Patologia sistemului endocrin

Patologia glandei hipofize (pituitare)

Manifestările afecţiunilor glandei pituitare sunt următoarele:

Hiperpituitarismul sau hiperfuncţia glandei hipofize se datorează excesului de secreţie a hormonilor hipofizari. Cauzele hiperpituitarismului sunt: adenomul hipofizar, hiperplazia şi carcinoamele hipofizei anterioare, secreţia ectopică de către tumori nonpituitare şi anumite tulburări hipotalamice.

Hipopituitarismul rezultă din deficienţa hormonilor tropi. Se datorează leziunilor ischemice, intervenţiilor chirurgicale, radiaţiilor şi proceselor inflamatorii.

Tumorile hipofizei şi efectul local de masă al acestora

Adenoamele hipofizare şi hiperpituitarismul

Cele mai frecvente cauze de hiperpituitarism sunt adenoamele ce se formează la nivelul lobului anterior hipofizar.

Adenoamele hipofizare pot fi funcţionale (asociate cu excesul de hormoni şi manifestări clinice specifice acestuia) sau silenţioase clinic (demonstrarea producţiei hormonale la nivel tisular fără simptome clinice datorate excesului hormonal).

Atât adenoamele funcţionale cât şi cele silenţioase sunt formate dintr-un singur tip de celule şi produc un singur hormon deşi pot fi întâlnite şi excepţii.

Adenoamele se clasifică după tipul de hormon secretat de celulele neoplazice detectate prin tehnici imunohistochimice.

Unele adenoame pot secreta doi hormoni (cea mai comună combinaţie este reprezentată de hormonul de creştere şi prolactină).

Clasificarea adenoamelor pituitare

Adenomul hipofizar este o leziune circumscrisă, de consistenţă scăzută, localizată la nivelul şeii turceşti. Leziunile mai voluminoase se extind în regiunea supraselară unde comprimă chiasma optică şi structurile adiacente şi unii nervi cranieni. Acestea pot eroda şaua turcească şi procesele clinoide anterioare. În 30% din cazuri adenoamele nu sunt încapsulate şi infiltrează structurile osoase adiacente, duramaterul şi mai rar creierul ( acestea se numesc adenoame invazive).

Microscopic sunt formate din celule poligonale cu caracter relativ uniform dispuse în cordoane. Nucleii sunt pleomorfi sau cu caracter uniform. Citoplasma poate fi eozinofilă, bazofilă sau cromofobă. Caracterul monomorf al celulelor şi absenţa reţelei de reticulină disting adenoamele pituitare de parenchimul hipofizar anterior nonneoplazic.

Prolactinomul

Prolactinomul este cel mai frecvent tip de adenom hipofizar hiperfuncţional, reprezentând 30% din totalitatea adenoamelor. Aceste tumori evoluează de la microadenoame la adenoame voluminoase, expansive, cu efect de masă.

Microscopic sunt formate din celule acidofile sau cromofobe. Se utilizează tehnici imunohistochimice care evidenţiază granulele secretorii de la nivelul citoplasmei.

Nivelul crescut de prolactină sau prolactinemia determină amenoree, galactoree, scăderea libidoului şi infertilitate.

Afectează cu predilecţie sexul feminin cu o incidenţă crescută între 20 şi 40 de ani.

Hiperprolactinemia poate avea şi alte cauze decât adenoamele. Hiperprolactinemia fiziologică are loc în sarcină sau în timpul alăptării.

Adenoamele secretoare de STH (hormon somatotrop hipofizar)

Tumorile secretoare de hormon de creştere (somatotrop hipofizar) ocupă ca frecvenţă al doilea loc în cadrul adenoamele hipofizare funcţionale. Aceste adenoame sunt foarte voluminoase în momentul diagnosticării deoarece iniţial manifestările secreţiei de somatotrop hipofizar pot fi minime.

Histologic se clasifică în două clase: dens granulare şi difuz granulare.

Adenoamele dens granulare sunt formate din celule monomorfe şi acidofile.

Adenomul difuz granular este format din celule cromofobe cu nuclei pleomorfi.

Dacă adenoamele se instalează în copilărie înainte de involuţia epifizei se instalează gigantismul.

La adulţi secreţia excesivă de STH determină acromegalie.

Diagnosticul se bazează pe nivelul seric crescut de STH şi IGF-1 (factor de creştere insulinic). Imposibilitatea supresării secreţiei de STH ca răspuns la o doză crescută de glucoză administrată oral este unul dintre cele mai sensibile teste pentru acromegalie.

Adenoamele secretoare de ACTH (hormon adenocorticotrop)

Adenoamele corticotrope sunt de regulă de dimensiuni mici în momentul diagnosticului. Tumorile sunt de obicei bazofile (dens granulare) şi mai rar cromofobe (difuz granulare).

Secreţia în exes de adenocorticotrop de către adenom determină hipersecreţia de cortizon şi hipercorticism (sindromul Cushing).

Adenoame voluminoase se pot dezvolta şi după excizia chirurgicală s glandelor suprarenale pentru tratamentul sindromului Cushing. Acesta se numeşte sindromul Nelson şi se datorează pierderii efectului inhibitor al hormonilor corticosteroizi în condiţiile unui microadenom preexistent.

Pacienţii se prezintă cu simptome datorate efectului de masă exercitat de către tumoră.

Alte tipuri de adenoame hipofizare anterioare

Adenoamele secretoare de LH (hormon luteinizant) şi FSH (hormon foliculostimulant) sunt dificil de diagnosticat deoarece acestea au o secreţie hormonală periodică şi variabilă şi nu determină un sindrom clinic evident.

