PATOLOGIA COLONULUI N AFARA URGENEI

140159

PATOLOGIA COLONULUI N AFARA URGENEI

1.Cancerul colonului i a rectului

Cancerul colonului i a rectului, n ultima decad a intrat n competiie cu cancerul gastric pentru a ocupa primul lor n cadrul cancerelor tubului digestiv; se ntlnete n mod egal la cele dou sexe, dar cancerul colonului drept este mai frecvent la femeie n timp ce cancerul rectal este mai frecvent la brbat. Incidena bolii crete cu vrsta, avnd maximum la 70-75 ani. Localizarea pe colon arat 25% pentru ceco ascendent, 20% pe sigmoid, 15% pe descendent i 10% pe colonul transvers. Existena cancerelor sincrone este o realitate ntlnit la 5% din pacieni.

Etiologia

Cancerul colonului apare mai frecvent la populaia cu standard de via ridicat, care consum n alimentaie puine fibre vegetale, n special lignina care ar avea un rol protector pentru mucoasa colic printr-un mecanism nc necunoscut.Consumul de calciu i de fibre fermentabile ar reduce riscul de cancer colorectal la minimum.

Exist o predispoziie genetic la cancer colonic la persoanele cu polipoz adenomatoas familial. Au fost identificate dou tipuri de polipoz adenomatoas:

a)sindrom de cancer familial (sindrom Lynch II) cu debut precoce (la 20-30 ani) asociat cu adenocarcinoame extracolonice, n special cancer al endometrului i

b)cancer a colonului cu caracter ereditar (sindrom Lynch I) care are aceleai caracteristici exceptnd cancerele extracolonice.

Exist o serie de stri precanceroase ale colonului: colita ulcerativ, boala Crohn, polipii colorectali, prezena unei ureterocolostomii. Prezena cancerului colonului la femeile cu litiaz vezicular sau care au fost operate pentru litiaz colecistic este legat probabil de un numitor comun i anume de factorul alimentar, grsimi de origine animal care prin efectul colagog crete cantitatea de sruri biliare i acizi biliari primari n tubul digestiv; sub aciunea florei microbiene Gram negative, acetia se transform n acizi biliari secundari care se comport drept carcinogeni pentru mucoasa colic.

Factorii amintii mai sus pot duce la un cancer a colonului pe o mucoas colic cu o instabilitate genetic activnd o serie de gene oncogene (ex. ras) sau realiznd mutaii a altor gene (ex.p53 gena supresoare tumoral cu rol procelar pentru mucoasa colic).

Extensia cancerului colonului

Cancerul colonului are o rat de dublare populaional a celulelor medie 130 zile, pentru ca tumora s circumscrie peretele colonului stng are nevoie de o durat de 5-7 ani. Extensia n perete se face prin submucoas n special ctre extremitatea proximal a tumorii; extensia n captul distal se face pn la 2 cm de limitele tumorii. n acelai timp tumora invadeaztunica musculoas i seroasa peretelui colic, avnd uneori tendina de a invada organele stucturile anatomice din jur: peretele abdominal, duodenul II, marea curbur gastric, anse ale intestinului subire, vezica urinar, ficatul, colecistul. Este un fapt constatat c tumorile invadante n structuri anatomice vecine, uneori cu constituirea de fistule, sunt mai puin metastazante i rezecia n bloc n limite oncologice ofer supravieuiri nesperate.

Metastazarea pe cale limfatic este cea mai frecvent utilizat de ctre cancerul colorectal. Pentru cancerul rectal metastazarea se face prin limfaticele din orificiile rectului, prin cele din hilul rectului, aa numitul mezorect. Ganglionii din mezorect dar i ganglionii obturatori sunt frecvent invadai de ctre metastaze. De aici necesitatea extensiei transversale a diseciei n special atunci c-nd se efectueaz intervenia care pstreaz aparatul sfincterian rectal. Invazia ganglionilor, care reprezint staiile satelite pe traseul limfaticelor colonului nu se face din aproape n aproape, existnd grupe ganglionare prin care metastazele au trecut. Invazia ganglionar este ntlnit la din piesele de exerez, nu exist o relaie direct ntre mrimea tumorii i metastazele ganglionarea i de asemenea ntre stadiul Dukes B sau C i metastazele ganglionare. n schimb, exist o relaie direct ntre caracterul anaplazic al tumorii i metastazele ganglionare.

Metastazarea pe cale hematogen este frecvent, cel mai adesea pe cale portal n ficat; chiar n absena metastazelor vizibile intraoperator sau depistate imagistic, n ficat exist micrometastaze care beneficiaz de chimioetarpia pe cale portal sau i.v. sistemic pentru a profilactiza dezvoltarea lor.

Metastazarea se poate face i prin venele lombare n corpii vertebrali lombari i n plmni; de asemenea se poate face n ovare. Ligatura primar a vaselor n operaiile pentru cancer a colonului ar evita producerea metastazelor cu prilejul manipulrii tumorii.

Metastazele intraluminale se pot produce prin antrenarea clonelor maligne de ctre materiile fecale i grefarea lor pe zone de mucoas ulcerat. O alt posibilitate de diseminare intraluminal este prin malaxarea tumorii intraoperator; de aici necesitatea aplicrii unor ligaturi pe colon deasupra i dedesubtul tumorii, nc de la nceputul interveniei. Astfel se reduc acele recurene anastomotice ale cancerului colonic operat.

