EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICA IN PATOLOGIA ORGANELOR PERITONEALE SI RETROPERITONEALECATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALASUUB

In functie de indicatii accesibilitate Metode principale:EcografiaRadografia abdominala simplaScintigrafiaCTColangio-colecistografiaMetode complementare:IRMangiografieDuodenografie hipotonaColangiografia directa ERCPPercutana transhepaticMetode cu scop terapeutic

Drenaj percutanDrenaj biliar externProceduri interventionale

Tomografia computerizata in studiul cavitatii abdominale

INDICATII tumori abdominale primitive sau metastaticecercetarea etiologiei unei ascitecercetarea unui abces intraperitoneal

ORDINEA EXAMENELOR COMPLEMENTAREin principiu TDM se face dupa o radiografie abdominala simpla si ecografiela pacientii operati, traumatizati sau bolnavii cu stare generala alterata, ecografia fiind dificila, uneori imposibilaPROTOCOLopacifierea digestiva completa cu contrast oral si analeventual substanta de contrast IVsectiuni de 5-10mm pana la 20mmLIMITEsubiecti agitatiartefacte induse de miscari / respiratie / piese metalice ale aparatelor de reanimare sau de drenajmici mase tumorale (risc de volum partial)

Peritoneul= membran seroas format din 2 foie:parietal: cptuete pereii cavitii abdominale i pe ai cavitii pelvinevisceral: nvelete o serie de organe (organe intraperitoneale)

Cavitatea peritoneal

= spaiul cuprins ntre peritoneul parietal i peritoneul visceraln stare normal este virtualla brbat este complet nchisla femeie comunic prin orificiul abdominal al tubelor uterine cu tubele, iar prin intermediul acestora cu uterul, vagina i cu exteriorul

CAVITATEA PERITONEAL ABDOMINALCAVITATEA PERITONEAL MARE

Spaiul previsceralEtajul supramezocolicEtajul inframezocolic

CAVITATEA PERITONEAL MIC = BURSA OMENTAL

Orificiul epiploic = hiatusul WinslowPoriunea principalPrelungiri

ficatstomacMarea cavitate peritonealaPeritoneul parietalColonul transversOmentul marePeritoneul visceralMezenter Bursa omentala Omentul mic

A. CAVITATEA PERITONEAL MAREI. Spaiul previsceraleste cuprins ntre :peritoneul parietal care tapeteaz faa posterioar a peretelui abdominal ant istomac, ficat, oment mare, intestine

desfurarea peritoneului parietal e ntrerupt n poriunea sup. a peretelui abdominal ant. de lig. rotund (de la ombilic la ficat); peritoneul parital se reflect pe acest lig. => lig. Falciform

comunicrile spatiului previsceral:superior: recesurile subfrenice din etajul supramezocolicinferior: cavitatea peritoneal pelvinlateral: anurile paracolice din etajul inframezocolic

Spatiul previsceral

Lig. rotund

Comunicrile spatiului previsceralSup.- cu recesurile subfreniceInf- cu cavit. perit. pelvinaLateral-cu santurile paracolice

II. Etajul supramezocoliclimite:superior: faa inferioar a diafragmuluiinferior: colonul i mezocolonul transversant., post., lateral: diafragm i pereii abdomenului

recesuri subfrenice:drept- sup: diafragm- inf: faa diafragmatic a lobului drept hepatic- la stg: lig. falciform- post: lig. coronarstng- sup: diafragm- inf: faa diafragmatic a lobului stg. hepatic- la dreapta: lig. falciform - ant : fundul i peretele anterior la stomacului, faa diafragmatic a splinei

recesuri subhepatice:drept = hepatorenal = punga Morrisonstng- superior: faa visceral a ficatului- inferior: duoden, colonul i mezocolonul transvers, rinichiul i glanda suprarenal dreapta= bursa omental- comunic cu:bursa omental prin orificiul epiploicanul paracolic dreptloja renal dreapta

Recesurile subfrenic si hepatorenalSectiune paramediana prin diafragm, ficat si rinichiul dreptficatulRinichiul dr.peritoneuldiafragmRecesul subfrenicLig. coronalArea nudaLig. coronal(hepatorenal)Recesul hepatorenal (punga Morrison)

Recesurile subfrenice si subhepatice Sectiune sagitala paramediana dr.lig. coronal al ficatuluiduodenulcapul pancreasuluimezocolonul transverscolonul transversmezenteruljejunoileonul

Recesul subfrenic dr.Punga Morrison

Abces subfrenic stg.

