curs 15 vascular 3

Upload: leonard-d

Post on 30-May-2018

269 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    1/34

    AVC HEMORAGICAVC HEMORAGIC- hemoragia cerebrala intraparenchimatoasa- hemoragia cerebrala intraparenchimatoasa

    lala pacientul hipertensivpacientul hipertensiv

    - la pacientul normotensiv- la pacientul normotensiv

    - hemoragia cerebrala subarahnoidiana- hemoragia cerebrala subarahnoidiana Hemoragia intraparenchimatoasa pacient hipertensiv Hemorag

    ia intraparenchimatoasa pacient hipertensiv mai frecventmai frecventaa la bolnavul hipertensiv cronic, cu vrstala bolnavul hipertensiv cronic, cu vrstamedie 55-60 animedie 55-60 ani se datoreste modificrilor in arterele perforantese datoreste modificrilor in arterele perforanteparamediene, cerebeloase.paramediene, cerebeloase. IIriga structuri funcionaleriga structuri funcionaleimportanteimportante =>=> debit crescut, ce le face mai vulnerabile ladebit crescut, ce le face mai vulnerabile la

    modificrile structurale in final la ruperea lor sumodificrile structurale in final la ruperea lor suss ttressul presionalressul presional pot apare microanevrismepot apare microanevrisme inin arterelarterelee perforante datoritaperforante datoritaalterrii elasticitatii prin necroza fibrinoida a peretelualterrii elasticitatii prin necroza fibrinoida a pereteluvascular vascular

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    2/34

    LOCALIZARE:LOCALIZARE:- mai frecvent- mai frecvent,, nc lenticular (putamen si globus palidus) nc lenticular (putamen si globus palidus) poate fi mica, localizata sau mare, invadnd capsula internapoate fi mica, localizata sau mare, invadnd capsula interna- poate afecta ramuri ale art cerebrale posterioare- poate afecta ramuri ale art cerebrale posterioare =>=> hemoragie talamicahemoragie talamica- mai rar in piciorul punii- mai rar in piciorul punii- cerebel- cerebelHHipertensiuneipertensiuneaa netratata hemoragii masive cu mortalitatenetratata hemoragii masive cu mortalitatecrescuta (apoplexie)crescuta (apoplexie)ClinicClinic:: -- pacient hiperactivpacient hiperactiv

    - antecedente cefalalgice- antecedente cefalalgice-- debutdebut bruscbrusc ccu deficit motor u deficit motor ,, alterarea strii dealterarea strii decontiencontien => coma=> coma

    -- uneori vrsturi de origine centrala, tulburriuneori vrsturi de origine centrala, tulburrivegetative, respiraie greoaie, TA crescuta, tulburri cardiacevegetative, respiraie greoaie, TA crescuta, tulburri cardiace

    -- semne: coma, hemiplegie, anestezie, areactivitate,semne: coma, hemiplegie, anestezie, areactivitate,tulburri respiratorii, incontinenta +/- retenie urinaratulburri respiratorii, incontinenta +/- retenie urinaraincontinenta de materii fecale.incontinenta de materii fecale.Acestea nu sunt patognomonice pentru AVC hemoragic.Acestea nu sunt patognomonice pentru AVC hemoragic.CTCT: - zona de hiperdensitate, de dimensiuni crescute,: - zona de hiperdensitate, de dimensiuni crescute,localocallizata in general in ggl. bazali, cu efect de masa peizata in general in ggl. bazali, cu efect de masa pestructurile nvecinate, uneori invadnd ventriculii (poatstructurile nvecinate, uneori invadnd ventriculii (poatdetermina hidrocefalie acuta element de mare gravitate !)determina hidrocefalie acuta element de mare gravitate !)

