cura chirurgicalã a herniei inghinale prin abord laparoscopic properitoneal

8/13/2019 Cura chirurgical a herniei inghinale prin abord laparoscopic properitoneal

1/8

IntroducereIntroducere

Cura chirurgical a herniei inghinale este a doua interveniechirurgical ca frecven n chirurgia general. Anual seopereaz 800 000 hernii inghinale n SUA i 20 milioane nntreaga lume (1).

Prima raportare a abordului abdominal al herniei inghinaleaparine lui Dimitrie Cantemir, traducerea n francez atextului original datnd din 1743 (2,3).

Tratamentul laparoscopic al herniei inghinale const nacoperirea zonei slabe miopectineale descrise de Fruchaud cuo protez posterioar introdus pe cale laparoscopic (3).Primul abord laparoscopic a fost realizat de Ger, n 1979, carea practicat nchiderea orificiului inghinal profund cu agrafeMichel, fr s excizeze sacul herniar. n 1982, el a folosit unstapler improvizat, introdus pe cale laparoscopic, motivpentru care este considerat promotorul curei laparoscopice aherniei inghinale la om (3).

Dup dezvoltarea tehnicilor laparoscopice, n 1989,Bogajavalensky practic prima herniorafie laparoscopic prinintroducerea unei proteze rulate de polipropilen n sacul unei

hernii oblice externe, urmat de sutura orificiului inghinalprofund. Pornind de la aceasta idee, n 1991, Schultz aintrodus o me de polipropilen, rulat sub form de igar, cucare a umplut defectul parietal, peste care a plasat properi-toneal o protez de polipropilen de 3/5 cm, dup care a nchis

peritoneul cu clipuri (tehnica plug and patch). De la acesteprime ncercri s-au dezvoltat trei procedee laparoscopice:plasarea unei proteze intraperitoneale peste defectulmiopectineal (intraperitoneal only mesh IPOM), plasareaproperitoneal a unei proteze prin abord intraperitoneal(TAPP), introducerea i fixarea protezei prin abord totalextraperitoneal (TEP) (cit. 3).

La nceputul anilor 90, Fitzgibbons folosete o protez depolipropilen pe care o fixeaz cu staplerul peste peritoneul

orificiului inghinal profund (IPOM) (4), tehnic dezvoltat deSchultz, Felix, Krahenbuhl. S-a demonstrat ulterior c protezapoate aluneca i contacta aderene cu viscerele intraabdomi-nale, motiv pentru care s-a ajuns la abordul transabdominalproperitoneal, aplicat n 1992 de McKernan i M.E. Arregui(3).

Tehnica extraperitoneal, care const n repararea defectuluiherniar pe cale extraperitoneal, fr a deschide peritoneul(evitnd leziunile viscerelor abdomonale i formarea aderenelorpostoperatorii) se bazeaz pe principiul procedeelor descrise deRives si Stoppa folosite prin abord clasic. Tehnica a fost descrispentru prima dat n Frana de Dulucq J.L., n 1991 (5) i BeginG.F. (6), care au folosit disecia boant a spaiului properitoneal,apoi de McKernan i Laws (1993) (7), Phillips E.H. (8), ArreguiM.E. (9), n SUA, care au folosit trocarul cu balona disector. nara noastr tehnica TEP a fost realizat pentru prima dat de C.Dragomirescu.

Anatomia laparoscopic a regiunii inghinale este vzutdiferit fa de de anatomia clasic. Chirurgul trebuie s identi-fice o serie de repere anatomice importante pentru chirurgialaparoscopic a herniilor. Vasele epigastrice inferioare, carenasc din pediculul iliac extern, delimiteaz intern orificiulinghinal profund i reprezint reperul important nrecunoaterea varietilor de hernie. Herniile apar ca evaginriale peritoneului prin defectele fasciale. Herniile directe se

Cura chirurgical a herniei inghinale prin abord laparoscopic properitoneal

E. Trcoveanu, A. Vasilescu

Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Romnia

Tehnici operatorii: atitudine personal

Chirurgia (2012) 107: 95-102Nr. 1, Ianuarie - FebruarieCopyright Celsius

Coresponden: Prof. Dr. Eugen TrcoveanuClinica I ChirurgieSpitalul Universitar Sf. Spiridon IaiBd. Independenei nr. 1, 700111, Iai, RomniaE-mail: [email protected]


2/8

formeaz prin slbirea combinat a acestor esuturi iexteriorizarea prin triunghiul Hesselbach, intern de vaseleepigastrice inferioare. Herniile oblice externe se formeazn afara vaselor epigastrice.

Ligamentele ombilicale (arterele ombilicale obliterate)constituie al doilea reper n identificarea formelor de hernieinghinal. Tractusul ilio-pubic, format din condensarea fasciei

transversalis cu poriunea inferioar a aponevrozei transversuluiabdominal separ canalul inghinal de cel femural i constituiemarginea inferioar a orificiului inghinal profund. Ligamentullui Cooper i tendonul conjunct sunt ultimele repere anatomiceimportante laparoscopic (10,11) (Fig. 1).

