curs 3 boli vasculare cerebrale 1

7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1

1/83

AVC 1

Epidemiologie, factori de risc,etiologie


2/83

Anatomofiziologia circulaiei cerebrale

Dispozitiv arterial

Capilare cerebrale

Sistem venos


3/83

Surse arteriale: Arterele carotide interne

Arterele vertebrale


4/83

Sistemul arterial carotidian Carotidele primitive (dreapt i stng) nasc

respectiv din trunchiul arterial brahiocefalic i dinaort.

Se divizeaz la nlimea vertebrei C4, n spateleregiunii subangulomaxilare, n artera carotidintern i artera carotid extern.

Artera carotid intern.traiect cervical (pe marginea anterioar a SCM).ptrunde n craniu prin canalul carotidian al stncii

temporalului (poriunea intrapietroas).ptrunde n sinusul cavernos (poriunea

cavernoas).trece pe partea lateral a chiasmei.emite primul ram colateral endocranian: artera

oftalmic.urc pe faa posterioar a apofizei clinoide

anterioare.poriunea bazal a scizurii lui Sylvius.4 ramuri terminale: artera cerebral anterioar,

artera cerebral mijlocie, artera comunicantposterioar, artera coroidian anterioar.


5/83

Sistemul vertebro-bazilar Arterele vertebrale

Nasc din prima poriune a subclaviei, lanivelul gtuluioblic ascendentpostero-intern, pn la apofizatransvers a vertebrei C6canal ososdiscontinuu (poriunea intratransversal)C2nconjoar masele laterale aleatlasului (poriunea atloidian)ptrundn craniu prin gaura occipitalsegmentul intracranianfuzioneaz

trunchiul bazilar artere cerebraleposterioare

Colaterale: artera spinal anterioar Ramuri perforante (bulbul rahidian)

Artera cerebeloas postero-inferioarfaa lateral a bulbului i faa inferioar acerebelului


6/83

Arterele mari de la baza creierului


7/83

Teritorii arterialesuperficiale


8/83


9/83


10/83

Ci anastomotice importante

Poligonul Willis 3 laturi anterioare - 2

ACA unite prin

comunicantaanterioar

2 laturi laterale comunicanteleposterioare

2 laturi posterioare -ACP


11/83

Ci anastomotice importante

1.Compensri prin crosa aortei

2. Compensri subclaviovertebrale

3. Compensri carotid intern-carotid extern

6. Anstomoze corticale i meningeale

Sistem anastomotic extracranian ntresistemele carotidian, vertebral,vertebro-carotidian Carotidian anastomoze orbitare,

anastomoze facio-oftalmice

Vertebral a. spinale, ramuri musculare

Vertebral-carotidian: a. Subclavie(cervicale ascendente i profunde) iramuri ale ACE (a. occipital)

Ramuri meningiene de calibru mic, cuvaloare n general redus


12/83

Capilarele cerebrale Schimburile ntre snge i

parenchimul cerebral, prinpermeabilitate selectiv

Prezena astrocitelor n jurulcapilarelor (realizeazmanoane aproape continue)

Celulele endoteliale suntlegate prin jonctiuni stranse

Astroglia, endoteliul,membrana bazalabarierahematoencefalic

permeabil pentru gaze, apa,molecule liposolubile mici

Glucoza, aminoacizi,macromolecule transport

activ


13/83

Debitul sanguin cerebral

Presiunea de perfuzie (PP) DC

Tonusul vasomotor periferic

Rezistena vascular (RV) Vscozitatea sanguin

Presiunea intracranian

Starea patului vascular cerebral

Tonusul vaselor cerebrale Se manifest mai ales la nivelul vaselor de calibru mic sub 300

microni


14/83


15/83

Mecanisme deautoreglare a

debitului

Factor miogen reacia fibrei musculare la ntindere

Factor metabolic Constante biochimice ale sngelui creterea PCO2 duce la creterea DSC,

diminuarea PCO2 duce la vasoconstricie cerebral

Respirarea de aer cu 5%CO2 duce la creterea cu 50% a DSC

Reacia celulei endoteliale: receptori la variaia fluxuluiEDRFvasodilataie

receptori ai variaiei resiunii transmuraleendotelinvasoconstricie

Factor nervos (inervaie extrinsec a arterelor cerebrale)- Fibre simpaticevasoconstricie