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    3/34

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    4/34

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    5/34

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    6/34

    Cauze mai rareCauze mai rare

    diateza hemoragica iatrogena la pacienii sub tratament cronicdiateza hemoragica iatrogena la pacienii sub tratament cronicanticoagulant nesupravegheat corespunztor anticoagulant nesupravegheat corespunztor

    boli hematologice cu tulburri de coagulare CIDboli hematologice cu tulburri de coagulare CID etilici prin insuficienta hepaticaetilici prin insuficienta hepatica caectici cu deficit de vitamina Kcaectici cu deficit de vitamina K oscilatii tensionale la hipertensivi, mai ales la cei cu modificrioscilatii tensionale la hipertensivi, mai ales la cei cu modificri vascularevasculare

    Hemoragia cerebrala 35-40% din totalul AVC.Hemoragia cerebrala 35-40% din totalul AVC.Riscul cel mai mare pentru producereRiscul cel mai mare pentru producerenetratarea corespunztoare anetratarea corespunztoare aHTA, iar cel mai corect tratament este preveniaHTA, iar cel mai corect tratament este prevenia

    ATENTIE : AVC hemoragic strict localizat in lobul parietal dezvoltaATENTIE : AVC hemoragic strict localizat in lobul parietal dezvoltadoar tulburri de sensibilitate profunda cu apraxia de mbrcare,doar tulburri de sensibilitate profunda cu apraxia de mbrcare,tulburri ale schemei corporale, ataxie confundata cu isteriatulburri ale schemei corporale, ataxie confundata cu isteria

    Tabloul psihic brusc instalat la un adult sntos psihic are cel maiTabloul psihic brusc instalat la un adult sntos psihic are cel maifrecvent cauza un AVC hemoragic sau o tumora ce devinefrecvent cauza un AVC hemoragic sau o tumora ce devinesimptomatica si nu o boala psihica.simptomatica si nu o boala psihica.O hemoragie tumorala prin vase de neoformaie determinaO hemoragie tumorala prin vase de neoformaie determinasimptome de sd vascular cerebral asemntor cu AVCsimptome de sd vascular cerebral asemntor cu AVC

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    7/34

    Abordarea pacientului cu AVC hemoragicAbordarea pacientului cu AVC hemoragic

    -- HTA cu hemoragie profunda ( talamus, ggl bazali,punte) nuHTA cu hemoragie profunda ( talamus, ggl bazali,punte) nu

    chirurgiechirurgie-- HTA cu hemoragie cerebeloasa HTA cu hemoragie cerebeloasa cucu efect de masa pe trunchiulefect de masa pe trunchiulcerebral, nu determina coma severa, dar e obligatoriu drenajulcerebral, nu determina coma severa, dar e obligatoriu drenajulchirurgical pentru a evita decesulchirurgical pentru a evita decesul-- Hemoragia ntinsa nu chirurgie datorita riscului lezionalHemoragia ntinsa nu chirurgie datorita riscului lezional,, sesepoate resorbi in timppoate resorbi in timp

    Parametrii pentru intervenia chirurgicala: dimensiunea, localizarea,Parametrii pentru intervenia chirurgicala: dimensiunea, localizarea,timpul scurs de la debutul sngerrii, comorbiditatile.timpul scurs de la debutul sngerrii, comorbiditatile.

    ntr-o sngerare superficiala cu pstrarea strii de constienta trebuie ntr-o sngerare superficiala cu pstrarea strii de constienta trebuie

    evacuata masa de snge dar > 6 ore de producere pentru ca focarulevacuata masa de snge dar > 6 ore de producere pentru ca focarulse oprete prin hematom, dar nu >12-24 h deoarece apar modificrise oprete prin hematom, dar nu >12-24 h deoarece apar modificrifiziopatologice grave in jurul zonei hemoragice, ce compromitfiziopatologice grave in jurul zonei hemoragice, ce compromitbolnavul.bolnavul.

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    8/34

    Complicaiile hemoragiei cerebraleComplicaiile hemoragiei cerebrale

    -- resangerarearesangerarea nu sursa primara ci din focarele de l nu sursa primara ci din focarele de lperiferie datorita compresiei vasculare prin hematom cuperiferie datorita compresiei vasculare prin hematom cumodificri inflamatorii (datorita trombinei) cu risc de ruptumodificri inflamatorii (datorita trombinei) cu risc de ruptuvasculara, si ischemice satelite zonei hemoragice insotite devasculara, si ischemice satelite zonei hemoragice insotite deinflamaie prin PDF => edem cerebral cu dimensiuni maximinflamaie prin PDF => edem cerebral cu dimensiuni maximin ziua 9 de la debut, ce functioneaza ca un proces expansivin ziua 9 de la debut, ce functioneaza ca un proces expansivducnd la deces in ziua 10-14 datorita edemului secundar.ducnd la deces in ziua 10-14 datorita edemului secundar.In masa hematica exista esut nervos viabil daca seIn masa hematica exista esut nervos viabil daca seevacueaz la timp hematomul, el poate fi salvat si bolnavul vevacueaz la timp hematomul, el poate fi salvat si bolnavul vevolua bine.evolua bine. -

