copy of curs 6 sa 1

Spondilartritele

SPONDILARTRITE

• Spondilartritele sunt un grup de boli reumatice cu etiologie neprecizată din care fac parte :– spondilita anchilozantă (SA), – spondilartritele nediferentiate– artritele reactive/boala Reiter,– artropatia psoriazică şi – reumatismele din bolile intestinale

inflamatorii (rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn)

SPONDILARTRITE

• PREVALENTA :– Prevalenta estimata a SpA in randul populatiei

Caucasiene este approximativ 0.5 - 2 %

SPONDILARTRITE• Spondilartritele sunt reumatisme

inflamatorii cronice diferite de artrita reumatoidă. Ele se caracterizează prin :– afectarea scheletului axial (coloana vertebrală şi

articulaţiile sacroiliace), – artritele periferice localizate predominant la nivelul

articulaţiilor mari ale membrelor inferioare – absenţa factorilor reumatoizi (reumatisme

seronegative). – afectarea entezelor (inserţiile pe os ale ligamentelor,

tendoanelor, capsulei articulare),– prezenţa manifestărilor extraarticulare (cutanate,

mucoase, oculare etc), agregarea familială a cazurilor şi– incidenţa crescută a antigenului HLA–B27 reprezintă

alte caracteristici ale acestui grup de boli.

SPONDILARTRITE• CRITERII DE CLASIFICARE ale SpA (ESSG, 1991) :• Majore :

– DURERE SPINALA DE TIP INFLAMATOR SAU– SINOVITA ASIMETRICA SAU PREDOMINANTA LA MEMBRELE

INFERIOARE SI UNUL SAU MAI MULTE CRITERII

• Minore :– Dureri fesiere alterne– Sacroileita – Entezopatii – Istoric de agregare familiala – Psoriazis – Boala intestinala inflamatorie– Uretrita sau cervicita sau diaree acuta cu cel mult inainte o luna

inaintea artritei

SPONDILITA ANCHILOZANTA

1. DEFINITIE Spondilita anchilozanta (SA) = boala inflamatorie cu evolutie cronica care afecteaza scheletul axial (coloana vertebrala si articulatiile sacroiliace)

– Debuteaza la varsta tanara : a 2-a sau a 3-a decada de varsta;

– Predomina la sexul masculin (raport F/B=1/3)


2. EPIDEMIOLOGIE • Prevalenta :

– 0,15% in populatia generala, – 1-2% la populatia alba HLA-B27(+) :

corelatie certa cu prevalenta HLA-B27 in populatia data

– 90% -95% (up,2007) din pacientii cu SA sunt HLA-B27(+) : asocierea cu HLA-B27 nu influenteaza severitatea bolii


3. ETIOLOGIE : incomplet elucidata

3.1. PREDISPOZITIA GENETICA :– studiile familiale :

• Risc de 5,6 -16 ori la cei cu o ruda de gradul I cu SA ( depinde in parte de prezenta HLA-B27 )

• 10-20% la rudele de gradul I ale pacientilor cu SA si HLA-B27(+)

– concordanta la gemenii monozigoti : rata concordantei la gemenii monozigoti este de 50%; 63 vs 13% gemeni monozigoti vs dizigoti (up/2007)

– asocierea stransa cu HLA-B27 (80-98% din pacientii albi cu SA); prevalenta HLA-B27(+) in populatia generala este de 7%;


3. ETIOLOGIE : incomplet elucidata

3.2. FACTORUL DE MEDIU = factor infectios : – anticorpii de tip IgG si IgA anti Klebsiella

pneumoniae prezenti in ser – Secventele antigenice comune

K.pneumoniae/HLA-B27 →• SA poate fi stadiul final al artritelor repetate cu

K.pneumoniae;• SA este puternic asociata cu bolile intestinale inflamatorii

(BII); BII reprezinta un factor de risc non HLA dependend pentru SA desi 50-75 din pacientii care au SA si BII sunt HLA-B27+


4. MORFOPATOLOGIE : principalele tipuri de leziuni sunt : – leziunile de tip inflamator: entezita, sinovita,

osteita osului subcondral adiacent leziunilor de entezita

• portiunea fibrocartilaginoasa si calcificata a tendonului/capsulei este distrusa si inlocuita cu tesutul de granulatie subcondral (limfocite, plasmocite, mastocite-macrofage, condrocite): erodarea cartilajului, osteocondensarea subcondrala, erodarea marginilor articulare,

– regenerarea fibrocartilajului prin osificare si anchiloza


4. MORFOPATOLOGIE : principalele leziuni anatomopatologice sunt :

– sacroileita– spondilita (leziunile coloanei vertebrale)– artrita periferica– entezitele– leziunile extraarticulare (oculare,

cardio-vasculare, intestinale, renale)