- Fibre parasimpaticevasodilataie modest


16/83

Generaliti

A treia cauz de deces (dup bolie cardiovasculare ineoplazice)

Principala cauz de handicap fizic i psihic

Leziuni ischemice, hemoragice sau mixte aleparenchimului, datorate afectrii primare sau secundarea unuia sau mai multor vase cerebrale


17/83

Etiologie

Cel mai frecvent:Ateroscleroz

Patologia cardiac emboligen

Hipertensiunea arterial

Malformaii vasculare Alte cauze:

Tulburari de coagulare primare sau secundare

Cresterea vascozitatii sanguine

Scaderea brutala a fluxului intr-un anumit teritoriu Alte cauze de embolie


18/83

Factori de risc: HTA, fumat, diabet zaharat

Creterea hematocritului, dislipidemia, excesul ponderal,alcoolismul

hiperuricemia, hipercolesterolemia, obezitatea, inactivitatea fizic

Vrsta

Risc ereditar


19/83

Ateroscleroza

Boal a pereilor arterelorcu diametru mai mare de1 mm

Declanat i potentat

de factorii de risc Cauza principal a AVC

ischemice

Debuteaz dup 30-40ani


20/83

Ateroscleroza

Proces infiltrativ-degenerativ depozite lipidice n intim ireacie fibroconjunctiv

Leziunile arterelor cerebrale survin trziu n evoluia bolii

Distribuie inegal Sistemul carotidian: originea AICI, sinusul carotidian, sifonul

carotidian, poriunea iniial a ACM Sistemul vertebro-bazilar originea trunchiului bazilar, bifurcaia

acestuia n ACP

Structur diferit: Plcile carotidiene sunt mai ales lipidice (ulceraii)

Plcile vertebrale mai ales fibroase (stenoze) Evoluia diferit

Lezarea endoteliului la nivelul plciiagregat plachetartrombusalbmbogire n fibrin


21/83

Ateroscleroza


22/83


23/83

Manifestrile clinice ale aterosclerozei

Pseudoneurastenia aterosclerotic Sindrom cefalalgic care se accentueaz n cursul activitilor psihice Suferine din partea analizatorilor

Discrete elemente piramidale, extrapiramidale, senzitive

AIT

Accidentul ischemic constituit

Sindromul pseudobulbar aterosclerotic Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral

Disfuncii motorii, tulburri de mers, de deglutiie, de fonaie, psihice

Demenele vasculare Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice

Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger) Infarcte corticale multiple bilateral, mai ales temporal i occipital,

demielinizarea i atrofia substanei albe


24/83

Recunoaterea AVC


25/83

Etapele diagnosticului AVC

Recunoaterea accidentului vascular

Recunoaterea caracterului ischemic sau hemoragic

Aprecierea profilului evolutiv (tranzitor/inevolutie/constituit)

Stabilirea unei strategii de investigaii

complementare pentru precizarea diagnosticuluietiologic

Stabilirea schemei terapeutice i de prevenie


26/83

Recunoaterea unui AVC

Instalare rapid(secunde, minuterareori 1-2 zile) aunui deficit neurologic focal

Evoluia tulburrilorctre stabilizare sau regresiune

Prezena factorilor de riscpentru boala vascularcerebral: HTA, cardiopatii emboligene, prezenasuflurilor la nivelul traiectelor arterelor cervicale


27/83

Caracterul ischemic/hemoragic

Instalare mai frecvent n cursul nopii/diminetii

Pacient n general peste 60 ani

Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dupteritoriul unei artere cerebrale

Este posibila instalarean decurs de ore/zile (mai lent) Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii

Atingerea deficitului maxim, cu pstrarea contienei

Absena tulburrilor vegetative la instalare

Absena semnelor de iritatie meningeana (redoare cefei)

Sufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene, tulburride ritm, alte semne de ateroscleroza sistemica

