Cuantificarea Cuantificarea cifozeicifozei

Medic rezident Medic rezident Dr.Colesniuc ConstantinDr.Colesniuc Constantin

DefinitieDefinitie Cifoza este o deviatie a coloanei Cifoza este o deviatie a coloanei

vertebrale in plan sagital (antero-posterior), vertebrale in plan sagital (antero-posterior), prin exagerarea curburii cifotice toracale prin exagerarea curburii cifotice toracale fiziologice sau instalarea curburii spre fiziologice sau instalarea curburii spre posterior in alte nivele decat cele fiziologice posterior in alte nivele decat cele fiziologice (cifoza cervicala sau lombara).(cifoza cervicala sau lombara).

Clasificare:Clasificare:                    a)a) functionalefunctionale: (fara modificari morfologice ale coloanei vertebrale) si : (fara modificari morfologice ale coloanei vertebrale) si sunt:sunt:

-habituale (de obisnuinta, de deprindere);

-de crestere: produse din cauza disproportiei dintre cresterea exagerata in inaltime si nedezvoltarea corecta a muschilor;

-profesionale ( munca de birou);

-compensatorii si datorate defectelor unor analizatori (cifoza miopilor).

  b) patologice: prezinta modificari (deseori ireductibile) ale coloanei vertebrale.-congenitale: microspondilia, platispondilia, agenezia discului intervertebral;

-traumatice: luxatia si fractura vicios consolidata, hernia de disc, cifoza histero-traumatica;

-distrofice: maladia Scheuermann, insuficienta musculo-ligamentara distrofica;

-reumatice: (inflamatorii) spondilita anchilozanta, canalul lombar stramb, tumorale(mielomul multiplu, metastaze osoase)

-paralitice (neurologice): este compromisa musculatura regiunii, paralizia cerebrala infantila, sindroame extrapiramidale;

-endocrine si carentiale - osteoporoza, boala Cushing, rahitism, osteomalacia; -medicamentoase: administrarea indelungata de cortizon, insulina, curara,

pot determina aparitia fracturilor de coloana si a cifozei consecutive.

SimptomeSimptome Nu este o regula generala in ceea ce priveste Nu este o regula generala in ceea ce priveste

simptomatologia acestor deviatii vertebrale;simptomatologia acestor deviatii vertebrale;

Cifoza, se prezinta cu urmatoarea simptomatologie:Cifoza, se prezinta cu urmatoarea simptomatologie:-durere usoara sau severa care apare la nivelul -durere usoara sau severa care apare la nivelul

curburii coloanei vertebrale toracice, pe curburii coloanei vertebrale toracice, pe apofizele spinoase ale vertebrelor.apofizele spinoase ale vertebrelor.

-contractura muschilor lungi ai spatelui; -contractura muschilor lungi ai spatelui; -rigiditate si tensiune musculara in zona -rigiditate si tensiune musculara in zona

dorsala;dorsala;-durere toracica si dificultati ale respiratiei in -durere toracica si dificultati ale respiratiei in

cazurile severe;cazurile severe;-deplasare spre inainte a capului;-deplasare spre inainte a capului;- modificari ale pozitiei umerilor.- modificari ale pozitiei umerilor.

Factorii de risc ai cifozei Factorii de risc ai cifozei posturaleposturale

postura incorecta;postura incorecta; slabirea fortei musculaturii spatelui;slabirea fortei musculaturii spatelui; deficitul nutritional;deficitul nutritional; osteoporoza;osteoporoza; antrenamentele de forta, antrenamentele de forta,

neechilibrate neechilibrate

ComplicatiiComplicatii --deformarea progresiva a coloanei vertebraledeformarea progresiva a coloanei vertebrale; ; --compromiterea neurologicacompromiterea neurologica: : -Stenoza spinala de sub cifoza poate

conduce la claudicatie neurologica la adulti; -Stenoza toracica congenitala ->

cifoza Scheuermann -> mielopatie sau complicatii intraoperatorii cind se incearca corectarea deformarii;

-Cifoza progresiva poate determina pierderea controlului sfincterian, slabiciune musculara si hipoestezie

--complicatii pulmonarecomplicatii pulmonare: - Disfunctie pulmonara : - Disfunctie pulmonara restrictiva apare la curburi > 100 de grade in restrictiva apare la curburi > 100 de grade in regiunea toracica. regiunea toracica.

