conditii contractuale

Upload: strutum

Post on 05-Jul-2018

238 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    1/27

    Dr. KIDCondiții Generale de AsigurareNumăr formular LO80

    Cuprins 

    DEFINIȚII:  1

    CONDIȚII GENERALE DE ASIGURARE ARTICOLUL 1. Obiectul și încheierea Asigurării 3

     ARTICOLUL 2. Emiterea și data intrării în vigoare 3

     ARTICOLUL 3. Durata de valabilitate a Asigurării 3

     ARTICOLUL 4. Teritoriul 4

     ARTICOLUL 5. Acurateţea declaraţiilor 4

     ARTICOLUL 6. Informaţii eronate 4

     ARTICOLUL 7. Plata primei 4

     ARTICOLUL 8. Reînnoirea Asigurării  4

     ARTICOLUL 9. Repunerea în vigoare a poliței 4

     ARTICOLUL 10. Notificarea evenimentului asigurat 4

     ARTICOLUL 11. Încetarea Asigurării 5

     ARTICOLUL 12. Respectarea termenilor Asigurării 5

     ARTICOLUL 13. Acţiuni în justiţie 5

     ARTICOLUL 14. Jurisdicţia 5

     ARTICOLUL 15. Răscumpărarea poliţei și drepturile la beneficiul investiţional rezultat din investirea

    rezervei matematice 6

     ARTICOLUL 16. Modificări ale Contractului de Asigurare 6

     ARTICOLUL 17. Corespondenţa 6

     ARTICOLUL 18. Soluţionarea sesizărilor și reclamaţiilor 6

     ARTICOLUL 19. Prevederi contradictorii 6

     ARTICOLUL 20. Taxe, impozite și onorarii 6

    CONDIȚII SPECIALE DE ASIGURARE 1. Asigurarea de deces sau invaliditate în caz de accident 7

     2. Beneficii zilnice de spitalizare în caz de accident sau îmbolnăvire 10

     3. Beneficii Chirurgicale de Spitalizare în caz de Accident sau Îmbolnăvire 11

     4. TELEDIAGNOSTIC – A DOUA OPINIE - Consult Medical în caz de Îmbolnăvire a Asiguratului 13

     5. Afecţiuni grave 14

     6. Beneficiul pentru fracturi și arsuri în caz de accident 21

    TABELE DE PLĂŢITabel de plăți pentru invaliditate totală permanentă  23Tabel de plăți pentru invaliditate parțială permanentă  23

    Tabel de plăți pentru intervenții chirurgicale  24

    Tabel de plăţi pentru fracturi și arsuri din accident  25

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    2/27

    Mai 20151

     DEFINIȚII:

    Accident: un eveniment care a avut ca rezultat o Vătămare Corporală detectabilă din punct de vedere medical,cu condiţia ca această vătămare să nu fi fost intenţionată din partea Asiguratului/ Beneficiarului, să fi fost suferită în perioada de valabilitate a Contractului de asigurare și să fi fost cauzată de forţe externe, necontrolabile decătre Asigurat/ Beneficiar.

    Aniversare: data la care se împlinește un număr întreg de ani în raport cu data de început a asigurării înscrisă în

    Polița de asigurare.

    Anuitate educaţională: o sumă de bani plătită lunar către Beneficiarul desemnat sau reprezentantului legalconform prevederilor prezentului contract de asigurare.

    Asigurat: este persoana în favoarea căreia se încheie asigurarea, al cărei nume este specificat în Polița de Asigurareși a cărei viaţa sau stare de sănătate face obiectul prezentului contract de asigurare.

    Asigurator: Metropolitan Life Asigurări S.A. (denumit în continuare și „Societate” sau „Asigurător”).

    Beneficiar: este persoana desemnată de Titular, cu acordul Asiguratului/ reprezentantului legal al acestuia, să încaseze beneficiile plătibile în baza prezentei asigurări în cazul decesului Asiguratului. În cazul în care Beneficiarul

    nu este specificat, acesta va fi înlocuit cu moștenitorii legali ai Asiguratului.

    Cerere de Asigurare: Formularul completat și semnat pe propria răspundere de către Titularul Asigurării, careconţine informaţii necesare în vederea încheierii Contractului de asigurare (inclusiv dar fără a se limita la datecu privire la Titular/ Asigurat), precum și manifestarea de voinţă și consimţământul Titularului și, după caz, aAsiguratului pentru încheierea asigurării.