Examenul LCR normal


28/83

CT fr substan de contrast: Zon hipodens(apare dupa 12-24 ore)

Uneori o hiperdensitate arterial prezena unuicheag vascular de origine trombotic sau embolic

IRM: Arie cu semnal crescut n T2, imagine cu densitate

mare i semnal slab pe T1- modificarile apar la 6 orede la instalare

DWI (imagine difuziune-poderat ) poate arta un

infarct la cateva minute de la instalarea ischemiei



29/83


30/83

Evaluarea CT pentru stabilirea perfuziei (CBV- cerebralblood volume; CBF cerebral blood flow; MTT meantransit time) Util in evaluarea initiala pentru stabilirea volumului infarctului

propriuzis si a zonei de penumbra


31/83


Vrsta sub 60 ani Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic

focal (n mai puin de 2 ore)

De obicei hemiplegie (deficit sever)

Asocierea tulburrilor de contien (obnubilarecomprofund)

n cursul zilei, dup un efort, mas copioas, ingestie de alcool

Cefalee violent, vrsturi (dac instalarea comei nu a fostfulgertoare)

Redoare de ceaf

HTA prezent n antecedente

LCR hemoragic n 70-80% din cazuri


32/83

Caracterul ischemic/hemoragic CT:

Zon spontan hiperdens fr injectare decontrast

Localizare, rsunet asupra ventriculilor (efect demas, trecerea sngelui, hidrocefalie)

Hiperdensitatea diminu dup aproximativ osptmn, iar dup 15-21 zile las loc uneiimagini izodense, apoi nlocuit de o imaginehipodens, nespecific

IRM: Iniial (zilele 1-7) - hipodensitate n T1 i T2

Dup 7 zile imagine hipointens n centru i

hiperintens la periferie n T1 i o imaginehipointens la periferie n T2 (methemoglobinaare proprieti paramagnetice)

Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate crete nT1 i T2

Dup 21 zile hiperintens n centru i

hiperintens la periferie (dureaz mai multe luni)


33/83

Boli vasculare cerebrale ischemice

Infarctul cerebral

Atacul ischemic tranzitor

I f t l b l i l l i


34/83

Infarctul cerebral mecanismul ocluzivaterotrombotic

Trombul se formeaza in situ, la nivelul unei portiuni lezatea endoteliului (placa ulcerata) sau in conditiihemodinamice/de coagulare patologice speciale

Evoluia trombului mural: Fragmentare Resorbie

Organizare fibroas i nglobare n intim

Poate da natere unui tromb rou (tromb de stagnare):

Extensie n aval Fragmentare i embolizare


35/83

Infarctul cerebral mecanismul embolic

Embolie cardiaca Mai frecvent n sistemul carotidian (frecven mai mare n ACMstng)

Frecvent transformare hemoragica Embolizri n mai multe teritorii

Fibrilatie atriala permanenta sau paroxistica, infarct miocardic cuanevrism ventricularsau trombi murali, patologie valvulara(stenoze, vegetatii), endocardita, mixom

Embolie arterio-arterial Embol format din plachete, agregate fibrino-plachetare, material

ateromatos Embolie paradoxala Existenta unui sunt dreapta-stanga (de obicei foramen ovale

patent) Trombi venosi, embolie grasoasa, gazoasa,tumorala etc


36/83

Infarct cu caracter hemoragic


37/83

Infarctul cerebral alte obstrucii

Vasculite inflamatorii (boala Takayasu,arterita temporal Horton, panarteritanodoas, LED, angeita granulomatoas)

Vasculite infecioase (lues, tuberculoz)

Disecii arteriale

Stenoze asociate radioterapiei, displazieifibro-musculare

Hemopatii poliglobulie esenial,sindroame mieloproliferative (leucemii,limfoame)


38/83

Infarctul cerebral mecanismul hemodinamic

Hipoperfuzie focal Stenoz peste 75% Circulaia colateral poate compensa eficient presiunea de perfuzie

i fluxul sanguin regional

Vasospasm (complicatie a hemoragiei subarahnoidiene)

