8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

1/32

ASCITAASCITA

Reprezinta acumularea deReprezinta acumularea de

lichid in cavitatea peritonealalichid in cavitatea peritoneala Ciroza este principala cauzaCiroza este principala cauza

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

2/32

ETIOLOGIA ASCITEIETIOLOGIA ASCITEI

TRANSUDATTRANSUDAT

CirozaCiroza Sindrom nefroticSindrom nefrotic Ascita cardiacaAscita cardiaca

EXUDATEXUDAT

NeoplaziiNeoplazii TuberculozaTuberculoza Ascita pancreaticaAscita pancreatica

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

3/32

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

4/32

ANALIZA LICHIDULUI DEANALIZA LICHIDULUI DEASCITAASCITA

Examen macroscopicExamen macroscopic

-serocitrin clar/tulbure-serocitrin clar/tulbure-serosangvinolent-serosangvinolent

-franc hemoragic-franc hemoragic

-chilos-chilos

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

5/32

ANALIZA LICHIDULUI DEANALIZA LICHIDULUI DEASCITAASCITA

bilirubinacol Gramcultura

colesterol

triglicerideamilazenr decelule

markeritumorali

citologieLDHproteinetotale

pHcultura pt

BK

glucozaalbumina

INUTILEOCAZIONALOPTIONALDERUTINA

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

6/32

ANALIZA LICHIDULUI DEANALIZA LICHIDULUI DEASCITAASCITA

TransudatTransudat

-SAAG>1,1 g/dl-SAAG>1,1 g/dl-Proteine totale

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

7/32

ANALIZA LICHIDULUI DEANALIZA LICHIDULUI DEASCITAASCITA

Ascita infectata- nr de leucocite-PMNAscita infectata- nr de leucocite-PMN>250/mm3>250/mm3

Ascita neoplazica- citologie cu celAscita neoplazica- citologie cu celneoplaziceneoplazice

Ascita tuberculoasa-Ascita tuberculoasa-

leucocite>500/mm3 cu predom Lfleucocite>500/mm3 cu predom Lf Ascita chiloasa- Tg ascita>Tg serAscita chiloasa- Tg ascita>Tg ser

;>200mg/dl;>200mg/dl

Ascita pancreatica- amilazeAscita pancreatica- amilaze

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

8/32

PATOGENEZA ASCITEI DINPATOGENEZA ASCITEI DINCIROZACIROZA

HTPHTP

exces de lichid in sinusoidele hepaticeexces de lichid in sinusoidele hepatice

congestionatecongestionate llichidul depasesteichidul depasestecapacitcapacitaatea limfaticelor intrahepaticetea limfaticelor intrahepaticetransudeazatransudeaza dindin ficatficat

ficatul plinge cu limfaficatul plinge cu limfa

Hipoalbuminemia scaderea presiuniiHipoalbuminemia scaderea presiunii

oncoticeoncotice

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

9/32

PATOGENEZA ASCITEI DINPATOGENEZA ASCITEI DINCIROZACIROZA

Teoria suprafluxuluiTeoria suprafluxului--hipervolemie prin retentiehipervolemie prin retentie inadecvatainadecvata

de Nade Na si apa in absenta depletiei de volumsi apa in absenta depletiei de volum

Teoria subumplerii:Teoria subumplerii:HTP sechestr de lich in terit splanhnicHTP sechestr de lich in terit splanhnic

scade vol circulat efectiv rinichiscade vol circulat efectiv rinichiretentie Na si aparetentie Na si apa

Teoria vasodilatatiei arterialeTeoria vasodilatatiei arterialeperiferice:periferice:

HTP Vasodilatatie arteriolara NOHTP Vasodilatatie arteriolara NOscaderea FSRscaderea FSR stimularea axuluistimularea axului

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

10/32

TRATAMENTTRATAMENT

Dieta desodata

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

11/32

TRATAMENTTRATAMENT

Tratament diureticTratament diuretic asociat dieteiasociat dietei

--SpironolactonaSpironolactona

-de electie-de electie

-50mg/zi priza unica-50mg/zi priza unica--Spironolactona+FurosemidSpironolactona+Furosemid