Explorarea laparoscopic properitoneal a canaluluiinghinal evideniaz, iniial, suprafaa peritoneal, structuriledin spaiul preperitoneal i fascia transversalis, care tapeteazsuprafaa intern a peretelui muscular abdominal. Spaiulpreperitoneal se gsete ntre fascia transversalis i peritoneu.Acesta conine esut conjunctiv lax, cordonul arterei ombili-cale i vasele epigastrice inferioare. Intern de fascia transversalisse observ o condensare a esutului conjunctiv extraperitoneal,care nconjoar vasele epigastrice inferioare i se continu cuesutul adipos al fasciei ombilico-vezicale care nglobeaz uracai arterele ombilicale obliterate. Spaiul Retzius se gsete ntrefascia ombilico-vezical posterior i teaca posterioar a dreptu-lui i pubis anterior, ntinzndu-se de la planeul pelvin pn laombilic. Acest spaiu reprezint camera de lucru n abordullaparoscopic extraperitoneal al herniei inghinale.

Dup ce prsesc orificiului inghinal profund, canaleledeferente se separ de celelalte structuri ale cordonului sper-matic, au un traiect curb fa de artera epigastric inferioar icoboar n pelvis. Pentru laparoscopist, confluena canaluluideferent i a vaselor spermatice formeaz un reper vizibil

corespunztor orificiului inghinal profund, util atunci cnd nuexist hernii patente. Ptrunderea vaselor genitale n inelulprofund este o dovad a coborrii testiculului n canalulinghinal i este un reper laparoscopic n diagnosticul coborriitesticulare (11-14).

Tractul ilio-pubic este o band strlucitoare alctuit dinfibre aponevrotice ale transversului abdominal i fasciei trans-versalis, care se ntind de la spina iliac antero-superioar pnla tuberculul pubian, aproximativ paralel cu ligamentul inghi-nal situndu-se anterior de teaca femural. Regiunea situatdedesubtul tractului ilio-pubic trebuie evitat datoritnumeroaselor vase i nervi care pot fi ntlnii (Fig. 2).

Ligamentul Cooper poate fi observat laparoscopic ca oband strlucitoare, fibroas, care acoper marginea pectineala ramului pubian superior. Prin palpare este perceput ca ostructur ferm.

Artera epigastric inferioar are un traiect curb intern ianterior, mbrind marginea intern a orificiului inghinalprofund. Strpunge fascia transversalis la nivelul liniei arcuatei furnizeaz ramuri retropubiene, suprapubiene, artera cremas-terian, mici ramuri pentru dreptul abdominal i ramuri fineperitoneale. Ramul retropubian trece lateral de inelul femural ntraiectul su spre gaura obturatorie, unde se poate anastomozacu artera obturatorie irignd esuturile din jurul pubisului iperetele pelvin. La 2040% din cazuri ramul retropubiannlocuiete artera obturatorie (12). Termenul corona mortis serefer la inelul vascular format de anastomoza unei artere obtu-ratorii aberante cu artera obturatorie normal nscut dinhipogastric. Cnd este secionat, ambele capete alunec nprofunzime i sngereaz activ. Leziunea unei vene obturatoriiaberante poate fi, ns, insesizabil n timpul herniorafieilaparoscopice deoarece vena este colabat prin presiunea dintimpul insuflaiei, ns determin o sngerare postoperatorieimportant. Dei abordul laparoscopic al herniilor beneficiazde o expunere clar a anomaliilor vasculare permind evitarealeziunilor nedorite, esutul gras situat intern fa de vasele iliaceexterne poate uor ascunde o arter obturatorie aberant sau o

ven care intersecteaz ligamentulul lui Cooper, unde vaselesunt cel mai frecvent lezate.

Artera cremasterian (spermatic extern), desprins dinartera epigastric, nsoete cordonul spermatic prin inelulprofund i este nsoit de ramul genital al nervului genito-

Figura 1. Spaiul properitoneal

96


3/8

femural. La femeie, artera corespunztoare d natere unui ramsituat n ligamentul rotund (artera lui Sampson), motiv pentrucare ligamentul va fi dublu clipat nainte de a fi secionat (12).

Vasele genitale (artera spermatic la brbat i ovarian lafemeie) iau natere de pe faa anterioar a aortei, coboar oblicn jos n spaiul retro-peritoneal intersectnd nervul genito-femural, ureterul i poriunea inferioar a arterei iliace externe.La brbat, artera spermatic ptrunde n cordonul spermaticprin orificiul inghinal profund. Deoarece cura laparoscopic aherniei inghinale se realizeaz dinspre profunzime spre suprafa,nervii superficiali comuni ai coapsei (ilio-inghinali i ilio-hipogastric) nu sunt vizibili. Pentru a preveni producereasindroamelor dureroase postoperatorii, chirurgul va evita lezareanervilor femural, femuro-cutanat, genito-femural cu ramurilesale genital i femural, obturator, n funcie doar de localizareaprobabil a acestora (14).

