Principalele   afectiuni   chirurgicale   toracice   si   car diovasculare:-chistul hidatic pulmonar,

- pleurezia purulenta netuberculoasa,

-abcesul pulmonar,

-tromboembolism pulmonar,

-pericardita constrictiva sau supurata,

-tetralogia Fallot,

-stenoza aortica,

-stenoza mitrala,

-traumatismele toracice,

-anevrismele arteriale,

-varicele membrelor inferioare,

-trombozele,

-limfangita

1.Culegerea de date1. Surse de date: Pacient(cand starea ii permite),apartinatori,echipa medicala, SIUI,literatura de specialitate2.Modalităti culegere date: interviu, examen clinicA.INTERVIUL 

DATE PERSONALE: nume,prenume,virsta, sex,ocupatie,loc de munca,noxe,fumator AHC: (BAGAJUL GENETIC):varice,tromboze,arteriopatii,DZ,boli cardiace,pulmonare AP:TBC varice,tromboze,arteriopatii,DZ,boli cardiace,pulmonare,operatii ISTORICUL BOLII : - date despre starea generală a pacientului

                                              - curba ponderală, investigarea stilului de viaţă                                              -  traumatisme

ACUZELE PACIENTULUI:dispnee,junghi,tuse,febra,transpiratii,expectoratii,hemoptizie,durere,palpitatii,fatigabilitateB.EXAMENUL CLINIC monitorizarea functiilor  vitale :P, TA,T,R,G,=>modificări ale temperaturii corporale,                                                               pulsului(tahicardie),TA, scaderi in greutate              observaţie/ inspecţia:   tipul cinstituţional

                                 aspectul şi culoarea tegumentelor /venelor semne de inflamaţie :hipertermie starea de constienta anxietate  aspectul toracelui simetria/asimetria anatomica cefalee,hipercapnie semne de  traumatisme ,hemoragii

cianoza,paloare,edem dispnee claudicatii intermitente anxietate adenopatie, 

             - Palparea:  identifica punctele  dureroase,  modificări ale temperaturii locale consistenţa  tegumentelor;  traiecte de fractură, crepitaţii sau mobilitate anormală. adenopatie contractilitate

- Auscultaţia zgomotelor cardiace si pulmonare: C .Discuţii cu echipa de îngrijire si aparţinătorii:regim de viata si munca,tratamente, responsabilitati asumate ca pacient,D.cercetare documente medicale,SIUI :      - foaia de observaţie,       - bilete de externare      - buletine de analize/investigaţii,       - scrisori si trimiteri medicale,       - carnet de sănătate,      - reţete                         - bilete de externare      - buletine de analize/investigaţii,       - scrisori si trimiteri medicale,       - carnet de sănătate,      - reţete 

2.Manifestări      de      independenţă    pacient constient,  mobilitate păstrată,  tegumente intacte,normal colorate,  semne vitale (R, P, TA, T0) în limite normale,  absenţa durerii,  somn si odihnă corespunzătoare,  apetit nemodificat,  comunicare eficientă la nivel motor si senzorial

Surse de dificultate:

- de ordin fizic (alterarea integritatii aparatului respirator si circulator)

-de ordin psihologic( anxietate, depresie, stres),

- de ordin social,

- lipsa de cunostinte.

Manifestari de dependenta:

1) Manifestări de dependenţă cardiacea) Durere acută/cronică (precordială - extracardiacă, cardiacă)Durerile extracardiace pot fi provocate de embolii pulmonare, pneumotorax, pleurezie, nevralgii 

intercostale, herpes Zoster, hernie diafragmatică, litiază biliară, leziuni ale coloanei vertebrale sau ale articulaţiilor vecine, leziuni ale peretelui toracic etc. Trebuie reţinute două grupe de dureri care pot genera confuzii: durerile radiculare, provocate de compresia nervilor rahidieni -» au caracter de arsuri, sunt bine delimitate de bolnav, apar brusc în spate şi iradiază în faţă („în centură"); durerile din astenia neuro-circulatorie nu au substrat organic, apar la persoane nevrotice cu psihic labil, în special la femei —au caracter de înţepătură sau arsură, localizate precis de bolnav cu degetul în regiunea mamelonară stângă (spre vârful inimii), nu iradiază, nu au legătură cu eforturile şi pot dura ore întregi.

Durerile cardiace sunt dureri organice întâlnite în pericardite, anevrism aortic, aritmii cu ritm rapid, cardiopatiile ischemice coronariene - angina pectorală, infarctulmiocardic şi sindroamele intermediare - durerea este localizată de bolnav retroster- nal imprecis, cu ambele palme, cu iradiere în umărul şi faţa internă a membrului toracic stâng, apare la efort, în special la mers, are caracter constrictiv, se însoţeşte de anxietate. Durerea din infarctul miocardic este mai intensă, atroce, are aceleaşi sedii şi iradieri, dar apare de obicei în repaus, adeseori noaptea. Durează ore sau chiar zile şi nu cedează la nitroglicerină.

b) Dispnee (cardiacă, de efort, de decubit, paroxistică)Dispneea este dificultatea de a respira, sete de aer şi senzaţie de sufocare.Insuficienţa cardiacă stângă -> scade rezerva cardiacă, incapacitatea inimii stângi de a evacua întreaga

cantitate de sânge primită de la inima dreaptă, apare staza în circulaţia pulmonară, creşte rigiditatea pulmonară şi scade elasticitatea inimii, creşte efortul respirator şi apare dispneea. Insuficienţa cardiacă stângă este provocată de hipertensiune arterială, valvulopatii aortice sau mitrale, ateroscleroză coronariană, stenoză mitrală.

în insuficienţa cardiacă dreaptă, provocată de unele boli pulmonare (bronşită cronică, emfizem, astm etc.), dispneea are o origine respiratorie —se caracterizează prin respiraţii frecvente (polipnee) şi superficiale. La început dispnee de efort, dispneea vesperală, care se accentuează, după cum arată şi denumirea, spre seară, apoi dispnee de repaus purtând denumirea ortopnee sau dispnee de decubit.

Astmul cardiac este o formă de dispnee paroxistică care apare în accese, de obicei noaptea, la câteva ore după culcare, brusc, cu senzaţia de sufocare, tuse şi nelinişte. în formele severe, astmul cardiac îmbracă aspectul edemului pulmonar acut, iar criza de sufocare nocturnă nu dispare, ci din contră, se agravează, apărând o expectoraţie spumoasă, rozată, foarte abundentă. O formă specială de dispnee este respiraţia periodică Cheyne-Stokes, caracterizată prin alternanţe de apnee (10-12“) şi polipnee.

c) CianozaCianoza este o coloraţie violacee a tegumentelor şi a mucoaselor, din cauza creşterii hemoglobinei

reduse în sângele capilar, proporţională cu bogăţia în hemo- globină, cel mai important simptom al insuficienţei cardiace drepte. Este evidentă la nivelul obrajilor, nasului, buzelor şi al degetelor. Este prezentă în bolile congenitale ale inimii, datorită trecerii sângelui venos în cel arterial, în insuficienţa cardiacă globală datorită încetinirii circulaţiei capilare periferice, care permite cedarea unei cantităţi mai mari de 02, ţesuturilor, cu creşterea concomitentă a hemoglobinei reduse în sângele capilar, în cordul pulmonar cronic datorită leziunilor pulmonare care împiedică hematoza.

d) PalpitaţiiPalpitaţiile sunt senzaţii neplăcute, supărătoare, resimţite doar patologic de către bolnav, sub forma unor

lovituri repetate în regiunea precordială. Sunt provocate de: stări de excitaţie psihică, eforturi mari, febră, abuz de excitante (tutun, cafea, ceai, alcool), medicamente (Atropină, Efedrină, extracte tiroidiene etc.), unele tulburări digestive (aerofagia, constipaţia etc.), anemie, hipertiroidism, menopauză.

O semnificaţie deosebită o au însă palpitaţiile care apar în bolile cardiovasculare. Dintre acestea trebuie să reţină atenţia tulburările de ritm (aritmia extrasistolică, tahicardia paroxistică, fibrilaţia atrială etc.), stenoza mitrală, hipertensiunea sau hi- potensiunea arterială. Când un bolnav acuză palpitaţii, trebuie precizată natura lor: dacă apar izolat sau în accese, dacă durează puţin sau un timp mai îndelungat, dacă sunt regulate sau neregulate.

Palpitaţiile neregulate apar în aritmia extrasistolică, cauza cea mai frecventă a palpitaţiilor, şi în fibrilaţia atrială. Diagnosticul palpitaţiei depinde, bineînţeles, de cauza ei. în general, trebuie acordată mai multă atenţie palpitaţiilor la persoane care au depăşit vârsta de 50 de ani, chiar dacă nu au antecedente cardiace, şi palpitaţiilor apărute în cursul unor boli infecţioase (difteria), la cardiaci şi la hipertensivi.

e) ImobilizareImobilizarea la pat face parte dintre indicaţiile terapeutice în unele afecţiuni cardiace (de exemplu, infarct de

miocard).

f) Postură inadecvată (ortopnee, genu-pectorală)

Ortopneea indică o insuficienţă cardiacă stângă, cardiopatie hipertensivă, stenoză mitrală strânsă; poziţia genu-pectorală - rugăciunea mahomedană - o întâlnim în pericardita cu lichid abundent, pericardita acută exsudativă; poziţie orizontală - în insuficienţa ventriculară dreaptă; poziţia şezândpe vine - în tetralogia Fallot; poziţia spectatorului de vitrine - în angina pectorală.

g) Edemele membrelor.Se manifestă în insuficienţa cardiacă. Edemul localizat apare în tromboflebita profundă. Edemul generalizat

apare în insuficienţa cardiacă dreaptă, stenoza şi insuficienţa tricuspidă, pericardita cronică constrictivă. Edemul generalizat, prin reten- ţie consecutivă de apă şi sare, este simetric, decliv, dureros, dur.

h) FaciesFacies mitral - cianoza pomeţilor, nasului, buzelor şi urechilor, în contrast cu restul feţei care poate fi palidă.

Facies edemaţiat cu cearcăne - în insuficienţa cardiacă congestivă. Facies „african"-în tetralogia Fallot, cardiopatii congenitale cia- nogene(tegumente cianotice, buze crescute în volum din cauza creşterii numărului şi calibrului capilarelor).

i) Circulaţie inadecvatăo Puls (frecvenţă, ritm, amplitudine) modificate. o TA, cianoză, febră.

j) Comunicare ineficientă, vulnerabilitate faţă de pericole o Disconfort, anxietate, astenie.o Oboseală - ca expresie a tulburărilor de hematoză. o Cefalee. o Ameţeli.o Insomnie (dispneea cardiacă) sau hipersomnie (cordul pulmonar cronic), o Acufene (ţiuituri, pocnituri)o Tulburări de vedere - muşte zburătoare, amauroză, hemianopsie, cecitate, o Tendinţă la lipotimie şi sincopă, o Epistaxis - la copii în atacurile RAA, la adult în HTA. o Febră.

k) Manifestări pleuro-pulmonare o Tuşea cardiacă.o Hemoptizia.o Dureri la baza toracelui în efort. o Expectoraţie.o Răguşeală - în stenoza mitrală, o Raluri de stază – subcrepitante. o Lichid în cavităţile pleurale.

l) Manifestări digestiveo Dureri în epigastru şi hipocondrul drept, o Greţuri. o Vărsături.o Balonare epigastrică - în insuficienţa cardiacă, o Ascită. o Hepatomegalie.

m) Manifestări nervoaseo Cefaiee. o Ameţeli.o Tulburări vizuale şi auditive apar în hipertensiunea sau hipotensiunea arterială, insuficienţa aortică, ateroscleroza cerebrală, o Tulburări de echilibru.cefalee,astenie fizica si psihica, confuzii, anxietate etc.

n) Manifestării motorii trecătoare sau definitiveo Se datoresc fie hemoragiei cerebrale (hipertensiune arterială), fie trombozei (ateroscleroza), fie emboliei (stenoză mitrală, fibrilaţie atrială etc.). o Afazii, o Paralizii. o Hemiplegii. o Pareze.

o) Manifestări cardiace obiectiveInspecţia generală permite observarea edemelor în regiunile declive (membre inferioare, regiunea

sacrată etc.), observarea degetelor hipocratice (endocardita lentă), abolirea regiunii precordiale (prin mărirea accentuată a inimii la copii sau adolescenţi) sau refracţia sa (în simfiza pericardică), sediul şocului apexian (al vârfului etc.). Culoarea tegumentelor şi mucoaselor —> paloarea apare în endocardita lentă, cardita reumatică, insuficienţa cardiacă; cianoza apare în insuficienţa cardiacă globală, în unele boli cardiace congenitale. Anorexie tisulară. Astenie. Anxietate. Tulburări de diureză. Dansul arterial (artere hiperpulsatile) indică o insuficienţă aortică sau un hipertiroidism. Turgescenţa venelor jugulare la nivelul regiunii cervicale este un semn de insuficienţă cardiacă dreaptă. Bombarea abdomenului prin ascită sau hepatomegalie de stază este un alt semn de insuficienţă cardiacă dreaptă.

