curs 2ingrijirea pacientilor cu afectiuni digestive

Ingrijirea pacientilor cu afectiuni digestive

Anatomia tractului gastro-intestinal

Esofagul:

•Localizat în mediastin, anterior de coloană și posterior de trahee și cord•Lungime: 25 cm•Joncțiunea eso-gastrică = cardia = sfincterul esofagian inferior

Stomacul:

•Localizat în porțiunea superioară a cavității abdominale, subdiafragmatic stâng•Capacitate = 1500 ml•Joncțiunea gastro-duodenala = pilor = sfincterul piloric


Intestinul subțire:

•Duoden: D2 – căile bilio-pancreatice•Jeun: absorbția intestinală•Ileon: valvula ileo-cecală Bauhin

Intestinul gros:

•Colon drept (ascendent): apendice cecal•Colon tranvers•Colon stâng (descendent)•Sigmoid•Canal anal:

Sfincterul anal intern (neted)Sfincterul anal extern (striat)

Vascularizația tractului gastro-intestinal:

•Circulația arterială: arterele mezenterică superioară și inferioară•Circulația venoasă: vena portă


Inervația tractului gastro-intestinal:•Sistem nervos autonom S și PS (nervul vag, maduva sacrată)•Esofagul superior și sfincterul anal extern: control voluntar (măduva cervicală și sacrată)

DIGESTIA:

•Masticația și triturarea•Absorbția principiilor alimentare•Eliminarea reziduurilor

DIGESTIA ORALĂ:

•Masticația•Secreția salivară (1500 ml/zi)•Analiza salivară•Deglutiția (control voluntar; inchiderea glotei prin epiglotă; perisaltica esofagiană; deschiderea sfincterului esofagian inferior)

Anatomia tractului gastro-intestinalDIGESTIA GASTRICĂ:

•Aciditatea gastrică (pH=1): acid clorhidric•Pepsina: digestia proteinelor•Factorul intrinsec Castle: absorbția ileală a vitaminei B12

•Secreție gastrică: 2500 ml/zi

DIGESTIA INTESTINALĂ:

Secrețiile duodenale:pH alcalin (bicarbonați pancreatici)Mucus

Secreția pancreatică: 700-1000 ml/ziBicarbonațiTripsina: digestia proteinelorAmilaza pancreatică: digestia carbohidrțilorLipaza pancreatică: digestia grăsimilor

Bila: 500 ml/ziColesterolLecitinăSăruri biliare: emulsionarea grăsimilor

Secreția intestinală: 3000 ml/ziMucusApa și electrolițiEnzime și hormoni

Boala de RefluxGastro-esofagian

Digestia și absorbția principiilor alimentare

Carbohidrații:

•Cavitatea bucală: amilaza salivară•Duoden: amilaza pancreatică formează dizaharidele•Ileon: monozaharidele absorbite

Proteinele:

•Stomac: HCl; pepsină•Duoden: tripsina pancreatică•Intestin: aminoacizi absorbabili

Grăsimile:

•Duoden: emulsificare de către sărurile biliare; lipaza pancreatică le scindează; în acizi grași și monogliceride•Intestin: absorbția miceliilor de acizi grași; resinteza LP și transportul limfatic

Investigații specifice tractului gastro-intestinalI. INVESTIGAREA RADIOLOGICĂ A TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL

1. RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ

Radiografia abdominală simplă (“pe gol”) precede examinările cu contrast radioopac. Evidențiază:•Pneumoperitoneul (perforații ale organelor digestive)•Nivele hidroareice•Ansa santinela-pancreatita acuta

2. EXAMENUL BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL

Contrast radioopac: inodor, insipid, nongrangular, insolubil, neabsorbabil (sulfat de bariu)

Pregatirea bolnavului: post alimentar, fără fumat, fără medicație susceptibilă de a stimula secreția gastrică

EXAMENUL BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL

Tehnica:1.Administrarea orală a 200ml BaSO4 în suspensie apoasă, sub control fluoroscopic2.Urmărirea conturului și pasajului esofagian (amprenta atriului drept; relief modificat de varice esofagiene)3.Motilitatea și calitatea reliefului parietal gastric4.Permeabilitatea pilorului5.Radiografii efectuate în diferite poziții6.Filme tardive (1-24 ore) pentru estimarea evacuării gastrice și tranzitului intestinal

Studiul cu dublu contrast:Suspensie baritată consistentă, urmată de o substanță solvită efervescentă (CO2): evidențiere fidelă și detaliată a reliefului mucos parietal

Metoda infuziei continue:Administrarea pe sondă duodenală, în infuzie continuă, a 500 – 1000 ml de suspensie BaSO4

Urmărirea tranzitului intestinal (jejun, ileon)

Investigații specifice tractului gastro-intestinalINVESTIGAREA RADIOLOGICĂ A TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL

3. EXAMENUL BARITAT PERORAL AL INTESTINULUI SUBȚIRE (TRANZITUL BARITAT)•Permite explorarea intestinului subțire•Se efectueaza în continuarea examenului radiologic baritat eso-gastro-duodenal, la intervale de 10-20-30 de minute (funcție de viteza tranzitului intestinal), până la opacifierea ileonului terminal (1-2ore)•Completat prin examen fluoroscopic, cu compresiune dozată, la nivelul segmentelor cu anomalii

Tranzitul intestinal cu dublu contrast:

•Când bariul a opacifiat complet ileonul terminal și cecul se administrează o o subtanță efervescentă (al doilea contrast, radiotransparent), care produce 750 – 1000cm3 de gaz•Pacientul este plasat în decubit lateral stâng si Trendelenburg (facilitarea pătrunderii gazului în duoden și intestinul subțire), cu examinarea radiologică a ileonului la un interval de 5 – 10 min.


4. ENTEROCLIZMA (CLIMA BARITATĂ A INTESTINULUI SUBȚIRE)•Introducerea contrastului radiologic se face prin instilare directă la nivelul intestinului subțire proximal, pe sondă nazo-jejunală, cu ritm de instilare de 70 – 90 ml/min.•Se utilizează sulfat de bariu HS-85 200 ml (± metilceluloză 0,5% 1.00 ml cu ritm de instilare de 100 ml/min pentru examinarea sucvențială în dublu contrast)

5. CLIZMA BARITATĂ:Scop: Diagnosticul anomaliilor morfologice și funcționale ale intestinului gros

Pregătirea bolnavului: 1.Golire adecvată a intestinului gros, prin suspendarea alimentației solide orale 24-48 ore și clizme evacuării repetate (3-4/zi, 2 zile)2.Folosirea laxativelor osmotice (Fortrans, Forlax este controversată de unii radiologi sub aspectul calității imaginilor în bolile inflamatorii cronice ale colonului)

Tehnică: 1.Suspensie apoasă 800 – 1000 g BaSO4, administrată în clizmă, sub control fluoroscopic2.Durată: 15 minute3.Clizmă evacuatorie sau laxativ postprocedural


Investigații specifice tractului gastro-intestinalII. EXPLORAREA FUNCȚIONALĂ GASTRO-DUODENALĂ

1. TUBAJUL GASTRIC KAY:

Scop: •Determinarea cantitativă și calitatică a secției gastrice și identificarea sindromului de retenție gastrică (obstrucție pilorică sau duodenală)•Util în diagnosticul anemiei pernicioase Biermer și în diagnosticul gastritei atrofice.

Tehnică:1.Introducerea sondei Einhorn sau Levin în duoden prin abord nazal/oral, sub control radiologic al capătului distal radiooptic (25 cm de la arcada dentară)2.Fixarea sondei cu leucoplast, plasarea bolnavului în semidecubit3.Aspirarea întregii secreții gastrice bazale cu o seringă de 20 ml4.Administrearea Histaminei (fosforice 0.04 mg/kg corp) s.c. pt. stimularea secreției gastrice. Sunt posibile efecte secundare (tahicardie, hipertensiune arterială, criză de astm bronșic). Prevenirea acestora se face cu Romergan 1 f i.m. (antihistaminic)

Investigații specifice tractului gastro-intestinalEXPLORAREA FUNCȚIONALĂ GASTRO-DUODENALĂ

TUBAJUL GASTRIC KAY: ISTORIE

Tehnică:

5.Se pot utiliza analogi sintetici de histamină fără efecte secundare sistemice: Histalog, Betazol6.Recoltarea secreției gastrice stimulate din 15 în 15 minute, timp de 2 ore7.Determinarea volumui fiecărei probe, a pH și acidității titrabile8.Examene citologice (tehnica Papanicolau), eventuale dozări enzimatice.

PH-METRIA ESOFAGIANĂ- pentru diagnosticul pozitiv și etiologic al bolii de reflux gastro-esofagian.

Investigații specifice tractului gastro-intestinalIII. EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A TRACTULUI DIGESTIV

1. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ:

Scop: •Vizualizarea directă a reliefului mucos eso-gastro-duodenal, cu ajutorul endoscopului cu fibre optice(fibroendoscop), permitând și recoltarea bipsiilor de mucoasă•Control scopic pe monitor TV color sau și videoînregistrare•Permite si laserterapie fibroendoscopică

Pregătirea bolnavului:•Post alimentar 6-8 ore preprocedural•Sedare preprocedură: gargară cu Xilină/Lidocadină ± Diazepam 10mg / Midazolam 1-2 mg i.v.•±Metoclopramid i.v.•±Atropină 1 mg s.c. pentru reducerea secrețiilor•±Glucagon pentru miorelaxare

Investigații specifice tractului gastro-intestinalEXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A TRACTULUI DIGESTIV

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ:

Tehnică: 1.Anestezie locală oro-faringiană (Tetracaină, Amino-benzonat)2.Piesă bucală de protecție a endoscopului3.Plasarea pacientului în decubit lateral stâng4.Înghițirea progresivă a endoscopului, sub control vizual

Îngrijiri postprocedurale:•Repaus alimentar complet încă 3-4 ore (dispariția efectului anestezic și prevenirea tulburărilor de deglutiție)•Sesizarea precoce a eventualelor semne sugestive de complicații: perforație digestivă (durere, distenie abdominală, febră).

COLECISTOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICĂ RETROGRADĂ-scop diagnostic și terapeutic.


2. EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A COLONULUI (ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ INFERIOARĂ, COLONOSCOPIA):•Anoscop•Proctoscop•Rectosigmoidoscop

rigid(25 cm)flexibil(40-50 cm)

•Colonoscop

Pregătirea bolnavului:•Dietă hidrică: 24 ore•Clizme evacuatorii repetate (24 ore)

Tehnică:1.Poziție genu-pectorială pe masa de examinare2.Unghi de 45o

3.Cooperarea pacientului este indispensabilă pentru introducerea endoscopului prin canalul anal4.Pregătirea sondei de biopsie si a electrocauterului (introduse prin lumenul endoscopului)Excizia endoscopică a polipilor


COLONOSCOPIA ENDOSCOPICĂ:Pregărirea bolnavului:•Dietă hidrică 24 ore•Clizme evacuatorii repetate 24 ore ± laxative sau clizme osmotice•Analgezice preprocedurală (Meperidină) și sedare cu Diazepam i.v. sau Midazolam IV.

Tehnică:1.Bolnav plasat în decubit lateral stâng, cu genunchii la piept2.Disconfort indus de manevrarea colonoscopului și introducerea aerului3.Posibilă rezecția endoscopică a polipilor (>1cm) cu hemostază prin electrocauter

Accidente:•Perforații•Hemoragii

3. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ TOTALĂCapsulă videoendoscopică cu administrare orală, de unică folosință

Investigații specifice tractului gastro-intestinal

IV. EXAMENUL SCAUNULUIInspecția macroscopică a aspectului scaunului:•Culoare•Consistență•Prezența produselor patologice (sânge, puroi, mucus, paraziți)

Determinarea prezenței hemoragiilor oculte:Pierderi de sânge ;50ml

Teste: guiac, Hemocult, Adler•Determinare: 3 zile consecutiv, după 3 zile de regim fără carne, ouă sau medicție marțială de substutuție coproculturi, teste pentru clostridii, coprocitograma, examen coproparazitologic. antigen Giardia, Antigen Helicobacter fecal.

Investigații specifice tractului gastro-intestinalV. EXAMENUL ECOGRAFIC (ULTRASONOGRAFIC) ABDOMINAL

•Metodă imagistică ieftină, accesibilă, neinvazivă, nenocivă, repetabilă•Identificarea organelor parenchimatoase, mai putin utilă în explorarea organelor cu lumen aeric.

Tehnici combinate: Ecografie endoscopică:

Pregătirea pacientului este identică cu cea necesară explorării endoscopice a segmentului digestiv examinat.Indicatie: tumori pancreatice, pseudochist pancreatic, biopsii transgastrice.

ECOGRAFIE

HELICOBACTER PYLORI

• Cultura • Histologie • Test urează • PCR • Test respirator cu uree • Serologie • Immunoblot • Testul antigenului fecal

ECOGRAFIE

Investigații specifice tractului gastro-intestinalVI. COMPUTERTOMOGRAFIA ABDOMINALĂ• Contrast radioopac hidrosolubil per os (Gastrografin)• Contrast radioopac iodat intravenos hidrosolubil neionic, hipoosmolar:

Iohexol (Omnipaque)Iopaminol (Iopamiro)

• Pregătire identică cu cea necesară explorării radiologice a segmentului digestiv interesat.

VII. REZONANTA MAGNETICA ABDOMINALA: Tehnica imagistica de inalta performanta, fara radiatii X, permisa la gravide;

repetabila ori de cate ori este nevoie; Indicatii: formatiuni parenchimatoase, procese proliferative retroperitoneale,

gravide, CT multislice neconcludent. Contraindicatii: claustrofobie, absenta consimtamantului pacientului. VIII. LAPAROTOMIA EXPLORATORIE : cand alte tehnici de explorare nu sunt accesibile

in situatii de urgenta; cand tennicile exploratorii anterioare sunt

neconcludente; se recolteaza biopsii + examen

anatomopatologic.

curs 2ingrijirea pacientilor cu afectiuni digestive

Documents