Hematom vechi, calcificat, in sp. subfrenic dr

III. Etajul inframezocoliclimite:ant: omentul mareposterior: peritoneul parietal posteriorsuperior: colonul i mezocolonul transversinferior: colonul i mezocolonul sigmoidiananurile paracolice:ntre: colonul ascendent / descendent i peritoneul parietalcel drept comunic :sup. cu : recesurile subhepatice, subfrenic dr., bursa omentalinf cu : fosa iliac dr., cavitatea peritoneal pelvinspaiile mezenterico-colice:sup: mezocolonul transversinf: ultima ans ileal i poriunea terminal a mezenterului coleciile patologice ajung n fosa iliac dr. (nu strbat bariera ileo-mezenteric)sup: mezocolonul transversinf: comunic cu cavitatea peritoneal pelviandrept: stng:

Impartirea topografica a cavitatii peritonealeRecesurile subfrenice dr. si stg.Lig. falciformRecesurile subhepaticeSantul paracolic stg.mezenterulSpatiul mezentericocolic stg.Fosa iliaca stg.Cavitatea pelvinaSageata este introdusa in bursa omentalaSantul paracolic dr.Spatiul mezentericocolic dr.Fosa iliaca dr.

Santul paracolic dr.Santul paracolic stg.

mezenterSpatiul mezentericocolic dr.Spatiul mezentericocolic stg.

Sagetile indica caile prin care colectiile patologice pot migra in portiunea pelvina a cavitatii abdomino-pelvinecoleciile patologice din spatiul mezenterico-colic dr. ajung n fosa iliac dr. (nu strbat bariera ileo-mezenteric)

spatiul mezenterico-colic stg. comunic inf. cu cavitatea peritoneal pelvian

cele 2 anuri paracolice i cele 2 spaii mezenterico-colice comunic ntre ele

peritonitele pot fi ns localizate datorit aderenelor

Peritonite localizate

Metastaze peritoneale

B. CAVITATEA PERITONEAL MIC = BURSA OMENTALant.: peretele post. al stomacului + lig. gastrocolicpost.: corpul pancreasului + o parte a feei inferioare a diafragmului (acoperite de peritoneul parietal post.)sup.: lig. gastrofrenicinf.: mezocolonul transversBO - poriunea principal

Prelungiri:

vestibulul bursei omentale = prelungirea dr. a bursei omentale:anterior: omentul micposterior: peritoneul parietal care acoper VCI, Ao, pilieruldr. al diafragmului, plexul celiacsuperior: lobul caudatinferior: mica curbur a stomaculuiorificiul epiploic: face comunicarea dintre vestibul i cavitatea peritoneal mareorificiul bursei omentale: face comunicarea dintre vestibul i poriunea principal a bursei omentale- perei: - orificii:recesul omental superior - delimitare :dreapta: VCIstg.: esofagul abdominalsup: foia inferioar a ligamentului coronar recesul lienal - delimitare :anterior: lig. gastrolienalposterior: lig. frenicolienal

Sectiune transversala prin abdomen la nivelul bursei omentaleLig. splenorenalRinichiul stg.splinaLig. gastrosplenicCavitatea peritonealaPeritoneul parietalLig. hepatoduodenal cu elementele pediculului hepaticVCIAoRinichiul dr.stomac

Caile de acces in bursa omentala si asupra pancreasuluificat stomacpancreasduodencolon transversCalea de acces prin mezocolonul transversCalea de acces prin omentul micCalea de acces prin lig. gastrocolic

Calea de acces prin omentul micCalea de acces prin lig. gastrocolicCalea de acces prin mezocolonul transversCaile de acces in bursa omentala si asupra pancreasului

CAVITATEA PERITONEAL PELVIAN= poriunea cea mai decliv a cavitii peritoneale, situat sub planul strmtorii superioare a bazinului

La brbat: peritoneul parietal trecede pe faa anterioar a rectului pe vezica urinar => excavaia rectovezical Douglas de pe vezica urinar pe peretele abdominal anterior; cnd vezica e plin => recesul prevezicalExcavatia rectovezicalaSpatiul retropubicSpatiul presacralVezica urinaraLig. pubovezicaluretraRecesul prevezical

Recesul prevezicalExcavatia rectovezicalaSpatiul presacral

La femeie:

