ursulet

Typewritten text

Conf. dr. Postolache Paraschiva Universitatea de Medicină și Farmacie "Gr. T. Popa" Iași

Date generale Reabilitarea pulmonara tb luata in considerare pt orice

pacient cu boala respiratorie cronica care continua sa aiba simptome, performanta redusa, o scadere a calitatii vietii legata de boala respiratorie, in ciuda tratamentului medicamentos optim

Judecata clinica a medicului/echipei in timpul evaluarii initiale premergatoare programului de recuperare este necesara pt a determina daca vreuna dintre comorbiditati ar putea afecta participarea la programul de reabilitare pulmonara

Date generale Comorbiditati frecvente: boala musculara periferica,

boala arteriala periferica (fumatori), boli cardiace, boli de nutritie (obezitate, denutritie), maladaptare psihosociala

Boala cardiaca stabila NU constituie contraindicatie

Contraindicatii pt reabilitarea pulmonara: probleme semnificative ortopedice, neurologice sau psihiatrice care afecteaza abilitatea de cooperare cu echipa de reabilitare, boala cardiaca instabila si HTP severa

Evaluarea pacientului anterior includerii in programul de reabilitare Anamneza si examenul fizic obiectiv

Teste diagnostice

Evaluarea simptomelor FISA DE

EVALUARE

Evaluarea capacitatii de efort

Evaluarea durerii

Evaluarea activitatilor curente

Evaluarea statusului nutritional

Evaluarea educationala

Evaluarea psihosociala

Istoricul medical si examenul fizic Identificarea comorbiditatilor – pot influenta direct

participarea si progresul pacientului in cadrul programului de recuperare

Stabilirea limitarilor pacientului

Tipul si gradul bolii cronice respiratorii

Numarul si tipul comorbiditatilor

Fumatul

Istoricul medical si examenul fizic Nr de exacerbari si spitalizari

Medicatia (utilizarea CS sistemici si a oxigenului)

Examenul toracelui

Evaluarea utilizarii musculaturii respiratorii accesorii, degete hipocratice, semne de cord pulmonar

Evaluarea semnelor vitale, semne de IC stanga, examenul musculoscheletal, examenul neurologic, evaluarea statusului nutritional

Testele diagnostice Ajuta la identificarea bolii respiratorii si a

comorbiditatilor

Teste de efort

Spirometrie

Saturatia arteriala in O2 in repaus si la efort

Rx torace

ECG

Monitorizare Holter, ecocardiografie (repaus, stress)

Glicemie, uricemie, profil lipidic, ionograma serica, probe functionale hepatice

Evaluarea simptomelor Doua simptome majore: dispneea si astenia

Dispneea: - scala Borg sau VAS (efort/antrenament) – evaluare in timp real

- evaluare retrospectiva: chestionare (MMRC)

Alte simptome: tuse, expectoratie, wheezing, durere toracica, RGE, dureri si slabiciune la nivelul extremitatilor si articulatiilor, inapetenta, anxietate, depresie, tulburari ale somnului

Evaluarea capacitatii de efort Evaluarea limitarilor fizice ale pacientului (ortopedice,

postura si echilibru, abilitatea de a indeplini sarcinile curente, nevoia de suplimente de oxigen)

Stabilirea nivelul bazal al capacitatii de efort, rezistenta, forta, nivelul de mobilitate si abilitatile functionale

Teste de teren (6MWT - ghiduri pentru o variabilitate cat mai mica), testare cardiopulmonara, monitoare

Evaluarea durerii In timpul evaluarii initiale sau in timpul programului de

antrenament

Durerea poate afecta direct abilitatea pacientului de a parcurge programul de reabilitare si poate conduce la beneficii suboptimale (durerea artrozica, durerea anginoasa – medicatie antiischemica adm anterior programului de antrenament, durerea neuropata)