    inundarea ventriculilor inundarea ventriculilor hidrocefalie cu deces datorita hidrocefalie cu deces datoritasuferinei diencefalice. Uneori sngele intravazat in cantitatsuferinei diencefalice. Uneori sngele intravazat in cantitatmoderata poate fi benefic deoarece reprezinta de fapt drenajmoderata poate fi benefic deoarece reprezinta de fapt drenajcu decompresie.cu decompresie.

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    9/34

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    10/34

    Terapeutic se face drenaj ventricular extern. DacaTerapeutic se face drenaj ventricular extern. Dacastarea generala este alterata, pacientul trebuie internat instarea generala este alterata, pacientul trebuie internat inATI pentru susinerea funciilor vitaleATI pentru susinerea funciilor vitale

    ->IOT si VM, tratarea edemului cerebral (manitol->IOT si VM, tratarea edemului cerebral (manitol)scderea TA dar nu brusc, si nu se administreazscderea TA dar nu brusc, si nu se administreazhemostatice (excepie diateza hemoragica, afectareahemostatice (excepie diateza hemoragica, afectareacoagulrii)coagulrii)In majoritatea cazurilor prognosticul este prost cu risc mareIn majoritatea cazurilor prognosticul este prost cu risc marede deces.de deces.

    Hemoragia subarahnoidianHemorag ia subarahnoidian ---- aici existaici exist LCRLCR---- cauze : sursa este in spaiul subarahnoidian.cauze : sursa este in spaiul subarahnoidian. VVase mariase maricu regim presional crescut care se rup daca exista ocu regim presional crescut care se rup daca exista ocondiie anormala = malformaii vasculare arterialecondiie anormala = malformaii vasculare arterialereprezentate de:reprezentate de:

    -- anevrisme majoritatea congenitaleanevrisme majoritatea congenitale-- malformaii arterio-venoase cele congenitale semalformaii arterio-venoase cele congenitale se

    rup rar larup rar la copii (de obicei dup un efort presional crescut )copii (de obicei dup un efort presional crescut )

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    11/34

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    12/34

    Modificri fiziopatologice in sngerareaModificri fiziopatologice in sngerareasubarahnoidiansubarahnoidian

    -- vasoconstricievasoconstricie ==> spasm la nivelul efraciei> spasm la nivelul efraciei

    vasculare ce duce la ischemie distal tranzitorie =>vasculare ce duce la ischemie distal tranzitorie =>AIT (semne neurologice de focar) in teritoriuAIT (semne neurologice de focar) in teritoriurespectivrespectiv- trombul plachetar are eficacitate mica- trombul plachetar are eficacitate mica=>=> ruperearuperealui si resangerarea datorita presiunii mari si activrilui si resangerarea datorita presiunii mari si activriconcomitenteconcomitente a fibrinolizei (protea fibrinolizei (protetietie lala microtromboze) => deces, risc maxim in ziua 5microtromboze) => deces, risc maxim in ziua 5- sngele extravazat coaguleaz- sngele extravazat coaguleaz =>=> trombi in spaiultrombi in spaiulsubarahnoidian unde stagneazsubarahnoidian unde stagneaz,, ssuntunt metabolizaimetabolizai=> radicali liberi de oxigen si proteine vasoactive c=> radicali liberi de oxigen si proteine vasoactive cdifuzeaz la distanta => reacie inflamatorie sdifuzeaz la distanta => reacie inflamatorie smodificri de reactivitate vasculara cumodificri de reactivitate vasculara cuvasoconstricie = spasme vasculare la distanta =>vasoconstricie = spasme vasculare la distanta =>fenomene ischemice tardivefenomene ischemice tardive