Metastazele transperitoneale se produc atunci cnd cancerul a invadat seroasa peritoneal, prin exfoliere ele sunt vehiculate de lichidul peritoneal i se grefeaz mai ales n fundurile de sac Douglas. Aceste metastaze trebuie cutate n preoperator prin tueu rectal (semnul lui Plummer) dar i intraoperator.

Simptomatologia

O lung perioad de timp cancerul colonului i a rectului evolueaz asimptomatic: doar examinarea clinic i imagistic de rutin ar putea depista tumora n stadii timpurii i cu rezultat curabil.

Pentru depistarea timpurie a cancerului au fost introduse n multe ri programe de screening la populaia asimptomatic. Aceste programe recomand: ncepnd cu vrsta de 40 ani se va efectua anual tueu rectal, dup vrsta de 50 ani se va efectua anual testul pentru depistarea hemoragiilor oculte; la 50 ani i 51 ani se va efectua rectosigmoidoscopie i apoi la fiecare 3-5 ani, dac explorrile anterioare (la 50 i 51 ani) au fost negative. Screning-ul va ncepe la pubertate la persoanele care fac parte din familii cu polipoz adenomatoas familial i n jur de 25 ani pentru cancerul colorectal nonpolipozic familial. n colita ulcerativ se va efectua screening-ul colonoscopic anual.

Simptomatologia este diferit, n funcie de localizarea tumorii, de extensia ei i dac este complicat sau nu.

Simptomatologia cancerului colonului drept este nespecific i tardiv. Aceasta se datoreaz diametrului mare a colonului drept, peretelui subire i capacitii de distensie a acestuia precum i consistenei fluide a materiilor fecale. Pacientul adesea este anemic, astenic, are o uoar scdere ponderal i a capacitii de munc. De multe ori este etichetat cu anemie hipocrom; scaunele sunt macroscopic fr snge dar hemoragiile oculte adeseori sunt pozitive. Examenul medical este cerut de pacient adesea pentru un disconfort n hemiabdomenul drept. La 10% din pacieni se palpeaz tumora n fosa, flancul drept.

Simptomatologia cancerului colonului stng este dependent de diametrul mai mic a colonului, dect pe dreapta i de consistena semisolid a materiilor fecale. Pe de alt parte, contribuie i caracterul stenozant, n virol a cancerelor colonului stng. Toi aceti factori fac ca simptomatologia s fie dominat de alternana constipaiei cu diareea. Sngerarea abundent este rar; de obicei este o sngerare mic cu rnge rou, strlucitor i uneori cu cheaguri.

Simptomatologia cancerului rectal este dominat de rectoragie, sub form de snge rou sau snge amestecat cu cheaguri; scaunul se amestec cu sngele sau defecaia este reprezentat numai de un debaclu de snge. Adesea pacientul are senzaia de defecaie incomplet, i uneori scaunul este fracionat, pe parcursul a 24 ore avnd 2-3 scaune cantitativ mai mici.

Rectoragia reprezint un simptom de alarm la un pacient cu o vrst mai mare de 30 ani.

Examenul obiectiv va cuta s aprecieze distensia abdomenului, n special a cadrului colic, hipersonoritatea n special pe flancuri, iar palparea poate decela o formaiune tumoral n hemiabdomenul drept, mai rar n epigastru, fosa iliac stng.

Se va aprecia starea ficatului, eventual revrsatul lichidian intraperitoneal pentru decelarea metastazelor.

Tueul rectal atent va aprecia supleea i elasticitatea pereilor rectali; examinare care va fi efectuat i cu pacientul n ortostatism n ideea c tumora se poate invagina n segmentul subiacent, atunci cnd este mai sus situat de 7-8 cm. Examinarea digital va fi efectuat circumferenial i orice neuniformitate de structur, induraie va fi reevaluat prin anuscopie, rectoscopie. Degetul nmnuat, dac la finele examinrii este acoperit cu glere cu snge, este un semnal de alarm i impune rectoscopia. Orice examinare care nu deceleaz nimic la tueu, la un pacient cu o suferin de tip alternan-constipaie sau sngerare, imopune rectosigmoidoscopia.

La femeie asocierea tueului rectal cu examenul vaginal digital aduce date n plus privind extensia tumorii rectale.

Nu se vor uita s se examineze ganglionii inghinali, care pot fi interesai de metastazele unui cancer a canalului anal.

Explorri de laborator

Hematocritul, hemoglobina sunt sczute ca rezultat al sngerrii cronice; VSH-ul are valori ridicate. Se vor aprecia testele de hepatocitoliz pozitive n cadrul metastazelor hepatice: TGP, TGO i de asemenea se vor aprecia testele de colestaz: bilirubina, fosfataza alcalin, colesterolul, care au valori ridicate atunci cnd ficatul are multiple metastaze.

Se va doza antigenul carcino-embrionar (ACE); 70% din bolnavii cu cancer colorectal au valori ridicate ale antigenului colorectal.

ACE apreciaz recurena bolii atunci cnd intervenia chirurgical a avut caracter de cur. Astfel dac ACE se rentorc la normal n postoperator, spunem c intervenia a avut caracter curativ. Dac la dozrile ulterioare (la 3 luni interval) ACE are valori ridicate, anun recurena bolii, chiar dac nu exist o simptomatologie clinic. Un alt marker utilizat, cu rol de supraveghere a evoluiei bolii este CA-19-9.