4.1. SACROILEITA : – manifestare precoce a SA– leziunea/inflamatia incepe la nivelul sinovialei

(UP2007) si a osului subcondral cu aparitia TESUTULUI DE GRANULATIE SUBCONDRAL

• Eroziuni ale suprafetelor osoase marginale• Erodarea cartilajului : cartilajul iliac, mai

subtire, este erodat inaintea celui sacrat, mai gros

• Vindecarea leziunilor inflamatorii prin osificare si anchiloza


4.2. SPONDILITA : afectarea articulatiilor discovertebrale si interapofizare

– aparitia inflamatiei (tesut de granulatie) la jonctiunea dintre inelul fibros al discului cartilaginos intervertebral si marginea corpului vertebral :• OSTEITA : eroziunile corpilor vertebrali= semnul

Romanus/RX) • PERIOSTITA: vertebra patrata/RX = aspectul

rectiliniu al marginii anterioare a corpului vertebral• SINDESMOFITUL prin hiperostoza si calcificare cu

aparitia formatiuni osoase marginale– artrita interapofizara urmata de anchiloza


4.3. ARTRITELE PERIFERICE (diartrodiale): inflamatie nespecifica care determina o boala articulara relativ blanda si mai putin eroziva decat in PR (Moll,1980)

4.4. ENTEZITELE: apofizele spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiatica, calcaneul, jonctiunea condrosternala si articulatiile cartilaginoase (entezele voluminoase : articulatia manubriosternala, simfiza pubiana)


4.5. LEZIUNILE EXTRAARTICULARE:– Uveita anterioara (irita)– Insuficienta aortica, bloc atrioventricular– Leziunile inflamatorii microscopice ale

colonului si valvulei ileocecale– Nefropatia cu IgA


• MANIFESTARI CLINICE : adultul tanar; debutul dupa 40 ani posibil dar neobisnuit

• SIMPTOMUL INITIAL : – durerea lombara joasa/ fesiera de tip inflamator– dureri dorsale(rareori manifestare initiala), cervicale

(manifestare tardiva)

• DURERI OSOASE LA PALPARE = entezele sensibile la palpare (apofizele spinoase,crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiatica, calcaneul, jonctiunea condrosternala),


• MANIFESTARI CLINICE :• afectarea centurilor : 25-35% • artrite periferice :

– oligoartrite asimetrice cu localizare la articulatiile mari (distal de centuri) la ~30% din pacienti

• simptome sistemice : febra,anorexie, pierdere ponderala, transpiratii nocturne

• manifestari extraarticulare : uveita (tipic unilaterale, recidivante : durere, fotofobie, lacrimare), insuficienta aortica, inflamatie asimptomatica


• MANIFESTARILE EXTRAARTICULARE:1. UVEITA :– cea mai frecventa manifestare

extraarticulara– poate precede SA– atacuri tipic unilaterale– tendinta la recidiva


• SA cu debut juvenil :– mai frecventa in tarile in curs de

dezvoltare– dominata de artritele periferice si

entezita– afectarea axiala apare tardiv (la sfarsitul

adolescentei)– se asociaza cu prognostic prost (afectare

mai frecventa si mai severa a soldului)


• EXAMENUL FIZIC: – limitarea mobilitatii coloanei lombare in toate

planurile : testul Schober – limitarea expansiunii toracice : indicele

cirtometric – dureri la palpare a articulatiilor sacroiliace– dureri la palparea entezelor– limitarea mobilitatii centurilor– Pozitia de “schior”, tardiv : dispare lordoza

lombara, atrofia musculaturii fesiere, accentuarea cifozei dorsale, flexia anterioara a gatului, flexia genunchilor (compenseaza contractura in flexie a soldurilor)

Ankylosing spondylitis: postural changes

Ankylosing spondylitis: progression of deformities


• COMPLICATII :1. fractura coloanei vertebrale:

– Cea mai grava complicatie– Poate apare dupa traumatisme minore– Favorizata de rigiditatea si osteoporoza– Localizata cel mai frecvent la nivel cervical (+/-

tetrapareza)2. sindromul de coada de cal3. fibroza lobului pulmonar superior4. insuficienta aortica si tulburarile de conducere (blocuri)5. amiloidoza : IRC6. HDS prin gastropatie la AINS 7. IRC prin reducerea expansiunii toracice si fibroza

pulmonara

Ankylosing spondylitis: early sacroiliitis (radiograph)

Ankylosing spondylitis: advanced sacroiliitis (radiograph)