Afectează cu predilecţie persoanele de vârstă medie şi determină manifestări neurologice ca cefalee, diplopie, apoplexie hipofizară. Acestea determină amenoree la sexul feminin şi reducera libidoului la bărbaţi (prin reducerea secreţie de testosteron).

Adenoamele hipofizei anterioare sunt asociate cu hipofuncţia secundară a gonadelor.

Microscopic sunt formate din celule cromofobe.

Adenoamele secretoare de TSH (tireotrop) sunt rare, reprezentând aproximativ 1% din adenoamele hipofizare. Adenoamele sunt cromofobe sau bazofile şi sunt o cauză rară de hipertiroidism.

Patologia hipofizei posterioare

Acestea cuprind diabetul insipid şi secreţia crescută inadecvat de ADH (hormon antidiuretic).

Diabetul insipid

Deficienţa de ADH (hormon antidiuretic) determină diabetul insipid, o afecţiune caracterizată prin poliurie datorată incapacităţii de resorbţie a apei de către rinichi.

Poate avea o etiologie multifactorială reprezentată de traumatisme cerebrale, tumori, procese inflamatorii ale hipofizei şi hipotalamusului şi intervenţii chirurgicale la acest nivel. Diabetul insipid datorat deficitului de ADH este denumit central şi trebuie diferenţiat de diabetul insipid nefrogen care rezultă din rezistenţa tubilor renali la ADH-ul circulant.

Manifestările clinice sunt dominate de excreţia unui volum mare de urină care este diluată. Sodiul seric şi osmolaritatea sunt crescute din cauza pierderii renale excesive de apă, determinând sete şi polidipsie.

Sindromul secreţiei inadecvate de ADH

Excesul de ADH determină o resorbţie excesivă a apei, consecinţa acesteia fiind hiponatremia. Cea mai frecventă cauză este secreţia ectopică de ADH de la nivelul unor neoplasme (în special carcinomul cu celule mici pulmonar) şi leziuni locale la nivelul hipotalamusului şi hipofizei posterioare.

Tumori hipotalamice supraselare

Neoplasmele cu această localizare pot induce hipofuncţia sau hiperfuncţia hipofizei anterioare, diabet insipid. Cele mai frecvente tumori sunt:glioamele, craniofaringioamele.

Craniofaringiomul derivă din vestigiile pungii lui Ratke. Acestea reprezintă 1-5% din tumorile intracraniene. Majoritatea se dezvoltă supraselar şi o mică parte la nivelul şeii turceşti. Copiii prezintă de obicei retard de creştere în timp ce adulţii prezintă tulburări vizuale.

Macroscopic au dimensiuni cuprinse între 3 şi 4cm, pot fi încapsulate şi au aspect solid. De obicei au caracter chistic şi multilocular.

Se disting două forme histopatologice:

Craniofaringiom adamantinomatos care prezintă frecvent calcificări;

Craniofaringiom papilar.

Craniofaringiomul adamantinomatos constă în cordoane şi insule de epiteliu scuamos stratificat , keratinizări şi calcificări distrofice. Chisturile au un conţinut lichidian brun-gălbui bogat în colesterol.

Craniofaringioamele papilare au aspect solid şi prezintă structuri papilare tapetate de epiteliu scuamos bine diferenţiat.

Patologia glandei tiroide

Patologia tiroidei se datorează excesului de secreţie al hormonilor tiroidieni (hipertiroidism) şi deficitului de funcţie (hipotiroidismul).

Hipertiroidismul

Tireotoxicoza este o stare hipermetabolică determinată de nivelul circulant crescut de T3 şi T4 liber. Deoarece este cauzat de cele mai multe ori de hiperfuncţia glandei tiroide se foloseşte termenul de hipertiroidism.

Hipertiroidismul este doar una dintre cauzele de tireotoxicoză.

Termenii de hipertiroidism primar şi secundar se referă la hipertiroidismul determinat de o cauză intrinsecă sau de procese extratiroidiene, cum ar fi o tumoră hipofizară secretoare de hormon tireotrop.

Cele mai frecvente 3 etiologii ale tireotoxicozei sunt asociate cu hiperfuncţia tiroidei şi sunt următoarele:

Hiperplazia difuză a tiroidei asociată cu boala Graves (85% din cazuri)

Guşa multinodulară hiperfuncţională;

Adenomul tiroidian hiperfuncţional.

Etiologia tireotoxicozei

Aspectele clinice includ modificări datorate statusului hipermetabolic indus de excesul de hormoni tiroidieni şi hiperactivităţii sistemului nervos simpatic. Se descriu:

Creşterea ratei metabolismului bazal.

Manifestările cardiace sunt cele mai caracteristice şi precoce semne cu tahicardie, palpitaţii, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă diastolică.

Tremor, instabilitate emoţională, anxietate, imposibilitate de concentrare, miopatie.

Oftalmopatie caracterizată prin exoftalmie,

La nivelul sistemului gastro-intestinal determină hipermotilitate, malabsorbţie, diaree.

Termenul de ,,furtună ‘’ tiroidiană desemnează instalarea bruscă a a hipertiroidismului sever. Aceasta apare frecvent la pacienţii cu boală Graves şi rezultă probabil din cauza creşterii catecolaminelor sau în timpul unor intervenţii chirurgicale, septicemii,condiţii de stres. Pacienţii sunt febrili şi tahicardici. Este o urgenţă medicală, pacienţii netrataţi decedând prin aritmii cardiace.