Nervul femural coboar printre fibrele psoasului ieind lacirca 6 cm deasupra tractului ilio-pubic pentru a ptrundeprofund fa de fascia iliac ntre psoas i muchiul iliac. Nervulpoate fi lezat n timpul herniorafiei laparoscopice, dac se aplicclipuri lateral de vasele iliace externe, n apropierea arcului ilio-pectineal (14).

Nervul femuro-cutanat lateral trece la 1 - 4 cm intern despina iliac antero-superioar, posterior de ligamentul inghinali ajunge la coaps la croitor. Pentru a preveni lezarea sa nu sevor aplica clipuri n vecintatea spinei iliace antero-superioare. Nervul genito-femural se divide n apropiereamarginii interne a psoasului, deasupra ligamentului inghinaln ramurile genital i femural. Ramul genital ptrunde ncanalul inghinal prin orificiul inghinal profund, iar lafemeie, nsoete ligamentul rotund. Ramul femural coboarpe partea lateral a arterei iliace externe intersectnd arteracircumflex iliac profund i trece posterior de ligamentulinghinal, i ptrunde n teaca femural. Acest ram se gsetesuperficial, n zona n care se aplic, de obicei, clipurilepentru prinderea marginii infero-mediale a plasei. Ramulgenital al nervului genito-femural este lezat, ocazional, ntimpul manevrei de reducere a sacului herniilor indirecte.Annibali a raportat c acesta este unul din cei doi nervi celmai frecvent lezai n timpul curei laparoscopice a hernieiinghinale. Nevralgia genito-femural se cacterizeaz prinarsuri i dureri sub form de neptur n regiunea inghi-nal, ce iradiaz spre zona genital i regiunea supero-interna coapsei (14).

Figura 2. Spaiul prevezical, preperitoneal

- vedere postero-anterioar dup

secionarea peritoneului parietal

(desen Conf. dr. C. Zanoschi)

97


4/8

Nervul ilio-inghinal se gsete ntr-un plan situat anteriorspaiului preperitoneal fiind situat profund de aponevrozaoblicului extern, pe suprafaa anterioar a cordonului. ntimpul herniorafiilor deschise, acest nerv trebuie identificat,mobilizat i protejat cu grij. n 25% din cazuri nervulilio-inghinal sau fibrele sale intersecteaz fosa iliac chiardedesubtul fasciei iliace, situaie n care poate fi lezat atunci

cnd se clipeaz tractul ilio-pubic. Nervul mai poate fi lezat ntimpul tehnicilor de clipare bimanual (cnd se folosete ocontrapresiune extern pe peretele abdominal, ce se opunepresiunii interne de plasare a clipului laparoscopic). Se va evitaplasarea profund a clipului, lateral de inelul inghinalprofund. Nu sunt recomandate ncercrile perseverente deidentificare anatomic i protejare a acestor nervi (12-14).

Nervul ilio-hipogastric perforeaz partea posterioar amuchiului transvers abdominal, chiar deasupra crestei iliace,gsindu-se ntre acest muchi i oblicul intern i este rar lezatn timpul herniorafiei laparoscopice. Nervii ilio-inghinali i

ilio-hipogastrici au o mare variabilitate privind dimensiunea iteritoriul de distribuie (12-14).

Se descriu dou triunghiuri, n care trebuie s se eviteplasarea clipurilor de fixare a plasei, pentru a preveni lezareavaselor i nervilor. Primul triunghi (doom triangle) estedelimitat de canalul deferent, vasele genitale i peritoneulreflectat; conine artera i vena iliac extern, vena circum-

flex iliac profund, ramul genital al nervului genito-femurali nervul femural (ascuns de fascie). Al doilea triunghi,triunghiul durerii, delimitat de vasele spermatice, tractulilio-pubic i marginea inferioar a reflexiei peritoneale, coninenervul femuro-cutanat lateral i anterior, ramuri femurale alenervului genito-femural i nervul femural (ascuns de fascie),uneori i un nerv ilio-inghinal aberant (Fig. 3). De fapt sedescrie o zon periculoas de forma unui trapez demarcatintern de canalul deferent, lateral de spina iliac antero-superioar i ntreaga arie situat dedesubtul tractului ilio-pubic, care cuprinde, de fapt, cele dou triunghiuri (12-15).

Figura 3. Triunghiul vaselor

(doom triangle) i

triunghiul durerii

(triangle of pain)

(desen Conf. dr. C. Zanoschi)

98


5/8

Regula de baz n herniorafia laparoscopic, enunat deSeid i Amos spune: niciodat s nu aplici un clip dincolo detractul ilio-pubic i lateral fa de canalul deferent (16).