Ankylosing spondylitis: thoracic and lumbar vertebrae "squaring," osteopenia, and

ossification

Ankylosing spondylitis: apophyseal disease and ossification, cervical vertebrae

(radiographs)

Ankylosing spondylitis:

lumbar vertebrae,

bamboo spine (radiograph)

Reactive arthritis: conjunctivitis

Ankylosing spondylitis: iridocyclitis with synechiae


• MODIFICARI BIOLOGICE: nu exista un test biologic cu valoare diagnostica in SA– HLA-B27 : are valoare in clasificarea durerii

spinala– VSH, PCR: pot fi crescute in boala activa– HL:anemie de tip inflamator– FA:crescuta la pacienti cu boala sevara– IgA SERIC: valori crescute– FR SI FAN:absente– LICHIDUL SINOVIAL:de tip inflamator– PFR:disfunctie de tip restrictiv


• MODIFICARI RADIOLOGICE:• SACROILEITA : 4 stadii

– apare inaintea altor modificari RX– simetrica (de obicei)– evidentiata tardiv prin rx standard– dg precoce : CT si RMN

• SPONDILITA :– SEMNUL ROMANUS : EROZIUNI ALE CORPULUI VERTEBRAL

LA MARGINEA DISCULUI (OSTEITA)– VERTEBRA PATRATA : PERIOSTITA– SINDESMOFITUL MARGINAL : PUNTI OSOASE CE LEAGA 2

VERTEBRE ANTERIOR SI LATERAL, PRIN OSIFICAREA STRTURILOR SUPERFICIALE ALE INELULUI FIBROS

– COLOANA DE BAMBUS : CALCIFICAREA LIGAMENTELOR INTERSPINOASE SI INTERAPOFIZARE


• DIAGNOSTIC: criteriile NY modificate (1984)– 1. durere spinala de tip inflamator– 2. limitarea miscarilor CV lombare in

plan sagital si frontal– 3. limitarea expansiunii cutiei toracice– 4. sacroileita RX


• DURERE SPINALA DE TIP INFLAMATOR :

– Onset of back discomfort before age 40

– Insidious onset

– Duration longer than 3 months

– Associated with morning stiffness

– Improvement with exercise


• DIAGNOSTIC : NU EXISTA SIMPTOME/SEMNE SAU INVESTIGATII PARACLINICE ……– 4,6 -6 % din cei cu durere lombara cronica– 45% din cei cu durere lombara cronica de

tip inflamator– 50% din cei cu durere lombara cronica de

tip inflamator si istoric familial de SA– 50 – 60% din cei cu durere lombara cronica

de tip inflamator si HLA-B27+


• DIAGNOSTIC DIFERENTIAL :– hiperostoza scheletala idiopatica

difuza : • calcificarea si osificarea ligamentelor• apare la varsnici• articulatiile SI sunt normale

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

• Scade calitatea vietii : durerere, redoare, fatigabilitate, depresie, reactii adverse medicamentoase, etc.

• Potential de progresie spre scaderea mobilitatii spinale si deficit functional.

• Risc de interventii chirurgicale intempestive

TRATAMENT : OPTIUNI TERAPEUTICE LIMITATE

• Tratamentul standard: AINS si fizioterapie.

• Tratament modificator de boala conventional : mai putine optiuni si mai putin eficient decit in poliartrita reumatoida.

• Terapia cu glucocorticoizi: ???

• Terapie biologica : recenta, eficienta, dar scumpa, cu reactii adverse potential severe;

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL SPONDILARTRITELOR

• OBIECTIVE :

– Ameliorarea simptomatologiei : durere si redoare

– Ameliorarea/recuperarea statusului functional

– Prevenirea distructiei articulare : sold, umar

– Prevenirea anchilozei si deformarilor coloanei vertebrale

– Prevenirea complicatiilor : ex.fractura vertebrala

– Ameliorarea prognosticului manifestarilor extraarticulare : ex. Uveita, insuficienta aortica

TRAMENTUL FARMACOLOGIC : AINS

• “Temelia” terapiei farmacologice in SpA:

– Ameliorarea rapida si dramatica a simptomelor axiale / metoda de diagnostic a durerii spinale de tip inflamator (75% din pacientii cu durere spinala de tip inflamator au raspuns bun dupa 48h de tratament cu doza maxima)

– Tratament modificator de boala?!

Ce AINS folosim?