Disfunctia ventilatorie Disfunctia ventilatorie restrictivarestrictiva

- DVR se defineste ca o scadere a DVR se defineste ca o scadere a posibilitatilor ventilatorii ale posibilitatilor ventilatorii ale plamanilor legata de o limitare a plamanilor legata de o limitare a expansiunii pulmonare;expansiunii pulmonare;

- Se caracterizeaza prin scaderea Se caracterizeaza prin scaderea CPT, a CV cu un raport VEMS/CV CPT, a CV cu un raport VEMS/CV normal sau chiar crescut;normal sau chiar crescut;

În cazul tulburărilor extrinseci ale cutiei În cazul tulburărilor extrinseci ale cutiei toracice, capacitatea totală a sistemului toracice, capacitatea totală a sistemului respirator este redusă și, prin urmare, respirator este redusă și, prin urmare, volumele pulmonare sunt reduse. volumele pulmonare sunt reduse.

Limitarea expansiunii toracice asociaza Limitarea expansiunii toracice asociaza alterarea cardio-vasculara cu cea alterarea cardio-vasculara cu cea pulmonara si duce la regiuni pulmonara si duce la regiuni pulmonare slab dezvoltate cu reducerea pulmonare slab dezvoltate cu reducerea zonei destinata schimburilor de zonei destinata schimburilor de aer,modificari ale vascularizatiei aer,modificari ale vascularizatiei pulmonare -> hipertrofia ventricolului pulmonare -> hipertrofia ventricolului drept -> insuficienta cardiaca.drept -> insuficienta cardiaca.

Evolutia cifozeiEvolutia cifozei

Favorabila la tratamentul prin Favorabila la tratamentul prin kinetoterapie, exercitii si medicamente. kinetoterapie, exercitii si medicamente.

ExceptieExceptie: cifozele care apar secundar : cifozele care apar secundar unor unor tumori maligne primaretumori maligne primare (tumori (tumori osoase sau ale meningelui) sau osoase sau ale meningelui) sau secundaresecundare (metastaze de la alte (metastaze de la alte organe). In acest caz, evolutia este organe). In acest caz, evolutia este dictata de severitatea bolii de baza, de dictata de severitatea bolii de baza, de prognosticul tumorii. prognosticul tumorii.

Metode de evaluare si Metode de evaluare si diagnosticdiagnostic

Testul aplecarii :Testul aplecarii : pacientul se apleaca de la pacientul se apleaca de la mijloc, medicul observand coloana dintr-o mijloc, medicul observand coloana dintr-o parte. In cifoza deformatia este mai evidenta parte. In cifoza deformatia este mai evidenta in aceasta pozitie;in aceasta pozitie;

-In cifoza posturala deformatia se corecteaza -In cifoza posturala deformatia se corecteaza cand pacientul sta intins pe spate. cand pacientul sta intins pe spate.

Teste functionale neurologiceTeste functionale neurologice : : semne ale semne ale slabiciunii, modificari ale sensibilitatii sau slabiciunii, modificari ale sensibilitatii sau paralizie.paralizie.

DiagnosticDiagnostic

Radiografiile laterale ale coloaneiRadiografiile laterale ale coloanei -modificarile in axa sagitala,-modificarile in axa sagitala, -vertebrele fuzionate, -vertebrele fuzionate, -neregularitatile suprafetelor vertebrale, -neregularitatile suprafetelor vertebrale, -corpurile vertebrale neformate, -corpurile vertebrale neformate, -colabarea discului intervertebral, -colabarea discului intervertebral, -cifoza rigida. -cifoza rigida.

Tehnica CobbTehnica Cobb actualizata pentru cifoza actualizata pentru cifoza (masurata in zona toracica intre T2-T12). (masurata in zona toracica intre T2-T12).