Măsurarea nivelului de tireotrop hipofizar este cel mai util test screening pentru hipertiroidism.

Hipotiroidismul

Hipotiroidismul este determinat de orice anomalie structurală sau funcţională care interferă cu producerea unui nivel adecvat de hormoni tiroidieni. Poate rezulta dintr-un defect la nivelul axului hipotalamo-hipofizar.

Se clasifică în:

Primar

Secundar

Terţiar

Manifestările clinice clasice ale hipotiroidismului sunt cretinismul guşogen şi mixedemul.

Etiologia hipotiroidismului

Cretinismul guşogen

Cretinismul desemnează forma de hipotiroidism care se dezvoltă la nou-născuţi sau în copilărie. În trecut această boală era mai frecventă în zonele endemice cu deficit de iod: Himalaya, Africa, zone montane. În ultimii ani incidenţa a scăzut datorită suplimentării dietei cu iod.

Clinic se caracterizează prin dezvoltarea asimetrică a scheletului şi a sistemului nervos central, cu retard mental sever, talie mică, protruzia limbii, hernie ombilicală.

În mod normal hormonii materni T3 şi T4 traversează placenta şi sunt indispensabili în dezvoltarea creierului fătului. Dacă apare un deficit tiroidian matern înaintea dezvoltării tiroidei fetale, retardul mental este sever.

Mixedemul

Mixedemul este o formă de hipotiroidism care apare în adolescenţă şi copilărie. Manifestările clinice depind de vârsta la care s-a instalat deficienţa. Copiii şi adolescenţii prezintă semne şi simptome de cretinism iar adulţii prezintă simptome de hipotiroidism.

Din punct de vedere clinic se caracterizează printr-o reducere a activităţii fizice şi psihice. Pacienţii prezintă fatigabilitate, bradipsihie, bradilalie,bradicardie care pot mima depresia în fazele incipiente ale bolii. De obicei prezintă intoleranţă la căldură, scăderea capacităţii de efort, constipaţie şi sunt supraponderali. Pielea este rece şi palidă din cauza scăderii fluxului sangvin.

Din punct de vedere histologic la nivelul pielii,ţesutului subcutanat şi uneori visceral se acumulează glicozaminoglicani şi acid hialuronic cu formarea de edem.

Tiroiditele acute

Tiroiditele reprezintă un spectru de manifestări caracterizate printr-un anumit grad de inflamaţie tiroidiană. Aceasta cuprinde:

forme acute caracterizate printr-o durere severă tiroidiană (tiroidite infecţioase, tiroidită granulomatoasă subacută)

afecţiuni cu componentă inflamatorie minimă în care predomină disfuncţia tiroidiană (tiroidită limfocitară subacută şi fibroasă Reidle).

Tiroiditele infecţioase pot fi acute sau cronice.

Infecţiile acute se realizează pe cale hematogenă sau direct (de exemplu printr-o fistulă de la sinusul piriform adiacent laringelui). Alte infecţii cum ar fi cele cu mycobacterii, fungice sau cu Pneumocystis sunt de obicei cronice şi afectează pacienţii imunodeprimaţi. Inflamaţia tiroidei poate determina dureri la nivel cervical anterior şi sensibilitate locală acompaniată de febră, frisoane. Tiroiditele pot fi autolimitate sau pot fi tratate printr-o terapie adecvată. Funcţia tiroidiană nu este afectată semnificativ.

Cele mai frecvente şi semnificative clinic tipuri de tiroidită:

Tiroidita Hashimoto sau tiroidita limfocitară cronică;

Tiroidita granulomatoasă subacută;

Tiroidita limfocitară subacută;

Tiroidita Hashimoto

Tiroidita Hashimoto este cea mai frecventă cauză de hipotiroidism în zonele în care nivelul de iod este suficient. Este caracterizată prin insuficienţa tiroidiană progresivă datorată distrucţiei glandei tiroide. Are o prevalenţă mai mare între 45 şi 65 de ani şi este mai frecventă la sexul feminin cu un sex ratio de 10/1.

Studiile epidemiologice au evidenţiat o componentă genetică semnificativă, cu transmitere nonmendeliană. Adulţii cu sindrom Turner şi sindrom Down au risc crescut de a dezvolta boala.

Aspectul clinic caracteristic este rprezentat de mărire de volum a tiroidei,de regulă simetrică, nedureroasă,asociată cu un grad de hipotiroidism la o femeie de vârstă medie.

Patogeneză

Este o boală autoimună în care sistemul imun reacţionează împotriva unor antigene tiroidiene. Aspectul caracteristic este depleţia progresivă a celulelor epiteliale tiroidiene care sunt înlocuite gradual de un infiltrat celular mononuclear şi fibroză.

Tiroida este difuz mărită de volum. Capsula este integră morfo-funcţional iar tiroida este bine delimitată de structurile adiacente. Pe secţiune este cenuşiu-gălbuie, fermă şi uneori nodulară.

Microscopic se remarcă la nivelul parenchimului un infiltrat inflamator mononuclear ce conţine mici limfocite, plasmocite şi centri germinativi bine delimitaţi. Foliculii tiroidieni sunt atrofiaţi şi tapetaţi pe alocuri de celule epiteliale ce prezintă citoplasma abundentă eozinofilă, granulară, numite celule Hurthle. Acesta este răspunsul metaplazic al epiteliului folicular cuboidal la injuria imunologică. Țesutul conjunctiv interstiţial este abundent. Fibroza nu se extinde dincolo de capsula glandei. Parenchimul tiroidian restant prezintă aspect de tiroidită limfocitară cronică.