Clasificarea herniilor peretelui abdominal inferior dupNyhus convine tratamentului laparoscopic (15):

- tipul I hernie congenital oblic extern prin persis-tena canalului peritoneo-vaginal, cu orificiul inghinal

profund normal;- tipul II hernie oblic extern (indirect) cu perete pos-terior inghinal normal, dar cu orificiu inghinal profundlrgit anormal;

- tipul III cu defect al peretelui posterior; are trei sub-tipuri;

- tip III A hernie inghinal direct, cauzat de slbireafasciei transversalis, n cadrul unei boli de colagen sau alunei boli metabolice;

- tipul III B hernie inghinal oblic extern dobndit,cu orificiu inghinal profund lrgit i defect al pereteluiposterior;

- tipul III C hernie femural;- tipul IV hernie recidivat.Obiectivele curei laparoscopice a herniilor inghinale sunt

similare cu cele din tehnica clasic disecia i rezecia saculuii protezarea peretelui posterior pentru a evita recidivele.

Indicaii le constituie herniile tip Nyhus II, III i IV,herniile bilaterale, herniile la femei. n cazul herniilorrecidivate dup abordul clasic se recomand TEP sau TAPP.

Contraindicaiile absolute sunt herniile strangulate,herniile voluminoase, herniile inghinoscrotale ireductibile, icontraindicaiile a anesteziei generale; contraindicaiilerelative sunt antecedente de prostatectomie pe cale abdomi-nal. Disecia extraperitoneal poate fi dificil sau periculoas

dac pacientul a fost operat anterior clasic pentru afeciuni alevezicii urinare sau prostatei.

Pregtirea preoperatorie: cu o sear naintea operaiei seface o clism evacuatorie i se administreaz sedative. Esteimportant pregtirea local a bolnavului: splarea cu ap ispun a regiunii, epilare la nevoie n ziua operaiei.Preoperator, se golete vezica urinar, dac se estimeaz untimp operator scurt. Preferm sondajul vezical, deoarece ovezic urinar plin poate crea dificulti intraoperatorii.

Rata infeciilor este mic, de aceea antibioprofilaxia estecontroversat. Aceasta reduce rata infeciilor plgii, dar cuimpact asupra costurilor, riscul efectelor secundare i rezistenei

bacteriene. Devine obligatorie n prezena factorilor de risc:vrsta naintat, obezitatea, diabetul, maligniti, terapie cucorticosteroizi sau alte imunosupresive. Se transform nantibioterapie n cazul complicaiilor chirurgicale: contami-nare, timp operator prelungit, drenajul plgii, sondaj vezical(17).

Profilaxia tromboembolic este recomandat n toatecazurile, chiar i n absena factorilor de risc, tiut fiind risculemboligen al interveniilor laparoscopice: retropneumoperi-toneul i poziia Trendelenburg.

Anestezia folosit este de regul general cu intubaieorotraheal, dar se poate apela la anestezia rahidian sauperidural; avantajul TEP fa de TAP este acela c TEP

permite folosirea anesteziei spinale (17).n ceea ce privete dispozitivul operator, bolnavul este aezat

n decubit dorsal, cu nclinare n Trendelenburg la 10 ilateral spre partea opus zonei operate, cu braele n abducie,iar chirurgul i cameramanul se aeaz de partea opus herniei.Monitorul se aeaz la picioarele pacientului.

Instrumentarul minim este format din: trocar cu balon,

dou trocare de 10 mm i unul de 5 mm, laparoscop cu vederela 30, , pense de disecie, hook, foarfece curb de disecie, plasde 15/15 cm, canul de splare-aspirare.

Tehnica extraperitoneal: Se practic o incizie subombilicaltransversal de 1,5 cm, se incizeaz teaca anterioar a dreptului,se ptrunde pe sub fibrele musculare, ntre acestea i teacaposterioar. Exist dou procedee de a ptrunde extraperitonealn regiunea inghinal: fie cu un trocar cu balona (Fig. 4, 5), carefaciliteaz disecia spaiului properitoneal pn la simfizapubian, fie prin disecie boant cu telescopul ajutat depresiunea gazului insuflat.

Bringman S i colab. ntr-un studiu randomizat au demon-strat c nu exist diferene de morbiditate sau recidive n ceea ceprivete procedeul de disecie al spaiului properitoneal, nschimb disecia cu balon scurteaz timpul operator, durerile post-

Figura 4. Introducerea trocarului cu balona

Figura 5. Disecia spaiului properitoneal cu trocarul cu balona

99


6/8

operatorii si implicit consumul de analgezice, edemul scrotal siseroamele. Pe termen lung rezultatele sunt independente detipul de disecie al spaiului retroperitoneal. n schimb, diseciacu balon pe lng avantajul ca o ofer cea mai bun camer delucru, reduce i rata de conversie. Ca orice tehnic nounecesit o perioad de nvare, la nceput fiind dificil de gsitplanul corect n spaiul preperitoneal. Dezavantajul major al

tehnicii cu balon l gsim la pacienii cu linea alb extins pnla simfiza pubian, disecia spaiului preperitoneal ntinzndu-seposterior de vasele epigastrice i poate cauza hemoragie intra-operatorie (18).