Ligg. largi i uterul mpart cavitatea pelvin ntr-o cavitate retrouterin i alta preuterin

de pe faa anterioar a rectului peritoneul trece pe vagin i apoi pe faa intestinal a uterului => excavaia rectouterin:inf.:excavaia rectouterin Douglassup.:cavitatea retrouterin propriu-zis

peritoneul se continu pe fundul i pe faa vezical a uterului, iar de aici se reflect pe faa posterioar a vezicii urinare => excavaia vezicouterin: de pe vezic se continu, ca i la brbat, pe peretele anterior al abdomenuluiCAVITATEA PERITONEAL PELVIANExcavatia vezicouterinaSpatiul retropubicLig. pubovezicalVezica urinaraExcavatia rectouterinaRecesul prevezicalSpatiul presacral

Recesul prevezicalExcavatia vezicouterinaExcavatia rectouterinaExcavatia vezicouterinaExcavatia rectouterinaLichid de ascita

Algoritm de diagnostic radioimagistic in patologia hepaticaRadiografia simplaDeplasarea diafragmuluiGlobala in hepatomegalieFocala in leziuni nodulare pe fata diafragmaticaCalcificari - pe aria hepaticaPrezenta de aerIntraparenchimatosBiliarPortalUltrasonografia- uzuala, rapida, accesibila, informativa- Ideala pentru leziuni focale cu continut fluid- Tumorile solide mai greu de diferentiat

ScintigrafiaDa rezultate bune in identificarea leziunilor focaleAre valoare in aprecierea volumului si configuratiei hepaticeSlaba specificitate

Computer Tomografia

Tehnica sectiuni contigui de 8-10 mm5 mm pentru hil si cai biliareNativ + contrast: cu rol in diferentierea leziunilor de parenchimul normalLeziuni focaleSunt de regula spontan hipodenseIncarcare mai mica decat a parenchimului hepaticExemple:Tumori hepatice primitive/ secundareChisteAbceseHematoameSteatoza

Rezonanta Magnetica

Folosita complementar, de regula la pacientii care nu pot sa faca examen CT cu substant ade contrast

Secventele sunt alese in functie de patologie, mai uzitate fiind secventele pentru punerea in evidenta a cailor biliare (colangio- IRM)

Lobulatia hepatica 2 lobi:

stang: 3 segmente - 3, 2, 4drept: 5, 6, 7, 8, 1 caudat

Ciroz alcoolic-tromboz parietal de port-CT cu substan de contrast i.v.:ficat atrofic, cu contur neregulat; lam lichidian perihepatic i perivezicular (ascit)la nivelul v. porte se vizualizeaz o imagine hipodens, endoluminal = tromboz portalsplin mrit de volum, omogen; la nivelul hilului se evideniaz multiple imagini rotunde ce se ncarc cu substan de contrast, ce corespund unor varice perisplenice (derivaii porto-cave)exist deci o hipertensiune portal cu tromboz parietal a trunchiului v. porte n cadrul unei ciroze alcoolice

Ciroz post-hepatitic-degenerescen hepato-carcinomatoas-CT cu substan de contrast i.v.- tumor voluminoas la nivelul segmentului IV, care se ncarc neomogen i precoce dup injectarea de substan de contrast n timpul arterial, cu contur slab delimitat i centru aparent hipodens (necroz)

Chisturi hepatice

Dupa 9 zile:

Examenul CT toraco-abdominal nativ pune in evidenta o acumulare lichidiana pleurala dreapta in cantitate mare prin deschiderea in cavitatea pleurala, transfixiant prin hemidiafragmul drept, a unui voluminos chist hidatic hepatic rupt (localizat in segmentul VIII); se noteaza reactie hepatitica perilezional si un alt chist hidatic nerupt in segmentul IV. Se mai remarca prezenta de membrane proligere traversand hemidiafragmul.

CT axial nativ, reconstrucii MPR, uro-CT SSD i MIP: calcul ureteral lombar drept parial obstructiv (sgeata) cu uretero-hidronefroz n amonteUIV: uretero-hidronefroz stng secundar unui calcul obstructiv radiotransparent

Abces hepatic

Adenom hepatic Tumora benigna rara Are potential de transformare maligna Caracteristici generale:- leziune unica bine circumscrisa- numeroase vase arteriale subcapsulare (explica hipervascularizatia)- uneori poate sangera

Hemangiom hepaticEste cea mai comuna tumora benigna hepatica

Este de obicei asimptomatic, fiind detectat accidental

Caracteristici generale:mase de diverse marimi ce contin ramuri fine vascularesunt bine circumscriseIn hemangioamele mari:arii fine de fibroza, hemoragiitromboze

Metastaze hepaticeCT cu substan de contrast i.v. i oral multiple leziuni focale intrahepatice, de densitate variabil, hipo- i izodense, cele volminoase prezentnd un centru net hipodens, necrotic = diseminri hepatice ntr-un adenocarcinom

ECHO imagine focalizata, intraparenchimatoasa hepatica, n cuib sau n cocard, cu centru hipoecogen i inel periferic hiperecogen, foarte evocatoare pentru leziuni secundare intrahepatice, deoarece acestea sunt multiple.