Tiroidita (granulomatoasă) subacută

Tiroidita (granulomatoasă) subacută se mai numeşte tiroidita de Quervain şi afectează mai frecvent femeile, cu un vârf al incidenţei între 30 şi 50 de ani.

Patogeneză

Se consideră că este cauzată de o infecţie virală sau un proces inflamator postviral. Majoritatea pacienţilor au un istoric de infecţie de căi respiratorii superioare anterior apariţiei tiroiditei. Boala are o incidenţă sezonieră cu un vârf al acutizărilor în timpul verii, multe dintre cazuri fiind asociate cu infecţii cu virus coxsakie, oreion, adenovirusuri.

Tiroida este mărită de volum (uni sau bilateral) de consistenţă fermă cu capsula intactă. Poate adera la structurile adiacente. Pe secţiune zonele afectate sunt albicios-cenuşii, de consistenţă fermă.

Microscopic leziunile sunt focale şi depind de stadiul bolii. În faza inflamatorie activă unii foliculi pot fi înlocuiţi de neutrofile ce formează microabcese. Apoi apare forma de agregate de limfocite, histiocite şi plasmocite în jurul foliculilor afectaţi. Celule gigante multinucleate tapetează aceste agregate sau fragmente de coloid, din acest motiv având denumirea de tiroidită granulomatoasă. În evoluţie un infiltrat inflamator cronic şi leziuni de fibroză se formează la locul leziunii.

Tiroidita limfocitară subacută

Mai este cunoscută sub denumirea de tiroidită silenţioasă sau nedureroasă

Deşi poate apărea la orice vârstă, este mai des înâlnită la femei, în special postpartum.

De cele mai multe ori tiroida este de aspect normal cu excepţia unei măriri uşoare de volum.

Aspectul microscopic constă într-un infiltrat limfocitar cu hiperplazia centrilor germinativi la nivelul parenchimului tiroidian şi colapsul foliculilor.

Aspectul clinic principal este reprezentat de hipertiroidism cu palpitaţii, tahicardie, tremor, slăbiciune.

Tiroidita Riedel este o formă rară de tiroidită caracterizată prin fibroza extinsă ce afectează tiroida şi ţesuturile moi de la nivelul gâtului. Prezenţa anticorpilor antitiroidieni circulanţi sugerează etiologia autoimună.

Boala Graves

Boala Graves este cea mai frecventă cauză de hipertiroidism endogen. Este caracterizat de triada clinică:

Hipertiroidism datorat tiroidei mărite de volum, hiperfuncţională;

Oftalmopatie infiltrativă ce determină exoftalmie;

Dermopatie infiltrativă localizată, uneori denumită mixedem pretibial.

Femeile au o frecvenţă a bolii de 7 ori mai mare decât bărbaţii cu un vârf de incidenţă între 20 şi 40 de ani.

Este o boală autoimună cu prezenţa în ser a anticorpilor anti –tiroglobulină şi anti-receptori tireotrop.

Glanda tiroidă este mărită simetric datorită hipertrofiei şi hiperplaziei difuze a celulelor epiteliale ale foliculilor tiroidieni. Poate cântări peste 80g. Suprafaţa externă este netedă, consistenţa este scăzută iar capsula este intactă. Pe secţiune parenchimul are aspect cărnos.

Microscopic predomină un aspect de hipercelularitate. Celulele epiteliale sunt înalte şi aglomerate cu formarea de mici papile care protruzionează în lumenul folicular şi la nivelul coloidului. Aceste

papile nu au ax conjunctivo-vascular spre deosebire de carcinomul papilar. La nivel interstiţial se constată un infiltrat limfocitar constând în limfocite T şi plasmocite.

Terapia preoperatorie modifică aspectul morfologic tipic. Administrarea de iod determină involuţia epiteliului şi acumularea de coloid prin blocarea secreţiei de tiroglobulină.

Guşa difuză (simplă, nontireotoxică)

Guşa difuză afectează tiroida în întregime fără a prezenta noduli. Guşa endemică afectează persoane din zone geografice în care solul, apa şi alimentele au un cinţinut scăzut de iod. Termenul endemic este utilizat când guşa afectează mai mult de 10% din populaţia respectivă. Guşa endemică este întâlnită cu predilecţie în regiunile montane. Conţinutul scăzut de iod determină sinteza scăzută de hormoni tiroidieni cu creşterea compensatorie a tireotropului hipofizar-ului rezultând hipertrofia şi hiperplazia celulelor foliculare şi creşterea de volum a tiroidei.

Variaţii în prevalenţa guşii endemice în regiuni cu deficienţe similare de iod conduc la ideea existenţei altor agenţi etiologici numiţi agenţi guşogeni (cum ar fi cei din alimente). Ingestia de substanţe guşogene interferează cu sinteza hormonilor tiroidieni, acestea fiin deprezentate de consumul excesiv de calciu şi legume din familia crucifere (varza,conopidă).

Guşa sporadică are o incedenţă mai redusă decât guşa endemică. Predomină la sexul feminin în special la pubertate şi la femeile tinere.

În evoluţia guşii difuze se identifică două faze:

Faza hiperplazică-tiroida este mărită difuz şi simetric, deşi creşterea în volum este modestă, rar depăşind 100-150g. Foliculii sunt tapetaţi de celule cilindrice. Unii foliculi sunt destinşi de volum, alţii sunt sunt mici.