Explorri imagistice

Clisma baritat pune n eviden pentru tumorile vegetante, imaginea de lacun sau de defileu de stenoz, ca de pantalon de golf a colonului normal destins de clism sau de cotor de mr pentru leziunile circulare, imagine de stop la progresiunea clismei baritate pentru tumorile stenozante, alteori de imagine crateriform (pentru cancerele ulcerate). Clisma baritat n strat subire poate pune n eviden cancerele sincrone.

CT este util pentru cancerul de colon i rectal pentru a aprecia extensia la structurile anatomice vecine. Pentru cancerul rectal de un real folos este ultrasonografia intraluminal, care apreciaz spargerea tecii rectului, extensia n aripioarele rectale, n vezica urinar (pentru cancerele naintate), extensia n prostat i vagin.

Colonoscopia va fi efectuat la fiecare pacient suspect sau cunoscut cu cancer a colonului. Clisma baritat poate s nu vizualizeze n 20% din cazuri leziunile ceva mai mari de 5 mm, dar acestea sunt depistate de colonoscopie.

Colonoscopia poate s nu vizualizeze leziuni la flexuri i n cec. Cele dou explorri se completeaz.

Diagnosticul diferenial

1.Anemia cronic poate fi atribuit unei afeciuni hematologice primare, iar hemoragiile oculte s nu fie cutate.

2.Apendicita acut este un diagnostic care trebuie evitat sau mai corect va fi ultimul diagnostic la un btrn, care are un istoric cu tulburri de tranzit intestinal. Durerea din fosa iliac dreapt poate fi determinat de un cancer stenozant a colonului stng, care prin distensie retrograd, intereseaz i cecul i determin durere n fos. Radiografia abdominal pe gol arat distensia colonului iar colonoscopia pune n eviden tumora pe colonul stng sau pe rectosigmoid.

3.Hemoroizii, este adevrat pot coexista cu cancerul rectal, dar diagnosticul de cancer trebuie exclus la un vrstnic prin tueu rectal, rectoscopie.

4.Bolile inflamatorii ale colonului: colita ulcerativ, boala Crohn, colita neutropenic, colita amibiazic, impun colonoscopie, sigmoidoscopie, clism baritat, pentru a le diferenia de cancer.

Tratamentul

Msurile terapeutice actuale cu intenie curativ pentru cancerul colonului sunt chirurgia ca prim secven terapeutic i chimioterapia cu 5-fluorouracil + levamisol n postoperator.

Tratamentul chirurgical

Scopul tratamentului chirurgical este de a ndeprta tumora primar, masele ganglionare regionale i de a ndeprta metastazele (n special hepatice) atunci cnd ele sunt rezecabile.

Explorarea cavitii abdominale va aprecia:

-extirpabilitatea tumorii;

-existena metastazelor peritoneale, viscerale;

-existena cancerelor sincrone colonice sau cu localizare n alte viscere abdominale;

-existena altor afeciuni abdominale.

Pentru cancerele colonului drept se va efectua hemicolectomia dreapt i se va restabili continuitatea digestiv prin ileotransveranastomoz; pentru cancerele care se apropie de unghiul hepatic a colonului rezecia va fi extins spre stnga, ligaturnd i colica medie. Pentru cancerele colonului transvers se va practica rezecia acestuia, urmat de colocoloanastomoz; pentru cancerele colonului stng se poate practica hemicolectomia stng, anastomoznd colonul transvers restant la rect. Pentru cancerele de unghi splenic hemicolectomia stng poate fi nlocuit cu colectomie stng superioar, la persoanele vrstnice, tarate sau atunci cnd intervenia nu are caracter cert de cur; cnd intervenia are caracter de cur este necesar a asocia i splenopancreatectomia caudal, adeseori cancerul colonului stng metastaznd n ganglionii din hilul splinei. Cancerele sigmoidiene beneficiaz de rezecia sigmoidului i colocoloanastomoz.

Spre deosebire de alte localizri ale cancerului, cancerul colorectal, beneficiaz de ablaia tumorii primare chiar n prezena metastazelor hepatice inextirpabile. S-a constatat o perioad de inhibiie n dezvoltarea acestor metastaze (de 1-2 ani,alteori i mai mult) dup ce a fost ndeprtat tumora primar, chiar dac pacientul nu a primit tratament adjuvant.

Atunci cnd exist metastaze localizate ntr-un lob i lobul hepqatic opus este indemn se poate recurge la lobectomie hepatic, de obicei ntr-un alt timp operator.

Metastazectomia, segmentectomia sunt alte intervenii rezecioniste adresate metastazelor hepatice. De asemenea se poate recurge la crioterapie sau injectare de alcool absolut.

Pentru cancerele sincrone sau metacrone se va efectua colectomia total datorit instabilitii genetice a mucoasei colice. Atunci cnd tumora nu poate fi ablaionat se va face un by-pass sau o colonostomie.

Pentru cancerul rectal ampular superior se recomand rezecia anterioar a rectului, trecnd la minimum 2 cm de limita inferioar a tumorii i la cel puin 10 cm de cea superioar; excizia mezorectului se va face la minimum 5 cm sub tumor, ceea ce micoreaz riscul de recuren a cancerului n ganglionii limfatici. Colonul descendent sau sigmoidul vor fi anastomozate la rect:Anastomozele foarte joase pot fi realizate mecanic cu staplerul.

Pentru cancerul ampular mijociu, rezecia distal se face imediat deasupra sfincterului anal, ceea ce ntmpin dificulti, n special la persoanele obeze i n bazinul strmt al brbatului. n aceste cazuri anastomoza poate fi realizat prin intubaie endoanal a captului proximal.