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    13/34

    fenomene ischemice tardivefenomene ischemice tardive microinfarcte inmicroinfarcte indiencefal, mai ales in hipotalamusdiencefal, mai ales in hipotalamus tulburritulburrivegetative cu instabilitate cardio-vasculara, afectareavegetative cu instabilitate cardio-vasculara, afectareatroficitatii musculare digestive cu sngerri (HDS,troficitatii musculare digestive cu sngerri (HDS,rectoragii) uneori fulminante, modificarea echilibruluirectoragii) uneori fulminante, modificarea echilibruluiacido-bazic si ionic.acido-bazic si ionic. MModificriodificrilele vegetative in cascadavegetative in cascadaapar la distanta maxim doua saptamani (ziua 7-14) deapar la distanta maxim doua saptamani (ziua 7-14) dela sangerarela sangerare;; aparitia lor aparitia lor aagr gr avare cu riscavare cu risc mamare dere dedecesdeces ..Daca nu apar complicaii, din sngele extravazat siDaca nu apar complicaii, din sngele extravazat si

    degradat apar proteine in spaiul subarahnoidian.degradat apar proteine in spaiul subarahnoidian.

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    14/34

    LCR se secreta din plexurile coroideLCR se secreta din plexurile coroide,, se resoarbe inse resoarbe ingranulaiile subarahnoidiene Paquioni,granulaiile subarahnoidiene Paquioni, drenat indrenat insistemul venos.sistemul venos.

    LCR se reinnoieste de 6-7 ori/zi.LCR se reinnoieste de 6-7 ori/zi. Hiper Hiper proteinemproteinemieie in LCRin LCR=>=> obliter obliter ar ar ea granulaiilea granulaiilor or ,,LCRLCRnu se resoarbenu se resoarbe ,, se acumuleaz in ventriculul IV sise acumuleaz in ventriculul IV siin spatiuin spatiu subarahnoidian,subarahnoidian, egalizarea presiunilor egalizarea presiunilor ==>==> hidrocefalie interna normotensiva.hidrocefalie interna normotensiva. afectareaafectareaparenchimului cerebralparenchimului cerebral mai ales substan mai ales substanaa albalbaa periventricular periventricular aa la nivelul coarnelor frontale, ceea ce sela nivelul coarnelor frontale, ceea ce se

    traduce clinic printraduce clinic prin:: - deteriorare subacuta psihica cu aspect pseudo-- deteriorare subacuta psihica cu aspect pseudo-demenialdemenial

    - deteriorare motorie mai ales in mers, aspect spastic- deteriorare motorie mai ales in mers, aspect spastic

    -- afectarea funciilor vegetative sfincterine cu incontinentaafectarea funciilor vegetative sfincterine cu incontinenta

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    15/34

    Di i i iDi

    i i i

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    16/34

    Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv-> cazul tipic in general om tnr -> cazul tipic in general om tnr

    - cefalee brutal instalata, de intensitate- cefalee brutal instalata, de intensitatevariabilavariabila - uneori semne neurologice focale remi- uneori semne neurologice focale remissive,ive,

    -- semne desemne de HIC ,HIC ,-- alterarea strii de contientaalterarea strii de contienta

    -> cazul atipic la vrstnici-> cazul atipic la vrstnici sangerare de intensitate micasangerare de intensitate mica-- se datoreste tulburrilor de permeabilitate vascularase datoreste tulburrilor de permeabilitate vasculara-- debut psihic cu confuzie, halucinaiidebut psihic cu confuzie, halucinaii,, brusc instalatbrusc instalat

    -> uneori diagnosticul e retroactiv datorita sd psihic-> uneori diagnosticul e retroactiv datorita sd psihicalteori debut sciatica bilaterala prin hemoragia alteori debut sciatica bilaterala prin hemoragia

    compresie radiculara, apoi apar tulburrile psihice,compresie radiculara, apoi apar tulburrile psihice,motoriimotorii

    ! Nu exista hernie de disc la vrstnici deoarece nc! Nu exista hernie de disc la vrstnici deoarece nc.. pulpospulpos

    degenereazdegenereaz

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    17/34

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    18/34

    SEMNE

    http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f3/Subarachnoid_haemorrhage.jpg
  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    19/34