-priza unica-priza unica

-rap 4/1-rap 4/1-max 400/160mg-max 400/160mg

-monitorizare-creatinina/ionograma-monitorizare-creatinina/ionograma

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

12/32

COMPLICATIILECOMPLICATIILETRATAMENTULUI DIURETICTRATAMENTULUI DIURETIC

AzotemiaAzotemia

AlcalozaAlcaloza

HipovolemiaHipovolemia EncefalopatiaEncefalopatia

Anomalii electrolitice (K si Na)Anomalii electrolitice (K si Na) Crampe gambiere:Crampe gambiere: sulfat de chinina 200sulfat de chinina 200

mgX3/zimgX3/zi

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

13/32

TRATAMENTTRATAMENT

Paracenteza terapeuticaParacenteza terapeutica

-indicatii -ascita in tensiune-indicatii -ascita in tensiune

-PBS-PBS-ascita refractara-ascita refractara

- 4-8 l/paracenteza- 4-8 l/paracenteza

- +/-administrarea de albumina umana+/-administrarea de albumina umanadesodatadesodata

- permisa la 14 zilepermisa la 14 zile

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

14/32

ASCITA REFRACTARAASCITA REFRACTARA

Definitie:Definitie:

Ascita rezistenta la diureticeAscita rezistenta la diuretice

(absenta rasp la tratam maximal(absenta rasp la tratam maximal400/160, 7 zile)400/160, 7 zile)

Contraindicatii ale tratamentuluiContraindicatii ale tratamentuluidiuretic (encefalopatie, hK, hNa,diuretic (encefalopatie, hK, hNa,azotemie)azotemie)

25% supravietuire 1 an25% supravietuire 1 an

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

15/32

TRATAMENTUL ASCITEITRATAMENTUL ASCITEIREFRACTAREREFRACTARE

Paracenteze evacuatorii deParacenteze evacuatorii denecesitatenecesitate

Sunt peritoneovenosSunt peritoneovenosTIPSTIPS

Transplant hepaticTransplant hepatic

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

16/32

PERITONITA BACTERIANAPERITONITA BACTERIANA

SPONTANA siSPONTANA si

ALTE INFECTII ALE ASCITEIALTE INFECTII ALE ASCITEI

20% din cei cu ciroza si ascita20% din cei cu ciroza si ascita

se infecteaza anualse infecteaza anual5 variante de infectie a5 variante de infectie a

lichidului de ascitalichidului de ascita

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

17/32

PATOGENEZAPATOGENEZA

Controversata.Controversata. Translocarea bacteriilor:Translocarea bacteriilor:

Trecerea bacteriilor prin pereteleTrecerea bacteriilor prin peretele

intestinal dat edemului si permeab crescintestinal dat edemului si permeab cresca muc intesta muc intest

70% din infectii70% din infectii

Insamantarea hematogena:Insamantarea hematogena: din PBS au bacteriemie cu acelasi din PBS au bacteriemie cu acelasi

microbmicrob

Germenul poate fi cultivat dinGermenul poate fi cultivat din

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

18/32

PATOGENEZAPATOGENEZA

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC-proteine din ascita

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

19/32

MANIFESTARI CLINICE /MANIFESTARI CLINICE /

DE LABORATORDE LABORATOR

Sensibilitateabdominala

Febra

Hipotensiune

Tahicardie

Leucocitoza

Azotemie

Bilirubina crescuta

Dureri abdominale

FrisonGreata

Varsaturi

Diaree

Encefalopatie

Stare generalaproasta

SemneSimptome

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

20/32

TIPURI DE INFECTIE ATIPURI DE INFECTIE AASCITEIASCITEI

PMN250/mm, germenimultipli

Peritonita bacterianasecundara

PMN250/mm, germenimultipli

Bacterascitapolimicrobiana

PMN250/mm, germenunic

Bacterascitamonomicrobiana

neneutrocitara

PMN250/mm,culturanegativa

Ascita neutrocitaracultura negativa

PMN250/mm, germenunic

PBS

Analiza lichidului de ascitaCategorii

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

21/32

TRATAMENTUL INFECTIEITRATAMENTUL INFECTIEILICHIDULUI DE ASCITALICHIDULUI DE ASCITA

Empiric:Empiric: PMN250mm/PMN250mm/ CEFOTAXIM -CEFOTAXIM -CF generatia III:CF generatia III:

De electieDe electie Nu este nefrotoxicNu este nefrotoxic cu spectru largcu spectru larg

2 g iv la 8h2 g iv la 8h Durata 5 zile- 10 zileDurata 5 zile- 10 zile Alternativ:Alternativ:

Amoxicilina-clavulanatAmoxicilina-clavulanat

fluorochinolonefluorochinolone

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

22/32

PROFILAXIA INFECTIEIPROFILAXIA INFECTIEILICHIDULUI DE ASCITALICHIDULUI DE ASCITA

NORFLOXACINANORFLOXACINA

Eficace pe germenii Gram Eficace pe germenii Gram

Scade reinfectia cu 60%Scade reinfectia cu 60% 400mg oral/zi400mg oral/zi Nu modifica mortalitateaNu modifica mortalitatea

TMS/CIPROFLOXACINATMS/CIPROFLOXACINA

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

23/32

SINDROMULSINDROMULHEPATORENALHEPATORENAL

IR progresiva siIR progresiva si

ireversibila la un ciroticireversibila la un ciroticcu HTPcu HTP

in absenta altor cauzein absenta altor cauze

de IRde IR

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

24/32

PATOGENEZA SHRPATOGENEZA SHR

Patogeneza este incomplet cunoscutaPatogeneza este incomplet cunoscuta

SHR este rezultatul:SHR este rezultatul:

Modificarea marcata a sistemelorModificarea marcata a sistemelorvasoconstrictoare/vasodilatatoarevasoconstrictoare/vasodilatatoare

Modificarea mecanismelor ceModificarea mecanismelor ce

regleaza excretia de apa si Naregleaza excretia de apa si Na

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

25/32

PATOGENEZA SHRPATOGENEZA SHR

HTPHTP Vasodilatatia arteriala severa inVasodilatatia arteriala severa in

teritoriul splanhnicteritoriul splanhnic Activarea sistemelorActivarea sistemelor

vasoconstrictoare pentru avasoconstrictoare pentru acompensa VD splanhnicacompensa VD splanhnica

Vasoconstrictie periferica/cerebralaVasoconstrictie periferica/cerebrala Vasoconstrictie renalaVasoconstrictie renala

SHRSHR

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

26/32

FACTORI VD SI VCFACTORI VD SI VCIMPLICATI IN SHRIMPLICATI IN SHR

VASODILATATOARVASODILATATOAR

EE

ProstaglandineProstaglandine

ONON PeptidePeptide

natriureticenatriuretice

VASOCONSTRICTOAVASOCONSTRICTOA

RERE

RAARAA

SNSimpaticSNSimpatic HAntidiureticHAntidiuretic EndotelinaEndotelina

AdenozinaAdenozina Angiotensina IIAngiotensina II

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

27/32

DIAGNOSTIC SHRDIAGNOSTIC SHRCRITERII MAJORECRITERII MAJORE

BoalaBoala hepatica severa achepatica severa ac//crcrcu HTPcu HTP RFG scazuta :RFG scazuta :

Cr>1,5Cr>1,5 //clearance crclearance cr

24h

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

28/32

CLASIFICAREA SHRCLASIFICAREA SHR

SHR TIP ISHR TIP I- ACUT- ACUT IR cuIR cu evoluevolutitie rapide rapid progresivaprogresivan main mai

puputtin de doua sptmniin de doua sptmni

oligurie,hNaoligurie,hNa mai frecvent in hepatita alc/IHmai frecvent in hepatita alc/IH

fulminantafulminanta

asoc cu icter, encefalopatie,asoc cu icter, encefalopatie,coagulopatiecoagulopatie

factori precipitanti -infectie,factori precipitanti -infectie,

hemoragie gihemoragie gi

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

29/32

CLASIFICAREA SHRCLASIFICAREA SHR

SHR TIP IISHR TIP II- CRONIC- CRONIC

IR lent progresivaIR lent progresiva asoc cu boala hep cr avansataasoc cu boala hep cr avansata

relativ stabilarelativ stabila asoc cuasoc cu ascita refractara la diureticeascita refractara la diuretice evoluevoluttie mai lentaie mai lenta-SV medie 6 luni-SV medie 6 luni

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

30/32

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

AZOTEMIA PRERENALAAZOTEMIA PRERENALA

-se amelioreaza dupa adm de SF-se amelioreaza dupa adm de SF

-Na ur30mEq/l- Sedim ur cu cilindriSedim ur cu cilindri

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

31/32

TRATAMENTTRATAMENT

Test terapeutic 1500 ml SF/zi 3 zileTest terapeutic 1500 ml SF/zi 3 zile dieta desodata

8/14/2019 Copy of Ascita,Pbs,Shr Adi

32/32

TRATAMENTTRATAMENT

IneficienteIneficiente

-hemodializa-hemodializa

-dializa peritoneala-dializa peritoneala-dopamina-dopamina

-sunturi chirurgicale-sunturi chirurgicale