Palparea permite să se aprecieze şocul apexian, normal predomină în spaţiul al V-lea intercostal stâng, puţin înăuntrul liniei medico-claviculare, este limitat şi punctiform; uneori, şocul sistolic apexian nu se percepe decât în decubit lateral stâng sau chiar nu este palpabil. Patologic, prin mărirea inimii, şocul apexian se deplasează în jos şi spre stânga (în hipertrofia ventriculară stângă) sau numai spre stânga (în hipertrofia ventriculară dreaptă); freamătele cardiace sunt vibraţii provocate de unele sufluri valvulare mai intense şi mai aspre şi care dau o senzaţie tactilă asemănătoare cu aceea percepută aplicând palma pe spatele unei pisici care toarce); frecăturile peri cârdice; palparea arterelor periferice (temporală, radială, hume- rală, carotidă, pedioasă, tibială posterioară, femurală) permite aprecierea elasticităţii şi permeabilităţii arteriale.

Percuţia face posibilă aprecierea mărimii şi formei inimii.

Auscultaţia se face cu urechea liberă sau cu stetoscopul, bolnavul fiind aşezat pe rând în decubit dorsal, apoi lateral stâng, în sfârşit în picioare. La inima normală se percep două zgomote: zgomotul I - sistolic, surd, prelungit, datorat închiderii valvulelor atrio-ventriculare şi contracţiei miocardului, se aude mai bine la vârf;

zgomotul al ll-lea sau diastolic, mai scurt, mai înalt, datorat închiderii valvelor sigmoi- de aortice şi pulmonare; se aude mai bine la bază. Primul zgomot este separat de aldoilea prin pauza mică (sistolă), iar al doilea este separat de primul zgomot al revoluţiei cardiace următoare prin pauza mare sau diastolă. Patologic apar modificări de zgomote, zgomote supraadăugate (sufluri), tulburări de ritm —>• întărirea primului zgomot la vârf (stenoză mitrală); întărirea zgomotului al doilea la aortă (hipertensiu-nea arterială) sau la pulmonară (stenoză mitrală, zgomot în trei timpi la vârf (stenoză mitrală); zgomotul de galop este un ritm în trei timpi, datorat asocierii unui al treilea zgomot anormal la cele două zgomote normale, care apare în diferite forme de insuficienţă cardiacă. Zgomotele supraadăugate sunt sufluri determinate de cauze extracardiace (anorganice), când apar accidental la persoane fără leziuni cardiace, şi cauze cardiace - sufluri organice (leziune a aparatului valvular) sau funcţionale (dilatare a cavităţilor inimii sau a arterei aorte ori pulmonare). Ultimele apar frecvent în insuficienţa cardiacă. După timpul revoluţiei cardiace în care apar, suflurile pot fi sistolice (insuficienţă mitrală, stenoză aortică) sau diastolice (stenoză mitrală, insuficienţă aortică). Auscultaţia inimii permite descoperirea frecăturii pericardiace - semn important pentru diagnosticul pericarditelor.

2) Manifestări de dependenţă vascularăa) Oboseala la mersOboseala la mers (semnificativă şi precoce), cârcei şi mai ales parestezii, cu caracter de arsură sau amorţeală

sau cu caracter de frig sau hiperestezie.b) DurereaEste simptomul dominant cu caracter de crampă. Se numeşte claudicaţie intermitentă datorată unei

arteriopatii periferice organice. Semnificativă este durerea care apare la efort, în special la mers, şi se calmează prin repaus, cu sediul în gambă, excepţional deasupra genunchiului. Durerea spontană, continuă, de repaus, apare mai târziu - stadiu tardiv, precede apariţia tulburărilor trofice. Este datorată unei nevrite ischemice, difuză, continuă, atroce, refractară, la tratament, se intensifică la căldură şi efort şi nu permite somnul. Apariţia subită a unei dureri profunde, intense, însoţită de paloare şi răceală locală, impotenţă funcţională totală, denotă o obstrucţie arterială acută (embolie sau tromboză). Durerile simetrice, interesând ambele mâini, declanşate de frig, la început cu paloare şi răceală, apoi cu cianoză şi furnicături, apărând în special la femei se întâlnesc în boala Raynaud.

c) Manifestări obiectivePrin inspecţie se constată atrofia unui membru (obliterare arterială cronică), paloarea tegumentelor (spasm

sau obstrucţie arterială), modificarea tegumentelor şi a fanerelor (piele lucioasă, atrofică, păr rar şi subţire, unghii groase şi deformate) în suferinţa arterială avansată. Apar ulceraţii mici interdigitale, cangrena umedă (prin suprainfecţie), edem şi limfangită; în cangrena uscată ţesuturile periferice sunt necrozate, negre-violacee, uneori eliminându-se spontan. Apar iniţial la vârful degetelor sau călcâi, sunt masive şi indică o tromboză sau embolie gravă. Edemul apare în tromboflebite sau în insuficienţa venoasă cronică.

Palparea se face cu dosul mâinii în regiuni simetrice şi permite aprecierea pulsului arterial, care trebuie cercetat sistematic, bilateral, în repaus şi efort, la toate arterele —> la carotidă (pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului), la hu- merală (la nivelul marginii interne a bicepsului), la femurală (în triunghiul Scarpa, sub arcada crurală), la poplitee (pe faţa posterioară a genunchiului, cu gamba flectată), la tibiala posterioară (în jgheabul retromaleolar intern), la pedioasă (la gâtul piciorului). Absenţa pulsului indică un stadiu avansat de ischemie periferică. Prin palpare se apreciază şi temperatura tegumentelor care sunt reci în insuficienţa arterială acută şi cronică şi calde în tromboflebite.

durere: junghi toracic, durere anginoasa dispnee : expiratorie, inspiratorie, dispnee de efort si repaus circulaţie inadecvată tuse uscata sau cu expectoratie postură inadecvată, febra, transpiratii hemoptizie, hipoxie (oxigen scazut in sange ), hipercapnie( CO crescut in sange ) ameteli,fatigabilitate, lipotimii, sincope, palpitatii, edem cianoza, claudicatie intermitenta( durere sub forma de crampa- carcel aparuta cel mai frecvent la gamba sau coapse) hidratare insuficienta comunicare ineficientă la nivel motor si senzorial,  risc de infecţie, risc de rănire, deficit de cunostinţe, 

   balonare, greturi, varsaturi;  cefalee,astenie fizica si psihica, confuzii, anxietate etc.

Surse de dificultate  de ordin fizic :sete, surplus în greutate,epuizare, Alimentaţie insuficientă,leziuni cutanate,  de ordin psihologic (anxietate, stres),  de ordin social (izolare geografică,sărăcie, izolare socială),  lipsa informaţiilor în legătură cu -boala,                                                                                                                        -tratamentul cronic,                                                            - complicaţiile,  eventualele operaţii3.DIAGNOSTICULUI DE INGRIJIRE• Presupune o corelare a problemei de sanatate cu factorii etiologici(psihici,bio-fiziologici,de 

mediu,sociologici,spirituali, culturali )

• Daca din datele culese nu reiese cauza problemei de sanatate,asistenta va apela la cunostintele teoretice si la experienta clinica 

COMPONENTELE DIAGNOSTICULUI DE NURSINGPROBLEMA(P)-exprima un comportament,o reactie,o atitudine,o dificultate apacientului in satisfacerea nevoilor de sanatate

• Termeni utilizati:alterare,diminuare,deficit, ddificultate,refuz,incapacitate

• Exp:-alterarea integritatii tegumentelor,

                   -deficit de eliminare intestinala                   -incapacitate in a se deplasa                   -diminuarea mobilitatii fiziceETIOLOGIA(E):-cuprinde factorii cauzali care reprezinta obstacole in calea satisfacerii nevoilor(surse de dificultate),care pot fi:

• De ordin fizic:-intrinseci

                                  -extrinseci• De ordin psihologic

• De ordin sociologic

• De ordin cultural si spiritual

• Legati de lipsa de cunostinte

• SE LEAGA DE PRIMA PARTE A DIAGNOSTICULUI DE NURSING PRIN:LEGAT DE….,DIN CAUZA…

Ex surse de dificultate

Alterarea funcţiilor vitale şi vegetative - aritmii, bradicardii, tahicardii, dispnee Afectare cardiacă şi circulatorie.Reducerea sau creşterea presiunii venoase centrale, reducerea presiunii în trunchiul arterei pulmonare.Scăderea sau creşterea rezistenţei vasculare pulmonare sau a rezistenţei vasculare sistemice.Distrucţii tisulare actuale sau potenţiale.Deficite neuro-motorii, de percepţie, cognitive, umorale, imunologice, nutriţionale. Motivaţie scăzută.

• Scăderea debitului cardiac.• Tulburări de echilibru.• Hidratare în exces, malnutriţia.• Dietă hipersodată, hiposodată, desodată.• Surse de dificultate de ordin psihologic (anxietate, stres, frică, evenimente negative în viaţă, depresie,

neînţelegerea mesajului).• Imagine corporală modificată.• Durere.• Surse de dificultate de ordin social (izolare, sărăcie, condiţii de mediu, ocupaţia, eşec social).• Constrângeri impuse de boală şi tratament (medicaţie sedativă).• Lipsa cunoaşterii.

SEMNE SI SIMPTOME(S):-care sunt semne observabile ale incapacitatii persoanei de a-si satisface nevoile fundamentaleTIPURI DE DIAGNOSTIC DE NURSING

• Actual:-cuprinde 2 elemente:-problema actuala sau reactiile pacientului la o problema de sanatate

• Potential;-poate fi enuntat pe baza istoricului bolii,a experientei asistentei,a cunoasterii complicatiilor bolii

• Probabil;-care se utilizeaza pt a evidentia un raspuns incert al pacientului legat de factori necunoscuti 

EXEMPLE - alterarea schimburilor respiratorii- dispnee, cianoza- alterarea integritatii tegumentului- escare- circulatie defectuoasa,- comunicare ineficienta la nivel senzo-motor,- alterarea echilibrului termic - hipertermie,- risc de infectie,- durere acuta/cronica,- risc de accidente- sentiment de inferioritate- dificultate de deplasare,- diminuarea sau absenta miscarii,- alterarea starii de confort

4.OBIECTIVUL DE INGRIJIRIFormularea obiectivelor de ingrijiria.Definitie:Obiectivul de ingrijire este o stare pe care dorim sa o obtinem de la pacient pentru reducerea dependentei, un rezultat pe care dorim să-l obţinem in urma intervenţiilor.Obiectivele de ingrijire vizează deci:- atitudinea;- comportamentul;- actul pacientului insuşi sau a familiei, a grupului sau a colectivităţii.b.Caracteristicile obiectivului:Pentru formularea unui obiectiv se porneste de la sistemul SPIRO.S =specificitate : cine face actiunea :sa apartina unui singur subiect( ex. : d-na / d-l X...)P = performanta(comportamentul, atitudinea) = actiuni, comportamente asteptate de la pers. pornind de la un verb activ              -  activ :ce face pacientul?               - pasiv :  ce se poate face pentru pacient?I = implicare : cum se face actiunea:singur sau cu ajutor;?R = realism : in ce masura se poate face actiunea? -dpdv al capacitatii persoanei , precum si dpdv al disponibilitatii si abilitatii asistentei );

O= observabil : cand? = in ce moment se face actiunea? = actiunile, atitudinile trebuie sa fie observabile, masurabile, evaluate)Ex. - pacientul sa prezinte stare generala buna buna      - sa se previna aparitia complicatiilor      - pacientul sa-si recapete apetitul      - pacientul sa fie ferit de riscul accidentelor si complicatiilor

      - sa se previna complicatiile invaliditante      - leziunile sa se vindece fara complicatiiUneori obiectivul nu poate fi formulat respectand aceste reguli . In acest caz obiectivul va fi formulat in termini de interventii executate de asistenta.Ex.  - Asigurarea confortului fizic

- Prevenirea complicatiilor infectioase- Prevenirea complicatiilor hemoragice- Prevenirea complicatiilor tromboembolitice - Prevenirea complicatiilor pulmonare

Obiectivele pot fi :- pe termen scurt (OTS ) ore , zile- pe termen mediu ( OTS ) o saptamana- pe termen lung ( OTL ) saptamani , luni 

5.REALIZAREA INTERVENŢIILOR DE ÎNGRIJIRE      Intervenţii autonome (independente): Comunicarea Asigurarea/asistarea igienei pacientului; Asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientului; Asigurarea/asistarea funcţiei respiratorii, a eliminărilor; Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide şi alimente; Asigurarea condiţiilor de mediu extern; Mobilizare si transport Masurarea si notarea functiilor vitale Masurile de profilaxie(inf nosocomiale, complicatii) Educaţie pentru sănătate/terapeutică a pacientului şi familiei sale;

Intervenţii interdependente (probleme de colaborare): Sesizarea complicaţiilor potenţiale; Sesizarea problemelor de colaborare. 