    SEMNESEMNE::- sd meningeal cu redoare de ceafa, Kernig, Brudzinski- sd meningeal cu redoare de ceafa, Kernig, Brudzinski- fotofobie, durerea globului ocular la palpare- fotofobie, durerea globului ocular la palpare

    Examenul fundului de ochi: edem papilar, elemente dExamenul fundului de ochi: edem papilar, elemente desangerare ce fuzioneaz prepapilar formndsangerare ce fuzioneaz prepapilar formndmicrohemoragii (caracteristic pentru hemoragiamicrohemoragii (caracteristic pentru hemoragiasubarahnoidian)subarahnoidian)

    - uneori retenie acuta de urina asociata sd meningeal sau- uneori retenie acuta de urina asociata sd meningeal sau

    alterarea strii de contienta, semne neurologice de focar alterarea strii de contienta, semne neurologice de focar DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC::

    - CT zona hiperdensa, cu tendina de formare a unu- CT zona hiperdensa, cu tendina de formare a unuhematomhematomDDaaca examenul clinic e pozitiv, dar CT nu indica nimicca examenul clinic e pozitiv, dar CT nu indica nimic=>=>

    diagnostic diferenial cu alte afeciuni cdiagnostic diferenial cu alte afeciuni cuu sdsd.. meningeal.meningeal.- examenul fundului de ochi- examenul fundului de ochi- puncie si analiza LCR rou (! accidente de puncie)- puncie si analiza LCR rou (! accidente de puncie)

    - hematii vechi, ratatinate- hematii vechi, ratatinate- xanto- xantocrocromm

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    20/34

    DIAGNOSTIC DE CERTITUDINEDIAGNOSTIC DE CERTITUDINE

    - sd meningeal,sd meningeal,- elemente neurologice de focar,elemente neurologice de focar,- semne desemne de suferina a trunchiului cerebral,suferina a trunchiului cerebral,-

    alterarea strii de contienta.alterarea strii de contienta. SCALA HUNT&HESSSCALA HUNT&HESS evaluare a bolnavului cu hemoragie evaluare a bolnavului cu hemoragiesubarahnoidian. Are 5 grade.subarahnoidian. Are 5 grade.

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    21/34

    Grade Signs and symptoms Survival

    1 Asymptomaticor minimal headache and 70%slight neck stiffness

    2 Moderate to severe headache; neck stiffness; 60%no neurologic deficit exceptcranial nerve palsy

    3 Drowsy; minimal neurologic deficit 50%4 Stuporous; moderate to severe hemiparesis; 20%

    possibly earlydecerebrate rigidityandvegetative disturbances5 Deep coma;decerebrate rigidity; moribund 10%

    http://en.wikipedia.org/wiki/Asymptomatichttp://en.wikipedia.org/wiki/Neurologyhttp://en.wikipedia.org/wiki/Cranial_nervehttp://en.wikipedia.org/wiki/Palsyhttp://en.wikipedia.org/wiki/Drowsyhttp://en.wikipedia.org/wiki/Decerebrate_rigidityhttp://en.wikipedia.org/wiki/Decerebrate_rigidityhttp://en.wikipedia.org/wiki/Abnormal_posturinghttp://en.wikipedia.org/wiki/Abnormal_posturinghttp://en.wikipedia.org/wiki/Moribundhttp://en.wikipedia.org/wiki/Moribundhttp://en.wikipedia.org/wiki/Abnormal_posturinghttp://en.wikipedia.org/wiki/Abnormal_posturinghttp://en.wikipedia.org/wiki/Decerebrate_rigidityhttp://en.wikipedia.org/wiki/Decerebrate_rigidityhttp://en.wikipedia.org/wiki/Drowsyhttp://en.wikipedia.org/wiki/Palsyhttp://en.wikipedia.org/wiki/Cranial_nervehttp://en.wikipedia.org/wiki/Neurologyhttp://en.wikipedia.org/wiki/Asymptomatic
  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    22/34

    TRATAMENTTRATAMENT::

    - SCOR H&H = 1-3- SCOR H&H = 1-3- internare de urgenta la neurochirurgie- internare de urgenta la neurochirurgie