Se nlocuiete trocarul cu balona cu altul de 10 mm cusistem de etanare i se insufl CO2 la o presiune de 10-12 mmHg. Se introduce telescopul, se caut vasele epigastrice, pubisuli sacul herniar. Sub controlul vederii se introduce primultrocar de lucru de 5 mm, pe linia median, la jumtateadistanei ombilico-pubiene. Prin acest trocar se introduce opens, cu care se lrgete camera de lucru pentru a permite intro-ducerea celui de-al treilea trocar, de 10 mm, la 1-2 cm anteriori 3-4 cm superior, de partea herniei.

Cele dou trocare adiionale de lucru pot fi plasate variabil:fie ambele pe linia median pubo-ombilical la o distan egalntre ele, fie ambele trocare lateral de muchiul drept abdomi-nal, fie unul de 5 mm la cva cm mai jos de ombilic i altulde 10 mm lateral, lng spina iliac anterosuperioar la 3-4 cmsuperior i 1-2 cm medial de aceasta (17). Noi preferm ultimadispoziie a trocarelor deoarece aceast triangulaie asigur odisecie mai uoar a sacului mai ales n herniile mari ideasemenea plasarea trocarului de 10 mm lateral faciliteazaranjarea plasei.

Disecia trebuie s se extind superior pn subombilical,inferior n spaiul Retzius, lateral pn la muchiul psoas i

medial pn la linia median. Structurile care trebuiescvizualizate sunt pubisul i ligamentul Cooper, vasele epigastriceinferioare, orificiul miopectineal i aponevroza muchiuluipsoas, tractusul ileopubic (19). Posterior rmne peritoneul irefleciile sale pe vase. Unii autori recomand expunereacomplet a spaiului miopectineal Fruchaud; impune odisecie extensiv dar care ofer un spaiu de lucru generos(20). Disecia corect i explorarea atent a spaiuluimiopectineal permite descoperirea unei alte hernii concomi-tente homolaterale necunoscute directe, indirecte, femurale,obturatorii, care explic o eventual recidiv (21). n schimbexplorarea intraperitoneal poate detecta o hernie mic

controlateral i permite tratamentul laparoscopic n acelaitimp operator (22).Herniile directe mici pot fi, frecvent, reduse n timpul

diseciei.Disecia continu prin traciune uoar a elementelor

cordonului pentru a identifica i separa sacul peritoneal decordonul spermatic, deferent i vasele spermatice. O herniedirect este uor de redus prin traciune simpl. Sacul n herniafemural este redus prin traciune blnd cu pensa atraumaticperitoneul fiind mpins napoi pe ct posibil n cavitateaabdominal. Partea anterioar a muchiului psoas, astfel esteacum vizibil vasele iliace i deferentul. Sacul herniar estetreptat disecat i eliberat de inelul inghinal intern. Disecia

complet a ntregului spaiu miopectineal permite plasareantins a plasei prevenind rsucirea (17).

O me de polipropilen de 10 x15 cm, rulat n form deigar, cu li, este introdus fie prin trocarul optic, fie prin altreilea trocar (23). O plas mai mare 12 x 17 cm poate fifolosit n herniile directe de peste 4 cm sau herniile indirectemai mari de 5 cm. Mea se deruleaz i se aeaz astfel nct

marginile s depeasc cu minim 2 cm limitele defectuluiparietal n herniile mici i 4 cm n herniile directe (24).Marginea inferioar i lateral a plasei este plasat pe suprafaaanterioar a muchiului psoas i marginea inferioar i medialeste plasat sub ligamentul Cooper. Marginea superioarurmeaz conturul peretelui abdominal n timpul exsuflriiretropneumoperitoneului realizat cu grij, sub control vizualpermanent (Fig. 6).

Folisirea preotezei cu li scade rata de recidive (24).Plasa poate fi fixat la ligamentul Cooper cu o agraf n

spiral. Autorii care fixeaz proteza prefer fibrine glue, care nuse nsoete de dureri postoperatorii (25) .

Puini chirurgi prefer proteza de poliester care nexperiena lor are o mai bun complian laparoscopic (26,27).

Operaia se ncheie cu drenaj tip Redon n spaiul preperi-toneal, n situaia n care au fost sngerri intraoperatorii,coagulopatii. Unii autori folosesc de rutin drenajul aspirativdeoarece dup exuflare poate apare o hemoragie capilar (28).

La sfritul procedurii se las n spaiul preperitoneal soluiede bupivacain cu epinefrin i se infiltreaz siturile de trocar.Se sutureaz aponevroza subombilical cu fir lent rezorbabil itegumentul cu fir intradermic.

Mendes da Costa (29) propune respectarea a 10 reguli cepermit realizarea n condiii optime a acestei intervenii:

1. O poziie adecvat a bolnavului pe masa de operaie

care s permit degajarea spaiului preperitoneal, sondajvezical.

2. O bun poziie a trocarelor: trocar pentru optic de 10mm subombilical, un trocar de 12 mm, deasupra spineiiliace anterosuperioare pe linia spino- ombilical pentruintroducerea protezei i un trocar de 5 mm, la 4 cm subombilic pe linia median.