Hipoperfuzie globalAcut, TAs


39/83

Infarctul cerebral - fiziopatologie

Creterea extraciei de oxigen

perfuzie demizerie

Necroza celularprbuirea extraciei deoxigen, vasodilataie paralitic prin acidoz

perfuzie de lux Zon de penumbr

Debit la nivel critic, cu abolirea activitii sinaptice, darcu meninerea integritii celulare i echilibruluitransmembranar

Recuperabil dac debitul crete peste 20 ml/100g/min


40/83


41/83

Sindromul ocluziv al arterei carotidei comune

Atat ACI cat si ACE! Hipo/asfigmie homolateral leziunii (ischemiaramurilor colaterale)

semne de ischemie cranio-facial

Semne neurologice: DEFICIT CORESPUNZTOR DE OBICEI

TERITORIULUI SYLVIAN: hemiplegie, deficite decmp vizual, tulburri de sensibilitate, tulburri devorbire, eventual tulburri psihice i crize epileptice


42/83

Sindromul ocluziv al arterei carotide interne

Ocluzie proximal (extracranian)

permite funcionarea poligonului lui Willis ia unturilor cu carotida extern

Ocluzie distalintracraniann amonte de artera oftalmic: sindrom

altern (Radovici i Lascu) cu cecitatehomolateral brutal i hemiplegiecontrolateral

Ocluzia poriunii terminale: poligonul Willisnu poate fi folositinfarct cerebral

emisfericntins, cu hemiplegie, com isemne de suferin a trunchiului cerebral(strabism, midriaz, tulburricardiorespiratorii) prin angajarehipocampic


43/83

Stenoza ACI

Tromboza ACI


44/83


45/83

Anatomia arterei cerebrale anterioare

Poriune

bazal/precomunicantArtera comunicant

anterioar la nivelulgenunchiului corpuluicalos

Poriune cudat (arc cuconvexitateaanterioar)

Artera pericaloas(mulat pe corpul

calos, n fundul scizuriiinteremisferice


46/83

Anatomia arterei cerebrale anterioare Teritoriu de vascularizaie:

Teritoriul cortico-subcortical: faa intern a lobului frontal i parietal,marginea superioar i o band subire a feei externe a emisferelor,partea intern a feei inferioare a lobului frontal, 4/5 anterioare ale corpuluicalos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului, comisura albanterioar

Teritoriul profund (prin

artere centrale scurtei artere centrale lungi

artera lui Heubner):capul nucleului caudat,partea anterioar anucleului lenticular,

jumtatea inferioar abraului anterior alcapsulei interne,hipotalamusul anterior


47/83

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare

Infarctul teritoriului superficial

Hemiplegie predominnd la membrul inferior (saumonoplegie), hemihipoestezie cu aceeai distribuie, mutisminiial urmat de afazie motorie (dac leziunea este stng) cutulburri ale funciilor superioare, tulburri de comportament iale funciilor instinctuale, reflexe de prehensiune (graspreflex), apraxie unilateral stng


48/83

Infarcte in teritoriul ACA

Infarctul teritoriului profund: teritoriularterei lui Heubner i ramurilor striateanterioare: hemiparez controlateralbrahiofacial asociat cu un deficit alvlului i al limbii, dizartrie, tulburridismetabolice i vegetative

Bilaterale n 10% din cazuri O singur ACA poate iriga i

teritoriul controlateral

Tablou sever: mutism akinetic(suprimarea expresiei verbale,gestuale i emotive), incontinenurinar, reflex de prehensiunebilateral, uneori paraplegie


49/83

Artera cerebral mijlocie


50/83

Calibru de 4-5 mm

Traiect bazal, transversal, exterior

pliul de pasaj fronto-temporal

valea sylvianartera plicii curbe(parieto-occipital)

Teritoriul cortico-subcortical al ACM Cea mai mare parte a feelor externe

ale emisferelor, cu excepiaextremitii anterioare i a marginii

superioare (ACA), polului posterior ia circomvoluiilor temporale 3,4 i 5

Insula

Substana alb subjacent i o partedintre radiaiile optice

Teritoriul profund

Cea mai mare parte a nucleilor striai(putamen, partea extern apalidumului, capul i corpul nucleuluicaudat)