Localizare, caracter, intensitate, durata, factori agravanti sau de ameliorare

Poate fi evaluata pe o scala numerica sau prin mimica

Evaluarea abilitatii de a efectua activitatile zilnice Afectate mai ales prin dispnee

Frecvent dependenta de familie/prieteni

Se evalueaza frecvent prin autoraportare, utilizand intensitatea dispneei la diferite activitati si gradul la care un pacient poate performa activitatile intr-o situatie din viata reala

Evaluarea nutritionala Compozitia corporala are impact ridicat asupra

morbiditatii, mortalitatii si succesului antrenamentului la efort

Pacientii subponderali – pierdere de masa musculara, posibil efect al inflamatiei sistemice (BPOC)

Cresterea necesarului caloric datorita cresterii consumului energetic ca urmare a efortului respirator crescut

Evaluarea nutritionala IMC < 25 kg/mp – cresterea mortalitatii

Albumina serica/prealbumina

Dentitie, masticatie – se evalueaza

Calculul IMC (subponderal, normoponderal, obezitate)

P abdominal

Evaluarea densitatii osoase – DXA (osteopenie, osteoporoza): CS, varsta, imobilizare, inflamatie sistemica

Boala pulmonara cronica si diabetul zaharat

Pacientii cu boala pulmonara cronica si DZ DZ tip 1 – ajustarea dozelor de insulina (scaderea dozelor),

monitorizare glicemica stransa - efortul fizic scade glicemia; ajustarea nivelului

de efort fizic, recunoasterea eventualelor semne de hipoglicemie (vertij, transpiratii reci, paloare)

- CS po de evitat, iv cu prudenta si ajustarea tratam. hipoglicemiant

DZ tip 2 – frecvent acompaniat de obezitate, iatrogen (CS po perioade inadecvate), alcoolism cu pancreatita cronica (DZ usor, denutriti)

- insulinotratat: aceleasi precautii ca la DZ tip 1 - tratam ADO adecvat; recent – abandonarea

terapiei cu rosiglitazona si inlocuirea cu alte ADO,– rec EMA, FDA

- DZ tip 2 insulinotratat (aceleasi precautii ca in tipul 1)

Pacientii cu boala pulmonara cronica si DZ neuropatia autonoma – afectarea FC, TA (mai putin

relevante in monitorizarea antrenamentului); cresc inadecvat, hTA posturala frecventa

polineuropatia senzitivo-motorie periferica – parestezii, durere, tulburari posturale si de locomotie

piciorul diabetic – osteoartropatie, ulcere trofice, zone de ischemie

arteriopatia diabetica – durere la distante mici/repaus

receptivitate crescuta la infectii – infectii intercurente frecvente, trenante (respiratorii, urinare, cutanate), adesea paucisimptomatice, afebrile

edeme frecvente – BRC

consult diabetologic

Boala pulmonara cronica si obezitatea

Pacienti cu boala pulmonara si obezitate Obezitate gr.II (IMC > 34,9), gr.III (IMC > 39,9) Adesea se acompaniaza de DZ tip 2 sau de prediabet (IFG sau

STG) Asociere cu HTA, CIC, hipotiroidie, gonartroza, coxartroza,

guta Hipersimpaticotonie – FC ridicata in repaus, creste inadecvat la

efort, la fel ca si TA (la trepte joase de efort fizic) Edeme declive frecvente Afectarea dinamicii ventilatorii (suprapunerea componentei

restrictive peste sindromul obstructiv) Dificultatea efectuarii unor componente ale programului de

kinetoterapie Ajustarea dietei, scaderea carbohidratilor din dieta Paradoxal: prognostic vital mai bun la pacientii pulmonari

cronici

Boala pulmonara cronica si HTA

Pacienti cu boala pulmonara si HTA Crestere excesiva a valorilor TA la efort (pacientii insuficient

controlati terapeutic sau netratati)