Excizia local poate fi indicat cancerelor mici incipiente ale canalului anal sau pentru un polip malignizat. Supravegherea periodic va fi regula.

Fotocoagularea laser sau electrocoagularea sunt msuri terapeutice paliative recomandate pentru cancerele rectale voluminoase obstructive, la pacient cu risc operator ridicat.

Pentru cancerele rectosigmoidiene, la persoane vrstnice sau la cele cu incontinen a sfincterului anal se poate practica rezecia tumorii, nfundarea captului distal i anus iliac stng (operaia Hartmann).

Prognosticul

Rata supravieuirii la 5 ani pentru cancerul colonului i a rectului este dependent de stadiul bolii:n stadiul A (tumori limitate la mucoas 80%; n stadiul B (tumori extinse la musculoas) 60%; n stadiul C (leziuni care invadeaz inclusiv seroasa ) 30%, stadiul D (cu metastaze) 5% (dup clasificarea Dukes).

2.Polipii colorectali

Reprezint un grup heterogen, cei mai muli de origine epitelial, cel mai frecvent de tip adenomatos (tubular, tubulovilos sau vilos), dar pot fi de tip inflamator sau de tip hamartom

Incidena este de 5-10% din populaia general, mai frecvent ntlnii dup 50 ani,la mai mult de sin pacieni sunt localizai pe colonul sigmoid.

Polipii inflamatori i hamartoamele nu reprezint stri precanceroase; polipii adenomatoi sunt leziuni premaligne i riscul de malignizare crete cu fiecare decad dup vrsta de 30 ani. Riscul de malignizare a unui polip adenomatos este dependent de mrimea polipului, de tipul histopatologic al polipului i de gradul de atipie al epiteliului.

Astfel malignizarea polipului a fost gsit:

-1% din polipii adenomatoi sub 1 cm n diametru;

-10% din polipii adenomatoi cu diametrul ntre 1-2 cm i,

-n 45% din polipii adenomatoi peste 2 cm.

Malignizarea n funcie de tipul histologic al polipului adenomatos a fost: 5% pe adenom tubular; 22% pe adenom tubulovilos i 40% pe adenom vilos.

Malignizarea crete progresiv n funcie de gradul displaziei.

Simptomatologia

Cei mai muli polipi sunt asimptomatici, sngerarea este simptomul dominant cu snge rou strlucitor sau nchis n funcie de sediului polipului pe cadrul colic. Modificrile de tranzit intestinal, alternana constipaiei cu diareea poate sugera o tumor malign a colonului stng, uneori scaunele semiconsistente, cu mucoziti abundente i striuri de snge sunt determinate de polipi adenoviloi. Uneori polipii pediculai pot realiza invaginaia parial a unui segment a colonului; alteori un polip cu pedicul lung se poate exterioriza prin orificiul anal sau poate fi apreciat prin tueu rectal ca un polip prolabat n canalul anal. Tueul rectal poate gsi un polip dar sngerarea poate fi realizat de un polip malignizat mai sus situat, motiv pentru care rectosigmoidoscopia i colonoscopia sunt obligatorii.

Examenul clinic ofer puine informaii despre pacient, n sindromul Peutz-Jeghers se poate observa lentiginoza periorificial.

Explorri imagistice

Clisma baritat este util post-evacuare, ntruct bariu ader de mucoasa colonic indemn, arat acel lizereu de securitate pstrat i pune n eviden polipii. Examinarea dup insuflarea de aer are valoarea cea mai mare,putnd evidenia polii sub 0,5 cm.

Colonoscopia va fi fcut oricrui pacient cunoscut cu polipi sau cu simptomatologie de polipi, ea are valoare diagnostic dar permite i efectuarea polipectomiei.

Diagnosticul diferenial

Vor fi exclui stercoliii, calcificrile ganglionare, diverticulii, care pot preta la confuzii pe filmul clismei baritate.

Tratamentul

Tratamentul polipilor adenomatoi este necesar din mai multe motive:

-la data diagnosticului un polip sau mai muli pot fi malignizai;

-n timp unii polipi au riscul de malignizare;

-complicaiile pe care le determin impun sancionarea lor.

Polipii pot fi ablaionai pe cale rectoscopic, colonoscopic sau prin laparotomie.

Un polip rectal sau sigmoidian poate fi ablaionat pe cale sigmoidoscopic dup pregtire mecanic bun n prealabil.

Polipii viloi,cu baz larg de implantare care la data diagnosticului pot fi malignizai, trebuie scoi prin excizie cu un coleret de mucoas normal, bolnavul fiind sub anestezie rahidian. Dac examenul histopatologic arat cancer invaziv la marginea de excizie, bolnavul va fi tratat ulterior ca un purttor de cancer.

Polipii pediculai i cei sesili sub 1 cm cu localizare sigmoidian pot fi ablaionai cu ansa sau electrocauterul trecut prin colonoscop; polipii sesili de talie mare necesit a fi ndeprtai de ctre un endoscopist antrenat, deoarece exist riscul perforaiei colonului, riscul sngerrii i cel a unei excizii incomplete.

Laparatomia intr n discuie pentru situaiile n care polipul nu a putut fi ablaionat colonoscopic, sau polipul are baza larg sau sunt mai muli polipi. Cnd polipul are larg larg se va efectua o colectomie segmentar. Cnd exist numeroi polipi, dispersai pe cadrul colic se va efectua colectomia total i ileorectoanastomoz.