Unghiul CobbUnghiul Cobb reprezinta o masuratoare reprezinta o masuratoare care se face pe radiografia coloanei care se face pe radiografia coloanei vertebrale cu ajutorul unor tangente vertebrale cu ajutorul unor tangente trasate prin platoul superior al trasate prin platoul superior al vertebrei vertebrei T2T2 si cel inferior al ultimei si cel inferior al ultimei vertebre a curburii dorsale ( vertebre a curburii dorsale ( T12T12).).

Un unghi Cobb intre Un unghi Cobb intre 20-40 de grade20-40 de grade, , masurat intre T2- T12 ->masurat intre T2- T12 ->cifoza dorsala cifoza dorsala fiziologicafiziologica; ;

Un unghi Cobb Un unghi Cobb > 40 de grade> 40 de grade -> -> cifoza cifoza patologicapatologica

Evaluarea cifozei toracice Evaluarea cifozei toracice prin trei metode prin trei metode

comparativecomparative

ObiectiveObiective::

--Compararea tehnicii Cobb cu o tehnica Compararea tehnicii Cobb cu o tehnica alternativa metodei Cobbalternativa metodei Cobb;;

--evaluarea printr-o curba asistata de evaluarea printr-o curba asistata de calculator si icalculator si implicatiilemplicatiile cifozei asupra cifozei asupra discului vertebral si formei discului vertebral si formei acestuiaacestuia..

- - reducerea evolutiei deformarii spinalereducerea evolutiei deformarii spinale

--examinarea cifozei toraciceexaminarea cifozei toracice ( ( T4 T4 - - T9 T9)) de pe radiografiile spinale folosind de pe radiografiile spinale folosind metoda traditionala Cobbmetoda traditionala Cobb;;

--comparacompararearea valoril valoriloror curburii celor curburii celor doua metode independente de doua metode independente de orientarea vertebrelororientarea vertebrelor finale : finale : metoda computer-asistata care metoda computer-asistata care descrie raza de curbura si metoda descrie raza de curbura si metoda alternativa Cobbalternativa Cobb..

MetodeMetode::

-S-au -S-au folosifolositt --metodametoda computercomputer--asistataasistata carecare permi permitete evaluarea evaluarea curbelor spinale cu o acuratete inalta curbelor spinale cu o acuratete inalta si scaderea erorilor de masurare si scaderea erorilor de masurare comparativ cu tehnicile manualecomparativ cu tehnicile manuale

--metoda traditionala Cobbmetoda traditionala Cobb

--metoda alternativa Cobbmetoda alternativa Cobb..

Fig 1 (A) Cifoza toracica reprezentata de unghiul traditional Cobb si versiunea alternativa. Traditionala Cobb: perpendicularele s-au extins de la liniile trase prin marginea superioara a lui T4 si cea inferioara a lui T9. Unghiul rezultat a fost masurat de la intersectia celor doua perpendiculare. Alternativa Cobb o linie a fost trasata pin mijlocul punctelor marginii superioare si inferioare a vertebrei T4 si similar pentru T9. Unghiul a rezultat din intersectia celor doua linii. (B) O reprezentare a tehnicii pentru obtinerea razei medii de curbura. Marginile anterioare si posterioare ale vertebrei intreT4 siT9 au fost suprapuse pe marginea punctelor de reper si scanate continuu pentru a produce doua arcuri. (C) Arcurile au fost netezite si suprapuse pentru a obtine o singura curba cu o raza medie de curbura masurata in milimetri.

SStuditudiulul a fost insotit de a fost insotit de investigatii investigatii morfologicemorfologice analizandanalizand aspectul aspectul corpului vertebral toracic si in mica corpului vertebral toracic si in mica masura discurile intervertebrale care masura discurile intervertebrale care permite intelegerea implicarii lor in permite intelegerea implicarii lor in dezvoltarea cifozeidezvoltarea cifozei..

PPatologiatologiaa osoas osoasa semnificativa a semnificativa ((osteoporoza severa,fractura osteoporoza severa,fractura vertebralavertebrala, neoplasm, neoplasm ) a ) a fost exclusfost exclusa.a.