Faza de involuţie coloidală;

În cazul suplimentării dietei cu iod epiteliul folicular involuează rezultând o glandă mărită de volum bogată în coloid. Epiteliul folicular este cubic,turtit, cu coloid abundent în timpul perioadei de involuţie.

Guşa multinodulară

Episoadele recurente de hiperplazie şi involuţie determină o mărire de volum cu caracter neregulat a tiroidei. Acestea pot induce tireotoxicoză.

Guşa multinodulară determină cea mai mare creştere de volum a tiroidei.

Guşa multinodulară este multilobată, mărită asimetric, cu o greutate de peste 2000g. În unele cazuri guşa ajunge până la nivelul sternului şi claviculelor cunoscută sub denumirea de guşă plonjantă. Pe secţiune se remarcă noduli neregulaţi ce conţin un material coloidal brun, gelatinos.

Microscopic se remarcă foliculi cu conţinut ridicat de coloid tapetat de un epiteliu aplatizat, inactiv şi arii de hipertrofie şi hiperplazie epitelială foliculară şi modificări degenerative.

Simptomele se datorează efectului de masă al guşii multinodulare reprezentată de obstrucţia căilor respiratorii, disfagie, compresia vaselor mari de la baza gâtului. Majoritatea pacienţilor sunt eutiroidieni dar la unii pacienţi se remarcă un nodul hiperfuncţional cu instalarea hipertiroidismului (guşă multinodulară toxică). Această patologie este cunoscută sub numele de sindrom Plummer.

Neoplasmele tiroidei

Nodulul solitar tiroidian este o formaţiune palpabilă discretă cu un aspect aparent normal. Incidenţa estimată a nodulului solitar variază între 1 şi 10%. Au o frecvenţă de 4 ori mai mare la femei. Majoritatea nodulilor sunt indolori cu o rată de supravieţuire de 90% la 20 de ani. Prezintă următoarele caracteristici:

Nodulii solitari au o probabilitate mai mare de a fi neoplazici decât nodulii multipli.

Nodulii la pacienţii tineri au o probabilitate mai mare de malignitate decât la cei mai în vârstă.

La bărbaţi nodulii au o probabilitate mai mare de malignitate.

Un istoric de iradiere la nivelul capului şi gâtului este asociat cu o incidenţă crescută de malignizare.

Nodulii care captează iod radioactiv în studii imagistice sunt mai frecvent benigne.

Adenoamele tiroidiene

Adenoamele tiroidei sunt de obicei solitare. Cu rare excepţii acestea derivă din epiteliul folicular şi de aceea se numesc adenoame foliculare. Deşi majoritatea adenoamelor sunt nefuncţionale deşi o mică parte din acestea secretă hormoni tiroidieni şi determină tireotoxicoză.

Adenomul tiroidian tipic este o leziune solitară, sferică, încapsulată, bine delimitată cu un diametru ce variază între 3 şi 10 cm de culoare cenuşiu-albicioasă sau brun-roşietică. Celulele neoplazice sunt delimitate de parenchimul adiacent printr-o capsulă intactă, foarte importantă în diferenţierea adenomului de guşa multinodulară.

Microscopic se remarcă foliculi cu caracter uniform care conţin coloid Celulele epiteliale din componenmţa adenomului prezintă diferite modificări nucleare şi celulare. Se întâlnesc rare mitoze. Uneori celulele neoplazice au citoplasma eozinofilă, granulară şi acestea se numesc celule oxifile sau Hurthle.

Evaluarea integrităţii capsulei este aspectul major în diferenţierea adenomului folicular de carcinomul folicular.

Carcinoamele tiroidiene

Carcinoamele tiroidei reprezintă aproximativ 1,5% din totalitatea neoplaziilor. Majoritatea cazurilor afectează adulţii deşi carcinoamele papilare pot să apară şi la copii. Afectează cu predilecţie sexul feminin.

Se deosebesc următoarele forme histopatologice de cancer tiroidian:

Carcinomul papilar (75-85%)

Carcinomul folicular (10-20%)

Carcinomul medular (5% din cazuri);

Carcinomul anaplazic (sub 5%)

Majoritatea carcinoamelor tiroidiene derivă din epiteliul folicular cu excepţia carcinoamelor medulare care derivă din celulele C parafoliculare.

Carcinomul papilar

Carcinomul papilar este cea mai frecventă formă de cancer tiroidian. Au o incidenţă mai mare între 20 şi 40 de ani şi se asociază cu expunerea la radiaţii ionizante.

Sunt leziuni solitare sau multifocale. Unele tumori pot fi încapsulate sau circumscrise; altele pot infiltra parenchimul adiacent. Leziunile pot conţine arii de fibroză şi calcificare .

Aspecte clinice

Majoritatea prezintă un nodul tiroidian asimptomatic sau o adenopatie cervicală.

Carcinoamele papilare pot conţine structuri papilare cu axe conjunctivo-vasculare tapetate de unul sau mai multe rânduri de celule epiteliale cubice.Nucleii au cromatina fin dispersată, de aspect optic gol sau ,,în sticlă mată”. Invaginaţiile citoplasmei determină un aspect de incluzii intranucleare. În absenţa structurilor papilare diagnosticul se bazează pe aspectul nuclear.

De obicei metastazează pe cale limfatică. Diseminarea pe cale sanguină este neobişnuită.

Carcinomul folicular

Este al doilea tip de cancer ca frecvenţă , reprezentând între 10-20% din cancerele tiroidiene. Incidenţa este crescută în zonele cu deficit de iod, sugerând că în unele cazuri guşa nodulară poate predispune la malignizare.