Figura 6. Plasarea protezei de polipropilen cu li

100


7/8

3. Disecia planului preperitoneal cu balona.4. Reperajul vaselor epigastrice care rmn pe plafon.5. Disecia spaiului Retzius.6. Disecia spaiului Bogros i reperajul psoasului.7. Disecia atraumatic a elementelor cordonului, pre-

cizarea tipului de hernie (direct, indirect, ambele,bilateral sau crural), reducerea lor.

8. Plasarea unei proteze de polipropilen de 15 x 13 cm ncazul herniilor unilaterale i de 27 x 13 cm pentruherniile bilatrale cu fixarea eventual a plasei la pubisi faa posterioar a dreptului.

9. Exuflaia progresiv a gazului sub controlul vederiiurmrind ca plasa s ramn aplicat pe psoas.

10. Aplicarea unui pansament compresiv, care avit apariiaunui serom i suprimarea sondei urinare pentru a permiteumplerea vezical care menine proteza bine aezat.

n herniile bilaterale TEP este mai rapid dect TAPPsau procedeul Lichtenstein (30). Unii autori practic acestprocedeu n regim de spitalizare de zi (31).

Rata de conversie este mic, n jur de 4% (32).

Incidente i accidente intraoperatorii

Perforarea peritoneului oblig la trecerea la procedeul trans-peritoneal sau nchiderea lui cu endoloop, sutur laparos-copic, stapler (17).

La cardiaci, pneumoperitoneul crete riscul de aritmii,infarct, decompensri cardiace. n tehnica extraperitoneal,crete riscul hipercapniei n timpul insuflrii CO2 ideschiderii peritoneului n cursul diseciei, cu apariia unuimecanism de supap, cu acumulare de gaz intraperitoneal,ridicarea peritoneului i micorarea camerei de lucru.

La bolnavii cu hernii inghino-scrotale mari, cu hernii prinalunecare exist riscul de leziuni intestinale.

Este posibil lezarea vaselor spermatice (2,7%) i a canaluluideferent, cu apariia de hematoame scrotale, ischemii testicu-lare (17). Aceste leziuni urologice se ntlnesc ntr-o proporiesub 1%, iar pe termen lung nu sunt raportate tulburri defertilitate, chiar n cazul montrii bilaterale a protezelor depolipropilen (33, 34). Vasele epigastrice se pot clipa deliberat(3%) pentru a elibera cmpul operator (17).

Disecia sub muchiul drept poate provoca hematoame.Leziuni ale vezicii urinare sunt foarte rare (0,06 3%) i

apar n cazurile cu intervenii anterioare pe vezica urinar,

prostat sau hernii recidivate dup TEP; ele trebuie recunos-cute intraoperator i se pot sutura laparoscopic (17).Rata complicaiilor imediate este foarte mic: 0 1,6%.

ntr-un lot omogen de 1479 cazuri de hernii inghinale operateprin TEP s-au ntlnit urmtoarele complicaii: retenieurinar 8%, seroame 3%, hematoame 2% (32).

ngrijirile postoperatorii sunt simple. La nevoie bolnavulprimete antalgice de tip acetaminofen. Un eventual drenajaspirativ se suprim dup 12-24 de ore, n funcie de cantitateadrenat. Externarea se poate face dup 2 zile. Agrafele se scotdup 3-4 zile. Rentoarcerea la activitatea fizic este mult mairapid (7-14 zile).

Cea mai frecvent complicaie tardiv este recidiva.

Rezultatele chirurgiei laparoscopice a herniilor sunt bune, ratarecidivelor fiind sub 3%, mai puin dect n tehnica clasic. Osintez a literaturii cuprinznd 11 articole dintre 1994 i 1997pe 2942 cazuri de hernii inghinale tratate laparoscopic prinTEP a nregistrat o rat de recidive de 1,6% i o rat de dureripostoperatorii de 1,7% (29,35). Recidivele apar cel mai frecventn primul an postoperator. Cauzele recidivelor sunt: erori de

tehnic (chirurg n curb de nvare), disecie incomplet, oalt hernie concomitent nedescoperit, protez prea mic,deplasarea protezei (36). Recidivele dup TEP /TAPP se trateazfie laparoscopic prin TAPP, fie prin tehnica Lichtenstein; plasaveche se las pe loc (17).

Este, de asemenea, posibil s apar o neuropatie secundaraplicrii incorecte a agrafelor cu care se fixeaz proteza.Persistena durerii timp de 4-6 sptmni impune extragerealaparoscopic a agrafelor, iar o durat a acuzelor peste 6 luniimpune neurectomia clasic.

Complicaiile minore de tipul hidrocelului sau orhiteiischemice sunt rar ntlnite.

Rezultatele sunt bune, iar, prognosticul este favorabil.Sechelele sunt mult mai rare dect n tehnica clasic. n

literatur au fost publicate opt eroziuni tardive ale veziciiurinare de ctre protez ntre 1994 - 2010 (37).