Intervenţii dependente (delegate): Efectuarea prescripţiilor medicale (recomandate de medic): 

- recoltări de analize, - administrarea tratamentelor;- pregatire pentru investigatii, - pregatire preoperatorie si supraveghere postoperatorie. 

Monitorizarea functiilor vitale Delegarea responsabilităţilor proprii către alţi membri ai echipei de îngrijire. Prioritati de ingrijire :- supravegherea functiilor vitale si vegetative, a starii de constienta,- profilaxia infectiilor,- prevenirea complicatiilor.Aplicarea ingrijirilor – intervenţiile constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a intervenţiilor planificate pentru a se obţine rezultatele aşteptate.

Aplicarea in practică a acţiunilor are ca scop ajutarea pacientului pentru a-şi menţine sau a-şi recăpăta  independenţa sau un oarecare nivel de independenţă.

In aplicarea in practică a ingrijirilor sunt implicaţi:

- pacientul

- nursa

- echipa de ingrijire;

- familia.

produs unele omisiuni, evaluarea trebuie reluată (chiar de la culegerea de date). - de la interviu – ceva s-a omis pe parcurs;

!!! Evaluarea este ca un proces de feedback (du-te vino), trimite inapoi la inceputul procesului de ingrijire.

!!! Procesul de ingrijire este un proces ciclic şi permanent reinnoit.

Interventiile specifice ale asistentei medicale in clinica de chirurgie toracica:Autonome:-ingrijiri igienice, asigurarea confortului si pozitiei bolnavului, masaj, ajutarea bolnavului-adm de oxygen in caz de dispnee-educatia sanitara a bonavilor-monitorizarea functiilor vitale

Delegate:- dezobstruarea cailor aeriene superioare,- aspirarea secretiilor,- efectuarea pansamentelor,- recoltari  analizelor de laborator-pregatirea materialelor si bolnavilor pentru investigatii specifice(drenaj pleural, toracoscopie- inhalatii,- supravegherea functiilor vitale si vegetative,- supravegherea cailor vasculare,- supravegherea drenurilor,- supravegherea plagii si a pansamentului.- Pregatirea preoperatorie.- Pregatirea intraoperatorie- Ingrijirea postoperatorie a bolnavilor- Prevenirea complicatiilor postoperatorii.-adm medicatiei, oxigenoterapie-prevenirea complicatiilor prin mobilizare, tapotaj, masaj-supravegherea drenurilor si pansamentuluiSITUAŢII SAU REACŢII in timpul ingrijirilor de care trebuie să ţină seama nursa (AMG);1) ANXIETATEA- sentiment de disconfort şi tensiune pe care il are pacientul;- se poate manifesta sub formă de:          - nelinişte          - frică          - durere          - uşoare modificări ale pulsului, respiraţiei şi ale TA          - stress care se manifestă psihic sau fizic.2) STRESSUL PSIHOLOGIC – apare la diferenţele dintre exigenţele la care individul trebuie să facă faţă şi posibilitatea sau capacitatea de a realiza in practică- se manifestă prin frică de eşec;- anxietate;

- depresie.Stressul fizic - se manifestă prin insatisfacţia unor nevoi fiziologice cum ar fi:- foamea;- setea;- frigul.Şi, ca rezultat, indiferent de tipul de stress, el poate afecta tubul digestiv:- diareea de stres;- frica;- foamea de stres.3) FRICA- aproape intotdeauna se asociază cu anxietatea;- nu trebuie minimalizat acest sentiment;- frica poate fi faţă de tratament, faţă de intervenţii chirurgicale, faţă de moarte.4) DUREREA – este o senzaţie de diferite dimensiuni de la neplăcută pană la exacerbarea durerii, fiind insoţită de reacţii psihologice cum ar fi:- anxietatea;- depresia;- furia.Durerea poate fi:- acută;- cronică.5) SINGURĂTATEA: - boala şi bătraneţea, care sunt deobicei foarte neplăcute şi neatrative, astfel incat persoanele varstnice, bolnavii cronici şi persoanele din unitaţile psihiatrice trăiesc frecvent experienţa singurătăţii şi a izolării.6) IMOBILITATEA: - diminuarea activităţilor normale, care poate afecta perceperea imaginii şi stimei faţă de sine.7) SENTIMENTUL DE NEPUTINŢĂ - atunci cand pacientul se vede condamnat şi constată cu amărăciune inutilitatea ingrijirilor.8) MODIFICAREA SCHEMEI CORPORALE – slăbirea sau ingrăşarea exagerată, imbătranirea, pentru unele  persoane determină perturbări serioase in viaţa şi personalitatea lor.Amputaţiile ale mainilor, ale sanului, ale organelor genitale, influenţează de asemenea negativ schema corporală.9) PIERDEREA UNEI FIINŢE DRAGI- a unui rol, a unui anumit statut care pot determina tulburări emoţionale-severe.DOLIUL - care apare după decesul unei fiinţe dragi care determină modificări severe, in personalitatea şi viaţa persoanei respective.!!! EMPATIA este cea mai potrivită calitate a AMG.

SEMNE SI SIMPTOME IN CHIRURGIA TORACICA1.Hemoptizia:

hemoragie la nivelul cailor respiratorii si plaminului Se intilneste in :afectiunile traheo-bronhopulmonare ac sau cr, unele cardiopatii valvulare, boli de 

singe. Poate da: -soc hemoragic

                            -insuficienta respiratorie                            -inundatie traheo-bronsica cu singe.

Singele este rosu, aerat, aprins la culoare, evacuat pe gura si nas.Oprirea hemoptiziei: -hemostatice                                    -chirurgical.Interventiile asistentei:          -bolnav in poz sezind sau semisezind, repaus absolut          -repaus vocal

          -supravegheaza functiile vitale          -adm lichide reci, da bolnavului sa suga cuburi de gheata          -adm medicatia prescrisa2.Durerea toracica violenta si aparuta brusc ca un pumnal, se intilneste in pneumotoraxul spontan, embolie pulmonara, pleurezie, pneumonie.Tratamentul: - medicamentos, administrate parenteral sau prin infiltratie(facuta de medic)                       - Chirugical(rezectie de nervi intercostali)3.Expectoratia 

mucoasa, spumata aerata, rozata, se intilneste in edemul pulmonar ac.  purulenta in abces pulmonar si supuratie pulmonara.

Interventii: se trateaza cauza si se favorizeaza eliminarea sputei4. Vomica- eliminarea unei cantitati mari de sputa(peste 1 litru) cu aspect:-lichid limpede salciu, in chistul hidatic-purulent sau singe cu puroi, in abces pulmonar.Interventii:-aseaza bolnavul in sezind sau semisezind-asista si dreneaza expectoratia asezind bolnavul in pozitie de drenaj postural-adm. Oxigen-adm. Medicatia prescrisa.5.Edemul glotic 

reprezinta inflamatia glotei Se manifesta prin senzatie de sufocare cu lipsa de aer Apare mai ales la bolnavii alergici, cu astm bronsic infecto-alergi Se intervine in urgenta-poate produce stop respirator.

TRATAMENT - de urgenta:HHC, antihistaminice, tonice cardiace- intravenos sau in perfuzie.- Cind nu raspunde la tartament- traheotomie.6.Dispneea

apare - in toate bolile pulmonare, - in caz de corpi straini traheo-bronsici- traumatisme toraco-pulmonare, - cardiopatii decompensate.

Interventii:-dezobstruarea cailor respiratorii-  adm oxigen7.Alte semne generale:-febra, tahicardie, hTA, palpiatii-semne fizice: - paloare in hemoptizie, TBC, cancer,                          - cianoza in insuf. Respiratorie, pneumotorax-transpiratie-agitatie sau somnolentaTerminologie specifica:-pneumotorax=aer in cavitatea pleurala-hemotorax=singe in cavitatea pleurala-empiem=puroi in cavitatea pleurala-traheostomie=deschiderea chirurgicala a traheei pentru introducerea unei sonde de traheostomie, folosita la mentinerea functionalitatii cailor respiratorii fie permanenet, fie pina la restabilirea functiei.-toracotomie=incizie chirurgicala la nivelul toracelui-toracoscopie=examinarea cavitatii pleurale cu endoscopul-pleurotomie=incizie la nivelul pleurei-pneumectomie=rezectei partiala sau totala a plaminului-segmentectomie=rezectia unui segment din plamini

-toracoplastie=rezecta a doua sau mai multe coaste cu scopul de a grabi vindecarea proceselorTBC.

INVESTIGATII IN  CTCV

ECOGRAFIE DOPPLER VASCULARAEcografia este metoda de examinare imagistica ce utilizeaza drept informatie ultrasunetele reflectate de tesuturile corpului omenesc.Ecografia Doppler are la baza efectul Doppler si da relatii asupra unor structuri aflate in miscare - studiul fluxului sangvin arterial sau venos.Ecografia Doppler ofera informatii despre:

structura peretilor vasculari - prezenta placilor de aterom la nivel arterial, tipul placilor deaterom, gradul de ingustare arteriala determinata de prezenta placilor cu valoare prognostica siterapeutica

caracterele fluxului arterial si venos, cuantificarea gradului de stenoza arteriala, functionalitatea fistulelor de dializa

prezenta trombozelor venoase profunde si superficiale preoperator in patologia venoasa, cuantificarea capitalului vascular necesar efectuarii fistulelor 

pentru hemodializa inaintea unor manevre invazive - cateterism cardiac, implantare de catetere venoase 

centrale,implantare de cardiostimulatoare.Fata de alte tehnici radiologice examinarea echo Doppler are o serie de avantaje:

nu este invaziva nu este dureroasa nu necesita administrare de substanta de contrast nu este iradianta putand fi repetata la nevoie

OSCILOMETRIAEste un test de apreciere a permeabilitatii trunchiurilor arteriale principale la nivelul membrelor.Indicele oscilometric sau oscilatia pulsatorie maxima corespunde diferentei maxime in diametrusistolo-diastolic al arterei si depinde de mai multi factori: 

debitul cardiac;  presiunea arteriala; rezistenta periferica;  elasticitatea vasculara.

Se utilizeaza oscilometrul Pachon.Valori normale:Se exprima in unitati relative (indice oscilometric I.O.) si variaza functie de nivelul segmentului de membru explorat:- brat = 2- 12;- antebrat: sub cot = 1- 10, deasupra pumnului= 0 ,2- 2;- coapsa, deasupra genunchiului = 4- 16;- gamba: sub genunchi = 3- 10, deasupra gleznei = 0,2 - 9.Valorile normale nu exclud leziunile anatomice, valorile subnormale confirma existenta leziunilor dar nu stabilesc cauza acestora (organica sau functionala).Utilitate clinica:Testul este utilizat in principal pentru:a) determinarea permeabilitatii trunchiurilor arteriale principale in zonele in care nu se poate palpa artera (coapsa, gamba);b) sindromul de coasta cervicala (variatia I.O. la membrul superior in raport cu miscarea capuluiSCINTIGRAFIA PULMONARADefinitie:

       -metoda de explorare a plaminilor cu ajutorul izotopilor radioactivi introdusi prin perfuzie IV         sau pe cale inhalatorie       - Se efectueaza la serviciul de medicina nuclearaIndicatii:       -diagnosticul emboliei pulmonare       -diagnosticul neoplasmului pulmonar       -bilant etiologic in HTA pulmonara cr       -bilant functional preoperator in pneumectomiePregatirea bolnavului si materialelor:Psihica :  se informeaza pacientul, se ia consimtamintul.Femeile insarcinate nu au voie sa facaaceasta investigatieFizica:-se avertizeaza bolnavul sa nu manince in dimineata examenului-se intrerupe medicatia cu o zi inainte-se aseaza in decubit dorsal pe masa de investigatie-se preg subst radioactiva: Technetiu 99 fiole pentru adm iv sau Xenon133 care se adm inhalator.Tehnica:Este efectuata de medic.Asistenta preg materialele, pacientul si serveste mediculMetode de efectuare:1.Scintigrama de perfuzie:-se adm in perfuzie IV subst radioactiva.Dupa injectare subst se distribuie in functie dedebitul de perfuzie pulmonara si se blocheaza in capilarele pulmonare, apoi cu pacientulasezat in decubit dorsal va prelua imagini de la nivelul plaminilor cu ajutorul unei camerescintigrafice; se inregistreaza pe hirtie imaginile selectate2.Scintigrafia cu ventilatie:-se cere pacientului, inainte de examen, sa inhaleze prin inspir profund substanta radioactiva,apoi sa-si tina respiratia 10 sec inainte de un alt inspir.Pacientul se aseaza in decubit dorsal si cu ajutorul camerei de scintilatie se vizualizeaza ariapulmonara.