Capsula intern (partea superioar abraului anterior i posterior)

Capsula extern i antezidul

Artera cerebral mijlocie

I f t t it i l t i b l ijl ii


51/83

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

Infarctul sylvian superficial total Hemiplegie cu predominan facio-brahial, hemihipoestezie, (uneori

poate fi discret, limitat la o extincie senzitiv i o astereognozie);Hemianopsie homonim lateral (i agnozie spaial unilateral ncaz de interesare a emisferului minor), anosognozie sauhemiasomatognozie n leziunea emisferului minor, afazie Broca sauafazie total, apraxie ideomotorie n leziunea emisferului major


52/83

Infarcte n teritoriul ACM Infarctul anterior (al ramurilorascendente) Hemiplegie controlateral cu

predominan facio-brahial, tulburrisenzitive controlaterale; paraliziamicrilor conjugate ale ochilor sprepartea opus, afazie predominantmotorie (Broca) n leziunea emisfericstng (piciorul F3)

Infarctul posterior (al arterelorposterioare-descendente) Hemianopsie lateral homonim

controlateral emisfer dominant: afazie senzorial

(Wernicke), apraxie ideomotorie,apraxie constructiv, sd. Gerstmann

Emisfer nedominant: anosognozie,hemiasomatognozie, agnozie aspaiului stng, apraxie de mbrcare,apraxie constructiv


53/83

Infarctul sylvian profund Obstrucie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe iinterne). Prezervarea teritoriului superficial este n funcie decirculaia de suplean

Hemiplegie controlateral masiv i proporional (capsula

intern); uneori hemianopsie homonim lateral, tulburrisenzitive discrete; dac leziunea este n emisferul major, tulburride expresie oral cu elemente dizartrice


54/83

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

Infarctul sylvian total

Frecvent Hemiplegie masiv controlateral; hemianestezie; hemianopsieomonim lateral; anosognozie/afazie global; deviaia globiloroculari spre leziune

Tulburri precoce de contien

Evoluie mortal prin angajare, hernie temporal


55/83


56/83

Artera comunicantArtera choroidian

t i


57/83

Artera comunicant

posterioar

Reunete ACI cu ACP Ramuri pentru talamus,

hipotalamus (regiuneainfundibulo.tuberian), braulposterior al capsulei interne,regiunea corpului lui Luys,piciorul pedunculului

anterioar Lung, calibru mic Se ndreapt napoi i nconjur

pedunculul cerebral, urmnd bandeleta

optic pn la corpul geniculat extern Irig bandeleta optic, corpul geniculatextern, partea intern a palidumului,coada nucleului caudat i nucleulamigdalian, partea anterioar acortexului hipocampului adiacent,partea inferioar a braului posterior alcapsulei interne, segmentulretrolenticular al capsulei interne;ramuri pentru plexurile choroide;inconstant ramuri pentru peduncululcerebral

Infarcte n teritoriul artereicoroidiene anterioare Rare Hemiplegie controlateral masiv

(braul posterior al capsulei interne),hemihipoestezie, hemianopsiehomonim lateral (bandeleta opticsau fibrele geniculo-calcarine)


58/83

Sistemul vertebro-bazilar

Sistematizarea circulaiei trunchiului cerebral Teritoriul median i paramedian: Grupul arterelor paramediane; artere perforante scurte; din poriunea

iniial a trunchiului bazilar i ACP

Teritoriul lateral

Arterele circumfereniale scurte Tot artere perforante

Teritoriul posterior Artere circumfereniale lungi

Arterele cerebeloase mijlocie, superioar i posterioar

f


59/83

Infarctele n teritoriul arterei vertebrale

Infarctul laterobulbar (retroolivar)

sindromul Wallemberg Cel mai frecvent

Ocluzia arterei vertebrale, a artereicerebeloase postero-inferioare, sau aarterei fosetei laterale a bulbului

Evoluie cel mai adesea favorabil,eventual cu semn Claude Bernard-Hornersau sindrom senzitiv altern restant