Clinic se constată mărirea de volum a tiroidei cu prezenţa de noduli nedureroşi.

Carcinomul folicular se prezintă sub forma unor noduli bine delimitaţi sau infiltrativi. Leziunile mari pot penetra capsula şi invadează ţesuturile adiacente. Pe secţiune sunt de culoare cenuşiu-gălbui-rozată de aspect translucid.

Diseminează frecvent pe cale hematogenă afectând cu predilecţie oasele, plămânii şi ficatul.

Microscopic sunt formate din celule uniforme ce intră în componenţa foliculilor mici ce conţin coloid. Uneori pot fi prezente celule Hurthle cu citoplasmă eozinofilă, abundentă, granulară.

Carcinomul medular

Carcinoamele medulare tiroidiene sunt neoplasme neuroendocrine ce derivă din celulele parafoliculare sau celulele C ale tiroidei. Aceste celule secretă calcitonină, valoarea acesteia jucând un rol esenţial în diagnosticul şi monitorizarea postoperatorie a pacienţilor.

Se prezintă sub forma unui nodul solitar sau noduli multipli ce interesează ambii lobi tiroidieni.

Microscopic sunt formate din celule fuziforme sau poligonale cu pattern trabecular sau dispuse în foliculi. În stroma adiacentă pot fi prezente depozite de amiloid acelular derivate din moleculele de calcitonină alterate.

PATOLOGIA GLANDELOR PARATIROIDE

Similar celorlalte glade endocrine, disfuncţiile paratiroidei constau în

hiperparatiroidism

hipoparatiroidism.

Tumorile, spre deosebire de cele ale glandei tiroide, se caracterizează prin secreţia excesivă de parathormon şi mai puţin prin efectul de masă al tumorii.

Hiperparatiroidismul poate fi:

Primar care reprezintă secreţia autonomă de PTH (parathormon)

Secundar –este un fenomen secundar la pacienţii cu insuficienţă renală cronică

Hiperparatiroidismul primar

Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni endocrine şi este cauza principală de hipercalcemie.

Leziunile care stau la baza hiperfuncţie paratiroidelor sunt următoarele:

Adenomul:75-80% din cazuri;

Hiperplazia primară: 10-15%;

Carcinomul paratiroidian mai puţin de 5%.

Afectează persoanele adulte, fiind foarte rar întâlnită la copii cu o frecvenţă mai mare la sexul feminin (raport între sexe de 3/1 în favoarea acestora). Hiperparatiroidismul familial este asociat cu următoarele sindroame genetice:

Sindromul neoplaziei endocrine multiple-1;

Sindromul neoplaziei endocrine multiple-2;

Sindromul familial hipercalcemie-hipocalciurie.

Adenoamele sunt de obicei leziuni solitare şi se pot dezvolta în proximitatea glandei tiroide. Are o greutate medie de 0,5-5g, este bine delimitată, consistenţă scăzută, cenuşiu-roşietică, încapsulată.

Microscopic este format din celule uniforme poligonale cu nuclei mici, dispuşi central. Pot fi remarcate şi celule oxifile.

Hiperplazia primară poate apărea sporadic sau în cadrul sindromului neoplaziei endocrine multiple. Deşi tipic sunt afectate cele 4 glande, se poate constata şi asimetria glandelor. Greutatea glandelor depăşeşte rar 1g. Microscopic cel mai frecvent aspect întâlnit este de hiperplazie celulară ce poate afecta glanda într-un pattern difuz sau multinodular. Uneori nodulii pot fi delimitaţi de benzi fibroase.

Consecinţele hiperparatiroidismului

Carcinomul paratiroidian

Sunt de obicei leziuni circumscrise dificil de distins macroscopic de adenoame, sau pot fi extrem de invazive.

Determină mărirea de volum a unei glande paratiroide, având aspect de leziune imprecis delimitată, cenuşiu-albicioasă, depăşind uneori 10g în greutate.

Celulele sunt dispuse în pattern nodular sau trabecular delimitate de o capsulă fibroasă, densă. Celulele carcinomatoase au un aspect uniform şi sunt similare celulelor paratiroidiene normale.

Osteita fibroasă chistică

Modificările morfologice ale hiperparatiroidismului la nivelul altor organe cu importanţă clinică includ leziunile osoase şi renale.

Leziunile de la nivelul scheletului includ: predominenţa osteoclastelor care la rândul lor erodează matricea osoasă şi mobilizează sărurile de calciu din oase în special de la nivelul metafizelor oaselor lungi.

Resorbţia osoasă este însoţită de creşterea activităţii osteoblaştilor şi formarea de noi trabecule osoase. În urma acestor modificări osul conţine spaţii largi şi trabecule delicate similare celor din osteoporoză.

Corticala osoasă este subţiată iar măduva osoasă conţine ţesut fibros , cu prezenţa de focare de hemoragie şi formarea de chisturi. Acest spectru de leziuni poartă denumirea de osteită fibroasă chistică.

Agregate de osteoclaste, celule gigante reactive şi detritusuri hemoragice formează leziuni ce pot fi interpretate ca neoplasme.

Hipercalcemia indusă de PTH (parathormon) favorizează formarea de calculi urinari (nefrolitiază) şi calcificarea interstiţiului renal şi tubular (nefrocalcinoză).

Calcificări metastatice pot fi întâlnite la nivelul stomacului, plămânilor, miocardului şi vaselor de sânge.