INGRIJIREA PACIENTULUI IN CHIRURGIA  CARDIO- VASCULARAActivitati in chirurgia cardiovascularaCentrele de cardiologie existente la ora actuala in Romania sunt in orasele :Bucuresti, Targu-Mures, Cluj, Timisoara si Iasi care deservesc populatia din regiunea respectiva a tarii.Un centru de cardiologie cuprinde:

1. serviciul de primire urgente sau triajul;2. sectia de cardiologie unde se trateaza medical toate bolile cardiovasculare;3. sectia de ATI = terapie intensiva cardiologie trateaza urgentele cardiace;4. sectia de chirurgie cardiovasculara cu ATI chirurgie cardiovasculara;5. alte servicii: laboratoare pentru diverse analize biochimie, hematologie,bacteriologie inclusiv laborator de imunologie, radiologie, cateterism cardiovascular,farmacie, anexe gospodaresti.Chirurgia cardio-vasculara lucreaza in colaborare cu serviciul de cardiologie. Astfel un bolnav care urmeaza sa fie operat este internat si investigat la cardiologie, dupa evaluarea facuta de medicul cardiolog cei care necesita interventie chirurgicala sunt trimisi la chirurgie. Majoritateainterventiilor in chirurgia cardio-vasculara sunt programate din timp. Cei pentru transplant de cord sunt trecuti pe liste de asteptare.

   Metode de investigatie   Examenul clinic si toate investigatiile pacientului ce urmeaza a fi operat se fac la clinica decardiologie sunt repetate cele care se fac inainte de operatie.Examenul clinic care consta in inspectie, palpare, ascultatie, masurare puls, TA, este efectuat mai intai de medicul cardiolog apoi si de medicul chirurg care va stabili data cand bolnavul va fi operat.Investigatii obligatorii pentru stabilirea diagnosticului:- EKG; fonocardiograma;- Ecografie cardiaca simpla sau cu Eco-Doppler;- Cateterism cardiac; aortografia; coronagrafia; arteriografia; flebografia;- Angiografie;- Radiografie cardio-toracica.- Computer Tomografie, RMN.Analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice, bacteriologice.

Pregatirea generala a bolnavului pentru operatie pe cordA.Examene preoperatorii:1.examene specifice:-ecografie Doppler de aorta si membre inferioare-oscilometria, -probe de efort- cateterism cardiac la valvulari-arteriografia care arata ocluzia si stenoza arteriala-bilantul lipidic si hepatic(colesterol, trigliceride, lipide)-bilantul altor localizari ateromatoase:-cardiaca: EKG, ecocord, scintigrafie, coronarografie-cerebrala: CT sau ecodoppler-bilantul respirator: rgf pulmonara2.analize absolut obligatorii in interventiile chirurgicale:-hematologie: HLG, VSH, gr sangvin si Rh, TQuick, TS,TC-biochimie: , uree, glicemie, TGP,TGO,ionograma,CPK-MB(creatinfofokinaza)-imunologie-inclusiv HIV, AgHBs, antivirusHCs, RBW sau VDRL-bacteriologie:sputa, urina, scaun, exudat faringian,pentru excluderea focarelor infectioase la distanta: ORL, stomatologie,ginecologie,  tegumentareBOLNAVUL CARE URMEAZA SA FIE OPERAT NU TREBUIE SA AIBA NICI UN FOCAR DE INFECTIE!3.Examene interclinice:-gastroenterologice, urologice, neurologice, ginecologice, endocrinologice, diabetologice,oftalmologice, ORL, psihiatrie, stomatologice4.Monitorizarea functiilor vitale-TA, P, R, T-oximetriaPrincipalele simptome si semne ale bolnavului care necesita interventie pe cord

-tulburari de hemodinamica manifestate prin presiune venoasa crescuta, hepatomegalie, stazavenoasa, edeme la membrele inferioare cianotice;-incapacitatea de orice efort datorita suferintelor cardiace;-oboseala permanenta;-dispnee de efort;-dispnee paroxistica nocturna, ortopnee;-tulburari de ritm, palpitatii;-durere precordiala de tip anginosRisc de complicatie – moarte subitaIn aceste conditii pacientii cunoscuti cu afectiuni cardio-vasculare sau malformatii ale cordului se adreseaza Centrelor de cardiologie.

Pregatirea pacientului:1.cu citeva zile inainte:-pregatirea psihica si obtinerea consimtamintului scris-pregatirea colica(regim alimentar care nu da flatulenta) daca abordul este transperitoneal-se opreste trat cu anticoagulante(sintrom)-se opreste trat cu antiagregante plachetare(aspirina)-dus cu sapun dezinfectant-verificarea functiilor vitale-epilarea zonelor unde se vor face inciziile- seara dinainte nu mai maninca de la 18, nu mai bea de la 22-se face clisma evacuatoare2.in ziua operatiei:-dus cu sapun dezinfectant-dezinfectia tegumentului cu alcool iodat sau betadina-premedicatie, functie de prescriptie-lenjerie de corp curata-masurarea functiilor vitale- asigurarea PEV-cu FO completa se insoteste la blocul operatorB.Perioada postoperatorie:1.Intoarcerea de la blocul operator:-pacientul are o incizie abdominala mediana si una inghinala(in portajul aorto-bifemural)-poate avea o incizie inghinala, una pe fata interna a copasei si una la gamba(portaj femuopopliteo- gambier)-inciziile sunt suturate si acoperite cu pansament steril-uneori poate exista si drenajul aspirativ tip Redon- masca cu oxigen-cateter venos periferic si/ sau central pe care merg lichidele perfuzabile-pacientul este racordat la monitor hemodinamic care ne indica TA, P. EKG, SaO2-sonda urinara Foley

2. In cazul evolutiei postoperatorii necomplicate:-se urmaresc perfuziile si se schimba dupa indicatia medicului-se adm antalgice-se adm antibiotice profilactic-se adm trat anticoagulant-pansamentul se schimba la doua zile, drenajul se scoate la 48-72 ore, firele se scot la 14 zileRevascularizarea membrelor inferioare este obiectivul nr 1 in supraveghere Pentru asta:

-se masoara pulsul la artera femurala, tibiala, retromaleolara si pedioasa, el trebuind sa fie bine batut, regulat.Disparitia pulsului la unul din nivele indica o obstructie arteriala-aspectul tegumentelor membrelor inferioare: roz, cald, mobil, nedureros-toaleta se face pe regiuni-alimentatia se reia treptat, dupa reluarea tranzitului intestinal-dupa control doppler pacientul se externeaza, urmind sa vina la control dupa indicatii3.complicatii postoperatorii:    a.Hemoragia   ;-poate apare la nivelul suturilor vasculare si este accentuata de anticoagulante

Semne:-paloare, hTA, tahicardie-pansament imbibat cu sange-hematom la nivelul plagii-cresterea debitului pe drenajul aspirativ-durere abdominala in caz de hemoragie intraperitoneala

Interventii:-supravegherea drenajului si pansamentului-urmarirea pulsului-in cazuri grave, reinterventie chirurgicalab.Tromboza venoasa:Factori de risc:-interventii pe membrele inf sau la niv bazinului-risc dat de pacient(fumatul)-imobilizare prelungitac.Obstructia arteriala cu ischemiecauze: -infundarea bypasului             -embolia distalaSemne:-disparitia pulsului distal perceput inainte             -crampe, senzatie de frig la extremitati             -durere intensa, parestezii la membrele afectateInteventii:            -supravegherea frecventa a membrelor inferioare(aspect, coloratie, caldura, mobilitate,              durere, prezenta pulsului la art femurala si distal)            -anuntarea chirurgului daca apar semnele obstructiei(netratata la timp poate determina                gangrena  cu risc de amputatie)d.Necroza cutanata:cauze: -vascularizatie arteriala ineficienta            -infectiaSemne: -semne de infectie: febra, frison, cresterea numarului de leucocite, hemocultura pozitiva              -plaga nu se cicatrizeaza si apar semne de necrozaInterventii:              -excizarea zonei de necroza              -antibiotice conform antibiogramei              -reinterventie chirurgicala cu lambou muscular

Educatia sanitara-regim alimentar hipolipidic-abandonarea fumatului(vasoconstrictor pe vasele mici)-mersul pe jos 1 ora pe zi-folosirea cremelor de hidratare pentru membrele inferioare

-evitarea transpiratiei(responsabila de micoze cutanate)-purtarea sosetelor de bumbac-evitarea traumatismelor la membrele inferioareActivitati in chirurgia cardiovasculara:1.Circulatia extracorporeala(CEC)

este o metoda care permite oprirea si golirea de sange a inimii in timpul operatiei, functia acesteia este preluata de un aparat(cord pulmon artificial), care printr-un sistem de conducte si pompe preia sangele din ea si-l deriva inafara organismului; 

la acest sistem se anexeaza un dispozitiv de oxigenare a sangelui2.”Cord-pulmon artificial” este un aparat alcatuit din pompa si oxigenator, care are rol de ainlocui functia inimii si a plaminului in timpul cand aceasta este supusa actului operator.3. Hipotermia indusa medie sau profunda  consta in racirea organismului bolnavului in timpul operatiei, la 28-29 grade Celsius in hipotermia 

moderata sau mai scazuta in hipotermia profunda; hipotermia locala consta in aplicarea pe cord de ser fiziologic steril cu gheata.4 Balonul de contrapulsatie aortica =IABP- terapie

este un dispozitiv tip cateter care se foloseste la asistarea circulatiei postoperator pana la revenirea la normal a functiei inimii. 

Balonul se insera de catre medic in urgenta se introduce transcutanat prin artera femurala pana in aorta descendenta, umflarea

si dezumflarea lui fiind sincronizata cu ciclul cardiac;In diastola balonul se umfla si dezloca o cantitate de sange din aorta trimitand-o spre coronare asigurand astfel oxigenarea miocardului, iar in timpul sistolei se dezumfla pentru a permite trecerea sangelui din ventriculi in circulatie.Indicatiile IABP – terapiei sunt: -dupa interventiile pe cord cand inima nu-si revine la normal;-in soc cardiogen;-in boala valvulara.Rolul asistentei:- supravegherea bolnavului, puls, TA, R, diureza, functionarea cateterului, pansamentul;- informare medicului asupra modificarilor aparute in functiile vitale (respiratie, puls, TA), adurerilor toracice sau abdominale, pentru a se institui la timp atitudinea terapeutica necesara;- se instituie la timp atitudinea terapeutica necesara;- ingrijirea bolnavului si supravegherea locului dupa scoaterea tecilor de catre medic;- pansamentul locului pentru a preveni hemoragia se efectueaza folosind o cantitate mai mare de comprese care sunt fixate cu o fasa lata, iar deasupra se aplica o greutate; membrul inferior al pacientului se imobilizeaza pentru 24 ore.