Secundar pot apare hiperpatie, dureri de tipspinotalamic n hemicorpul cu hipoestezie

Variante ale sistemului arterial sindroameincomplete sau sindroame extinse

Si d W ll b


60/83

Sindrom Wallenberg Debut brusc, cu vertij intens, vrsturi, tulburri de echilibru, sughi, parestezii la nivelul

unei hemifee

De partea leziuni i: anestezie termo-algezic, cu parestezii, n hemifacies (posibil doarn teritoriul oftalmic al trigemenului, cu abolirea reflexului corneean), sindrom vestibularcu nistagmus rotator sau orizontal, deviaia indexului, tulburri de deglutiie cu vocebitonal (paralizia nervilor IX, X i XI, cu semnul cortinei, paralizie de hemivl i coardvocal), sindrom Claude Bernard Horner, hemisindrom cerebelos (lezareapedunculului cerebelos inferior)

De partea opus leziunii: hemianestezie termoalgezic a membrelor i corpului; uneorii frust hemiparez

T hi l b il


61/83

Trunchiul bazilar

Din unirea celor dou arterevertebrale

Pe faa anterioar a punii anul pontomezencefalic bifurcarea n arterele cerebrale

posterioare Arterele mediane:

Artere circumfereniale scurte

Artere circumfereniare lungi

Artera auditiv intern Artera cerebeloas antero-inferioar

Artera cerebeloas superioar


62/83

Infarctele de trunchi bazilar

Infarctul bazilar global Debut brusc cu cefalee intens, ameeli, vrsturi, tulburri de

echilibru, stare confuziv, com; retraplegie, adesea asimetric,paralizii oculomotorii diverse, pupile miotice, rigide, areactive,accese de rigiditate prin decerebrare

Deces

S


63/83

Sindroame pontine

Infarcte pontine ocluzii pariale ale trunchiului bazilarsau ale ramurilor sale

Sindrom paramedian ocluzia originii arterelor/arterelorparamediene din trunchiul bazilar

Bilateral sindrom locked in tetraplegie cu paralizie facialbilateral, dubl paralizie de nerv oculomotor extern mai suntconservate doar micrile de verticalitate ale ochilor; vigilenaeste normal, dar bolnavul nu poate vorbi, exist importantetulburri de deglutiie

Si d ti


64/83

Sindroame pontine

Sindromul Millard-Gubler

Unilateral sindrom piramidal asociat uneori cu tulburri desensibilitate tactil i kinestezic: n leziunile situate ventro-caudal homolateral se poate asocia o leziune a nervilorabducens i facial (sindromul Millard-Gubler) (paralizie denerv VI, VII homolateral i hemiparez controlateral)

Sindroame


65/83

Sindroamepedunculare

Sindrom Weber paralizie de nerv

oculomotor comunhomolateral

hemiplegie cuparalizie facialcontralateral

Eventual

hemiparkinsonismcontrolateral

Si d d l (t it i l ACP)


66/83

Sindroame pedunculare (teritoriul ACP)

Sindroame de nucleu rosu: miscari involuntare la nivelul

jumatatii opuse a corpului Sindrom cerebelos controlateral

Paralizie de nerv III homolateral

Si d d l


67/83

Sindroame pedunculare

Sindromul Parinaud Rar ischemic

Paralizia micrilor de verticalitate, paralizia convergenei,

areflexie pupilar

Artera cerebral


68/83

Artera cerebralposterioar

Bifurcarea trunchiului bazilarACPnconjoar piciorul i faa extern apedunculului cerebralfaa inferioar alobului occipito-temporalposterior sprescizura calcarinarter calcarin

Ramuri colaterale:

pediculul talamo-perforat, pediculul talamo-geniculat, artere cvadrigeminale, arterechoroidiene posterioare