Avantajele TEP

Procedeul TEP care nu fixeaz plasa se asociaz cu o evoluiesimpl, far dureri la o lun postoperator, inciden sczut areteniei urinare i a seroamelor, spitalizare scurt si reluarerapid a activitii (38). Comparativ cu procedeul Lichtenstein,TEP are avantajul scderii durerilor postoperatorii, reintegraresocioprofesional rapid, mbuntirea calitii vieii, la o rata

de recidive echivalente (39). n rile cu venituri mici abordulclasic (operaia Lichtenstein) este preferat datorit costurilormici, curbei scurte de nvare i deoarece nu necesit unechipament special (40).

Curba de nvare n TEP este cea mai lung de aproxi-mativ 100 de proceduri, fa de 50 n TAPP, tehnica fiindrezervat laparoscopitilor cu experien n domeniu (41,42).TEP este preferat deoarece pstreaz integritateaperitoneului i evit complicaiile intraperitoneale (43).

BibliografieBibliografie

1. Sherwinter DA. Transitioning to single-incision laparoscopicinguinal herniorrhaphy. JSLS. 2010;14(3):353-7.2. Nicolau AE. Demetrius Cantemir in the history of surgery: the

first account of transabdominal approach to repair groin hernias.Chirurgia (Bucur). 2008;103(3):359-62. [Article in Romanian]

3. Krhenbhl L, Schfer M, Feodorovici MA, Bchler MW.Laparoscopic hernia surgery: an overview. Dig Surg. 1998;15(2):158-66.

4. Fitzgibbons RJ Jr, Salerno GM, Filipi CJ, Hunter WJ, WatsonP. A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for therepair of an indirect inguinal hernia. Ann Surg. 1994;219(2):144-56.

5. Dulucq JL. Traitement des hernies de laine par la mise enplace dun patch prothetique par laparoscopie. Voi totalement

101


8/8

extraperitoneale. Cah Chir. 1991;79:15-16.6. Begin GF. Laparoscopic extraperitoneal treatment of inguinal

hernias in adults. A series of 200 cases. Endosc Surg AlliedTechnol. 1993;1(4):204-6.

7. McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal her-nias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. SurgEndosc. 1993;7(1):26-8.

8. Phillips EH, Carroll BJ, Fallas MJ. Laparoscopic preperitoneal

inguinal hernia repair without peritoneal incision. Techniqueand early clinical results. Surg Endosc. 1993;7(3):159-62.

9. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O, Nagan RF. Laparoscopic meshrepair of inguinal hernia using a preperitoneal approach: apreliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1992;2(1):53-8.

10. Tarcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R. Anatomy of theinguinal region. Jurnalul de chirurgie 2005;1(4):436-446.

11. Colborn LG, Brick Gram Wendy. Inguinal region. In: Scott-Conner C, Cuschieri A, Carter Fiona eds., Minimal accesssurgical anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2000. p. 239-245.

12. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iai: Ed. Polirom; 2003.13. Colborn GL, Brick WG, Gadacz TR, Skandalakis JE. Inguinal

anatomy for laparoscopic herniorrhaphy. I. The normal anatomy.

Surg Rounds. 1995;18:189-98.14. Krause MA. Nerve injury during laparoscopic inguinal hernia

repair. Surg Laparosc Endosc. 1993;3(4):342-5.15. Annibali RG, Fitzgibbons RJ, Filipi CJ, Litke BS, Salerno GM.

Laparoscopic inguinal hernia repair. In: Greene FL, Ponsky JL,editors. Endoscopic surgery. WB Saunders; 1994. p. 352-386.

16. Seid AS, Amos E. Entrapment neuropathy in laparoscopicherniorrhaphy. Surg Endosc. 1994;8(9):1050-3.

17. Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, Dudai M, Ferzli GS,Fitzgibbons RJ, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) andendoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia. Surg Endosc.2011;25(9):2773-843.

18. Bringman S, Ek A, Haglind E, Heikkinen TJ, Kald A, KylbergF, et al. Is a dissection balloon beneficial in bilateral, totallyextraperitoneal, endoscopic hernioplasty? A randomized,prospective, multicenter study.Surg Laparosc Endosc PercutanTech. 2001;11(5):322-6.

19. Sayad P, Abdo Z, Cacchione R, Ferzli G. Incidence of incipientcontralateral hernia during laparoscopic hernia repair. SurgEndosc. 2000;14(6):543-5.

20. Arregui ME, Young SB. Groin hernia repair by laparoscopictechniques: current status and controversies. World J Surg.2005;29(8):1052-7.

21. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A. Occult hernias detected bylaparoscopic totally extra-peritoneal inguinal hernia repair: aprospective study. Hernia. 2011;15(4):399-402. Epub 2011 Feb 4.

22. Wauschkuhn CA, Schwarz J, Boekeler U, Bittner R. Laparoscopic

inguinal hernia repair: gold standard in bilateral hernia repair?Results of more than 2800 patients in comparison to literature.Surg Endosc. 2010;24(12):3026-30. Epub 2010 May 8.