Hiperparatiroidismul secundar

Este determinat de orice condiţie care este asociată cu scăderea nivelului de calciu seric ce conduce la hiperfuncţia compensatorie a glandelor paratiroide. Insuficienţa renală este cea mai frecventă cauză de hiperparatiroidism secundar , deşi mai pot fi incriminate şi dieta inadecvată, steatoreea, deficitul de vitamină D.

Insuficienţa renală cronică este asociată cu excreţia scăzută de fosfat rezultând hiperfosfatemia care scade direct nivelul de calciu stimulând astfel activitatea glandelor paratiroide.

Glanda paratiroidă din hiperparatiroidismul secundar este hiperplazică. Celulele cu citoplasma clară, abundentă, au o distribuţie difuză sau multinodulară. Celulele adipoase sunt prezenre în număr redus.

Hipoparatiroidismul

Etiologie:

Hipoparatiroidismul indus chirurgical apare în cursul exciziei inadecvate a glandelor paratiroide în timpul tiroidectomiei.

Absenţa congenitală a paratiroidelor

Hipoparatiroidismul familial este asociat cu candidoză muco-cutanată cronică şi insuficienţă primară adenaliană. Acest sindrom este cunoscut ca sindromul poliendocrin autoimun.

Hipoparatiroidismul idiopatic

Manifestările clinice majore se datorează hipocalcemiei şi depind de severitatea acesteia.

Manifestarea caracteristică hipocalcemiei este tetania care este caracterizată prin iritabilitate neuromusculară, ce rezultă din scăderea concentraţiei ionilor de calciu din ser.

Modificări de natură psihică includ instabilitate emoţională, anxietate, depresie, confuţie şi halucinaţii.

Calcificarea ganglionilor bazali, sindrom Parkinson-like.

Manifestări cardio-vasculare cu prelungirea intervalului QT pe EKG.

Anomalii dentare apar cînd hipocalcemia se manifestă precoce cu: hipoplazie dentară, întârzierea erupţiei dentare.

Patologia glandelor suprarenale

Hiperfuncţia glandei suprarenale

Se desciu trei tipuri de sindroame clinice:

Sindromul Cushing, caracterizat prin excesul secreţiei de cortizol;

Hiperaldosteronismul;

Sindromul adrenogenital sau virilizant determinat de un exces de androgeni.

Sindromul Cushing

Este determinată de orice factor care produce creşterea nivelului de glucocorticoizi.

În practica clinică majoritatea cazurilor sunt determinate de administrarea exogenă de glucocorticoizi.

Celelalte trei cauze de hipercorticism sunt de natură endogenă:

Tulburări primare hipotalamo-hipofizare asociate cu hipersecreţia de ACTH;

Hipersecreţia de cortizol de la un adenom suprarenalian, carcinom sau hiperplazie nodulară.

Secreţia ectopică de ACTH (hoemon adenocorticotrop) de la nivelul unui neoplasm nonendocrin.

Principalele leziuni din sindromul Cushing se identifică la nivelul glandelor pituitare şi adrenale. Aspectul morfopatologic al glandei suprarenale depinde de cauza hipercorticismului. Se disting:

Atrofie corticală;

Hiperplazie difuză;

Hiperplazie nodulară;

Apariţia unui adenom, rar a unui carcinom.

În cazul în care sindromul este datorat hormonilor glucocorticoizi exogeni, supresia ACTH-ului endogen se datorează atrofiei corticale bilaterale datorită lipsei stimulării zonelor fasciculată şi reticulată de către ACTH.

Cea mai frecventă modificare a glandei hipofize rezultată în urma nivelului crescut de hormoni glucocorticoizi se numeşte modificare hialină Crooke. În acastă condiţie celulele cu citoplasmă bazofilă, granulară, secretoare de ACTH de la nivelul hipofizei anterioare este înlocuită de material bazofil omogen.

Aspecte clinice ale sindromului Cushing

O pacintă cu sindrom Cushing datorat unui adenom hipofizar ce secretă hormon adenocorticotrop şi prezintă facies în lună plină, ,,ceafă de bivol’’, hirsutism

Hiperaldosteronismul primar

Reprezintă un grup de leziuni caracterizate printr-o secreţie excesivă de aldosteron. Nivelul crescut de aldosteron determină retenţia de sodiu şi excreţia de potasiu cu hipertensiune şi hipokaliemie.

Hiperaldosteronismul primar reflectă indică hipersecreţia autonomă de aldosteron cu supresia secundară a sistemului renină-angiotensină- aldosteron şi scăderea activităţii reninei plasmatice.

Hiperaldosteronismul primar este determinat de unul din cele trei mecanisme:

Un neoplasm adrenocortical

Hiperplazia adrenocorticală primară;

Hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoizi.

Adenoamele secretoare de aldosteron sunt leziuni solitare, mici, sub 2 cm în diametru, circumscrise, mai frecvent localizate pe partea stângă. Afectează mai frecvent sexul feminin între 30 şi 40 de ani. Pe secţiune sunt de culoare gălbuie şi aspect fasciculat.

Celulele au caracter uniform ca mărime şi formă şi sunt similare celulelor corticale mature. Nucleii sunt pleomorfi. Un aspect caracteristic este prezenţa de incluziuni citoplasmatice eozinofile cunoscuţi sub numele de corpi spironolactonici observaţi după tratamentul cu spironolactonă.

Manifestările clinice ale hiperaldosteronismului primar sunt hipertensiunea şi hipokaliemia. Hipokaliemia determină o varietate de manifestări neuromusculare ca: fatigabilitate, parestezii, tulburări vizuale, tetanie uneori.