O problem se ridic atunci cnd anatomopatologul formuleaz ca rezultat la parafin cel de carcinom in situ pentru polipul ablaionat pe cale colonoscopic. Astzi pentru muli histopatologi termenul de carcinom in situ echivaleaz cu displazia sever, ansa de metastazare apare numai atunci cnd celulele maligne az penetrat muscularis mucosae i au luat contact cu vasele limfatice. Pentru ca rezecia polipului s fie n siguran, endoscopistului i se cere:

-marginea de rezecie s fie n esut sntos i aceast margine lipsit de tumor s fie demonstrat histopatologic;

-cancerul s fie bine difereniat;

-s nu existe invazie limfatic sau venoas;

-cancerul s nu invadeze pediculul polipului.

Ceilali polipi ai colonului vor fi tratai chirurgical prin rezecia colonului.

Polipii colonului care apar n cadrul unor sindroame:

-sindromul Peutz-Jeghers;

-polipoza juvenil;

-polipoza adenomatoas familial.

(Sindromul Peutz-JeghersEste o boal autosomal caracterizat prin polipi sub form de hamartoame multiple cu localizare gastric, intestin subire i colon, asociat de pigmentare determinat de incluziuni de melanocite n special perioral i perianal. Potenialul de malignizare este foarte redus nct nu reprezint stare precanceroas.

(Polipoza juvenil cuprinde trei entiti:

-polipoza colic juvenil;

-polipoza gastrointestinal juvenil generalizat;

-polipoza juvenil asociat cu leziuni ectodermale (sindrom Cronkhite-Canada).

Toate polipozele juvenile sunt hamartoame cu risc de malignizare foarte sczut. Exist bolnavi care pe lng hamartoame au i polipi adenomatoi. Riscul de malignizare apare atunci cnd polipoza juvenil are caracter familial. Polipectomia pe cale colonoscopic este impus numai de un polip mai voluminos sau de sngerare. Colectomia este cerut de situaia n care pacientul are o polipoz juvenil familial.

(Polipoza adenomatoas familial.

Are transmitere autosomal i se caracterizeaz prin apariia de polipi adenomatoi la pubertate i care ocup mucoasa colonic, fiind dispui n perie cu risc de malignizare pn n decada a IV-a de via.

Polipoza adenomatoas familial este asociat cu tumori extracolonice i se ntlnesc dou sindroame:

-sindromul Gardner (polipoz, tumori dermoide, osteoame de mandibul sau croniu i chisturi sebacee);

-sindromul Turcot (polipoz i gliom sau meduloblastom).

Exist asociat i o hipertrofie congenital a epiteliului pigmentar retinian, ntlnit la 2/3 din membrii familiilor cu polipoz adenomatoas familial. Aceast anomalie se manifest de timpuriu, ncepnd cu a III-a lun de via; acest aspect este util, deoarece la vrsta pubertii ar trebui efectuat o colonoscopie la toate persoanele cu anormalitate retinian. Depistarea polipozei impune colectomia total profilactic, cu protectomie a mucoasei (jupuirea mucoasei anale) i anastomoz ileoanal. Ablaia tumorilor dermoide este urmat de 80% recidive. Asocierea administrrii de tamoxifen pentru toat viaa, mpiedec recidiva.

3.Colita ulcerativ

Este o afeciune inflamatorie nespecific, care intereseaz mucoasa i submucoasa colonului. Incidena este mai mare la femeie i are maximum de inciden n dou etape ale vieii: ntre 15 i 30 ani i ntre 50 i 80 ani.

Etiologia este necunoscut i au fost formulate mai multe ipoteze etiopatogenice (vezi capitolul Patologia intestinului subire boala Crohn).

Anatomia patologic

Boala ncepe cu formarea unor microabcese n criptele Lieberkhn,care penetreaz submucoasa i au o extensie orizontal, mucoasa este ngroat, congestiv, cu ulceraii ntinse care au marginile ectropionate n lumen, mimnd polipii inflamatori. Pturile musculare ale colonului sunt indemne, iar seroasa are numai vase sanguine dilatate. Colonul este scurtat, dar mezocolonul rmne nemodificat n contrast cu boala Crohn. n forma fulminant a bolii colonul este dilatat, cu peretele subiat i uneori perforat.

Sunt bolnavi la care boala are localizare numai rectal,situaie n care se vorbete de perctit ulcerativ. Aproape 1/3 din pacieni au interesat rectul i colonul (pancolit).

Simptomatologia

Simptomul cel mai frecvent i precoce este diareea cu aspect sanguinolent, de cele mai multe ori este o mixtur de materii fecale apoase cu snge, puroi i mucus, care este evacuat intermitent cu tenesme. Durerea mbrac caracter de cramp i este ntlnit la un bolnav febril, deshidratat, cu important pierdere ponderal i paloare intens.

Suferina clinic are intensitate medie, pe perioade lungi de timp, astfel nct mbrac caracter cronic.

Manifestarea zgomotoas mai frecvent este ntlnit la pacienii tineri, apropiat vrstei de 15 ani. n faza acut a bolii flancul stng i n general hemiabdomenul stng este dureros, la un bolnav febril mimnd abdomenul acut. n afara perioadelor de acutizare abdomenul este moderat dureros n flancul, fosa iliac stng, unde exist uor meteorism.La pacienii la care boala intereseaz numai rectul, aparent paradoxal se gsete constipaie. Manifestrile extracolonice ale bolii pot fi evidente: iridociclit, uveit. Examenul regiunii perineale i a rectului poate constata abcese, fisuri i fistule, asemntoare bolii Crohn; mucoasa rectal este hiperemic, granular i friabil, astfel c simpla atingere cauzeaz sngerarea. n perioada de acutizare a bolii mucoasa este roie-purpurie, catifelat i foarte friabil, cu vase telangectatice.