23. Hollinsky C, Hollinsky KH. Static calculations for mesh fixationby intra-abdominal pressure in laparoscopic extraperitonealherniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 1999;9(2):106-9.

24. Domniz N, Perry ZH, Lantsberg L, Avinoach E, Mizrahi S,Kirshtein B. Slit versus non-slit mesh placement in total extraperi-toneal inguinal hernia repair. World J Surg. 2011; 35(11):2382-6.

25. Carter J, Duh QY. Laparoscopic repair of inguinal hernias.World J Surg. 2011;35(7):1519-25.

26. Ramshaw B, Abiad F, Voeller G, Wilson R, Mason E. Polyester

(Parietex) mesh for total extraperitoneal laparoscopic inguinalhernia repair: initial experience in the United States. SurgEndosc. 2003;17(3):498-501.

27. Agarwal BB, Agarwal KA, Sahu T, Mahajan KC. Traditionalpolypropylene and lightweight meshes in totally extraperi-toneal inguinal herniorrhaphy. Int J Surg. 2010;8(1):44-7

28. Tamme C, Scheidbach H, Hampe C, Schneider C, KckerlingF. Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair

(TEP). Results of 5203 hernia repairs. Surg Endosc. 2003;17(2):190-5. Epub 2002 Dec 4.

29. Mendes da Costa P. Hernia repair by totally extraperitonealapproach 10 surgical tricks. Jurnalul de chirurgie. 2007;3(3):244-75.

30. Feliu X, Clavera R, Besora P, Camps J, Fernndez-Sallent E,Vias X, et al. Bilateral inguinal hernia repair: laparoscopic oropen approach?Hernia. 2011;15(1):15-8.

31. Moreno-Egea A, Castillo Bustos JA, Aguayo JL Day surgery forlaparoscopic repair of abdominal wall hernias. Our experiencein 300 patients. Hernia. 2002;6(1):21-5

32. Zendejas B, Onkendi EO, Brahmbhatt RD, Lohse CM,Greenlee SM, Farley DR. Long-term outcomes of laparoscopictotally extraperitoneal inguinal hernia repairs performed by

supervised surgical trainees. Am J Surg. 2011;201(3):379-84.33. Schfer M. Bilateral endoscopic total extraperitoneal (TEP)

inguinal hernia repair does not induce obstructive azoospermia:data of a retrospective and prospective trial. World J Surg.2011;35(7):1649-50.

34. Schouten N, van Dalen T, Smakman N, Clevers GJ, DavidsPH, Verleisdonk EJ, et al. Impairment of sexual activity beforeand after endoscopic totally extraperitoneal (TEP) herniarepair. Surg Endosc. 2012;26(1):230-4. Epub 2011 Sep 30.

35. Pavlidis TE. Current opinion on laparoscopic repair of inguinalhernia. Surg Endosc. 2010;24(4):974-6. Epub 2009 Sep 19

36. Feliu X, Torres G, Vias X, Martnez-Rdenas F, Fernndez-SallentE, Pie J. Preperitoneal repair for recurrent inguinal hernia:laparoscopic and open approach. Hernia. 2004;8(2):113-6.

37. Hamouda A, Kennedy J, Grant N, Nigam A, Karanjia N.Mesh erosion into the urinary bladder following laparoscopicinguinal hernia repair; is this the tip of the iceberg? Hernia.2010;14(3):317-9.

38. Garg P, Rajagopal M, Varghese V, Ismail M. Laparoscopic totalextraperitoneal inguinal hernia repair with nonfixation of themesh for 1,692 hernias. Surg Endosc. 2009;23(6):1241-5

39. Myers E, Browne KM, Kavanagh DO, Hurley M. Laparoscopic(TEP) versus Lichtenstein inguinal hernia repair: a comparisonof quality-of-life outcomes. World J Surg. 2010;34(12):3059-64.

40. Gong K, Zhang N, Lu Y, Zhu B, Zhang Z, Du D, et al.Comparison of the open tension-free mesh-plug, transabdominalpreperitoneal (TAPP), and totally extraperitoneal (TEP) laparos-

copic techniques for primary unilateral inguinal hernia repair: aprospective randomized controlled trial. Surg Endosc. 2011;25(1):234-9.

41. Arregui ME, Young SB. Groin hernia repair by laparoscopictechniques: current status and controversies. World J Surg.2005;29(8):1052-6.

42. Trindade EN, Trindade MR. The best laparoscopic herniarepair: TEP or TAPP? Ann Surg. 2011;254(3):541; author reply541-2. Comment on Ann Surg. 2010;251(5):819-24.

43. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A. Laparoscopic totallyextraperitoneal inguinal hernia repair: lessons learned from3,100 hernia repairs over 15 years. Surg Endosc. 2009;23(3):482-6

102

cura chirurgicalã a herniei inghinale prin abord laparoscopic properitoneal

Documents