Irig mezencefalul, talamusul, hipotalamusulposterior

Ramuri terminale: irig faa intern a lobului occipital, spleniusul

corpului calos, parial corpul geniculat extern,circumvoluiile temporale 3,4,5

I f t t it i l ACP


69/83

Infarct n teritoriul ACP

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare


70/83

p

Infarctul total de ACP Att teritoriul superficial, ct i cel profund

(1/3 posterioar a feelor intern i inferioara emisferelor cerebrale, poriunea nalt apedunculului cerebral (cu nucleul rou, locusniger, nucleii oculomotori), talamusul,hipotalamusul posterior i inferior, corpul luiLuys, radiaiile optice, partea posterioar acorpului calos (spleniumul), glanda pineal

Hemiplegie cu hemianopsie, hemianesteziemasiv, tulburri cerebeloase i afaziesenzorial (emisfera dominant)

Infarctul superficial unilateral de ACP Hemianopsie lateral omonim, adesea n

cadran superior i cu cruarea vederii

maculare (cortex striat i radiaiile opticevecine), izolat sau asociat cu tulburricomplexe ca alexie, agnozie vizual


71/83

Infarctul superficial bilateral de ACP Origine comun a ACP! Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu pstrarea vederii maculare.

Reflexul fotomotor pstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc reflexulvizual de clipire, reflexele de direcie i nistagmusul optokinetic.

Cecitatea cortical se ntlnete rar n stare pur, fiind frecvent asociatcu halucinaii vizuale elementare, agnozii vizuale, dezorientare n timp ispaiu, dificultate sau imposibilitate n reprezentarea vizual a culorilor,formelor geometrice, obiectelor; tulburri psihice, apatie.

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare -


72/83

pInfarctele talamice

ACP particip la irigarea talamusului prin 3dintre cele patru grupe arteriale care l

vascularizeaz: Pediculul talamo-perforat

Pediculul talamo-geniculat

Arterele coroidiene posterioare

Arterele tubero-talamice provin din arteracomunicant posterioar, din sistemul

carotidianInfarctul paramedian talamo-perforat Sindrom confuzional

Pediculul talamo-perforat are frecvent originecomun cu arterele mezencefaliceparamediane (pediculul retromamilar) sepot aduga tulburri oculomotorii,

hemiparez, hemihipoestezie, hemiataxie,micri anormale coreoatetozice

Pedicul unic infarct bilateral, cu tulburride contien, tulburri mnezice, confuzie,confabulaie pn la demen, paraliziaverticalitii, deviaie oblic a ochilor,oftalmoplegie internuclear cu ptoz

palpebral i mioz unilateral

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare -


73/83

pInfarctele talamice

Infarctul postero-lateral talamo-

geniculat Pediculul talamo-geniculat irig regiunealateral a talamusului nucleul ventralposterior, poriunea anterioar apulvinarului, i o parte din centrul medianLuys

Sindromul Dejerine-Roussy:hemiparez rapid regresiv,hemianestezie superficial cu

predominana tulburrilor de

sensibilitate profund, cu cauzalgie i

hiperpatie, hemiataxie i

astereognozie, micri involuntare

coreoatetozice, toate fi indcontrolaterale leziunii

Infarctul n teritoriul choroidian posterior Quadranopsie superioar (uneori

inferioar), sectoranopsie orizontal,rareori hemiparez, hemihipoestezie sau

afazie

Infarcte cerebeloase


74/83

Infarcte cerebeloase

Accidentul ischemic tranzitor (AIT)


75/83

Accidentul ischemic tranzitor (AIT)

Deficitul neurologic focal cu durata sub 24 de ore i rezoluiecomplet (fr sechele clinice i fr infarct) Prin ntreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial cerebral

Deficit focal al SNC

Instalare instantanee sau n cteva secunde

Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic normal

Lipsa semnelor de HIC Caracter repetitiv

In cele mai multe cazuri durata este de cateva minute (pana la 1-2 ore) Definitia a fost revizuita dupa 2009 deficit neurologic remis si FARA

INFARCT

>10% dintre AIT sunt urmate de un AVC major in urmatoarele30 zile

Abordare SIMILARA CU A AVC constituit


76/83

AIT - tablou clinic

AIT carotidian

Cel mai frecvent intalnit

Hemiparez

Tulburri de sensibilitate ntr-

un hemicorp Hemianopsie omonim

lateral (ACM sau arteracoroidian anterioar)

