustici pontini. Aici se afl al doilea neuron& al crui a!on dup #ncruciare )aceast #ncruciare pelinia median constitue corpul trapezoid* se flecteaz #n sus alctuind lemniscul lateral care se termin #n

ganglionul geniculat intern& unde se afl al treilea neuron al cii auditive. A!onul su se termin #n scoaratemporal& ariile F,& F=& +=& #ncon"urate de o arie de asociaie auditiv& aria ==.

,-


11/15

Calea auditiv este de fapt mult mai comple!& realiz0nd o dedublare i o larg ramificare a ciloracustice provenind de la fiecare urec%e #n parte i astfel o leziune #n sistemul nervos central produce rareorio diminuare a auzului. Auzul este ultima ac%iziie senzorial pe scara filogenetic i la om are o importandeosebit& fiind legat de limba"& g0ndire i memorie.

E!amenul clinic se bazeaz pe datele subiective furnizate de bolnav i pe a!amenul obiectiv. 'olnavulpoate acuza zgomote #n urec%i sau scderea auzului )%ipoacuzie uni sau bilateral*.

E!amenul obiectiv folosete1!Acumetria fonicinvestig%eaz nivelul auditiv al bolnavului prin rostirea cu voce optit i cu voce

tare a unor cuvinte i cifre& pe care blonavul trebuie s le repete. Vorbirea optit se transmite numai aeriani se percepe de la apro!imativ @m iar vocea tare se transmite at0t aerian c0t i osos& fiind auzit de laapro!imativ +-m. 'olnavul nu trebuie s vad faa e!aminatorului pentru a nu descifra de pe buze cuv0ntulrostit. In leziunile urec%ii e!terne i medii scade auzul pentru vocea optit. 9n cele ale urec%ii interne auzulscade pentru vocea optit i mai ales pentru vocea tare.

$Acumetria instrumentalfolosete diapazonul aplicat pe mastoid. Se msoar timpul c0t esteperceput sunetul produs de acesta. Normal sunetul diapazonului meninut #n vecintatea urec%ii esteperceput un timp de trei ori mai lung dec0t sunetul aceluiai diapazon pus pe mastoid. 6eci transmitereaaerian este de trei ori mai mare dec0t cea osoas.

5eziunile urec%ii e!terne i medii produc %ipoacuzii sau surditi de transmisie.5eziunile urec%ii interne i a nervului co%lear dau %ipoacuzii sau surditi de percepie. 9n unele cazuri

acestea sunt asociate. (entru a le diferenia se recurge la efectuarea probelor eber& Sc%Mabac% i Rinne.(roba eber const #n plasarea diapazonului pe frunte sau verte!. Vibraia este perceput de partea surd

#n caz de surditate de transmisie i de partea sntoas #n caz de surditate de percepie.(roba Sc%Mabac% const #n msurarea& #n secunde& a duratei de percepie osoas a vibraiilor

diapazonului plasat pe mastoid sau verte!. 6urata normal este #n "ur de =- de secunde. 7 durat mai micsemnific o leziune de percepie iar o durat mai mare indic o leziune de transmisie.

(roba Rinne const #n aplicarea diapazonului #n vibraie pe mastoid i& dup ce nu mai este auzit& esteadus #n faa urec%ii de aceeai parte. 6ac conducerea aerian este mai slab dec0t conducerea osoas acestlucru indic o surditate de transmisie.

% Audiometria tonaltesteaz capacitatea auditiv a unui subiect prin emiterea electronic a unor tonuricuprinse #ntre - i ,=+ decibeli. Este cea mai folosit i testeaz at0t calea osoas c0t i cea aerian.

Audiometria vocal presupune studiul procentului de cuvinte auzite )inteligibile* pentru o anumitintensitate.

(otenialele evocate auditive ale trunc%iului cerebral permit depistarea surditii copilului i a deosebirii#ntre surditatea endoco%lear )co%leea este urec%ea intern* i cea retroco%lear. (otenialele evocateauditive corticale permit studiul semnalelor auditive la nivelul corte!ului auditiv cu condiia ca transmitereainflu!ului auditiv la nivel co%lear& de nerv auditiv i trunc%i cerebral s fie normal.

Sindromul auditiv iritativcuprinde acufene )sunete grave* sau tinitus )sunete #nalte* percepute debolnav ca pocnituri& zgomote de maini& 0r0ituri.