• Studiile clinice (RCT) evidentiaza o eficienta comparabila pentru diferitele AINS (clasice,coxibi) in tratamentul durerii spinale din SA

• Raspunsul individual la AINS este variabil

• Evaluarea eficacitatii unei AINS necesita administrarea unor doze maxime pe o perioada de minimum 2-6 saptamani

• Alegerea AINS se face in functie de profilul de risc al pacientului

TRAMENTUL FARMACOLOGIC : glucocorticoizii

• Administrarea intraarticulara sau periarticulara este benefica in sacroileita

• Nu exista studii clinice controlate asupra administrarii intraarticulare de corticoizi in artritele periferice

• Administrarea metilprednisolonului (pulsterapie cu doze de 325mg/zi, 3zile consecutiv) s-a dovedit eficienta in cazurile severe, active de SA cu durere spinala recalcitranta

TRAMENTUL FARMACOLOGIC : MEDICAMENTE MODIFICATOARE DE

BOALA

• Sulfasalazina• Metotrexat• Altele : leflunomid, ciclosporina,

pamidronat• Terapia biologica

TRAMENTUL FARMACOLOGIC : SA

• Sulfasalazina = singurul DMARD clasic cu eficienta dovedita in tratamentul SA

• Bine documentat in artritele periferice• Efect modest/imperceptibil in afectarea axiala (amelioreaza

redoarea?)• Doze : 2 -3g/zi• Non responder la SSZ : lipsa de ameliorare dupa 4 luni de

tratament• Intreruperea terapiei : lipsa de raspuns sau remisiune clinica• Reluarea tratamentului este recomandata in caz de relapsa• Monitorizare: HL, PFH la 2saptamani/3luni, lunar/3luni, la 3

luni ulterior


• Metotrexatul = eficienta controversata in SA

• Dozele utilizate : 7,5 – 12,5mg/saptamana

• Tratamentul cu MTX trebuie intrerupt daca nu sunt beneficii dupa 3 luni de tratament


• Leflunomidul = eficienta controversata in SA

in ceea ce priveste afectarea periferica, nu are efect pe simptomele spinale (A&R, 2005,Haibel H)

TRAMENTUL FARMACOLOGIC : terapia biologica in SA

• Etanercept, adalimumab si infliximab sunt aprobate in Europa si USA pentru tratamentul formelor severe si active de SA, in monoterapie si/sau in combinatie cu MTX sau SSZ (Ann. Rheum. Dis. aprilie,2006)

• Isi mentin eficienta pe 2-4 ani in studii deschise

• ~80% din pacientii cu SA raspund la tratamentul cu agenti anti TNF alfa si ~50% din ei au o ameliorare de 50% a indicelui composit (UPtoDate, 2007)

• Raspunsul este rapid si pare a fi durabil (uptodate, 2007)

• Daca nu raspunde la un agent anti TNF poate raspunde la altul

ARTRITELE REACTIVESpA NEDIFERENTIATE

ARTRITELE REACTIVE (ReA)

• ReA : artrite acute nepurulente, complicatie a unei infectii cu orice localizare in organism– ReA asociate cu HLA-B27 :

• infectia trigger : infectiile enterale (SHIGELLA, SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER) sau UG (CHLAMYDIA TRACHOMATIS); identificarea infectiei trigger este necesara/obligatorie

• sunt incluse in SpA• prototip : sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjuctivita)

– ReA fara asociere cu HLA-B27:• RAA• Infectia trigger : angina cu Streptococ beta hemolitic

grup A


• EPIDEMIOLOGIE : cea mai frecventa artrita a adultului tanar– 18-40 ani– Raportul F/B : 1:1 in ReA cu transmitere

enterala si <1 in ReA cu transmitere genitala– HLA-B27 este (+) in 60-85% din pacientii cu

ReA– Este neobisnuita agregarea familiala a SA cu

ReA in aceeasi familie


• PATOLOGIE :– sinovita– entezita– manifestari extraarticulare :

• modificari histopatologice de tip inflamator ale colonului si ileonului (mai ales in rea postenterice)

• leziuni tegumentare : keratoderma blenoragica (mai ales in rea cu transmitere sexuala)


• ETIOLOGIE SI PATOGENIE :– Infectii enterale cu SHIGELLA (cel mai

frecvent S. flexneri), SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER

– Infectii urogenitale :CHLAMYDIA TRACHOMATIS, UREAPLASMA, NEISSERIA GONORRHOEAE);


• ETIOLOGIE SI PATOGENIE :

• Infectie trigger cu microorganisme cu :invazie a mucoaselor UG sau enterale– dezvoltare intracelulara– in sinoviala au fost identificate antigene bacteriene sau

acizi nucleici (Ch.T) ceea ce sugereaza organisme viabile (un tip de infectie cronica?)