--Masuratorile cifozei s-au obtinut dinMasuratorile cifozei s-au obtinut dintr-tr-un total deun total de 93 de cazuri93 de cazuri selectate, selectate, cuprinzandcuprinzand::

--radiografii in incidenta lateralaradiografii in incidenta laterala-- 51 51 cazuricazuri pepe vertebre hemisectate vertebre hemisectate;;

--30 30 cazuri cazuri vertebre vertebre intacteintacte;;

--12 cazuri 12 cazuri cucu imagini imagini CTCT;;-R-Regiunea toracica mijlocieegiunea toracica mijlocie ( (T4 T4 -- T9 T9)) a a

fost luata in fost luata in calcul;calcul;--35 de femei si 58 de barbati35 de femei si 58 de barbati (m (media de edia de

varstvarsta-a- 58an 58ani);i);

Gradul de cifoza toracica Gradul de cifoza toracica ((T4 T4 --T9T9)) a fost a fost estimat prin unghiul lui Cobb traditional si o estimat prin unghiul lui Cobb traditional si o versiune alternativa a metodei Cobb care versiune alternativa a metodei Cobb care este mai putin influientata de panta este mai putin influientata de panta vertebrala finalavertebrala finala;;

Aceleasi niveluri ale segmentului au fost Aceleasi niveluri ale segmentului au fost analizate pentru raza de curbura folosind o analizate pentru raza de curbura folosind o metoda computer-asistatametoda computer-asistata..

PPuncte de reper uncte de reper : : mmarginile vertebrale arginile vertebrale anterioare si posterioareanterioare si posterioare monitorizate monitorizate continuu sa produca un singur arc, din care continuu sa produca un singur arc, din care raza de curbura (mm) raza de curbura (mm) ->->marginea superioara marginea superioara a lui T4 si marginea inferioara T9. a lui T4 si marginea inferioara T9.

SpineleSpinele rereprezinta gradul maxim de prezinta gradul maxim de cifoza produs prin unghiul Cobb si cifoza produs prin unghiul Cobb si corespunzator corespunzator uneiunei raz razee de curbura de curbura scurtascurta..

Corpul vertebral si forma disculuiCorpul vertebral si forma discului au au fost reprezentate prin raportul fost reprezentate prin raportul anteroantero--posterior care descrie gradul posterior care descrie gradul de deformare anterioara.de deformare anterioara.

Evolutia curbei toracice Evolutia curbei toracice in functiein functie de de varsta este deseorivarsta este deseori influientata influientata in in::

--spondilatropatiispondilatropatii((spondilita spondilita anchilozantaanchilozanta););

--osteoporozaosteoporoza;;

-- maladia Scheuermann maladia Scheuermann..

RezultateRezultate Unghiul cifotic deriva din metoda traditionala Cobb Unghiul cifotic deriva din metoda traditionala Cobb

asociata cu metoda alternativaasociata cu metoda alternativa;; Media intre cele doua unghiuri calculate prin Media intre cele doua unghiuri calculate prin

scaderea scaderea unghiului alternunghiului alternaativ Cobb din unghiul tiv Cobb din unghiul traditional Cobb a fost de traditional Cobb a fost de 1,6 grade1,6 grade (4,1 Grade) (4,1 Grade) (variaza dela -7 grade la 18,5 grade). (variaza dela -7 grade la 18,5 grade).

In cinci cazuri diferenta a variat intre 9 si 18,5 In cinci cazuri diferenta a variat intre 9 si 18,5 gradegrade (reprezentand >+ 2S.D.) si (reprezentand >+ 2S.D.) si examinarea examinarea segmentelor vertebrale indica raportul A/P alsegmentelor vertebrale indica raportul A/P al vertebrei T4 variind intre vertebrei T4 variind intre 0,730,73--0,850,85;;

raportul A/P raportul A/P >>0,850,85 al vertebrei T4, al vertebrei T4, arata ca arata ca diferenta diferenta dintre unghiurile Cobb a fost intotdeauna de dintre unghiurile Cobb a fost intotdeauna de +2 S.D+2 S.D.;.;

Diferenta medie intre cele doua unghiuri Cobb Diferenta medie intre cele doua unghiuri Cobb pentru urmatoarele 88 de cazuri a fost de pentru urmatoarele 88 de cazuri a fost de 0,9 grade0,9 grade (2,9 grade) (variind intre -7 si 6 grade).(2,9 grade) (variind intre -7 si 6 grade).