Explorri de laborator

Bolnavii cu colit ulcerativ au o serie de modificri ale probelor de laborator evidente: anemia, hipoproteinemia, creterea VSH-ului, leucocitoz, steatoree, dezechilibre hidroelectrolitice, scderea nivelelor antitrombinei III.

Studii imagistice

Clisma baritat nu va fi efectuat n perioada de acutizare a bolii doarece poate precipita evoluia spre megacolon toxic. Ea va arta mucoasa de aspect neregulat, cu aspect pseudopolipoid dat de ulceraiile profunde cu marginile mucoasei, ectropionate, n stadiul mai avansat al bolii ,haustraiile se terg i colonul se scurteaz datorit rigiditii musculaturii. Zonele de strictur ridic suspiciunea cancerului.

Leucocitele marcate cu indiu 111 arat prezena inflamaiei colonului.

Colonoscopia arat c mucoasa rectului i a colonului sigmoid este eritematoas, granular i snger uor la atingerea cu tubul colonoscopului. Biopsia colonic va fi practicat numai n caz de suspiciune a cancerului dezvoltat pe colit ulcerativ.

n perioada acut a bolii colonoscopia va fi fcut cu mult grij pentru a nu perfora peretele colic subiat prin distensie..

Diagnosticul diferenial

Cancerele colonului i diverticulii acestuia preteaz la confuzia diagnostic prin unele manifestri clinice dar i prin faptul c apar la aceeai etap de vrst.

O serie de dizenterii bacilare preteaz la confuzia cu colita ulcerativ; astfel shigelloza va fi difereniat pe baza testului pozitiv cu albastru de metilen pentru leucocitele fecale. Infecia cu Escherichia coli, determin diaree sanguinolent i crampe abdominale dar fr febr; proctita gonococic, cea cu virus herpes simplex i cea cu Chlamydia trachomatis, sunt ntlnite n culturile din secreiile rectale, la homosexuali.

Enterita amibiazic apare n regiuni geografice bine stabilite ca endemice i etiologia va fi depistat prin examenul microscopic al materiilor fecale ct i prin teste serologice.

Colita cauzat de antibiotice, produs de Clostridium difficile este difereniat prin culturile din materiile fecale.

Colita colagenic impune biopsii a peretelui colic pentru difereniere. Probleme dificile de difereniere le pune boala Crohn; aproape 10% din cazuri nu pot fi difereniate.

Complicaii

1.Megacolon toxic apare la 5% din cazuri i este generat de hipokaliemie, administrarea de opiacee, clisma baritat, anticolinergice sau de inflamaia important a tunicii musculare a colonului. Simptomatologia este dominat de multiple scaune diareice (25-30 n 24 ore), febra ridicat, tahicardie i durere abdominal sub form de crampe; abdomenul este destins, palparea produce durere vie i constat aprare muscular, la ascultaia abdomenului zgomotele hidroaerice sunt diminuate rar. Radiografia abdominal pe gol arat dilataia colonului transvers la peste 6 cm diametru. Intervenia chirurgical de urgen se impune la 1 din 10 pacieni.

2.Perforaia colonului este vzut la 3% din cazuri i este adesea fatal; este localizat mai frecvent pe sigmoid i pe unghiul splenic i poate trece neobservat la pacienii sub tratament cu antibiotice i corticoizi. Apare frecvent n megacolonul toxic.

3.Hemoragia este rareori ntlnit.

4.Cancerul colonului sau a rectuluiRiscul pentru cancer este mai mare dup 10 ani de evoluie a bolii i la pacienii cu pancolit (boal extins la unghiul hepatic al colonului).Riscul crete la 2-3% pe an dup 10 ani de evoluie continu a pancolitei.

Cancerul colonului asociat cu pancolita frecvent este multicentric i mai puin bine difereniat.

Msuri terapeutice

Tratamentul medical. Scopul tratamentului medical este de a menine boala necomplicat i de a remite puseul acut. Msurile terapeutice sunt dependente de forma clinic a bolii.

a)Forma acut moderat a bolii, limitat la rect i sigmoid impune:

-reducerea efortului fizic, de preferat decubitul la pat;

-alimentaia va exclude alimentele care provoac diaree;

-medicaia: preparate care conin ca principiu activ acid-5 amino-salicilic (mesalazina);

-microclisme cu hidrocortizon acetat 100 mg n 50-60 ml soluie salin.

b)Forma acut sever, impune:

-ntreruperea alimentaiei per os i se va institui nutriia parenteral total;

-intravenos se va corecta hipokaliemia, se vor administra antibiotice cu spectru larg i se va corecta anemia, prin administrare de snge;

-medicaia: cortizon i.v. n doz de 300 mg zilnic i administrarea oral va ncepe dup reluarea toleranei digestive i dozele sunt micorate treptat dup o perioad de 1-3 luni;

-microclismele vor fi reluate dup oprirea diareei.

c)Forma de boal remis:

-vor fi evitate administrarea de anticolinergice , opiacee, a clismelor, a preparatelor din lapte;

-administrarea cronic de mesalazin (2 g/24 ore) se pare c reduce recderea bolii;

-corticosteroizi locali la pacienii cu proctite, proctosigmoidite;

-metronidazol.