Cauzele pot fi traumatismele craniocerebrale& traumatismele sonore profesionale sau neprofesionale&infeciile otice& to!icele )c%inin& salicilai& streptomicin& tutun& alcool& C7*& leziunile vasculare )BA&

ateroscleroza*& sindromul de %ipertensiune intracranian& nevroza. 9n rare cazuri aceste zgomote #n urec%isunt determinate de sufluri ale malformaiilor arteriale i venoase& modificri #n articulaia temporo$mandibular.

alucinaiile auditive e!ist #n leziunile lobului temporal i #n boli psi%ice. 9n strile psi%otice bolnavulaude voci cu care converseaz sau voci care converseaz #ntre ele. alucinaiile auditive durabile& care seintegreaz sau nu #ntr$un sindrom confuzional& pot fi observate i #n cadrul encefalopatiei metabolice.alucinaiile auditive paro!istice aparin crizelor epileptice.

Sindromul auditiv deficitarrealizeaz %ipoacuziile sau surditile de transmisie& de percepie sau mi!te.9n surditatea de transmisie& cauzat de leziuni ale urec%ii e!terne i medii& conducerea aerian a sunetelor

este compromis iar conducerea osoas de aceeai parte este accentuat i prelungit.9n surditatea de percepie& prin lezarea urec%ii interne i a nervului auditiv& este afectat at0t conducerea

aerian c0t i cea osoas de partea interesat. Apare #n leziuni traumatice )fractura de st0nc*& infecioase&tumorale )neurinomul de nerv acustic*& to!ice& etc.

,,


12/15

Surditatea de tip mi!t este rezultanta interesrii urec%ii medii i interne i e!ist #n unele otite i #notoscleroz.

(ierderea acut unilateral a auzului este dat de un proces infecios1 oreion sau alt infecie viral.(ierderea lent progresiv unilateral a auzului poate fi dat de un proces #nlociutor de spaiu1 neurinom saumeningiom de ung%i ponto$cerebelos.

(ierderea acut bilateral a auzului poate fi de etiologie viral> mai rar meningita bacterian. (ierdereaprogresiv bilateral a auzului1 infecii& to!ice )aminoglicozide& citostatice*& tulburri metabolice& boalaRefsum& colagenoze.

'oala Refsum este o boal genetic cu transmisiune autozomal recesiv& este cauzat de deficitulosidazei acidului fitanic& clinic pacienii prezint deficite senzoriale multiple1 tulburri vizuale& surditate&anosmie& neuropatie senzitico$motorie& sindrom cerebelos& manifestri cardiace& cutanate& osteo$articulare.E!amenul 5CR se evideniaz o proteinora%ie important. Evoluia este progresiv& ondulant& #ntrerupt de

perioade de remisiune.

Nervul ve+tibular7riginea sa se afl #n neuronii bipolari ai ganglionului lui Scarpa& aflat #n profunzimea conductului

auditiv intern. 6endritele culeg e!citaii specifice de la canalele semicirculare )legate de ec%ilibrul dinamic*i de la utricul i sacul )ec%ilibrul static*. A!onii formeaz nervul vestibular care are acelai traiect cunervul acustic. 5a nivelul punii a!onii nervului vestibular fac sinaps cu nucleii vestibulari bulbo$pontini&

care realizeaz cone!iuni comple!e cu cerebelul& cu mduva spinrii& cu unii nervi cranieni )prinintermediul bandeletei longitudinale posterioare i prin intermediul substanei reticulate*& cu talamusul i cuscoara cerebral )respectiv lobii frontal& temporal& parietal*.

Clinic&tulburrile vestibulare se traduc prin1! Verti01care este subiectiv i este perceput ca o fals senzaie de deplasare rotatorie sau de scufundare a

individului #n raport cu elementele mediului #ncon"urtor sau a acestora fa de subiect. Verti"ul este #nsoitde an!ietate i de fenomene vegetative1 grea& vrsturi& ta%icardie& paloare& transpiratie& %ipotensiune&amplificarea respiratiei. 'olnavul este nevoit s stea #n pat din cauza acestor simptome sau se poate deplasacu dificultate i spri"in.

$ 2ulburari de echilibru static si dinamic. Ec%ilibrul static se e!amineaz prin proba Romberg iar celdinamic prin proba bratelor intinse i proba mersului #n stea )merge #nainte i #napoi c0te cinci pai& cu oc%ii#nc%ii& repet0nd manevra de + ori> lezarea unui labirint imprim deplasrii un aspect de stea*. (roba braelor#ntinse const #n a aeza bolnavul pe un scaun i a$i cere s #ntind braele #n fa& #n direcie orizontal&

paralele #ntre ele& #n dreptul braelor e!aminatorului de asemenea #ntinse. 'olnavul trebuie s meninaceast poziie cu oc%ii #nc%ii. 9n cazul unei leziuni vestibulare braele vor devia de partea labirintului lezat.Bulburrile vestibulare de ec%ilibru static i dinamic sunt parial compensate prin intermediul analizoruluivizual i se accentueaz la #nc%iderea oc%ilor.