Monitorizarea schemei de tratament antihipertensiv, evitarea beta-blocantelor (neselective-AB) in schema terapeutica

Ajustarea dozelor medicatiei antihipertensive sub ABPM – evitarea hipotensiunii ortostatice, a fluctuatiilor tensionale mari

De preferat: blocantii calcici, IECA (exceptie: alergicii, prudenta la pacientii atopici cu AB - sartanii) si diureticele (mai ales la cei cu decompensare cardiaca sau cu edeme de orice cauza; prudenta la cei cu poliglobulie); de preferat medicatia retard

Administrarea schemei terapeutice inaintea programului de efort

Medicatie antihipertensiva cu actiune scurta la indemana (nifedipin, captopril slg, NTG slg)

Pacientii cu boala pulmonara cronica si CPC sau IC

Pacienti cu boala pulmonara si CPC sau insuficienta cardiaca globala Program recuperator adecvat severitatii bolii, eventual

suplimente de oxigen, facilitati de resuscitare cardiorespiratorie in locatia unde se efectueaza antrenamentul

In perioadele de stabilizare a bolii Schema terapeutica adecvata, stabilirea unor obiective

realiste (indeplinirea unui minim de activitati cotidiene) Evaluarea ecocardiografica a functiei contractile a cordului,

a dimensiunilor cordului drept/stang, a existentei semnelor de HTP

Evaluarea clinica si ECG a aritmiilor cardiace (frecvente la aceasta categorie); eventual inlocuirea medicatiei betablocante cu Ivabradina

Consult cardiologic

Boala pulmonara cronica si boala coronariana ischemica

Pacientii cu boala pulmonara cronica si boala coronariana Nivelul si durata de efort - adecvate tolerantei la efort individuale

Asigurarea medicatiei de urgenta (NTG spray slg sau cp in sala de kinetoterapie)

Administrarea nitratilor retard inaintea inceperii programului de antrenament

Asigurarea unei FC de siguranta/optime in repaus (FC < 70/min)

La pacientii cu simptome anginoase frecvente, cu afectarea programului de exercitiu, evaluare prin monitorizare Holter

modificari de tip ischemic (faza terminala) sau sugestive pt ischemie (BRS) pe ECG de repaus, chiar fara simptome anginoase (ischemie silentioasa) – prudenta, monitorizare stransa, atentie sporita in perioada de recuperare post-efort!

Statinele – rol pleiotrop, potential benefic in contextul inflamatiei sistemice din BPOC; scad CRP

Beta-blocantele: cu prudenta, de ales cele inalt selective sau cele cu eliberare de NO (Nebivololul); asociere sau inlocuire cu Ivabradina

Boala pulmonara cronica si boala osteoarticulara

Pacienti cu boala pulmonara si boala osteoarticulara (artroza severa a membrelor sau a col. vertebrale, osteoporoza) imposibilitatea efectuarii antrenamentului la cicloergometru/covor

rulant – artroza severa a mb inferioare limitarea antrenamentului mb sup in patologia umarului (PSH) limitarea mobilitatii (artroza vertebrala) si a mobilizarii (artroza

articulatiilor membrului inferior) durere, anchiloza utilizarea excesiva de AINS, cu efecte negative asupra functiei

pulmonare (celecoxib – de ales) utilizarea CS po, limitarea activitatii fizice, inflamatia sistemica, varsta

– efecte negative asupra densitatii osoase = osteoporoza – prudenta la antrenamentul fizic

medicatia antiosteoporoza – efecte nedorite, cu posibila accentuare a unor simptome respiratorii (favorizarea RGE, cresterea aciditatii, ulceratii mucoase – accentuarea tusei, dispnee nocturna)

Concluzii Abordarea complexa, interdisciplinara, a pacientului

respirator cronic

Necesitatea unei evaluari initiale cat mai complete

Minimizarea riscurilor programului de reabilitare pulmonara

Obtinerea unui maximum de beneficii