Tratamentul chirurgical

a)Forma acut cuprinde megacolonul toxic i colita fulminant; pentru megacolonul toxic dac nu rspunde la msurile medicale aplicate timp de cteva ore, impune intervenia chirurgical de urgen pentru a preveni perforaia colonului. Colita fulminant (fr distensia colonului) permite s perseverm cu msurile terapeutice medicale timp de nc 3-4 zile.

Amploarea interveniei chirurgicale n urgen este colectomia total cu nfundarea bontului rectal sau fistul mucoas a acestuia i ileostomie. ntr-un al doilea timp se va recurge la protectomie mucoas i anastomoz ileoanal.Nu se va menine ileostomia definitiv i se practic amputaia rectului. Mucoasa rectului nu poate fi pstrat deoarece are risc de a dezvolta un cancer la din bolnavi.

b)Forma cronic. Indicaiile tratamentului chirurgical sunt pentru bolnavii care nu rspund la msurile terapeutice medicale, continund simptomatologia, cu exacerbri frecvente, scdere ponderal i a capacitii de munc, malnutriie, insuficient dezvoltare staturo-ponderal pentru copii, apariia cancerului colic, precum i exacerbarea manifestrilor extracolonic (parte din ele i atenueaz simptomatologia dup colectomie).

Intervenia electiv va consta fie n proctocolectomie total i ileostomie cu rezervor (rezervorul constituit din ileonul terminal, creeaz o continen la 70-90% din pacieni, existnd scurgerile continui ileale), fie n colectomie total cu proctectomie mucoas i anastomoz ileoanal (cu confecionarea unui rezervor ileal).

Prognostic

Colectomia n urgen are o rat a mortalitii de 6% n timp ce o colectomie electiv d o rat a mortalitii de 1%.

4.Boala Crohn cu localizare colic

Localizarea bolii Crohn numai pe colon este ntlnit la 2% din pacienii purttori ai acestei boli; cei mai muli bolnavi (peste 50%) au localizare i colic i pe intestinul subire.

Simptomatologia este asemntoare cu cea a bolii Crohn localizat pe intestinul subire. Leziunile perianorectale (fisuri, fistule, abcese, stricturi rectale) sunt mai frecvente n localizarea colic a bolii. Astfel fistulele perianale sunt cu traiecte multiple n stropitoare, mucoasa rectal conine ulceraii neregulate, nedureroase, situate pe fond de edem marginal, ulceraii care sunt separate ntre ele prin zone de mucoas aparent normal. Pielea perianal este violacee i conine orificiile extreme ale traiectelor fistuloase.

Diagnosticul pozitiv poate fi pus pe biopsia care poate obiectiva inflamaia granulomatoas; clisma baritat poate pune n eviden o multitudine de aspecte: stricturi,fisuri transversale, ulcere longitudinale ale mucoasei colice,pe orice poriune a tractului intestinal dar pot fi limitate la ileon i colonul drept.

Diagnosticul diferenial necesit a fi fcut de aceleai afeciuni ca n localizarea pe intestinul subire a bolii Crohn.Megacolonul toxic poate s apar i n boala Crohn a colonului, dar mai rar fa de colita ulcerativ. Pe fondul de displazie sever a mucoasei n boala Crohn poate s apar cancerul, ca i n colita ulcerativ.

Tratamentul

Msurile terapeutice medicale sunt aceleai ca pentru localizarea pe intestinul subire. Sulfasalazina n doz de 4 g/zi este eficient n colita Crohn; preparatul poate fi administrat per os, sub form de clisme sau supozitoare. Metronidazolul n doz de 20 mg/kgc/zi este util mai ales n complicaiile perianorectale. Abcesele vor fi incizate i drenate, fistulele perianale beneficiaz de ligatur elastic.

Amploarea interveniei chirurgicale a oscilat de la stricturoplastii pn la proctocolectomii totale. Rata reurenei bolii mare atunci cnd au fost efectuate rezecii segmentare limitate, n timp ce recurena bolii este numai de 15% la 15 ani atunci cnd a fost efectuat proctocolectomie i ileostomie.

Bibliografie

Cancerul colorectal

1. Bolin S. et al.: Carcinoma of the colon and rectum: tumors missed by radiologic examination in 61 patients. Cancer, 1988; 61: 1999

2. Constantinoiu S. i colab.: Intervenii seriate n chirurgia cancerului de colon stmg ocluziv evoluie imediat. Chirurgia (Buc),1999;94; 6:459

3. Cutsem E.V.et al.: Risk factors which determine the long term outcome of neodymium YAG laser palliation of colorectal carcinoma. Int.J.Colorect.Dis., 1989; 4: 9

4. De Cosse J.J.et al.: Consecutive treatment of distal rectal cancer by local excision. Cancer, 1989; 63: 219

5. Fisher B. et al.: Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer: results from NSABP Protocol R-01. J.Natl.Cancer.Inst.,1988; 80: 21

6. Gerota D.:Explorarea chirurgical a abdomenului. Ed.Medical, Buc., 19697. Lazr Lucian: Cancerul rectal. Tez de doctorat UMF Cluj-Napoca, 19878. Juvara I. i colab.:Fistulele sigmoidiene interne de origine neoplazic.Chirurgia (Buc), 1969; 18; 3: 193