    - examen angiografic de urgenta pentru- examen angiografic de urgenta pentruevidenierea malformaiilor vasculareevidenierea malformaiilor vasculare- intervenia chirurgicala in primele 5-6 zile- intervenia chirurgicala in primele 5-6 zilepentrupentru excluderea malformaiilor prinexcluderea malformaiilor princlipare si alte tehnici plus drenajclipare si alte tehnici plus drenajsubarahnoidian pentru a prevenisubarahnoidian pentru a prevenicomplicaiilecomplicaiile

    TRATAMENTTRATAMENT

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    23/34

    TRATAMENTTRATAMENT::

    - SCOR H&H = 4-5- SCOR H&H = 4-5-- examenul angiografic nu evidentiaza malformaiilexamenul angiografic nu evidentiaza malformaiil

    vasculare,vasculare,=>=> se face tratament medicamentos pentruse face tratament medicamentos pentruprevenirea spasmului vascular prevenirea spasmului vascular ::

    - Ni- Nimodmodipina iv pe injectomat 120mg/zi subipina iv pe injectomat 120mg/zi submonitarizarea TAmonitarizarea TA-- tratamenttratamentulul nu scade riscul de resangerareanu scade riscul de resangerarea-- acid aminocaproic previne fibrinoliza, dar aracid aminocaproic previne fibrinoliza, dar ar

    risc de tromboze multiple la vrstnici si la cei curisc de tromboze multiple la vrstnici si la cei cuhidrocefalie interna normotensivahidrocefalie interna normotensiva nu se mainu se maifolosetefolosete

    -- de electie intervenia chirurgicala precoce side electie intervenia chirurgicala precoce simasuri generale de reechilibraremasuri generale de reechilibrare

    Alt ti l iAlt ti l

    iii t h i b h idi

    t h i b h idi

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    24/34

    Alte etiologiAlte etiologiii pentru hemoragia subarahnoidianpentru hemoragia subarahnoidian::-- infecii viraleinfecii virale-- hemofiliahemofilia-- diateza hemoragicadiateza hemoragica-- anticoagulante orale cronicanticoagulante orale cronic-- CID (determina mai frecvent hemoragie subarahnoidianCID (determina mai frecvent hemoragie subarahnoidian

    decdect intracerebralt intracerebral))Hidrocefalia interna normotensivaHidrocefalia interna normotensiva-- CT dilatarea coarnelor frontale,CT dilatarea coarnelor frontale, hiperdensitatehiperdensitateperiventricular periventricular -- tratament chirurgical drenajul LCR dinspre ventriculutratament chirurgical drenajul LCR dinspre ventricululateral din emisferul minor valva ce duce LCR prlateral din emisferul minor valva ce duce LCR pr

    sistemul jugular superior spre atriul stng = drenajsistemul jugular superior spre atriul stng = drenajventriculo-atrial.ventriculo-atrial. UneoriUneori drenaj ventriculo-peritoneal, dardrenaj ventriculo-peritoneal, dartrebuie nlocuit cu tipul celalalttrebuie nlocuit cu tipul celalalt-- drenajul se face doar cat hidrocefalia e activa drenajul se face doar cat hidrocefalia e activa esutesutviabilviabildrenajul extern nu se face datorita riscului infeciosdrenajul extern nu se face datorita riscului infecios

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    25/34

    TROMBOZE VENOASE CEREBRALETROMBOZE VENOASE CEREBRALE

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    26/34

    TROMBOZE VENOASE CEREBRALETROMBOZE VENOASE CEREBRALE

    -- vvenele cerebraleenele cerebrale preiau sngele din parenchimpreiau sngele din parenchimsi dreneaz in sistemul de sinusuri venoase cerebralesi dreneaz in sistemul de sinusuri venoase cerebrale

    1.1. sngele de la nivel cortical si subcorticalsngele de la nivel cortical si subcortical2.2. sngele din partile profundesngele din partile profunde

    - aceste vene nu au valveaceste vene nu au valve

    - venele spinalevenele spinale dreneaz sngele din MS vndreneaz sngele din MS vn.. radiculare sistem de plexuri venoase - doua radiculare sistem de plexuri venoase - doua perivertebral intern si extern.perivertebral intern si extern. PPlexurilexurilele ddin poriuneain poriuneacaudala comunica cu sistemul venos din micul bazin,caudala comunica cu sistemul venos din micul bazin,

    iar superior cu cel rostral.iar superior cu cel rostral.- Nici ele nu au valveNici ele nu au valve

    sistem venos ce sunteaza filtrul pulmonar sistem venos ce sunteaza filtrul pulmonar