– nu pot fi cultivate din lichidul sinovial sau membrana sinoviala (artrita reactiva)

• HLA-B27• Patogenie :

– Autoimuna indusa de tesuturile gazdei– Imuna : antigene microbiene prezente in tesuturile tinta


• Manifestari clinice :– Infectie triger cu localizare enterala sau UG– Interval liber de 1-4saptamani

• Manifestari sistemice : febra,etc• Manifestari musculoscheletale :

– Oligoartrita periferica asimetrica aditiva si fixa : genunchi,glezna, articulatia subtalara, IPP si MTF ale halucelui, pumni, degetele MS

– Entezite : dactilita, tendinita achiliana, fasceita plantara, etc

– Spondilita : afectarea articulatiilor discovertebrale, interapofizare

– Sacroileita – Evolutie : autolimitata, persistenta, recidivanta


•Manifestari clinice :• Leziunile urogenitale : urmarea infectiei

declansatoare sau a procesului reactiv steril– Uretrita, prostatita / cervicita, salpingita

• Leziunile oculare : conjuctivita, uveita anterioara

• Leziunile cutaneomucoase : ulceratii bucale, keratoderma blenoragica palmoplantara, balanita circinata, modificari unghiale


• Date de laborator :– sindrom biologic de inflamatie– anemie de tip inflamator– HLA-B 27(+) : 50-75% din cazuri– Culturi (+) in scaun sau secretia uretrala sau cresteri

serice ale anticorpilor specifici• Modificari radiologice:

– Osteoporoza juxtaarticulara– Eroziuni marginale– Pierderea spatiului articular– Periostita si formare de os nou in zonele de inflamatie

(portiunea intraosoasa a entezei): pinten calcanean– Sacroileita : asimetrica– Spondilita : sindesmofitele grosolane care pleaca din

mijlocul corpului vertebral

ARTRITELE REACTIVE:DIAGNOSTIC

• Nu exista criterii de clasificare validate pana in prezent (UpTODATE, 2007)

• Criterii de clasificare “de lucru” :Third International Workshop on Reactive Arthritis, 1995

ARTRITELE REACTIVE:DIAGNOSTIC CLINIC

• Artrita periferica tipica– Oligoartrita asimetrica predominant la membrele inferioare

plus

• Dovezi ale unei infectii preexistente– Uretrita sau diaree simptomatica; confirmarea prin teste de

laborator este recomandata dar nu obligatorie– Manifestari clinice discutabile/absente ale infectiei trigger;

confirmarea prin analize de laborator este esentiala

• Criterii de excludere– Alte cauze cunoscute de mono/oligoartrita

» Third International Workshop on Reactive Arthritis, 1995

ARTRITELE REACTIVE:DIAGNOSTICUL INFECTIEI

• Coprocultura :– are valoare cand este pozitiva; in absenta diareei este aproape intotdeauna

negativa

• Culturi uretrale sau PCR al secretiei uretrale/urina :– Sunt necesare si de ajutor in uretrita/cerrvicita trigger in abseta/prezenta

simptomelor

• Identificarea antigenelor Chlamydiei in secretii uretrale/urina prin imunofluorescenta sau imunoenzimatic

• Serologie :– Anticorpii de tip IgG si IgA sau IgM specifici pentru o singura bacterie pot fi

utilizati pentru diagnostic ( Ch. Trachomatis, Salmonella and Yersinia )

• PCR pentru AND-ul chlamydial in articulatie :– Un test foarte bun cand este disponibil

ARTRITELE REACTIVE:DIFICULTATI DE DIAGNOSTIC

• Doar 50% din pacienti au tablou clinic specific de oligoartrita asimetrica predominant a membrelor inferioare

• Doar 1/3 au triada caracteristica : artrita, conjuctivita, uretrita

• Infectia trigger digestiva sau urogenitala este ades asimptomatica

Tablou clinic de artrita reactiva

Uretrita/cervicita simptomatica(50% probabilitate pretest)

Fara uretrita/cervicita(12% probabilitate pretest)

serologie (77%) sau urina + (93%)

Serologie +(31%) PCR +in lich/membr sinoviala (72%)

Urina + (63%)

B27 + (60%) B27 + (85%)

Fig.1 : Abordarea diagnostica a artritei reactive indusa de Chlamydia (16)

Tablou clinic de artrita reactiva

Enterita simptomatica(30% probabilitate test)

Fara enterita simptomatica(12% probabilitate test)

Serologie+ (80%) Coprocultura+ (68%)Serologie+ (56%)

B27+ (80%)

Fig.2 : Abordarea diagnostica a artritei reactive indusa de Salmonella sau Yersinia (16)

Reactive arthritis: keratoderma blennorrhagica, foot

Reactive arthritis: pustules and keratoderma blennorrhagica, feet

Reactive arthritis: sacroiliitis (radiographs)

Reactive arthritis: plantar periostitis, foot (radiograph)