9. Juvara I., Dragomirescu C.: Unele probleme ale diagnosticului tardiv n cancerul de colon. Viaa Medical, 1976; 23; 12: 351

10. Juvara I. i colab.: Cancerele colice multiple, simultane i succesive. Chirurgia (Buc), 1978;17; 5:10

11. Dragomirescu C., Juvara I.:Cancerul de colon. Tratat de patologie chirurgical (E.Proca). Editura Medical, Buc., 1986: 371-394

12. Dolinescu C., Diaconu C., Andriescu L, Scripcaru V: 13. Diaconu C., Dogaru V., Dragomir C.: Cancerele sincrone i metacrone ale colonului. Actualiti chirurgicale. Rev.Congresului Chirurgilor din Moldova, 1995

14. Juvara I. i colab.: Atitudinea chirurgical n cancerul de colon complicat. Viaa medical, 1979; 26; 10: 260

15. Ionescu G.: Chirurgia colonului. Ed.Dacia, 198416. Mandache F.: Rect i anus : n Patologia chirurgical. Ed.Mned.Buc., 1974, vol.V

17. Vincent T., De Vita Jr., Hellman S., Rosenberg A.S.: Cancer. Principles and Practice of Oncology. 4th edition, 1993

18. Rob i Smiths: Operative surgery. Alimentary tract and abdominal wall. 4th edition. C.V.Mosby Company, 1983, vol.3

Polipii colonului i ai rectului

1. Ansher A.F. et al.: Hyperplastic colonic polyps as a marker for adenomatous colonic polyps. Am.J.Gastroenterol.,1989;84: 113

2. Berk T. et al.: Congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium as a marker for familial adenomatous polyposis. Dis.Colon Rectum, 1988; 31: 253

3. Boland C.R, Itzkowitz J.A., Kim Y.S.: Colonic polyps and the gastrointestinal polyposis syndrome. In Schlessinger M.H. and Fordtran J.S.(eds): Gastrointestinal disease, ed.Philadelphia, W.B.Saunders Company, ed.4th, 1989:1483

4. Cello J.P., Grendell J.U.: Endoscopic laser treatment for gastrointestinal vascular ectasia. Ann.Intern.Med., 1986; 104: 352

5. Gardner E.J.: A genetic and clinical study of intestinal polyposis, a predisposing factor for carcinoma of the colon and rectum. Am.J.Hum.Genet. 1951; 3: 167

6. Gardner E.J.: Familial polypois coli and Gardner syndrome.Is there a difference? In Ingall J.R.F. and Mastromarino A.J.(eds).Prevention of hereditary large bowel cancer. New Yor,Alam R., Liss, inc., 1983: 39

7. Stryker S.J. et al.: Natural history of untreated colonic polyps found at flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology, 1987; 93: 1009

Colita ulcerativ1. Almy T.P., Sherlock P.: Genetic aspects of colitis and regional enteritis. Gastroenterology, 1966; 51: 757

2. Becker J.M., Parodi J.E.: Total colectomy with preservation of the anal sphincter. Surg.Am.,1989; 21: 263

3. Becker J.M., Raymond J.L.: Ileal pouch-anal anastomisis. A single surgeons experience with 100 consecutive cases. Ann.Surg. 1986; 104: 375

4. Biddle W.L. et al.: 5-aminosalycilic acid enemas. Effective agent in maintaining remision in left-sided ulcerative colitis. Gastroenterology, 1988; 24: 1075

5. Campiesi M. et al.: 5-aminosalycilic and suppositories in the management of ulcerative colitis. Dis.Colon Rectum, 1989; 32: 398

6. Burlui D., Mnescu Gh.: Colectomie total cu anastomoz ileorectal ntr-un caz de colit ulcero-hemoragic. Chirurgia (Buc), 1963; 12; 3: 463

7. Fodor O., Stnescu L., Dejica J.: Rectocolita hemoragic. Ed.Academiei, Buc., 19798. Gerota D. i colab.: Necroz acut de colon fr obstrucia vaselor colice. Chirurgia, Buc., 1971; 20; 1: 61

9. Golligher J.C.: Surgery of the anus, rectum and colon. Bailliere Tindale, London, 1980, 110. Setlacek D., Popovici A.: Tumorile inflamatorii colice. Viata med.,1977;24; 3: 117

11. Rob i Smiths: Operative surgery. Alimentary tract and abdominal wall. Vol.3. 4th edition. C.V.Mosby Company, 1983

Boala Crohn

1. Angelescu M. i colab.:Locul chirurgiei n tratamentul bolii Crohn. Chirurgia Buc., 1999; 94; 3: 149

2. Babb R.R.: The use of metronidayole (Flagyl) in Crohns disease. J.Clin.Gastroenterol., 1988; 10: 4793. Morrison J.G. et al.: Surgical management of anorectal fistula. In Crohns disease. Dis.Colon Rectum, 1989; 32: 492

4. Iliescu Gh., Enescu G.: Boal Crohn colic, form letal. Chirurgia, Buc.,1980; 2; 4: 295

5. Pea S., Constantinoiu S, i colab.: Boala Crohn colo-rectal: posibiliti de diagnostic. Chirurgia, Buc., 1999; 94; 4: 269

6. Setlacek D., Popovici A.: Tumorile inflamatorii colice.Viaa Med., 1977; 24; 3: 117

7. Schraut W.H., Chapman C., Abraham V.S.: Operative treatment of Crohns ileocolitis complicated by ileosigmoid and ileovesical fistulae. Ann.Surg., 1988; 207: 48