PREGATIREA PREOPERATORIE SI SUPRAVEGHEREAPOSTOPERATORIE IN CHIRURGIA TORACICAPERIOADA PREOPERATORIE:1.Examene specifice:-radiografia pulmonara, fata si profil-analiza gazelor sangvine-probele functionale respiratorii-scintigrafia pulmonara

-fibroscopia bronsica-se cauta focare infectioase la distanta(ORL, stomatologice) care sa trateaza-bilantul metastazelor(daca e neoplasm pulmonar) prin ecografie hepatica, scintigrafie osoasa,markeri tumorali-EKG2.Analize de laborator pt bilantul preoperator:-hemoleucograma-factorii de coagulare-gr sangvin si Rh-ionograma, uree, glicemie, TGP,TGO3.Pegatirea pacientului:a.cu citeva zile inainte:

-pregatirea psihica si obtinerea consimtamintului scris-gimnastica respiratorie-oprirea fumatului-dus cu sapun dezinfectant-masurarea functiilor vitale-epilarea intregului torace

b.Seara dinaintea operatiei:-dus cu sapun dezinfectant

-inspectarea integritatii tegumentului-badijonarea toracelui cu alc iodat sau betadina-clisma evacuatoare-oprirea alimentatiei si hidratarii

c.In ziua operatiei:-dus-badijonarea toracelui-premedicatie in functie de indicatie-schimbarea lenjeriei de corp-masurarea functiilor vitale-verificarea foii de observatie si insotirea la sala de operatie

PERIOADA POSTOPERATORIE1.Intoarcerea de la blocul operator      La iesirea din sala de operatie, pacientul prezinta:

-o incizie toracica laterala sau axilara, cusuta cu fir de sutura si acoperita de pansament-o masca cu oxigen-unul sau doua drenaje toracice

-linie venoasa periferica si/sau centrala2.Ingrijiri postoperatorii:a.in cazul operatiilor fara complicatii:        -se urmareste perfuzia si se adm medicatia prescrisa(sol perfuzabile, antibiotice,analgetice)        -se urmareste si goleste drenajul pleural        -se supravegheaza pansamentul care se schimba la doua zile sau ori de cite ori este nevoie, la 14zile se scot firele de sutura        -toaleta se face pe regiuni      -alimentatia se reia treptat, dupa verificare reluarii tarnzitului(elim de gaze si materii fecale)      -se adm tratament anticoagulant      - miscari active si pasive pt prevenirea complicatiilor imobilizariib.in cazul operatiilor complicate:Dupa citeva ore, zile, saptamini pot apare diverse complicatii:Suprainfectia bronsica:Cauza: stagnarea secretiilor bronsice cu absenta expectoratiei si capacitate respiratorie redusala un pacient care nu tuseste pentru a nu simti durereaSemne:-cianoza si dispnee-tuse quintoasa si productivaInterventii:-kinetoterapie respiratorie pentru facilitarea eliminarii-aspiratie trahealaDecompensarea respiratorie:Cauza:rezectia chirugicala(lobectomie, pneumectomie)Semne: -dispnee cu durere toracica              -tahicardie              -hipoxie si cianoza              -insuf cardiaca dr cu edeme ale membrelor inferioare, oligurie, turgescenta jugularelorInterventii:             -oxigenoterapie             -bronhodilatatoare si diuretice             - kinetoterapie respiratorieTromboza venoasa:Cauza:imobilizare prelungitaSemne:

-durere spontana sau la palpare in molet-durere la dorsoflexia piciorului pe gamba-dilatare venoasa-edem unilateral-febra

Interventii:     - tratament anticoagulant     -fasa elastica     -mobilizari active si pasiveEducatia pacientului:-consiliere pentru abandonarea fumatului-reeducare respiratorie-educarea privind utilizarea metodelor si aparatelor pt trat inhalator

TORACOSCOPIADefinitie:      -este examenul endoscopic al organelor din cusca toracica

      -prin toracoscopie se vizualizeaza spatial pleural, cavitatea toracica, diafragmul, mediastinul,        pericardul, coastele, pleura viscerala, plaminul, coloana vertebrala.     -se efectueaza cu un endoscope rigid numit TORACOSCOP prevazut cu un system optic si        sursa de lumina.Materiale necesare:

-manusi sterile, comprese sterile, tampoane, solutii dezinfectante-med anestezice, sedative, antibiotice, codeine, antalgice-toracoscop cu toate anexele sterile-trusa de microchirurgie-sursa de oxygen

Etape de executie:    Pregatirea materialelor    Pregatirea bolnavului:         -Psihica: se informeaza si se ia consimtamintul scris         -Fizica:  -se recolteaza HLG, T, TS,TC, TQ, gr.sg si Rh                       -se efectueaza EKG, Rgf toracica                       -se masoara functiile vitale                       -la sfirsitul toracoscopiei se recomanda totdeauna drenajul pleural                       -cu o seara inainte se da un sedative si 1tb de codeine                       -in ziua examinarii bolnavul nu manincaRolul asistentei:

-pregateste materilalele necesare si bolnavul pentru efectaurea tehnicii-serveste medicul si supravegheaza pacientul in timpul tehnicii si dupa-supravegheaza functiile vitale si mentine bolnavul in pozitie- adm medicamentele indicate

Ingrijirea pacientului:-se monitorizeaza functiile vitale-se asigura repaosul la pat-se asigura functionarea drenajului aspirativ-se adm antalgice-se verifica pansamentul din jurul tubului de dren-se previn complicatiile, infectiile prin adm de antibiotice, la recomandare

Reorganizarea locului de munca:-se spala instrumentarul folosit si se preg pt sterilizare-se aseaza in ordine materialele reutilizabile-se noteaza tehnica in FO

Ziua post toracoscopie:-se efectueaza analize de laborator la indicatie-adm medicatiei, oxigenului-prev complicatiilor prin mobilizare, tapotaj,masaj-monitorizarea functiilor vitale-suprv drenului, pansamentului-ingrijiri igienice, asigurarea confortului-alim si hidratarea, educatia sanitara.

DRENAJUL PLEURALDefinitie:

-este un procedeu chirurgical terapeutic, important si indispensabil in chir.toracelui. Este efectuatde medicul chirurg, prin toracostomie.Toracostomia reprezinta interv chirugicala la nivelul peretelui custii toracice prin care se introductuburi de dren, cu scopul de evacuare a colectiilor aeriene, lichidiene, purulente sau mixteMateriale necesare:-trusa de interventie chirurgicala(bisturiu, lama de bisturiu, foarfec, 2 pense Kocher, fir pentrusutura la piele, ace)-trocar cu mandren sau trocar toracic-dren plural cu sectiunea”dreapta” perpendicular pe lungimea tubului, cu orificii laterale pe ambelefete, cu dimensiuni mai mici decat diametrul tubului.-casoleta cu tampoane si comprese sterile, cimpuri sterile.-seringi si ace sterile-xilina 2%-solutie antiseptica-betadine-sursa de aspiratie-pompa de vid actionata prin motor electric , sau aspirator montat la statia centrala pentru fiecare pat-manusi sterile-racord steril pentru fixarea drenului la borcan-eprubete sterile pentru prelevari bacteriologice si citologiceTrusa de aspiratie este formata din 3 borcane si tuburi de legatura dintre ele, care au ca scop:1.Primul borcan este borcanul colector de secretii de la bolnav, prevazut cu 2 tuburi de sticla cetrec prin dop si solutie sterila de ser fiziologic.2.Al doilea borcan regleaza presiunea prin intermediul a 3 tuburi de sticla care trec prin dop(2tuburi laterale sunt mai scurte care fac legatura unul cu borcanul colector, celalalt cu borcanul de siguranta, tubul central este lung, prevazut cu supapa ce poate fi inchisa sau deschisa, ajunge pina la 2cm de fundul borcanului in care este solutie dezinfectanta)3.Borcanul al treilea este de siguranta, legat la sursa de aspiratie, este gol pentru a suplini borcanul de drenaj cand acesta se umple.Pe borcanul de drenaj se lipeste o banda de leucoplast semn care marcheaza nivelul lichiduluieliminat in ziua respectiva.Etape:Pregatirea materialelorPregatirea psihicaPregatirea fizica:- se recolteaza singe pentru TS,TC, gr.sangvin si Rh.- Se pregateste FO cu rezultatele investigatiilor trecute- Se face radiografie pulmonara- Se adm medicatia prescrisa de medic(atropina IM)- Preg locului: se spala, se barbiereste zona, se dezinf tegumentul cu alcool iodat- Se aseaza bolnavul in decubit lateral,pe pertea sanatoasa, pentru toracostomia de evacuare arevarsatului pleural- Pozitia decubit dorsal se foloseste in drenajul bilateral sau cind drenul este plasat anteriorRolul asistentei:-preg materialele necesare-preg bolnavul psihic si fizic-serveste medicul si supravegheaza pacientul in timpul tehnicii si dupa-supravegheaza functiile vitale, mentine bolnavul in pozitie-administreaza medicamentele indicate sau le pregateste in cazul in care le cere medicul-transporta bolnavul la radiologie pentru verificarea drenajului prin examen radiologic, dacamedicul o cere.Ingrijirea pacientului:-se aseaza in pozitie antalgica(semisezind)

-se suprav functiile vitale, se urm aparitia tusei, durerea, tahicardia,hTA, transpiratie-se face rgf de control pentru verificare pozitiei drenului.Suprav drenajului se face continuu prinverificarea presiunii, a borcanului colector de secretii-se mas cantit secretiilor eliminate pe ore(va fi marcata cu benzi de leucoplast lipite pe borcan, pe care se noteaza data si ora)-cind nivelul lichidului ajunge la tubul scurt se schimba bateria de aspiratie sau numai borcanul de aspiratie, DUPA CLAMPAREA tubului de dren-se respecta regulile de asepsie-in caz de obstruare a tubului de dren, se schimba cu altul steril-mobilizarea bolnavului tb facuta sub suprav asistentei-suprimarea drenului este precedata de pensarea lui timpde 24 ore si control radiologic-orificiul se sutureaza si panseaza sterilReorganizarea locului de munca:-se spala instrumentarul folosit-se aseaza in ordine materialele reutilizabile-se noteaza drenajul in FO

METODE DE INVESTIGATII1.Analize de laborator:-singe: HLG, VSH, fibrinogen,TS,TC, gr. Sanguin, glicemie, uree, probe hepatice-urina: examen sumar de urina-sputa: ex.bacteriologic, citologic,micologic2.Examene anatomo-patologice sau histopatologice din fragmentele recoltate de medic prin:-biopsia pleurala(punctie pleurala)-biopsia traheo-bronsica(prin bronhoscopie)-biopsiile pulmonare(prin toracotomie)-biopsiile ganglionare(incizie-excizie)3.Metode imagistice:a.radiologie:rgf.pulmonara si toracica, radioscopie, CT, bronhografia cu substanta de contrast,esofagoscopia..b.scintigrafice: scintigrafia pulmonara pentru depistarea emboliilor.c.RMN4.Investigatii endoscopice:-esofagoscopia-fibro/bronhoscopia-mediatinoscopia/toracoscopia5.Probe functionale respiratorii:-spirograma-teste farmacodinamice-teste de efort6.Alte examene:-EKG-EEG-presiunea venoasa-teste biologice(intradermoreactii):- Reactia Cassoni pentru depistarea chistului hidatic- IDR la tuberculina pentru depistarea tuberculozei

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PLEUREZIE

Afecţiuni caracterizate prin existenţa lichidului intrapleural cu caracter de exudat, secundare unui proces inflamator de la nivelul foiţelor pleurale

Circumstanţe de apariţie:în cursul unor afecţiuni ca:  pneumopatii bacteriene sau virotice  cancer pulmonar  infecţii  TBC  reumatism articular acut  post-traumatic sau secundar unor abcese de vecinătate (abces hepatic)

Manifestări de dependenţă: 

1. Pleurezia subfibrinoasă de origine TBC:  

             - frisoane  febră  transpiraţii nocturne  

             - inapetenţă,  slăbiciune , oboseală  

             - durere toracică accentuată de mişcare  

             - scădere ponderală  

             - dispnee  tuse  

             - la examenul fizic se observă bombarea toracelui şi limitarea mişcărilor

               respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat

2. Pleurezii purulente:  

- frisoane repetate,  

- febră remitentă , 

- durere toracică , 

- tahicardie,  

- paloare,  

- HTA  alterarea stării generale

Explorări paraclinice:  

                - examenul lichidului pleural  

                - biopsie pleurală  

               - radiografie toracică  

               - IDR-PPD 

              -  examinări de laborator (recoltări de sânge)

Problemele pacientului:  

- disconfort  

- alterarea respiraţiei şi nutriţiei  

- intoleranţă la efort

Obiective:-  îmbunătăţirea respiraţiei şi a schimburilor gazoase  

- favorizarea expansiunii toracice  

- combaterea infecţiei cauzale  

- diminuarea manifestărilor clinice  

- prevenirea complicaţiilor

Intervenţii: - asigurarea repausului la pat în perioadele febrile  

- alimentarea pacientului cu o dietă uşor digerabilă, bogată în vitamine 

- asigurarea unei poziţii care diminuează durerea şi facilitează o ventilaţie maximă

- tratament simptomatic de combatere a transpiraţiilor, tusei şi a durerilor

- administrarea unui tratament etiologic cu tuberculostatice şi antibiotice  tratament patogenic (corticoterapie)  

- pregătirea pacientului pentru examinări paraclinice  

- recoltarea produselor biologice pt. examenul de laborator  

- învăţarea pacientului în efectuarea gimnasticii respiratorii  

- educarea pacientului cu privire la administrarea tratamentului la domiciliu, necesitatea continuării exerciţiilor fizice respiratorii şi importanţa expectorării sputei

    ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU AFEC   ŢIUNI ALE VENELOR   

BOALA VARICOASA

VARICELE =afectiune frecventa caracterizata prin dilatarea ,alungirea si crearea unui desen sinuos,neregulat al venelor.