Explorarea radioimagistica a cailor biliare

Anatomie:Caile biliare se impart in cai biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice.Canalele biliare intrahepatice sunt colectate in doua canale biliare intrahepatice.Cele doua canale biliare intrahepatice se unesc (in hil) si formeaza canalul hepatic comun.Dupa deschiderea canalului cistic in el poarta numele de canal coledoc.

Radiografia abdominala simplacalcificari biliare (~30%)vezicula de portelan calcificari pancreaticeaerobilia = prezenta de aer in caile biliare. Cauze: anastomoze bilio-digestive, colecistita emfizematoasa.

- inlocuita de ecografieAerobilieCalculi radioopaciVezicula de portelanColecistita emfizematoasa

Vizualizarea cailor biliare se poate face si spontan, prin reflux al substantei de contrast in cadrul unui tranzit baritat gastro-duodenal

Colecistografia oralaConsta in administrarea orala a unei substante de contrast cu absorbtie prin mucoasa intestinala si excretie biliara.

In general concentratia de iod din bila este mica, la limita vizibilitatii radiologice.

Examenul trebuie sa cuprinda minimum doua incidente si administrarea unui pranz colecistochinetic pentru aprecierea contractiei peretiilor

Este susceptibila de a fi negativa dintr-o serie de cauze extrinseci cailor biliare.

Colangiografia intravenoasaconcentrare mai buna a contrastului in bila.contraindicatie formala in icter.reactii adverse frecvente.Colangiografia percutana transhepaticametoda invaziva punctie percutana a unui ram biliar intrahepatic si injectarea unei substante de contrast se obtine o opacifiere omogena a intregului arbore biliar.Colangiografia transhepatica preoperatoriePrin punctie hepatica directa in timpul laparotomiei

Coledocopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)Presupune reperarea si cateterizarea endoscopica a papilei Vater si injectarea directa a substantei de contrastPermite opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreaticePermite inspectia endoscopica a stomacului si duodenului, recoltarea de biopsii de la nivelul papilei.

Calcul radiootransparent (de colesterina) prezent la nivelul coledoculuiIn cadrul sindromului postcolecistectomie, dilatatia cailor biliare este mai accentuata > 1,5cmDilatatia poate fi cauzata de calculii biliari restanti sau de hipertrofia sfincterului lui Oddi (la 1-2 ani postoperator)

Opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreatice

tub Kehrlitiaza restanta(imagine lacunara)Colangiografia postoperatorie pe tub Kehr (tub in T instalat in calea biliara principala)de electie pentru cautarea litiazelor restante sau a obstructiilor biliare acute postoperatorii.

EcografiaMetoda de electie pentru studiul neinvaziv al cailor biliare. Randamentul metodei este mare. Precizeaza sediul si cauza obstructiei (in cazul icterului obstructiv) in peste 90% din cazuri.Vezicula biliara este un organ cavitar, ovalar, cu diametrul longitudinal maxim de 8-9 mm, Prezinta un perete ecogen de maxim 3 mm grosime. Continutul veziculei este transonic, omogen.Canalul cistic se poate evidentia uneori ca un canal transonic fin.Calea biliara principala are un diametru de maxim 6 mm.Permite diagnosticul: malformatii, litiaza, colecistita, tumori veziculare, patologia biliara cu dilatatii de cai biliare indica nivelul obstructiei si tipul de leziune.ColedocolitiazaColecistolitiaza

Tomografia computerizataSuperpozabila ca randament ecografieiO mai buna vizualizare a portiunii intrapancreatice a caii biliareO mai buna vizualizare a caii biliare la pacientii obezi sau cu aerocolie marcata.Randament mai scazut decat ecografia in cazul litiazei biliareMetoda cu destinatie tintita, utilizata numai consecutiv ecografieiComplicaia litiazei biliare -colecistita acut- litiaz vezicular n partea decliv a veziculei, asociat cu distensie vezicular moderat, dar i cu un epanament al peretelui acesteia care se ncarc cu substan de contrast (ceea ce sugereaz o inflamaie a peretelui vezicular).