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    27/34

    Si il b lSi il b l d d bl i l d id d bl i l d

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    28/34

    Sinusurile venoase cerebraleSinusurile venoase cerebrale dedublri ale durei dedublri ale dure mater mater -- uunice sau perechinice sau perechi

    *sinus longitudinal superior *sinus longitudinal superior *sinus longitudinal inferior dreneaz in sinusul drept*sinus longitudinal inferior dreneaz in sinusul drept*sinus cavernos sinus transvers + sinus pietros*sinus cavernos sinus transvers + sinus pietrossuperior = sinus sigmoid, acesta mpreuna cu sinusulsuperior = sinus sigmoid, acesta mpreuna cu sinusulpietros inferior = vena jugulara internapietros inferior = vena jugulara interna*Venele cerebrale interne se vars in vena cerebrala*Venele cerebrale interne se vars in vena cerebralamagna ce se unete cu sinusul drept sinusmagna ce se unete cu sinusul drept sinus

    confluens confluens sinus transverssinus transversSinusul cavernos in partea anterioara primete sngeSinusul cavernos in partea anterioara primete snge

    din vndin vn.. oftalalmica si vnoftalalmica si vn.. sfenopalatine => anastomoze cusfenopalatine => anastomoze custructuri ale viscerocraniuluistructuri ale viscerocraniuluiVnVn.. corticale comunica cu vncorticale comunica cu vn.. emisare (ce comunica cuemisare (ce comunica cu

    vnvn.. epicraniene) => comunicare intre viscerocraniu sepicraniene) => comunicare intre viscerocraniu sepicraniu; si cu vnepicraniu; si cu vn.. extracraniene mic bazin => surse deextracraniene mic bazin => surse deinsamantare a nevraxului cu germeniinsamantare a nevraxului cu germeni

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    29/34

    TROMBOZETROMBOZE

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    30/34

    TROMBOZETROMBOZE infecioase => tromboflebiteinfecioase => tromboflebite- non-infecioase => tromboze cerebrale- non-infecioase => tromboze cerebrale

    - ale sinusurilor venoase- ale sinusurilor venoase- ale vn cerebrale- ale vn cerebraleSimptomatologia difer in funcie de sinusul afectat mergSimptomatologia difer in funcie de sinusul afectat mergde la 0 la coma, moarte in funcie de localizarea trombuluide la 0 la coma, moarte in funcie de localizarea trombului

    ex. sinus drept = staza vasculara in structurile profunde =>ex. sinus drept = staza vasculara in structurile profunde =>alterarea strii de contienta, coma (edem foarte mare,alterarea strii de contienta, coma (edem foarte mare,transformare hemorgica)transformare hemorgica)sinus longitudinal superior = nimic / ischemie masivasinus longitudinal superior = nimic / ischemie masiva

    Staza in teritoriul venos determina staza in teritoriul capilaStaza in teritoriul venos determina staza in teritoriul capila= > creste presiunea => ruptura capilara => hemoragia= > creste presiunea => ruptura capilara => hemoragia! infarct venos => infarct hemoragic cortico-subcortical c! infarct venos => infarct hemoragic cortico-subcortical cuedem foarte mareedem foarte mare

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    31/34

    SINUSUL LONGITUDINAL SUPERIORSINUSUL LONGITUDINAL SUPERIORStaza hipoxie tulburri metabolice => instabilitate electrica Staza hipoxie tulburri metabolice => instabilitate electrica nivel neuronal => criza epileptica focala = epileptico-paralitica nivel neuronal => criza epileptica focala = epileptico-paralitica deficit motor)deficit motor) sugestiv pentru trombozasugestiv pentru tromboza de sinus longitudinalde sinus longitudinal

    superior superior SINUSUL CAVERNOSSINUSUL CAVERNOS(infecii ale cavitaii nazale, abces, furuncul =(infecii ale cavitaii nazale, abces, furuncul =>tromboflebite)tromboflebite)

