CuprinsM

anag

emen

tul h

iper

tens

iuni

i art

eria

leJo

hann

es M

ann,

And

reas

Ruß

Definiția şi clasificarea hipertensiunii arteriale 1Mecanisme patogenetice 2Epidemiologie 3Diagnostic 4Factori de prognostic 5Stratificarea riscului cardiovascular 6Terapie 7Terapia hipertensiunii arteriale secundare 8Crizele şi urgențele hipertensive 9Terapia în cazuri particulare 10Terapia factorilor de risc asociați 11Creşterea aderenței la terapie 12Hipertensiunea arterială la copii 13Medicamente hipotensoare 14Farm

amed

ia

23Măsuri non-farmacologice

7.3 Măsuri non-farmacologiceSchimbarea stilului de viață (anterior şi/sau paralel cu terapia)1. activitate fizică şi sport.2. reducerea greutății (există o corelație pozitivă între obezitate şi hipertensiune).3. dietă cu legume şi fructe, puține grăsimi animale şi saturate.4. reducerea aportului de sare.5. abstinența la nicotină (măsură foarte importantă, dar abstinența nu determină TA!)6. reducerea consumului de alcool < 30 g/zi (relație liniară între consumul de

alcool, valoarea TA şi prevalența hipertensiunii).7. reducerea stresului.Sfaturi practice pentru schimbarea stilului de viață• schimbarea stilului de viață stă la baza terapiei tuturor hipertensivilor.• recomandările de schimbare a stilului de viață trebuie luate în serios şi însoțite de

sfaturi practice (+ reamintire continuă!).• controale regulate ale TA, datorită lipsei de complianță a pacienților şi a influenței

diferite a măsurilor nefarmacologice asupra valorilor tensionale, eventual introducerea terapiei medicamentoase.

Influența posibilă a măsurilor nefarmacologice asupra valorilor TAMăsuri Scăderea TA sistolică Scăderea TA diastolicăScăderea în greutate cu 10 kg cca. 5–10 mmHg cca. 5–10 mmHgReducerea consumului de alcool < 30 g/zi

cca. 2–4 mmHg cca. 6 mmHg

Activitate fizică/sport cca. 4–9 mmHg cca. 6 mmHgReducerea aportului de sare cca. 5 g/zi

cca. 2–8 mmHg cca. 4 mmHg

Dietă sănătoasă cca. 8–14 mmHg cca. 3–6 mmHgSistarea fumatului• influențarea favorabilă a factorilor de risc• împiedicarea creşterii TA în cazul tensiunii normal înalte• reducerea dozelor de medicamente hipotensoareAtenție: în cazul pacienților cu risc cardiovascular înalt schimbarea stilului de viață nu substituie terapia medicamentoasă.Deutsche Hochdruckliga e. V. DHL, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, Stand 2008.

Farmam

edia

Farmam

edia

24 7 Terapie7.4 Terapie medicamentoasăSubstanțe utilizate în terapia antihipertensivăÎn terapia hipertensiunii arteriale pot fi utilizate cu succes diferite substanțe atât în monoterapie, cât şi în terapie combinată.5 clase principale de hipotensoare Clase suplimentare de hipotensoare• diuretice tiazidice• betablocante• blocante de Ca

• inhibitori ECA• antagonişti AT1

• substanțe cu acțiune centrală• alfa blocante

Substanțe noi în terapia hipotensoare• inhibitori de renină (aliskiren): în monoterapie sau în asociere cu diuretice

tiazidice, blocante de Ca, inhibitori ECA şi antagonişti AT1; datele din studii indică un efect protector pentru apariția leziunilor de organ, la asocierea cu antagonişti AT1.

• antagonişti ai receptorilor de endotelină (darusentan): aflat încă în fază de testare, pare a fi eficient în formele de hipertensiune rezistentă la tratament; au fost descrise şi efecte antiproteinurice.

Indicații generale în utilizarea medicației hipotensoare• betablocantele, mai ales în asociere cu diureticele tiazidice, nu ar trebui

utilizate la cei cu sindrom metabolic sau, cu atât mai mult, cu diabet zaharat, doar în cazul asocierii bolii coronariene.

• efectul hipotensor trebuie să dureze 24 h. Acest lucru poate fi verificat prin măsurarea tensiunii de către pacient acasă sau prin monitorizare ABPM pe 24 h.

• sunt preferabile preparatele hipotensoare cu acțiune > 24 h, datorită unei mai bune complianțe a pacientului (o administrare pe zi este suficientă).

Criteriile de selecție a medicației hipotensoare• experiențe anterioare poz./neg. ale

pacientului cu anumite hipotensoare;• efectul hipotensorului asupra riscului

cardiovascular individual;• superioritatea unor hipotensoare în

cazul prezenței leziunilor de organe țintă, boli cardiovasculare, nefropatie sau diabet;

• interacțiuni cu alte medicamente;

• influențare favorabilă a bolilor asociate (ex. hipertrofia de prostată de către alfa1 blocante);

• evitarea utilizării anumitor hipotensoare datorită bolilor asociate;

• costurile terapiei hipotensoare (costul se va lua în considerare după aprecierea criteriilor de eficacitate, tolerabilitate şi siguranță).