Rezonanta magneticacolangioRMReconstructie 3D dupa colangioRM(colangiocarcinom)

Metode radioizotopiceCu Tc99Permit o vizualizare convenabila atat a parenchimului hepatic cat si a eliminarii biliareAngiografiaConsta in explorarea circulatiei arteriale si venoase localeIndicatii: hemobilia, traumatismele, preoperator in chirurgia tumorala, diagnosticul extinderii vasculare sau biliare a tumorilor hepatice.Arteriografia:Consta in injectarea substantei de contrast selectiv intrunchiul celiac si supraselectiv in artera hepatica, arterasplenica si in artera mezenterica superioara. Abord femural retrograd.

Colecistita acutaLitiaza biliaraColangiocarcinom

ColecistolitiazaEcografie Rezonanta magnetica

Tomografia computerizata a retroperitoneului

INDICATII cercetarea unei leziuni vasculare sau ganglionare colectii lichidiene (hematice, urinare sau infectioase) tumori solide conjunctive (bilant preoperator) cercetarea etiologiei unei obstructii ureterale joase (fibroza, tumora)ORDINEA EXAMENELOR COMPLEMENTARERgr.abdominala simpla prealabilaTC: de prima intentieUrografia nu este practicata sistematic decat daca exista un sindrom urinarPROTOCOLopacifiere digestiva: 250ml/ 60min si 20ml per os 10min inaintea examinarii, 500ml pentru studiile vascularecontrast IVsectiuni: 5-10mm cu pas de 10-20mmLIMITE caracterizarea tisulara este imposibila, cu exceptia lipomului liposarcomul are uneori densitate pozitiva absenta grasimii retroperitoneale la copil si denutritANATOMIERetroperitoneul se divide in Retroperitoneu medianSpatiul prerenal anteriorSpatiul perirenalSpatiul pararenal posteriorSpatiul perirenal este inchisCompartimentele pararenale ant si post comunica sup cu sp. perirenalCompart perirenale ant dr si stg comunica frecvent cu linia mediana

Rinichiul stg.Peritoneul parietalVCIAoRinichiul dr.stomac

Vizualizarea canalului Wirsung si a canalelor secundare, pana la coada pancreasuluiPatologie pancreaticaWirsungografie

Pancreatite acuteEcografie CT Chiste pancreatice

Pancreatite croniceCalcificari pancreaticeDilatatie de canale pancreatice

Patologia retroperitoneului medianSpatiul retroperitoneal median contine:Tesut conjunctiv si grasosAorta abdominala si ramurile eiVena cava inferioara si colateraleGanglioni limfaticiPlexuri nervoase simpatice

Patologia aortei abdominaleanevrisme

disectii

posttraumatic

postoperator

Patologia VCIvariante anatomice

tromboza

Ganglioneuroblastom

Adenopatii retroperitonealeLimfom Burkitt

Colectii lichidiene retroperitonealeSpatiul perirenal:Hematom (traumatic sau iatrogen)UrinomAbcesSpatiul pararenal anterior:Inflamatii de origine colica (perforatii)pancreaticaSpatiul pararenal posterior:hemoragiiinflamatiiCompartimentul psoasului:spondilidiscitehematom spontan (trat anticoagulant) sau posttraumatic

Tumori retroperitonealedeplaseaza spre anterior a structurile vasculare si urinare

stergerea grasimii care inconjoara ms. psoas

diagnostic dificil in cazul tumorilor voluminoase

caracterizarea tisulara este imposibil de decelat, cu exceptia lipoamelor si liposarcoamelor (tesutul adipos are densitate negativa)Carcinom adrenalLipomatoza retroperitoneala

MASE PERITONEALE SAU RETROPERITONEALE?Dac formaiunea e localizat anterior n cavitatea peritoneal i nu e voluminoas:structurile digestive sau grsimea mezenteric sunt clar vizualizate ntre formaiune i regiunea retroperitoneal

Dac formaiunea e localizat posterior i e voluminoas diagnosticul de localizare intraperitoneal se face indirect utiliznd semne TDM de localizare retroperitoneal:stergerea grsimii ce nconjoar m. psoasdeplasarea lateral a grsimii ce acoper partea posterioar a lobului drept hepaticrotarea la stg. a vaselor portale intrahepaticedeplasarea anterioar a VCI i a vv renaledeplasarea anterioar a colonului ascendent, a poriunii descendente a duodenului sau a capului pancreasului

Caz 1

Caz 2

*