La inspectie:

desen venos vizibil pe traiectul venei safene(1/3 medie a gambei sau/si sub genunchi;

initial exista o simpla dilatare a venei apoi trunchiul venos se ingroasa vizibil si devine sinuos

Tumefieri ale gambelor mai ales dupa perioade lungi de ortostatism si dureri care se accentueaza pe masura ce boala evolueaza

Etiologie

Factori  ereditari: insuficienţa venoasă ereditară ,slabirea peretelui venos 

Aplazia sau hipoplazia valvulelor venoase

Troficitatea redusa a musculaturii membrelor inferioare

Profesia:chelneri,frizeri,bucatari,etc.sportivi de performanta(halterofili)

Compresiunea care se produce pe venele gambei la cei care stau picior peste picior

mai frecventa la femei ,in special la cele cu  multe nasteri(multiparitatea)

compresiuni venoase (datorate ortostatismului prelungit) 

tumori abdominale şi pelviene

Manifest   ări de dependenţă   :

senzaţii de tensiune şi amorţeli la nivelul gambei 

dureri accentuate în ortostatism care se diminuează pe măsura dezvoltării cordoanelor venoase 

edem accentuat după ortostatism prelungit şi care se pot diminua în repaus

Prurit suparator sau o senzatie de arsura permanenta in gambe

Problemele pacientului: 

disconfort 

durere 

 alterarea perfuziei tisulare 

 stază venoasă 

potenţial de complicaţii prin ruperea pereţilor venoşi

Obiective: 

favorizarea circulaţiei venoase 

 prevenirea complicaţilor venoase 

promovarea confortului

Intervenţii: 

alternarea perioadelor de repaus cu membrele inferioare ridicate 

 observarea semnelor şi simptomelor complicaţilor (tromboflebită sau ruperea varicelor) 

educaţia pacientului : -în evitarea ortostatismului prelungit, 

- purtarea de ciorapi elastici,

-  alternarea perioadelor de repaus-activitate, 

- masajul membrelor, 

- mersul pe jos 

- combaterea - obezităţii ,a statului picior peste picior,

- a bailor fierbinti,a expunerii prelungite la soare;

                                    - practicarea sportului:canotaj ,inot,ciclism moderat

-

Evolutie si complicatii

Rupturi externe si interne

Tromboza varicoasa

Dermatita varicoasa si eczema varicoasa

Ulcer trofic

Tratament chirurgical

impiedicarea caderii sangelui din vena femurala in vena safena-aceasta se face prin ligaturarea safenei interne la locul unde ea se varsa in vena femurala,adica la nivelul crosei venei safene;dupa sectionarea si ligaturarea crosei venei safene,se face extragerea venei printr-un procedeu numit stripping(smulgere) care consta in introducerea unei tije subtiri metalice pe vena ,de la nivelul maleolei tibiale pana la nivelul crosei si smulgerea ca un deget de manusa intors pe dos,a venei;venele care mai raman se rezeca si ele separat sau prin smulgere ;

in caz de tromboza a venelor profunde ,nu se va extirpa vena safena varicoasa pentru ca acesata este singura cale care,compensatoriu transporta sangele venos spre vasele iliace

TROMBOFLEBITA – obstrucţia lumenului venos cu un trombus, însoţită de inflamarea peretelui venos :Factori favorizanţi: 

afecţiuni însoţite de stază venoasă 

obezitate 

varice 

cardiopatii 

imobilizări prelungite în aparate gipsate /  intervenţii chirurgicale 

afecţiuni care produc alterarea venoasă (traumatisme, infecţii, ultimele luni de sarcină)

Afecţiuni care favorizează tromboflebita: 

caşexia 

afecţiuni ale sângelui (anemii, leucemia) în care se produc tulburări de coagulare

Manifest   ări de dependenţă:    

Simptomatologia diferă în funcţie de vasele afectate putând apărea:

subfebrilitate 

tahicardie 

local durere pe traiectul venei, ce poate fi spontană sau provocată de mers, mişcări, intesificându-se în stadiul edematos 

impotenţă funcţională 

edeme

Problemele pacientului:

diminuarea mobilităţii fizice care duce la impotenţă funcţională

alterarea perfuziei tisulare periferice 

inflamaţia pereţilor venoşi 

disconfort 

durere 

potenţial de complicaţii prin migrarea trombului

Obiective: 

combaterea stazei venoase 

corectarea tulburărilor biologice favorizante 

promovarea comfortului 

prevenirea complicaţiilor

Interven   ţii:    

repaus la pat în perioadele febrile şi dureroase 

 poziţionare care să favorizeze întoarcerea venoasă 

după 10 zile de repaus se poate începe mobilizarea progresivă, dacă semnele locale s-au diminuat iar pulsul şi temperatura sunt normale 

se vor observa semnele şi simptomele complicaţiilor (semne de embolie pulmonară sau renale, ca hematuria)

aplicarea de măsuri de combatere a imobilizării prelungite la pat

 îngrijiri corect aplicate pre şi postoperatorii 

educarea pacientului în : -purtarea de ciorapi elastici,

- masajul membrelor, 

-  mers zilnic pe jos, 

- evitarea ortostatismului 

- alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus

LIMFEDEMUL(ELEFANTIAZISUL)Definitie

Este rezultatul insuficientei circulatorii limfatice,cu retentie de lichid in interstitii,ceea ce duce la fibrozarea si induratia tesutului celular subcutanat si care este limitata la anumite parti ale corpului 

Apar edeme aparent autonome ,adesea monstruoase (elefantiazis),localizate mai ales la membrele inferioare si mai rar la cele superioare.

Etiopatogenie -afectiuni cardiace,renale,endocrine - Malformatii congenitale ca urmare a displaziilor limfatice - Infectii repetate produse de microbi(streptococ) ,paraziti(Wuchereria bancrofti-agentul filariozei),ciuperci- Traumatisme diverse- Afectiuni venoase urmate de staza si cresterea transudatului limfatic in interstitii- Interventii chirurgicale laborioase ce produc lezarea trunchiurilor limfatice colectoare- Neoplazii in stadiu avansat ce invadeaza trunchiuri venoase sau limfatice- Radioterapia pre-si postoperatorieSimptomatologie diferita in raport de cauza care a generat edemul :- in limfedemul congenital: - astenie,inapetenta,scadere ponderala                                               - edemul apare de la nastere ,se instaleaza progresiv ,cu remisiuni                                                 nocturne ,este moale ,fiind bine suportat- in limfedemul dobandit ,edemul se instaleaza mai rapid sau mai lent in functie de gradul                obstructiei si aparitia stazei ,fiind precedat de pusee de limfangita acuta,tromboflebite                 acute,interventii chirurgicaleInspectia-evidentiaza 

cresterea considerabila a circumferintei membrului respectiv,de pe dosul piciorului pana la radacina sa;

deformarea membrului devine monstruoasa luind aspectul unui picior de elefant ; la barbati ,edemul poate cuprinde si scrotul iar la femei si labiile ; pielea este alba,destinsa ,din loc in loc prezentand cute ce par sa stranguleze segmentul respectiv ; in cazurile avansate ,se observa mici flictene pe partea superioara a coapsei si pe abdomenul 

inferior ,ce contin un lichid alb-laptos ,cu aspect de chil si care se datoreaza refularii lichidului in limfaticele superficiale ale dermului

Palparea –constata ca pielea este ingrosata ,dura ,aderenta la tesutul celular subcutanat , edemul nu lasa godeu,la inceput este moale ,diminua sau dispare in timpul noptii ;cu timpul edemul capata un caracter lemnosInvestigatii paraclinicelimfografia-cu substanta de contrast ,urmareste progresia substantei radioopace ;                    in limfedem se face lent iar trunchiurile limfatice apar dilatateflebografia-arata obstructia trunchiurilor profundearteriografia-arata unele tulburari circulatorii dozari ale proteinelor din lichidul de edem ,                    colectat printr-un tub special inserat subcutanat arata valori peste 2 g%Complicatii                 - celulita recurenta si limfangita                 - leziuni trofice ale pielii

Tratament profilactic-vizeaza 2 obiective:prevenirea aparitiei limfedemului si evitarea complicatiilor infectioaseA)prevenirea aparitiei limfedemului –prin tratarea corecta a cauzelor si aplicarea de bandaje elastice la membre ,la b.predispusi sau la care a inceput instalarea edemuluiB)profilaxia infectioasa-se face prin :- igiena locala ,                                                               - tratarea micozelor sau ulceratiilor interdigitale                                                               - evitarea traumatismelor ;                                       - in cazul aparitiei infectiilor ,antibioticul de electie este penicilinaTratament medical:- repaus la pat,cu ridicarea picioarelor pe o perna- masaj in directia scurgerii limfei- diuretice,- antalgice,- antiinflamatorii- metode mecanice-au la baza 2 procedee: cand se obtine o scadere maxima a edemului ,se aplica un ciorap elastic bine mulat sau un bandaj cu oxid de zinc in scopul de a realiza un invelis semirigid ;exprimarea mecanica a lichidului interstitial prin infasurarea membrului in spirala ,cu un tub sau o lama groasa de cauciuc pornind din zona distala spre radacinaTratament chirurgical-se aplica la un nr. mic de bolnavi-indicatii:- marirea de volum a extremitatii,cu tot tratamentul medical efectuat- edem excesiv ce nu permite o activitate normala- tulburari trofice cutanate importante- pusee infectioase repetate- tulburari psihice ca urmare a aspectului monstrous al extremitatiiObiective:- stimularea formarii de noi trunchiuri limfatice- ridicarea unor segmente intinse de tesut limfedematos- transfer de limfatice normale intr-o zona limfedematoasaMetode folosite:- implantarea de fire de matase ,benzi de teflon sau tuburi subtiri din politen ,in tesutul celularsubcutanat in scopul formarii de noi limfatice si drenarii lichidului interstitial- excizia unor benzi largi de tesut celular subcutanat si de fascie profunda ,urmata de aplicarea unor grefe de piele totala pe muschi si periost - realizeaza o diminuare apreciabila a dimensiunilor extremitatii ,cu o recurenta scazuta de celulita si limfangita ;metoda pare sa obtina cele mai bune rezultate

TROMBOZELE VENOASE PROFUNDEDef.Ocluzia lumenului venos printr-un trombus asociat cu reactie inflamatorie a peretelui venos.Etiopatogenie

alterarea endoteliului venos in :traumatisme accidentale sau operatorii(in special fracturi de bazin si de membre inferioare),infectii sistemice,postpartum,postabortum

staza venoasa in :imobilizari prelungite ,obezitate,sarcina ,insuficienta venoasa pe fond varicos hipercoagulabilitate in :defecte congenitale ale coagularii ,unele medicamente (contraceptive 

orale,diuretice,corticoizi),deshidratari masiveInvestigatii

scintigrafia cu fibrinogen radioactiv-utila in flebitele superficiale ecografia Doppler flebografia –permite vizualizarea cheagului si a obstructiei venoase prin injectarea substantei de 

contrast –ramane metoda de referintaTratament

1.profilactic:- comb.stazei venoase prin mobiliz. precoce postop ,postpartum si postIMA,                        - masaje