TRATAMENTUL ARTRITELOR REACTIVE

•AINS :– Reprezinta terapia de baza in artritele

reactive

– Trebuie administrate continuu, in doze maximale, pe o perioada indelungata de timp (pana la disparitia semnelor clinice si biologice de inflamatie)


•Glucocorticoizii :

– intraarticular : in articulatiile periferice si/sau in articulatiile SI (daca persita durerile>3luni)

– pe cale sistemica: neobisnuit• indicatii : lipsa de raspuns la cel putin doua AINS,

afectare poliarticulara

– utilizarea pulsterapiei nu a fost studiata in artritele reactive


• Terapia modificatoare de boala :

– Sulfasalazina :• 2g/zi in artrita cronica • efect minim/moderat in artritele periferice dar nu

este eficienta in afectarea axiala si a entezelor

– Metotrexatul :• Eficient in tratamentul artritelor periferice• Recomandat in lipsa de raspuns dupa 3luni de

tratment cu SSZ


• Terapia antiinfectioasa :

– Azitromicina 1g/zi doza unica sau doxiciclina 100mgx2/zi, 7zile pentru tratamentul uretritei; poate preveni aparitia ReA

– Tratamentul antibiotic pe termen lung nu este indicat la pacientii cu artrita reactiva (UPtoDATE, 2007)


• Terapia biologica : – nu exista consens privind terapia

biologica in artritele reactive!!


• Diagnosticul DIFERENTIAL : • Artrita gonococica :

– Intereseaza in mod egal MS si MI– Fara durere spinala – Leziuni cutanate veziculare – Culturi (+) pentru gonococ in sange,

leziuni tegumentare, sinoviala; prezenta gonococului in secretia uretrala nu exclude dg de ReA


• Terapia modificatoare de boala :

– Sulfasalazina :• 2g/zi in artrita cronica • efect minim/moderat in artritele periferice dar nu este eficienta in

afectarea axiala si a entezelor

– Metotrexatul :• Eficient in tratamentul artritelor periferice• Recomandat in lipsa de raspuns dupa 3luni de tratment cu SSZ


•Terapia antiinfectioasa :

– Azitromicina 1g/zi doza unica sau doxiciclina 100mgx2/zi, 7zile pentru tratamentul uretritei; poate preveni aparitia ReA

– Tratamentul antibiotic pe termen lung nu este indicat la pacientii cu artrita reactiva (UPtoDATE, 2007)


• Terapia biologica : – nu exista consens privind terapia biologica in

artritele reactive!!


• Diagnosticul DIFERENTIAL : • Artrita gonococica :

– Intereseaza in mod egal MS si MI– Fara durere spinala – Leziuni cutanate veziculare – Culturi (+) pentru gonococ in sange, leziuni

tegumentare, sinoviala; prezenta gonococului in secretia uretrala nu exclude dg de ReA

ARTRITA PSORIAZICA (AP):EPIDEMIOLOGIE

•Prevalenta exacta nu este cunoscuta ! (Gladman, 2005)

– 0,1% (Wright si Moll 1976)

– 0,67% (Lawrence et all 1989)

– ~1% (Gladman, 2005)

ARTRITA PSORIAZICA (AP:DEFINITIE

• Artrita psoriazica = artrita inflamatorie, de obicei seronegativa, asociata cu psoriazis (Wright si Moll, 1976)

• Tipuri de psoriazis cutanat asociat AP :– Vulgaris : 85%– Eruptiv : 11%– Eritrodermic : 2,5%– Pustular : 1,2%

ARTRITA PSORIAZICA (AP):RAPORTUL TEMPORAL CU BOALA CUTANATA

• “Psoriazisul poate precede, poate apare simultan sau poate urma artrita” (Hellivell, 1998)

– Succesiune, in medie dupa 20 de ani de la aparitia bolii cutanate : 68%- 75%

– Debut concomitent : 11%

– Preexistenta : 21%

ARTRITA PSORIAZICA (AP):• “ Borderline” psorizis (Baker, 1966) :

– Psorizisul scalpului vs matreta,eczema seboreica

– Leziunile unghiale in absenta bolii cutanate vs onicomicoza

– Leziuni ale plicilor (ex. interfesier, retroauricular, submamar etc)

– Leziunile pustulare palmoplantare

ARTRITA PSORIAZICA (AP):• Leziunile unghiale :

– 88% din pacientii cu AP care precede leziunile cutanate au leziuni unghiale

– Sunt mai frecvente in artrita psoriazica decat in psoriazisul cutanat necomplicat cu artrita : 63%-88% vs 37%

– Tipuri de leziuni unghiale : pitting, hiperkeratoza, onicoliza, santuri transversale, leuconichia/decolorarea marginii laterale a unghiei