Fig 2 Metoda traditionala Cobb pentru masurarea cifozei T4-T9 in 93 de imagini radiografice de coloana vertebrala si CT ex vivo a fost asociata strans cu metoda alternativa Cobb. Acordul sarac intre cele doua metode a fost notat pentru un numar de cazuri,fiind reprezentat de punctele umplute, unde diferenta dintre unghiurile Cobb (unghiul alternativ Cobb scade sub unghiul traditional) a fost mai mare de +2S.D.,in medie. Aceste puncte de date reprezinta cazuri de accentuare a segmentului anterior al vertebrei T4 (indicele A/P<=0,85).

Fig. 3 Zonele de regresie demonstraza asocierea stransa intre raza medie de curbura computer-derivata si (A) unghiul traditional Cobb si (B) unghiul alternativ Cobb masurate pe 93 de imagini radiografice si CT ex vivo (T4-T9).

Indicii de exactitateIndicii de exactitate pentru masuratorile pentru masuratorile curbei ce rezulta din toate cele trei metode curbei ce rezulta din toate cele trei metode sunt: sunt:

--metoda computerizata:metoda computerizata: CV4,5%, ICC 0,95; CV4,5%, ICC 0,95;

--traditionala Cobb: CV3,4%, ICC0,82 ,S.D. traditionala Cobb: CV3,4%, ICC0,82 ,S.D. 0,87 Grade; 0,87 Grade; --alternativa Cobb:CV 4,1%, ICC alternativa Cobb:CV 4,1%, ICC 0,97, S.D. 0,83 Grade0,97, S.D. 0,83 Grade..

(CV-coeficient de variabilitate; ICC-indice de corelatie (CV-coeficient de variabilitate; ICC-indice de corelatie interclass)interclass)

Valoarea medie (Valoarea medie (S.DS.D.) a inaltimilor anterioare .) a inaltimilor anterioare si posterioare a fost intre si posterioare a fost intre 17,4 mm17,4 mm (0,1) (0,1) --18,3 18,3 mmmm (0,2). (0,2).

CConcluzioncluziii

SStudiutudiull demonstr demonstreeaazaza asocierea asocierea stransa intre cele trei masuratori de stransa intre cele trei masuratori de cuantificare ex vivo a curbei toracicecuantificare ex vivo a curbei toracice..

Forma corpului vertebral a fost strans Forma corpului vertebral a fost strans corelata cu toti indicii de cifoza. corelata cu toti indicii de cifoza.

Metodele computer-asistate si Metodele computer-asistate si alternativa Cobb sunt relevante alternativa Cobb sunt relevante pentru examinarea cifozei toracice in pentru examinarea cifozei toracice in cazurile care prezinta nereguli de cazurile care prezinta nereguli de orientare ale corpilor vertebrali.orientare ale corpilor vertebrali.

Cifozele ireversibile, constituie o Cifozele ireversibile, constituie o problema majora deoarece duc in timp problema majora deoarece duc in timp la :la :

-alterarea activitatii intregului aparat -alterarea activitatii intregului aparat locomotor, locomotor,

-a miscarilor respiratorii => modificari -a miscarilor respiratorii => modificari ale metabolismului sau ale sistemului ale metabolismului sau ale sistemului nervos. nervos.

Profilaxia cifozei constă în Profilaxia cifozei constă în combatereacombaterea tuturor cauzelor dăunătoare atît statice, tuturor cauzelor dăunătoare atît statice, cît şi profesionale cît şi profesionale

VA VA MULTUMESC!MULTUMESC!