Hiperplazie nodulara

Hiperplazia idiopatică bilaterală este caracterizată prin hiperplazie celulară focală sau difuză similară celei din zona glomerulară normală.

Insuficienţa adrenocorticală

Poate fi determinată de o afecţiune primară adrenală sau o stimulare a suprarenalelor datorată deficitului de ACTH. Se clasifică în:

Insuficienţă adrenocorticală primară acută;

Insuficienţă adrenocorticală primară cronică (boala Addison).

Insuficienţă adrenocorticală secundară.

Insuficienţă adrenocorticală primară acută

Se produce într-o varietate de condiţii clinice:

La pacienţii cu insuficienţă adrenocorticală cronică precipitată de orice formă de stres în care glanda este incapabilă să reacţioneze.

La pacienţi trataţi cu corticosteroizi exogeni

Ca rezultat la hemoragia masivă adrenaliană care distruge corticala adrenaliană. Această condiţie se constată la nou-născuţi care au avut o delivrenţă prelungită, cu hipoxie şi traumatisme la naştere.

Insuficienţă adrenocorticală primară cronică (boala Addison)

Boala Addison este o afecţiune ce rezultă în urma distrucţiei progresive a corticalei adrenaliene. De obicei manifestările clinice nu apar până când 90% din corticală nu a fost compromisă. Are o frecvenţă mai mare la rasa albă şi la sexul feminin.

Un număr mare de leziuni pot afecta corticala adrenală cum ar fi limfoame, amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, hematoame, dar în 90% din cazuri este atribuită uneia din cele patru afecţiuni:

Adrenalită autoimună

Tuberculoză

Sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA)

Cancere metastatice;

Modificările anatomice ale glandei depind de substratul fiziopatologic al bolii.

Adrenalita autoimună primară este caracterizată prin glande neregulate, aplatizate, dificil de identificat din ţesutul adipos suprarenal.

Corticala conţine celule corticale reziduale diseminate într-o reţea de ţesut conjunctiv . La nivelul corticalei se poate remarca un infiltrat limfocitar care se poate extinde în medulara subiacentă.

Când este determinat de un carcinom metastatic glandele suprarenale sunt mărite de volum arhitectura fiind ocupată de celulele neoplazice.

Tumorile corticosuprarenalei

În timp ce adenoamele sunt asociate hiperaldosteronism şi sindrom Cushing, un neoplasm care determină virilizare are o probabilitate mai mare de a fi un carcinom.

Adenomul cortical este o leziune nodulară, bine delimitată, măsurând peste 2,5 cm în diametru. Pe secţiune sunt de culoare gălbuie cu zone brune, datorită prezenţei de lipide.

Microscopic este format din celule similare cu cele care populează cortexul adrenalian normal. Nucleii sunt mici, cu un grad de pleomorfism.Citoplasma poate fi eozinofilă sau vacuolară în funcţie de conţinutul lipidic.

Carcinoamele adrenocorticale

Sunt neoplasme rare care pot apărea la orice vârstă. De obicei sunt tumori funcţionale şi determină fenomene de virilizare.

Se prezintă sub forma unor leziuni volumoase, atingând 20 cm în diametru, cu arii de necroză, hemoragie şi prezenţa de chisturi.

Diseminează frecvent pe cale hematogenă.

Microscopic sunt formate din celule bine diferenţiate similare celor din adenom sau pot prezenta celule gigante cu monstruozităţi nucleare. Metastazarea la nivelul ganglionilor regionali şi periaortici este frecventă ca şi cea hematogenă la distanţă (de la nivelul plămânilor).

Patologia medulosuprarenaleiFeocromocitomul

Principalele boli ale medulosuprarenalei sunt neoplasmele care includ:

Neoplasmele celulelor cromafine (feocromocitomul)

Neoplasmele neuronale (neuroblastomul şi tumorile celulelor ganglionare mature).

Feocromocitomul este un neoplasm format din celulele cromafine care sintetizează şi secretă catecolamine şi uneori hormoni peptidici. Prezintă importanţă clinică deoarece determină forme de hipertensiune care pot fi corectate chirurgical.

Prezintă următoarele caracteristici:

10% se asociază cu sindroame familiale ;

10% sunt extrasuprarenaliene localizându-se la nivelul corpului carotidian unde sunt denumite paraganglioame.

10% sunt bilaterale;

10% apar în copilărie, în formele familiale, cu o preponderenţă crescută la sexul masulin.

Macroscopic pot avea următoarele aspecte:

Leziuni mici, circumscrise

Tumori voluminoase, hemoragice cântărind câteva kilograme.

În medie cântăresc de la 1g la 4000g.

Au aspect lobulat.

Incubarea ţesutului tumoral cu bicromat de potasiu determină colorarea acesteia în brun-negricioasă datorită oxidării catecolamine de unde provine denumirea de cromafin.

Aspectul microscopic este variabil. Tumora este formată din celule cromafine poligonale sau fuziforme. Citoplasma este fin granulară iar nucleii sunt rotund-ovalari cu aspectul cromatinei ,,în sare şi piper’’.

Pleomorfismul nuclear, prezenţa celulelor gigante şi prezenţa de mitoze sunt aspecte caracteristice feocromocitomului benign în timp ce monotonia celulară este asociată cu agresivitatea tumorală.

Neuroblastomul

Este cea mai frecventă tumoră solidă extracraniană a copilăriei. Sunt mai frecvente în primii 5 ani de viaţă. Pot fi localizate la nivelul sistemului nervos simpatic. Majoritatea se formează la nivelul medulosuprarenalei sau ganglionului simpatic retroperitoneal.