                             - corectarea alterarilor biologice predispozante anticoagulante pre-si postop2.igienodietetic              - repaus la pat –in timpul perioadei febrile si dureroase (10 zile),cu membrul inferior                        ridicat la 20 grade ,cu sprijin in calcai si cu genunchii flectati la 20-30 grade              -  mobilizare ulterioara precoce+mers cu bandaj elastic compresiv pentru a preveni                        varicele3.medicamentos    - reechilibrare hidroelectrolitica ,acidobazica si proteica    - anticoagulante –heparina in perfuzie continua     - din ziua a 6-a se trece la anticoagulante orale(Trombostop)   +72 ore comb cu  injectabile ;   - la o zi dupa oprirea heparinei se ajusteaza doza zilnica de Trombostop pentru a mentine                IQ=25-35%;   - durata totala a trat.cu anticoagulante este de 4 luni ,trombolitice in perfuzie -3-5 zile4.chirurgical5.trat.sdr.posttrombotic    -evitarea eforturilor fizice mari si a ortostatismului prelungit  ,    - compresiune externa cu un ciorap elastic,    - gimnastica medicala ,masaje,    - cura chirurgicala a varicelor ,    - trofice venoase (Venoton,Variterp),etc.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARDef.Migrarea unui embolus in circulatia arteriala pulmonara,de obicei un fragment de trombus,mai rar grasime,aer sau lichid amniotic.Etiologie

Stari primare de hipercoagulabilitate-deficienta de antitrombina III(principalul inhibitor al           trombinei),deficienta de proteina S,C,fibrinoliza deficitara

Stari secundare de hipercoagulabilitatetrombozavenoasa profunda cauzata de :- interventii chirurgicale recente,obezitate,,neoplasme ,contraceptive orale,sarcina;

           - tromboza atriului drept cauzate de:infarct miocardic,fibrilatie atriala,cateterism cardiacSimptomatologie

in embolia masiva-moartea subita ,precedata uneori de sincopa bradicardica in cordul pulmonar acut-durere toracica cu caracter pleuretic sau anginos,anxietate extrema insotita 

de senzatia de moarte iminenta ,tahicardie,tahipnee,cianoza+semne de IC dr,.hTA,puls filiform,extremitati reci,oligurie

Investigatii -angiografia pulmonara –singura metoda ce permite dg.de certitudine –apare amputare pulmonaraTratament- Profilactic      -mobilizare precoce si tratament anticoagulant (Heparina) pre-si postoperator la pacientii cu     risc:varsta peste 40 ani ,interventii cu durata peste 1 ora ,obezitate ,neoplasme,AP     tromboembolice;      - trat.trombolitic si anticoagulant in IMA ,la protezatii valvulari si vasculari,in Fb.A - Igienodietetic(se recomanda a fi efectuat in unitatea de terapie intensiva)      -repaus absolut la pat ,minim 3-5 zile- tratament anticoagulant injectabil (heparina) sau pe cale orala (Acenocumarol,Warfarina)- tratament trombolitic(streptochinaza ,activator tisular de plasminogen)-tratament chirurgical

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

DefinitieAcumulare de lichid intrapleural cu caracter de exudat,fie liber(in marea cavitate ),fieinchistat(in pleura compartimentata) ,consecutiva unui proces inflamator al foitelor pleurale.Etiologie- Posttraumatice- Secundare unor procese bronhopulmonare(pneumonii ,abcese,bronsiectazii)- Secundare unor supuratii de vecinatate(abcese subfrenice,abcese hepatice,peritonite)- MTS hepaticeSimptomatologieSdr.pleuretic:- bombarea peretului toracic+largirea spatiilor i.c.;

- diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii la niv hemitoraceluiafectat  ;- matitate triunghiulara cu varful in axila;- diminuarea pana la abolire a murmurului vezicular;- frecatura pleurala la ascultatie

Sdr.infectios       -stare generala alterata,       - frisoane mari si repetate,       - febra hectica,hipocratism digitalInvestigatii :Rdf.toracica                     Punctie pleuralaTratamentGeneral-repaus la pat,in camera cu temp.de 18 grade;antalgice,antitusiveEtiologic-antibiotice precoce,in doze masive:                - Pana la identificarea germenului :Ampi sau Oxa 4-6 g/zi+Kana sau Genta               - Dupa identificarea germenului-conform antibiogramei-inca 4-6 saptamanilocal asociat -5-7 zile                a)evacuarea puroiului;                b)spalarea cu SF ;                c)introducerea a 50-100 ml aer,pentru a evita simfizarea ;                d)introducerea AB si a enzimelor proteolitice-50-150 mg de Alfachimotripsina cu                   evacuare dupa 8 ore(risc alergic)Chirurgical-in caz de esec sau de pneumotorax:pleurotomie minima +drenaj aspirativ continuu; in caz de esec –pleurotomie larga +drenajul cavitatii inchistate ;decorticare cu toracoplastie inExtremisPLEUREZII PURULENTE TBC

Sunt supuratii pleurale cronice ce au drept agent etiologic bacilul Koch.

Cauze determinante:

- infectia tuberculoasa pulmonara sau pleurala primitiva (abcesul rece pleural);

- piopneumotorax bacilar prin perforarea unei caverne;

- pneumotorax efectuat in scop terapeutic, care se transforma ulterior in pleurezie pu-rulenta tbc;

- tuberculizarea unei pungi reziduale de pleurezie serofibrinoasa;

- dupa toracoplastii sau dupa rezectii pulmonare pentru tbc.

Clinic:

- Debut lent cu evolutie stearsa in formele primitive, 

- debut brutal cu febra si stare septica in cele secundare

- Stare generala intotdeauna interesata: febra, adinamie, scadere ponderala pana la cachexie

- Semne functionale de tbc prezente: astenie, inapetenta, tuse seaca; se adauga semnele suferintei pleurale (dispnee, cianoza, dureri difuze).

CHISTUL HIDATIC PULMONAR(CHP)Este o afectiune caracterizata prin prezenta in plaman a larvei de Taenia echinoccocus.1.Echinococus granulosus-intalnit in zonele unde se cresc oi(gazda intermediara oaia,iargazda definitiva cainele)2.Echinococus multilocularis(gazda intermediara e vulpea,iar definitivarozatoarele).Produce boala hidatica alveolara3.Echinococus Oligarthus(gazda normala e pisica,cea intermediara rozatoarele mici).Cea mai frecvent intalnita este cea de tipul 1.SIMPTOME:-durere toracica                     -tuse,hemoptizie                     -dispnee                     -urticarie

EtiopatogenieParazitul se dezvolta in intestinal cainelui ,gazda definitiva.Omul devine o gazda intermediara,infestarea producandu-se pe cale digestiva(maini murdare,alimente infestate),mai rar prin

inhalare,pe cale respiratorie.Simptomatologie-evolueaza in 3 faze:- prima faza –de chist inchis-este asimptomatica-uneori apar tuse,                                                                                     dispnee,urticarie,hemoptizie,edem Quincke                                   - a 2-a faza –de chist deschis-are loc vomica hidatica ,tuse,dispnee                                   - a 3-a faza –de chist infectat-apar semnele unui abces pulmonarInvestigatiiex.radiologic-in faza de chist inchis-opacitate rotunda ,net delimitata ;eozinofilia > 5 %RFC si IDR Casoni-pozitiveTratament-profilactic:igiena mainilor si alimentelor este obligatorie in special pentru cei care vin in contact cu animalele-chirurgical

ABCESUL PULMONAREste o colectie purulenta in parenchimul pulmonar.EtiopatogenieFactori - determinanti:g.aerobi si anaerobi,stafilococi, streptococi ,pneumococi,bac.perfringens,etc.- favorizanti:frig,oboseala,diabet,alcoolism,pneumopatii croniceSimptomatologie- Faza de constituire-febra ,frison,junghi- Faza de deschidere in bronhii are loc la 1-2 saptamani prin efractie rezultand vomica( evacuarea prin efractie ,pe cale respiratorie a unei colectii lichidiene);sputa este purulenta si sangvinolenta ,fetida sau nu- Faza de drenare bronsica:tuse cu expectoratii purulente si sangvinolente,fetide ;febraneregulata,astenie,inapetenta,scadere ponderalaInvestigatii- Ex. sputei: cantitate de 200-400 ml/zi,depusa in 3 straturi:purulent la baza,mucos la mijloc,seros deasupra,contine fibre elastice si germeni patogeni- VSH crescuta si leucocitoza- Ex.radiologic al plamanilor-opacitate omogena in faza de constituire si imagine hidroaerica dupa vomica ,avand la baza puroiul-deci opacitatea –si superior ,zona aerica transparentComplicatiiPulmonare:pleurezia purulenta,piopneumotorax,dilatatii bronsice,hemoptiziiExtrapulmonare:abcese hepatice,cerebrale,flebite,endocardite septiceTratament- Profilactic       -tratarea corecta a afectiunilor supurative ale CAS si a pneumoniilor bacteriene;

- evitarea surmenajului,epuizarii,expunerii la frig,umezeala,a ingestiei de lichide  reci,suprimarea fumatului

- Igieno-dietetic:- repaus,- alimentatie completa,- lichide in cantitate mare ,- drenaj postural(pozitii inclinate pentru favorizarea evacuarii bronsice) - bronhoaspiratie pe bronhoscop- fluidifiante,expectorante ,mucolitice,bronhodilatatoare - antibiotice in functie de antibiograma

- tratament chirurgical-exereza segmentului sau a lobului pulmonar afectat       indicatii-absenta vindecarii supuratiei dupa un tratament medical corect de 4-6 sapt;                     - tendinta la hemoptizii masive si repetate ;                     - tendinta evolutiva spre fibroza mutilanta;                     - suspiciune de neoplazie

       contraindicatii                     -risc operator major(varsta avansata,,organisme imunodeprimate);                     - bilateralitateaprocesului supurativ;                     - bronhoree abundenta       conditii optime                     -stare generala buna,cu afebrilitate si reducerea expectoratieisub 50 ml/zi ;                     - rezerva respiratorie suficienta obiectivata prin spirometrie

FRACTURA UNUI NR.REDUS DE COASTE                                   Simptomatologie- Dureri care se intensifica in timpul respiratiei sau a miscarii bratelor- Crepitatii osoase –zgomot caracteristic dat de frecarea capetelor osoase fracturateTratament=repaus la pat ,antalgice,infiltratii ale nervilor intercostali ai coastelor fracturate cu Procaina ,Xilina +Hidrocortizon acetat

SINDROMUL DE COMPRESIUNEEste caracteristic strivirii toracelui pe o durata mai lunga.Apare ca urmare a prinderii toracelui intre 2 tampoane sau intre un vehicul si un zid ,prinderea toracelui sub un mal de pamant.Simptomatologie-“masca echimotica”-aspect marmorat ,rosu-violaceu a 1/3 superioare a corpului-hemoragii conjunctivale cu tulburari de vedereTratament-repaus la pat ,repaus de vedereRUPTURILE MUSCULARESe pot produce numai pe muschii mari,pectorali si marele dorsal.Simptomatologie          -la locul rupturii se observa o adancitura data de absenta muschiului in spatiul respectiv            apoi golul este ocupat de un hematom          -impotenta functionala si durere extrem de vie la acest nivelTratament          -sutura muschiului          -imobilizarea regiunii actionate de muschiul respectiv timp de 2 saptamaniHEMATOMUL SUBCUTANAT- Este o colectie serosangvinolenta care se produce la locul traumatismului si in alte parti ale corpului- Colectia se evidentiaza prin bombarea pielii.Tratament-evacuarea colectiei prin incizie +pansament compresivCONTUZIA TORACELUI

- Este produsa de traumatisme usoare care nu produc leziuni importante- Este bine suportata de tineri datorita elasticitatii grilajului costal si greu suportata de varstnici care 

acuza dureri puternice si de lunga durata 

- Pe piele apar echimoze.Tratament       -antalgice sau infiltratii cu Novocaina       -durerea dispare complet dupa 2-4 saptamaniANEVRISMUL ARTERIAL

Este o dilatare partiala a peretului arterial Se dezvolta frecvent pe vasele mari :crosa aortei,aorta abdominala dar si pe vasele mici,mai ales pe 

cele cerebrale .Etiologie

-ATS-Maladii generale sau locale infectioase,micotice,degenerative sau traumatice-Spontan

Clasificare-Fusiforme – cand dilatarea se datoreaza cedarii peretilor pe intreaga circumferinta a arterelor-Sacciform cand peretele cedeaza unilateral-Arterio-venoase – cu prezenta unei fistule care permite trecerea sangelui din artera in vena-Disecante – frcvente la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne si patrunderea sangelui ingrosimea peretului aorticSimptomatologie-frecvent asimptomatic ; cand comprima un nerv sau o vena apare durerea-anevrismul de aorta toracica :                   - eroziuni ale coastelor ,                  - bombeaza des la exterior sub forma unei tumori pulsatile ( batai ritmice la fel ca ale                    inimii) la nivelul careia se aude un suflu sistolic ;