Deutsche Hochdruckliga e. V. DHL, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hyper- tonie, Stand 2008; Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document, J Hypertens 2009; 27(11):2121-2158.

Farmam

edia

Farmam

edia

25Terapie medicamentoasă

7.4.1 Monoterapie versus terapie combinată

Algoritm pentru recomandarea monoterapiei sau a terapiei combinate

se indică schimbarea tratamentului dacă valoarea țintă a TA nu este atinsăatenție la contraindicații/indicații; diureticele se vor da în doză mică, în monoterapie (atenție la hipopotasemie)• farmacoterapia se va începe cu monoterapie sau cu asocierea de 2 medicamente

în doză mică• intensificarea terapiei se face prin creşterea dozei, administrarea sau asocierea

altui medicament (vezi pe pagina următoare „algoritmul în trepte”)• în hipertensiunea necomplicată şi la vârstnici, tensiunea se va scădea treptat• la pacienții cu risc, TA se va scădea mai repede (creşterea dozelor, combinație)

Limitele monoterapiei• valoarea țintă a tensiunii arteriale se atinge cu monoterapie doar la unii pacienți,

deoarece monoterapia scade doar cu 5-15 mmHg tensiunea arterială.•mulți pacienți necesită mai mult de un hipotensor (sunt disponibile o multitudine

de combinații eficiente şi bine tolerate).• unii hipertensivi au nevoie de triplă asociere sau chiar de mai multe medicamente.

Avantajele terapiei combinate• combinațiile reduc potențialele efecte adverse precum şi costurile terapiei şi cresc

şansele de a atinge valorile țintă ale tensiunii arteriale.• pe cât posibil se recomandă utilizarea combinațiilor fixe, deoarece simplificarea

terapiei creşte complianța pacientului (poate reduce noncomplianța cu 24–26%).• terapia cu combinații fixe este facilitată de disponibilitatea acestora în diverse

concentrații.

Monoterapie în doză maximă

• Hipertensiune ușoară• Risc cardiovascular ușor până la moderat• Valoarea ţintă a TA-convenţională

Condiţii

Se începe cu Monoterapie în doză mică Combinaţie de 2 medicamenteîn doză mică

Dacă nu se atinge valoarea ţintă

Se va folosi alt preparat în doză mică

Monoterapietitrată la doza maximă

Titrarea combinaţiei la doză maximă

Combinaţie de 3 medicamente în doză mică

Dacă nu se atinge valoarea ţintă

• TA > 160/100 mmHg• Risc cardiovascular înalt și foarte înalt• Valoarea ţintă a TA este joasă

Se titrează combinaţiile de 2 sau 3 medicamente până la doza maximă

Farmam

edia

Farmam

edia

26 7 TerapieAsocieri posibile ale claselor de hipotensoare

Terapia hipotensoare în trepte

Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document, J Hypertens 2009; 27(11):2121–2158; Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESC) and of the European Society of Cardiology (ESC), J Hypertens 2007; 25:1105–1187; 2007 Guidelines for management of hypertension of the British Hypertension Society (BHS); Mewis et al.: Kardiologie compact, 2. Aufl., Thieme 2006; Bangalore S et al., Am J of Med 2007; 120:713–719.

Combinaţie sinergicăCombinaţie posibilă

Efectele pozitive ale acestor combinaţii au fost demonstrate în studii clinice

Antagoniști de Ca++

Diuretice tiazidice

Alfablocante

Antagoniști AT1

Inhibitori ECA

Beta-blocante

Dacă este indicată medicaţia hipotensoare

Monoterapie(eventual creșterea dozei)

Terapie combinată(2 medicamente) în doză mică

Diuretic ß-Blocant Inhibitor ECA Antagonist de Ca (efect prelungit)

1. diuretic + inhibitor ECA2. diuretic + ß-blocant

Altă monoterapie (eventual creșterea dozei)

Terapie asociată (2 medicamente, creșterea dozei)

Terapie asociată (3 medicamente)

Multiplă asociere: substanţa din treapta 1 neadministrată anterior:diuretic sau ß-blocantsau inhibitor ECA sauantagonist de Ca (efect prelungit)

Eventual moxonidină și/sau α-blocant și/sau dihidralazină și/sau indapamidă și/sau clonidină și/sau metildopa și/sau rezerpină

Scăderea în greutate, activitate �zică regulată, aport redus de sare (< 6 g/zi), dietă mediteraneeană, consum moderat de alcool, eliminarea stresului, veri�carea medicaţiei asociate (AINS, steroizi, contraceptive orale)

Treapta 1

Treapta 2

Treapta 3

Treapta 4

Terapie de bază

+Farmam

edia

Farmam

edia