    - simptome caracteristice- simptome caracteristice prinprin raporturi de vecintate cu:raporturi de vecintate cu:art carotida int, N III , IV, VI, ram oftalmica N Vart carotida int, N III , IV, VI, ram oftalmica N Vex. obstrucie unilaterala edem al orbitei uoara exoftalmie ex. obstrucie unilaterala edem al orbitei uoara exoftalmie

    chemosis - hiperemie conjunchemosis - hiperemie conjuncctivalativala- paralizie de NIII, IV, VI- paralizie de NIII, IV, VI- anestezie in teritoriul oftalmic- anestezie in teritoriul oftalmic-- creterea presiunii intracraniene sicreterea presiunii intracraniene siagravarea strii bolnavuluiagravarea strii bolnavului

    SINUSUL TRANSVERSSINUSUL TRANSVERS(infecii in regiunea otomastoidiana)(infecii in regiunea otomastoidiana)-- cef cef aaleelee-- uor edem localuor edem local-- uneori hiperpresiune intracraniana fara semne neurologiceuneori hiperpresiune intracraniana fara semne neurologice

    focalefocaleTrebuie gsita sursa primara de infecieTrebuie gsita sursa primara de infecie

    de obicei e un focar piogende obicei e un focar piogen! examinarea sinusurilor, examinarea otica la copil,! examinarea sinusurilor, examinarea otica la copil,

    examinarea genitala avort, infeciiexaminarea genitala avort, infecii

    http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/8/8a/Sagital_sinus_thrombus.JPG
  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    32/34

    http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/8/8a/Sagital_sinus_thrombus.JPG
  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    33/34

    NON-SEPTICENON-SEPTICE frecvent la femei in perioada partumului (staza in frecvent la femei in perioada partumului (staza inmicul bazin formare de trombi, se fragmenteaz si migreaz)micul bazin formare de trombi, se fragmenteaz si migreaz)

    - sindrom anemice talasemie, siclemie- sindrom anemice talasemie, siclemie- carenta AT III, proteina C,S- carenta AT III, proteina C,S- sindrom Ac anti fosfolipidici- sindrom Ac anti fosfolipidici- paraneoplazic- paraneoplazic- teren hormonal anticoncepionale orale fara- teren hormonal anticoncepionale orale faracontrol endocrin/hematologiccontrol endocrin/hematologic

    Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv sindrom de hipertensiune intracraniana (HIC) sindrom de hipertensiune intracraniana (HIC)

    cu evoluie acuta/subacuta la o persoana cu factori favorizanicu evoluie acuta/subacuta la o persoana cu factori favorizaniinfectiosi / non-infectiosiinfectiosi / non-infectiosi- semne neurologice de focar (pot lipsi sau sa- semne neurologice de focar (pot lipsi sau sa

    se ajung la HIC benigna, crize epileptice focale, deficit motor,se ajung la HIC benigna, crize epileptice focale, deficit motor,rar de sensibilitate, alterarea strii de contienta)rar de sensibilitate, alterarea strii de contienta)

    - investigaii imagistice- investigaii imagistice CT:CT: zona semilunara cortico-subcorticala, nconjurata dezona semilunara cortico-subcorticala, nconjurata de

    edem, ce corespunde teritoriuedem, ce corespunde teritoriuluilui venos. Uneori se poate localizavenos. Uneori se poate localizatrombultrombul

    - RMN: tromb, traiect, sursa de infecie- RMN: tromb, traiect, sursa de infecie

  • 8/9/2019 Curs 15 Vascular 3

    34/34

    TRATAMENTTRATAMENT anticoagulante Heparina 800-1400 U/hanticoagulante Heparina 800-1400 U/h antiedematosantiedematos

    etiologic antibioterapie agresivaetiologic antibioterapie agresiva cortizon daca leziunea inflamatorie e marecortizon daca leziunea inflamatorie e mare intervenie neuro-chirurgicalintervenie neuro-chirurgical (sinus longitudinal(sinus longitudinalsuperior)superior)

    cu distrugerea fibrinolitica a trombului / trombectomiecu distrugerea fibrinolitica a trombului / trombectomie > minim 6 luni se ia tratament anticoagulant dup> minim 6 luni se ia tratament anticoagulant duptrombozatromboza cerebralacerebrala