% 3istagmusul este o micare ritmic& sincron& involuntar a globilor oculari& realizat de doucomponente1 secusa lent& tonic& de origine vestibular& cu direcia spre labirintul lezat i secusa rapid&clonic& cu direcie invers& de redresare& de cauz posibil cortical> este cea care se observ foarte uor& decisensul nistagmusului este atribuit dup direcia acestei secuse rapide. Nistagmusul poate fi orizontal& vertical

sau rotator. Nistagmusul spontan care apare la privirea #nainte este cel mai frecvent un nistagmus congenital&pendular. Nistagmusul orizontal bilateral indic o leziune #n punte& cel vertical indic o leziune pedunculariar nistagmusul rotator o leziune bulbar )are un sens antiorar c0nd rezult din lezarea %emibulbului drept iun sens orar prin lezarea %emibulbului st0ng*.

E!ist dou mari sindroame vestibulare1! 4indromul vestibular perifericeste armonic i este determinat de leziuni ale labirintului sau nervului

vestibular i are urmtoarele semne clinice1 $verti" intens& sub form de accese paro!istice e!acerbate de modificrile poziiei capului&$nistagmus este orizontal sau rotator i bate spre urec%ea sanatoas&$acufene sau %ipoacuzie&$tulburri de ec%ilibru static i dinamic.

9n leziunile distructive secusa rapid i direcia verti"ului vor fi de partea opus leziunii. Etiologiacuprinde otite medii i interne& fracturi sau tumori ale st0ncii& nevrite vestibulare to!ice )streptomicin&

,=


13/15

c%inin& salicilai*& infecioase )meningite*& tumori ale ung%iului ponto$cerebelos )neurinom de acustic&meningiom*.

Sindromul ?eniere prezint crize vertiginoase cu tulburri de ec%ilibru& tulburri vegetative i fenomeneauditive1 acufene& %ipoacuzie.

$ 4indromul vestibular centralpresupune leziuni ale nucleilor i cilor centrale vestibulare. Verti"ul estede intensitate mai scazut i de durata mai mare. Nistagmusul este nesistematizat& #n sensul c poate fidecelat #n ambele priviri laterale. Nu e!ist paralelism #ntre intensitatea nistagmusului i verti". 6eviaiiletonice pot fi evideniate #n toate direciile. Este un sindrom disarmonic. Etiologia presupune leziuni ale

trunc%iului cerebral )accidente vasculare cerebrale& scleroz multipl& glioame de trunc%i& encefalite&siringobulbie etc*E!ist o serie de probe instrumentale otovestibulare pentru diagnosticul sindromului vestibular1

audiograma& proba caloric& electronistagmograma i studiul potenialelor auditive ale trunc%iului cerebral.

Nervul glo+ofaringian I4Este alcatuit din fibre sensitive& care #i au originea real #n ganglionii superiori i inferiori din apropierea

gurii "ugulare& precum i din fibre motorii cu originea real #n nucleul ambiguu din bulb. 7riginea aparent a nervului glosofaringian se afl #n anul retro$olivar. Nervul prsete cutia

cranian prin gaura rupt posterioar& iar c0nd a"unge la baza limbii se imparte #n mai multe ramuri. /ibrelesenzitive ale acestui nerv se distribuie la mucoasa lingual #n treimea posterioar& asigur0nd sensibilitatea

gustativ. Asigur sensibilitatea mucoasei regiunii faringiene& amigdaliene& a urec%ii medii i tubei auditive&iar fibrele motorii& inerveaz muc%ii regiunii superioare a faringelui )constrictorul superior al faringelui&muc%iul stilo$faringian i stilo$glos*.

9n afara fibrelor senzitive i motorii& nervul I3 mai conine i fibre vegetative parasimpatice cuoriginea real #n nucleul salivator inferior din bulb. Ele inerveaz glanda parotid.

Semiologia leziunilor nervului glo+ofaringian 5eziunea unilateral a nervului determin paralizia constrictorului superior al faringelui& cu "en #n

deglutiia alimentelor solide. Apare %ipoestezia sau anestezia #n treimea posterioar a limbii& #n parteaposterioar a palatului moale i #n faringe. Refle!ul faringian este diminuat sau abolit. Refle!ul const #nconstricia faringelui i senzaia de grea la atingerea mucoasei faringelui. E!cit0nd faringele sntos cu unv0rf nu prea ascuit sau cer0nd bolnavului s e!prime vocalele JeK sau JaK se observ c peretele posterior alfaringelui bolnav eate tras de partea sntoas )semnul perdelei descris de Vernet*&

5eziunea bilateral a nervului I3 genereaz tulburri grave de deglutiie& mai ales pentru alimentesolide& precum i dificulti de vorbire.