– Cele mai frecvente leziuni unghiale : pitting, hipercheratoza unghiilor de la picioare

– Asociate cu prognostic mai bun

ARTRITA PSORIAZICA (AP)Tipuri de artrita psoriazica :

• Oligoartrita asimetrica

• Poliartrita simetrica

• Afectarea predominanta a IPD

• Artrita mutilanta

• Afectarea axiala : sacroileita, spondilita

ARTRITA PSORIAZICA (AP)• Oligoartrita asimetrica :

– Articulatiile mici de la membrul superior (predominant IPD) si o articulatie mare a membrului inferior

– Dactilita ( IPD, IPP si tenosinovita flexorilor)

– Psoriazisul cutanat este de obicei minim

– Poate evolua spre forma poliarticulara

ARTRITA PSORIAZICA (AP)• Artrita interfalangiana distala ( IPD) :

– Acest tip de afectare articulara unica/izolata apare la 8-16% din pacientii cu psoriazis

– Poate fi considerata o AP precoce (Calin,1998)

– Asociata cu afectarea oligo-poliarticulara (Calin, 1998)

– Asociata frecvent cu afectarea de tip SpA (UPtoDATE,2007)

ARTRITA PSORIAZICA (AP)

• Artrita mutilanta :

– Osteoliza masiva, telescopare si piele ramasa in exces care formeaza falduri (ionescu):

– Apare la 5% din pacienti

– Este adeseori asociata cu sacroileita

– Este localizata la maini dar poate afecta si picioarele

ARTRITA PSORIAZICA (AP)• Afectarea axiala : sacroileita si/sau

spondilita– Prezenta la ~ 30% din pacientii cu AP

– Raportul B/F =6/1

– Rareori izolata, asociata de obicei cu afectarea periferica

– Apare dupa cativa ani de la debutul bolii articulare periferice

– Psoriazis cu debut tardiv

– Afectare rdiologica asimptomatica a coloanei si a articulatiilor sacroiliace (Battistone, 1999)

ARTRITA PSORIAZICA(AP):modificari radiologice periferice

• Tumefierea tesuturilor moi

• Ingustarea /disparitia spatiilor articulare

• Osteopenia mai putin pronuntata decat in AR (Calin, 1998)

• Leziuni ale osului : periostita, eroziuni periarticulare, osteoliza, formare de os nou

• Coexistenta leziunilor de tip eroziv si formarea de os nou :– Liza falangei terminale lanivelul IPD (acroosteoliza) si

aparitia imaginii ““pencil in cup”– Fuziune osoasa a articulatiei cu aparitia anchilozei

ARTRITA PSORIAZICA(AP):modificari radiologice axiale

• Afectarea articulatiilor SI :– prezenta la 21% din cazuri – frecvent afectare asimetrica, unilaterala, iar

fuziunea/disparitia spatiului articular este neobisnuita

• Sindesmofitele sunt atipice :– prezente la 40% din pacientii cu artrita psoriazica– pot apare in absenta sacroileitei (60% din pacientii cu

sindesmofite au sacroiliace normale)– sunt paramarginale, asimetrice, voluminoase,

bi/unilaterale

ARTRITA PSORIAZICA(AP) : DIAGNOSTIC IMAGISTIC

• Rezonanta magnetica nucleara (RMN)– Mai sensibila decat Rx in detectarea :

• Sinovitei• Entezitei• Sacroileitei

ARTRITA PSORIAZICA(AP):modificari biologice

• Nu exista teste de laborator care sa sustina diagnosticul de AP = ARTRITA SERONEGATIVA

– FR (+) asociat artritei erozive este sugestiva de AR asociata psoriazisului

– Anti CCP (+) : indicator de prognostic prost

– Hiperuricemia prezenta la 20% din pacienti in relatie cu boala cutanata

– FAN (+) in aceeasi proportie ca la populatia generala

ARTRITA PSORIAZICA(AP): diagnostic

• Criterii de clasificare propuse de CASPAR (2005) (CLASsification of Psoriatic Arthritis study group)

– Prezenta inflamatiei musculoscheletale :• Artrita inflamatorie, entezita, durere spinala de tip inflamator

– Trei din urmatoarele criterii :• Psoriazis cutanat prezent, anterior sau AHC de psoriazis• Leziuni unghiale (onicoliza, pitting)• Dactilita • Factor reumatoid absent• Formare de os nou juxtarticular pe RX

TRATAMENTUL ARTRITEI PSORIAZICE

• AINS

• MEDICAMENTE MODIFICATOARE DE BOALA :

– Metotrexat– Sulfasalazina– Ciclosporina– Hidroxiclorochina– Saruri de aur– Leflunomid– Terapia biologica : blocanti TNFalfa