          - comprima organele vecine realizand sdr.de compresiune mediastinala : cianoza,           - circulatie venoasa colaterala , edem , dureri anginoase , tulburari respiratorii

-anevrismul de aorta abdominala – tumora abdominal pulsatila , durere , fenom. de subocluzie-anevrismul disecant al aortei – este cel mai grav,                 --  apare o durere violenta in toracele anterior si posterior , cu iradiere in umeri,                       cervical si abdominal , transpiratii, dispnee, coma ;                  - daca se rupe anevrismul , se produce o hemoragie greu de stapanitComplicatii-embolii si rupturi ale sacului anevrismalInvestigatii-eco DopplerTratament-evitarea eforturilor fizice mari si a emotiilor care maresc presiunea sangvina-chirurgical,folosind diverse metode de plastii-pentru vasele terminale sunt suficiente simple ligaturi arteriale si ligaturi venoase

STENOZA AORTICADef.Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului aortic, cu jenarea ejectariisangelui dinVS in aorta,printr-un obstacol situat la nivelul valvulelor aortice sau in imediatalor apropiere.Etiologie – este mai frecventa la barbati-Organica(valve lezate)-cauze: RAA,ATS,congenitala-Functionala-valve intacte,orificiul aortic este mic in raport cu aorta si VS mult dilatateSimptomatologie- SA usoare sau medii pot fi asimptomatice timp indelungat-Simptome functionale:-Dispnee de efort si mai tarziu paroxistica(astm cardiac,EPA)                                         -Durere precordiala de tip anginos                                          -Lipotimie si sincopa de efort- Semne periferice

-Puls mic,in platou si intarziat(“parvus et tardus”)-TA-normala sau scazuta

Investigatii-Ex.rad.-VS marit,dilatarea aortei descendente,calcificari ale sigmoidelor aortice-EKG-semne de HVS-Ecocardiografie- masoara suprafata orificiului aortic-Fonocardiograma-Cateterism cardiac si angiografie coronarianaTratamentA.Medical -etiologic,                  - evitarea eforturilor fizice mari ,                  - profilaxia grefei septice,                  - profilaxia si tratamentul decompensarii cardiace, a aritmiilorB.Chirurgical-C.Valvuloplastie transluminala percutana-pe 2 cai:cateterism arterial,cateterism venosD.Litotritia ultrasonica-in caz de SA calcificata

STENOZA MITRALADef. Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului mitral avand drept consecinta crearea unui obstacol in calea scurgerii sang din AS in VS, cu cresterea presiunii in AP si VD.Etiologie-RAA- 90% din cazuri ; este cea mai frecventa valvulopatie , cu incidenta mai mare la femei-Endocardita bacteriana, miocardita-Stenoza mitrala senila (calcificari , ateromatoza )-Medicamente :ErgotaminaSimptomatologieA.Simptome functionale

-Dispneea ,la inceput de efort, devine apoi permanenta-Tusea, seaca la inceput , devine umeda-Hemoptizie(datorita HTP)-Palpitatii,durere precordiala,disfagie ( prin compresia AS dilatat ),disfonie (prin compresianervului recurent stg.de catre AS dilatat)

B.Ex.obiectiv-Inspectia-facies mitral-Palparea-freamat catar(echivalentul palpator al uruiturii diastolice) ,puls mic,pulsatiiepigastrice (semnul Harzer)-Ascultatia- cea mai importanta metoda de diagnostic-Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)-este un zgomot scurt ,de tonalitate inalta ,cutimbru pocnit ce se aude mai bine in sp.IV i.c.stg.-Uruitura diastolica-semnul cel mai important-se percepe la apex ,dupa CDM,mai bine indecubit lateral stg.si dupa effort;este un zgomot rugos,de tonalitate joasa ,da impresia derulare , de rostogolire a unui val lichidian continuu

Investigatii-Ex.radiologic-cord “mitral”-cu bombarea arcului mijlociu stg-Ecocardiografie-permite calcularea suprafetei mitrale , cea mai utila metoda de dg.TratamentMedical     -evitarea eforturilor fizice mari,     - dieta hiposodata ,

     - profilaxia secundara a RAA,a endocarditei infectioase ,     - control cardiologic bianual     -diuretice,betablocante ,antitusive, digitalice, anticoagulante ,etc.Chirurgical-indicatii-SM simptomatica (aria orificiului mitral sub 1,5 cm 2)                   -contraindicatii –IC ireductibila,insuficienta hepatica sau renala grava

PERICARDITA CONSTRICTIVADefinitie

Este inflamatia cronica a pericardului caracterizata prin simfizarea ( sudarea ) si fixareapericardului datorita unui proces de fibroza retractila +impregnarea calcara a saculuipericardic

Acesta se va transforma intr-o carapace dura care va “strange” inima si va limitapermanent expansiunea diastolica a cordului.Etiologie

-TBC ,infectii virale,bacteriene-Neoplasme,traumatica ,radiatii,etc.Simptomatologie-Semne de staza periferica:-Ascita care se reface rapid dupa evacuare-Edeme la membrele inferioare-Hepatomegalie dureroasa + jugulare turgescente

Semne cardiace;- dispnee de effort, ortopnee,- astenie,tuse,- durere precordiala ,- hTA,puls mic,presiune venoasa crescuta in repaus si effort

       -Plaman curat , fara semne de stazaInvestigatii-Ex.radiologic-cord normal sau usor marit , calcificari pericardice -ECG-Ecocardiografia-CT,RMN-Cateterismul cardiac si angiografia-indicate pt.masurarea presiunilor in ventricule si AD, avolumului sistolic si a debitului cardiac,etc.Tratament-Medical -regim alimentar hiposodat ,               - diuretice, digitalice (in Fb.),anticoagulante,               - perfuzii cu plasma,hidrolizate proteice , albumina umana  -Chirurgical-de electie-pericardectomia ( decorticarea pericardica) pe VD si VS cu extindere , la

nevoie, pe marile vase si santurile ventriculare ;da rezultate excelente (vindecare)intr-o etapa timpurie

                 -se prefera in ultimul timp operatia cu circulatie extracorporeala si prin sternotomie                 mediana cu debridarea depozitelor calcare cu ultrasuneteTETRALOGIA FALLOTDefinitie- Este un defect cardiac congenital in care sang oxigenat se amesteca cu cel dezoxigenat in VS.-10% din totalul bolilor de cord , cea mai intalnita boala cianogena-este compusa din 4 anomalii anatomice:               -Stenoza arterei pulmonare –leziunea cea mai importanta de care depind progn si                  gravitatea formei clinice               -Comunicarea interventriculara –este larga si nerestrictiva

               -Dextropozitia aortei (deplasarea Ao de la minim pana la 50-75%)               -Hipertrofia VD- Este un ex.tipic de sunt dreapta –stanga , volumul acestui sunt depinzand de gradul stenozeipulmonare si de rezistenta vasculara sistemica.Cea mai importanta consecinta a suntului estehipoxia tradusa clinic prin cianoza .Exista forme” roz “ de boala in perioada de sugar cand acesta nu are cianoza dar pe masura ce creste , aceasta devine evidenta.Etiologie

-Rubeola in timpul sarcinii (sau alte infectii virale )-Nutritie prenatala foarte saraca-Consum de alcool la gravida-DZ matern necontrolat-Mama> 40 ani

Simptomatologie-Formele obisnuite de boala nu prezinta semne de IC in primul an de viata si nici cianoza inperioada de nou-nascut-Cianoza se instaleaza progresiv,inaintea varstei de 6 luni , initial la buze si unghii apoi devineevidenta si permanenta-Degete hipocratice-Dispnee, crize anoxice: crize de cianoza + tahicardie + tahipnee cu maximul de incidenta intre 1-4 ani asociate cu sincopa , uneori convulsii ; crizele sunt mai frecvente dimineata-Tegumente palide (prin vasoconstrictie periferica) sau cianotice-La ascultatie- suflu in sp.II-III i.c.stg.care se transmite in spate

Investigatii-Rdf.cardiopulm.-cord “in sabot”, hipervascularizatie pulmonara ,dextropozitia aortei-ECG-HVD-Ex.hematologic-poliglobulie-6-7 mil.GR/mm 3,Hb-20 g%,Ht-50-60%-Ecografia –de mare utilitate in dg.-aorta “calare “ pe septul interventricular , continuitate aorticomitrala-Ecocardiografia Doppler-evidentiaza gradientul pulmonar si anomaliile arterei pulmonare-Cateterismul si angiografia –indispensabile pentru bilantul preoperatorTratamentMedical -in crizele anoxice-oxigen, morfina subcutan,bicarbonat de sodiu in acidoza;                   medicamentulde electie ramane Propanolol i.v.              -in perioada de NN–crizele de cianoza beneficiaza de perfuzii cu Prostaglandina EChirurgical-anastomoza Blalock-Taussing- la sugarii de varsta mica , cu greut.mica                    -dilatarea stenozei pulmonare cu balon gonflabil                   -reparatia completa –ideal in jurul varstei de 2 ani , pe cord deschis

PERSISTENTA CANALULUI ARTERIAL (PCACanalul arterial este o structura vasculara reziduala din timpul vietii fetale care asigura drenareasangelui din cordul drept catre circulatia sistemica , scurt-circuitand circulatia pulmonara ,nefunctionala in timpul vietii intrauterine.Etiologie-Sdr.Down ,rubeola congenitala-DZ matern necontrolat-Consum de alcool , medicamente , droguri in timpul sarcinii-Expunerea la radiatii si la substante chimice in timpul sarcinii-Prematurii foarte mici (sub 1750 gr)-Nou-nascutii la termen , la care persistenta permeabilitatii CA se datoreaza unoranomalii ale peretului vascular si la care inchiderea spontana devine improbabila

PCA -10% din bolile congenitale de cord ,  la sexul feminin,face parte din complexul malformativ al rubeolei congenitaleCA 

este situat intre artera pulmonara si istmul aortei .In mod normal ,  se inchide functional dupa 10-15 ore de viata si anatomic, inaintea varstei de 2 ani. In timpul vietii intrauterine ,prin CA dreneaza 55% din sangele cordului drept , ocolindu-se 

circ.pulmonara nefunctionala. Persistenta unui CA permeabil realizeaza un sunt stanga-dreapta care duce la un debit pulmonar 

crescut si apoi la o hipertensiune pulmonara care in timp duce la inversarea suntului( derivarea circulatiei sangvine pe alte cai circulatorii decat cele ,normale ).

Rezulta o suprasolicitare a VS , cresc presiunea si rezistenta pulmonara si secundar , are loc si suprasolicitarea VD.

Simptomatologie-tb.clinic variabil in functie de debitul suntului :      -CA cu Ф < 7 mm nu se soldeaza cu mari perturbari hemodinamice      -CA cu Ф> 7 mm realiz.tabloul clinic al hiperdebitului pulmonar , cu repetate infectiipulmonare repetate , polipnee, dispnee, transpiratii profuze , hipotrofie ponderala , anorexie

-la ascultatia se aude un suflu sistolic in sp.II i.c stg.si in reg.subclaviculara +freamat la acelasinivel sau/si in furculita sternala ;in CA cu debit mare ,suflul sistolo-diastolic a fost comparat cu“zgomotul de tunel”

Investigatii-Rgf.cardiopulmonara –cardiomegalie cu bombarea arcului mijlociu stg si staza pulmonara-ECG-HVD-Ecocardiografia bidimensionala + eco Doppler –esentiale pentru dg.Tratament-La prematurii cu G < 1750 g la care apare detresa respiratorie neonatala ,CA se poate inchidespontan intre 1- 4 saptamani de viata ;se mai poate inchide si prin adm. de inhibitori de PG de tip Indometacin-Restrictie hidrica; oxigenoterapie cu mentinerea presiunii partiale a O la 60 mm Hg; transfuzie de masa eritrocitara-In semnele de insuficienta cardiaca : Furosemid, Digoxin-La restul copiilor exista 2 solutii:Tratament chirurgical-varsta optima -1-2 ani          –se recomanda sectiunea urmata de sutura ,pe cord inchis ,fara riscuri pt.bolnav

 -Ocluzia canalului pe cale percutana prin cateterism interventional, cu o structura speciala ca o dubla umbrela care poate fi plasata pe cale venoasa la nivelul orif de comunicare ; - se utiliz. numai la copii peste 6 kg