9n leziunile iritative sau paralitice ale nervului glosofaringian apare o %iper sau %ipofuncie a glandeiparotide.

neori #n teritoriul nervului I3 apar fenomene dureroase& care realizeaz cadrul clinic a nevralgieiglosofaringiene. Ea poate apare ca form primitiv sau ca form secundar. Nevralgiile glosofaringiene

primitive se manifest cu dureri foarte violente& cu debut brusc& durat scurt& caracter de "ung%i arzator saulancinant. 6urerile se localizeaz la baza limbii i #n istmul buco$faringian i au particularitatea de a iradiaspre ung%iul mandibulei i urec%ea omolateral.

/recvena crizelor dureroase este foarte variat. 6e cele mai multe ori durerea se produce cu ocazia unoractiviti motorii cum sunt masticaia& tusea& strnutul i mai ales deglutiia )#n special deglutiia lic%idelorprea calde sau prea reci*.

Nevralgia glosofaringian secundar este descris mai "os. neori& crizele dureroase din nevralgiaprimitiv se metamorfozeaz& durerile devenind mai atenuate #ns continue& pe fondul carora pot aparee!acerbri. 5a e!amenul neurologic se pun #n eviden tulburrile de sensibilitate& %ipotonia i asimetriavlului& semnul perdelei Vernet i abolirea refle!ului faringian. Nevralgia glosofaringian secundarasociaz i paralizii ale nervilor cranieni #nvecinai1 3& 3I& 3II. Cauza cea mai frecvent o constituieneoplasmele rinofaringiene )ale cavum$ului*& amigdaliene sau ale trompei Eustac%io.

Nervul pneumoga+tric +au vag 4

Este un nerv mi!t& somatomotor& visceromotor i senzitiv. /ibrele somatomotorii #i au originea #nnucleul ambiguu i inerveaz constrictorii mi"lociu i inferior ai faringelui )cu rol #n deglutiia lic%idelor*&

,D


14/15

muc%ii vlului palatului& i muc%ii laringelui cu aciune asupra abductorilor corzilor vocale )nervullaringeu superior*.

6in punct de vedere motor vegetativ )fibrele visceromotorii av0nd originea #n nucleul dorsal al vagului*asigur inervaia viscerelor toracale i abdominale.

/ibrele sensitive cuprind fibre somatosenzitive i viscerosenzitive.5ibrele somatosenzitive#i au originea #n ganglionul "ugular& a!onii acestor protoneuroni se termin #n

nucleul fasciculului solitar din bulb i inerveaz mucoasa laringelui& o parte din mucoasa faringelui& vlulpalatului& peretele posterior al conductului auditiv e!tern i o mic zon tegumentar situat #napoia

pavilionului urec%ii )aceste teritorii de inervaia sensitiv sunt atribuite mai multor nervi*.5ibre viscerosenzitiveau protoneuronii #n ganglionul ple!iform& a!onii se termin #n bulb& #n nucleulsenzitiv dorsal al vagului i asigur sensibilitatea inimii i a sinusului carotidian.

7riginea aparent este #n anul retroolivar bulbar. Nervul prsete cutia cranian prin gaura ruptposterioar& #mpreun cu nervii I3 i 3I.

(rincipalele funcii refle!e la care particip vagul sunt1 refle!ul de deglutiie pentru lic%ide& refle!ul devom& cel de tuse& refle!ul sinusului carotidian& reglarea refle! a funciilor secretorii %epatobiliare igastrointestinale& reglarea refle! a respiraiei& a motricitii gastrointestinale i a vasomotricitii.

Refle!ul velopalatin se obine prin atingerea vlului palatului i se determin astfel contracia refle! curidicarea vlului.

(aralizia nervului vag se traduce clinic prin tulburri motorii& sensitive i vegetative.

5eziunea unilateral duce la %emiparalizia velopalatin& vlul palatului este czut& %ipoton i lueta estetras de partea sntoas. Vocea devine nazonat& apar tulburri de deglutiie a lic%idelor& lic%idele reflueaz

pe nas. (aralizia unilateral a laringelui duce la tulburri de fonaie& cu voce bitonal& prin paralizia corzilorvocale.

9n leziunile bilaterale apar tulburri grave de deglutiie pentru lic%ide i disfonie& care poate merge p0nla afonie.