Cecitate monocular

tranzitorie Afazie

AIT vertebro-bazilar

Paralizia n bascul a unuia sau maimultor membre, tetraplegie

Parestezii ale feei, membrelor, cu

diverse topografii, n bascul saubilaterale

Fenomene de drop-attacks

Ataxie cu tulburri de echilibru, frvertij

Hemianopsie homonim lateral Tulburri de vedere bilaterale totale sau

pariale (dubl hemianopsie saucecitate cortical)

Diplopie, vertij i disartrie

Diagnostic diferenial


77/83

Diagnostic diferenial Vertij rotator izolat

Scurte pierderi de contien legate de sincope vaso-vagale,cardiace, hipotensiunea ortostatic

Procese expansive i malformaii vasculare

Hipoglicemia, hiponatremia i hipercalcemia

Epilepsia focal senzitiv sau motorie, crizele senzoriale alterri decmp vizual sau afazice EEG

Migrena acompaniat fenomene oculare, digestive, AHC,hemicranie cu 3 faze (preaccesual, accesual, postaccesual)

AVC lacunare


78/83

AVC lacunare

Lacunele mici infarcte (1,5-2 cm diametru)datorate ocluziei arterelor mici (


79/83

Lacune ischemice

Diagnostic


80/83

Diagnostic

Examen clinic: Deficitul neurologic focal Argumente pentru factorii de risc

Istoric

Factori de risc comportamentali, ereditari Consum de droguri, medicamente, afectiuni concomitente

Investigatii Stabilirea tipului de AVC (ischemic/hemoragic)

Diagnostic topografic

Diagnostic etiologic

Investigatii


81/83

Investigatii

Punctia rahidiana si examenul LCR (istoric)

Examene imagistice

Indicatie de prima linie: CT cerebral nativ

Secvente de perfuzie pentru CT cerebral

Indicatie de linia a doua IRM cerebral

Secvente de difuzie pentru stabilirea oportunitatii trombolizei

Diagnostic diferential (in special pentru AVC hemoragice)

Indicatie speciala: angiografia (in special in cazul hemoragiilor, dar si

in situatii speciale cum este tentarea trombolizei intraarteriale directesau a tromboaspiratiei, precum si in interventiile destentare/angioplastie) Angio CT sau angio IRM (reconstructie) prima linie

Angio grafia clasica (prin cateterism) detalii mai precise dar mult mai

dificil de efectuat si cu efecte adverse mult mai multe linia a doua

Investigatii


82/83

Investigatii

Bilant biologic general: lipidograma, glicemie, functierenala, hepatica, hemoleucograma, ionograma

Investigatii paraclinice ECG tulburari de ritm, suferinta ischemica

Ecocardiografia stabilirea existentei riscului emboligen Ecocardiografia transesofagiana

Ecografia Doppler a arterelor precerebrale (carotide, vertebrale)sau cerebrale (Doppler intracranian)

Detalii despre fluxul sanguin (indirect detalii despre existenta si

gradul stenozei) (eco Doppler) Detalii despre structura peretilor, existenta si compozitia placiloraterosclerotice, nivelul de ocluzie (eco bidimensional)

Investigatii


83/83

Investigatii

Stabilirea etiologiei in cazurile mai putin clare sidiagnosticul diferential (de exemplu AVC la o persoanatanara) Coagulabilitatea (stari de hipercoagulabilitate )

dozarea proteinelor S si C, a factorilor coagularii/altor anticoagulanti

naturali Analiza genetica pentru evidentierea unor mutatii cu risc de

hipercoagulabilitate (de exemplu gena MTHFR)

Dozarea anticoagulantului lupic

Evidentierea unei patologii vasculare autoimune (vasculita)

Bilant imunologic (anticorpi antinucleari, anticorpi anti ADNdublucatenar, pANCA, cANCA, anticorpi anticardiolipinici,complement, etc)

Evaluare imagistica (IRM, angio IRM)

Bi i

curs 3 boli vasculare cerebrale 1

Documents