• AINS :

– Pot controla formele usoare de boala

– AINS neselective/coxibi : in functie de experienta medicului si/sau preferintele pacientului si de profilul de risc GI sau CV

– AINS pot exacerba boala cutanata prin inhibitia sintezei de leucotriene pe calea lipooxigenazei : raportare de caz dupa indometacin, fenilbutazon , rofecoxib (Clarck,2003), ibuprofen (Ben Chetrit ,1986)

– Nimesulid are studiu clinic de eficienta si siguranta in AP(The role of NSAIDs in psoriatic arthritis: evidence from a controlled study with nimesulide. Sarzi-Puttini P; Santandrea S; Boccassini L; Panni B; Caruso I Clin Exp Rheumatol 2001;19(1 Suppl 22):S17-20.)


• Glucocorticoizii :– administrarea GS sistemici este de

evitat :• pot determina aparitia psoriazisului

pustulos• exacerbarea leziunilor cutanate la

scaderea dozelor


• Terapie modificatoare de boala : indicatii

– Lipsa de raspuns la AINS : doua antiinflamatorii in doze maxime pe o perioada de cel putin 4 saptamani (UPtodate 2007, Calin 1998)

– Afectare poliarticulara

– Modificari RX de tip eroziv

– Prezenta HLA-B27, B39, DQw3 (Gladman, 1995 UP)

– Prezenta Anti CCP (Bogliolo, 2005 UP)


• METOTREXAT : eficienta

– Cel mai utilizat medicament citotoxic in AP

– Amelioreaza/ induce remisiunea boala cutanata si suferinta articulara periferica

– Ameliorarea Rx nu a fost demonstrata (Calin 1998)

– Doze maxime : 25mg/saptamana (UP)

– Absenta raspunsului dupa 6-8 saptamani de tratament cu doze de25mg/saptamana reprezinta indicatie oprire a terapiei cu MTX (se va face progresiv!!) (UPtodate 2007)

– Terapii combinate : • MTX + CsA (Calin 1998)• MTX + anti TNF• MTX + SSZ


• METOTREXAT : toleranta

• Hepatotoxicitate :

– anomalii ale testelor functionale hapatice apar la ~ 25% din pacienti in primele 3-4 luni de tratament

– PBH : nu este necesara de rutina ; este recomandata celor cu teste functionale hepatice persistent modificate (Calin 1998), consumatorilor de etanol, coinfectiile cu virusuri hepatitice

• Pancitopenia : factori de risc

– Cresterea creatininei

– Cresterea VEM

– Utilizarea concomitenta a trimetoprim-sulfametoxazol


• SULFASALAZINA (SSZ) :

– 2g-4g/zi (UPtodate,2007)

– Beneficiile tratamentului cu SSZ se adreseaza artritelor periferice si mai putin bolii axiale (Clegg, 1999)

– Nu influenteaza boala cutanata

– Recomandat pacientilor cu AP care refuza MTX, care continua sa consume alcool (UP)


• LEFLUNOMID (LEF) :

– Pacienti cu AP care nu raspund dupa 3 luni de tratament cu doze maxime de SSZ sau MTX

– Amelioreaza boala articulara periferica si mai putin manifestarile cutanate

• CICLOSPORINA :

– Pacienti cu AP refractari la alte tratamente de linia II-a

– Amelioreaza boala cutanata


• Terapia modificatoare de boala traditionala (DMARD) :(Nash si Cleg,2005)

– Evidentele bazate pe dovezi sunt limitate

– MTX si CsA sunt eficiente in tratamentul bolii cutanate si a bolii articulare periferice

– SSZ are efect marginal pe artrita psoriazica periferica

– Nu influenteaza progresia radiologica a leziunilor osteoarticulare

– Nu au efect semnificativ pe boala axiala, dactilita, entezita


• TRATAMENTE anti TNF alfa :

• Recomandari :– Artrite periferice care nu raspund dupa 3luni de tratament cu doze

maximale de SSZ sau MTX

– Anti-TNF therapies are recommended for those with axial involvement that is not responsive to NSAID treatment and for those with dactylitis or enthesitis that does not respond to NSAIDs and locally injected glucocorticoids (The Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA), 2006)

• Medicamente aprobate : infliximab, etanercept, adalimumab

Psoriatic arthritis: nail pitting

Psoriatic arthritis: hands

Psoriatic arthritis: nail changes, rash, and arthritis, hands

Psoriatic arthritis: nail dystrophy and arthritis

Psoriatic arthritis: progressive joint changes (radiographs)

Psoriatic arthritis: hand (radiograph)

copy of curs 6 sa 1

Documents