9n leziunile nervului vag refle!ul velopalatin este diminuat sau abolit de partea leziunii./unciile respiratorie i cardiovascular prezint perturbri grave #n leziunile bilaterale ale nervului vag&

manifestate sub forma de bron%oplegie i ta%icardie& urmate de ano!ie i bron%opneumonie.Sindroamele bulbare din cadrul sclerozei laterale amiotrofice& siringobulbie& poliomielit&

poliradiculonevrit& tumori bulbare& %emoragii bulbare& sf0resc #ntotdeauna prin tulburri respiratorii icirculatorii.

Nervul +pinal 4IEste un nerv motor cu originea #n bulb )partea inferioar a nucleului ambiguu* i mduva spinrii

)segmentul C,$C+& neuronii motori ai coarnelor anterioare*. /ibrele ieite din bulb i mduv se asociaz iformeaz nervul spinal& care prsete cavitatea cranian prin gaura rupt posterioar )#mpreun cuglosofaringianul i vagul*. 5a ieirea din craniu nervul spinal se #mparte #n dou ramuri1 ramura intern carefuzioneaz cu vagul )i inerveaz muc%ii intrinseci ai laringelui& cu aciune #n special asupra adductorilorcorzilor vocale& costituind nervul recurent sau nervul laringeu inferior* i ramura e!tern care inerveazmuc%iul sternocleidomastoidian i muc%iul trapez )cu rol #n ridicarea umrului*.

(aralizia nervului recurent determin o voce strident& bitonal& cu imposibilitate de a c0nta. ?odificrilerespiratorii sunt discrete.5eziunea nervului spinal )ramura e!tern* determin paralizia trapezului i a sternocleidomastoidianului.

9n paralizia trapezului umrul este czut& muc%iul este %ipoton& lit i atrofiat& omoplatul este #ndeprtat delinia median. 'olnavul nu poate ridica umrul de partea leziunii. 9n micarea de fle!ie a capului pe spate& lacare e!aminatorul se opune& trapezul de partea leziunii nu se contract. 9n paralizia unilateral asternocleidomastoidianului& c0nd bolnavul privete de partea opus leziunii& la palpare nu se mai simtecoarda acestui muc%i. 5eziunile bilaterale duc la tulburri accentuate #n fle!ia capului& capul fiind #n uoare!tensie.

9n leziunile nervului spinal e!tern se produc atrofii ale acestor doi muc%i i fibrilaii musculare #nteritoriul respectiv.

Nervul %ipoglo+ 4II

,F


15/15

Este un nerv motor cu originea #n bulb. /ibrele %ipoglosului ies din bulb prin anul preolivar& ies dincraniu prin gaura condilian anterioar i se distribuie muc%ilor limbii.

(aralizia unilateral a nervului %ipoglos duce la %emiatrofie lingual& limba este #ncreit i apar fibrilatiilinguale. C0nd bolnavul efectueaz protruzia limbii )#n afara cavitii bucale*& v0rful limbii arat leziuneafiind deviat de partea bolnav prin aciunea muc%iului genioglos de partea sntoas. 9n situ v0rful limbii

prezint o deviaie spre partea sntoas.(aralizia bilateral a %ipoglosului determin atrofia global a limbii cu "en #n masticaie& deglutiie i

disartrie )tulburri #n pronunarea lingualelor*.

#tiologia paraliziilor de nervi bulbari I4* 4* 4I* 4IIVecintatea lor face ca de cele mai multe ori s fie lezai simultan.

5a nivel bulbar& cauzele paraliziilor acestor nervi sunt1 scleroza lateral amiotrofic )S5A*&

poliomielita& scleroza multipl& siringomielia& tumorile bulbare& leziunile vasculare.

5a nivelul bazei craniului& cauzele paraliziilor pot fi fracturi& tumori infiltrative& procese

supurative. Acestea pot determina urmtoarele sindroame1

$sindromul de gaur rupt posterioar& caracterizat prin paralizia nervilor I3&3&3I.

$sindromul de gaur condilian anterioar& caracterizat prin paralizia nervului 3II

$sindromul de rsp0ntie condilo$rupt posterioar& #n care sunt interesai nervii I3$

3II

$sindromul paralitic unilateral de nervi cranieni )8arcin* I$3II> sindromul 8arcin

apare cel mai frcvent #n fibrosarcomul de baz de craniu.9n regiunea latero$

cervical superioar nervii cranieni pot fi atini& fie izolat fie simultan& de diferite

afeciuni1 adenopatii& tumori& abcese& traumatisme. 6e asemenea& paralizia acestor

nervi cranieni poate apare #n poliradiculonevrit.

,+

curs 5 - nervii cranieni

Documents