    Condiţie pre-existentă: Orice boală sau vătămare din accident sau altă condiţie medicală a Asiguratului,diagnosticată ca atare de un medic înainte de data de intrare în vigoare sau de data repunerii în vigoare aprezentei asigurări.

    Contract de asigurare: Act juridic bilateral prin care Titularul asigurării se obligă să plătească prima de asigurare în schimbul preluării riscurilor asigurate. Contractul de asigurare cuprinde: prezentele Condiţii de Asigurare(Condiţiile generale și condiţiile speciale), Formularul de Analiză a Nevoilor Clientului, Cererea de Asigurare,Polița de asigurare împreună cu anexele și actele adiționale (dacă există), corespondența dintre Asigurător șiTitular.

    Data expirării contractului de asigurare: data la care răspunderea Asigurătorului încetează și riscurile nu mai suntacoperite.

    Data intrării în vigoare a contractului de asigurare: data la care polița de asigurare a fost emisă de către Asigurătorși data de la care Asigurătorul preia riscurile asigurate prevăzute in Poliţa de asigurare.

    Eveniment asigurat: incident sau serie de incidente care produc Riscul asigurat și la apariţia cărora Asigurătorulva plăti Indemnizaţia de asigurare către Asigurat/ Beneficiar, conform prevederilor Condiţiilor de Asigurare.

    Excluderi: situaţii în care Asigurătorul nu datorează Indemnizația de asigurare, deși s-a produs Riscul asigurat.

    Indemnizaţia de asigurare: suma care va fi plătită de Asigurător în urma producerii evenimentului asigurat.Indemnizația de asigurare se va calcula în funcţie de sumele asigurate pentru beneficiile prevăzute în Poliţa de

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    3/27

    Mai 20152

    asigurare.

    Indemnizaţia de invaliditate: o sumă de bani plătită lunar de Societate Asiguratului conform prevederilorprezentului contract de asigurare.

     Îmbolnăvire: Modificarea organică sau funcțională a stării normale de sănătate a Asiguratului, contractată saumanifestată pentru prima dată în perioada de valabilitate a asigurării și care a fost diagnosticată ca atare dupădata intrării în vigoare a prezentului contract de asigurare.

    Medic: persoana care profesează medicina pe baza unor studii superioare de specialitate și care deţine drept deliberă practică și este membru al Colegiului Medicilor.

    Perioada de grație: este perioada de 30 de zile după data la care prima de asigurare este scadentă, acordatăsuplimentar de către Asigurător pentru achitarea primei de asigurare. În perioada de grație, persoanele asiguratebeneficiază de întreaga protecţie oferită de poliţă.

    Polița de asigurare: Document eliberat de Asigurător, care dovedește existența unui Contract de asigurare.

    Prima de asigurare: Suma ce trebuie plătită de către Titularul asigurării, în schimbul preluării riscurilor asiguratede către Asigurător, în conformitate cu prevederile prezentului Contract.

    Risc asigurat: Un eveniment viitor, posibil dar incert, la care este expusă viața sau sănătatea Asiguratului. Riscurileasigurate sunt specificate în polița de asigurare.

    Suma Asigurată: suma stabilită în Polița de asigurare în funcţie de solicitarea Titularului și de evaluarea risculuide către Asigurător. Suma asigurată este garantată de Asigurător.

    Titularul Asigurării: este o persoană fizică ce încheie acest contract cu Societatea în favoarea Asiguratului.

    Vătămare Corporală: orice vătămare fizică a corpului Asiguratului, detectabilă din punct de vedere medical,cauzată de un Accident, cu condiţia ca această vătămare să fi avut loc în perioada de valabilitate a Contractuluide asigurare.

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    4/27

    Mai 20153

    CONDIȚII GENERALE DE ASIGURARE

     ARTICOLUL 1. Obiectul și încheierea Asigurării

    1.1. În vederea încheierii Contractului de asigurare, Titularul și Asiguratul/ reprezentantul legal al Asiguratuluivor completa și semna Cererea de asigurare, document ce face parte integrantă din Contractul de asigurare.Prin completarea și semnarea Cererii de asigurare, Asiguratul (reprezentantul legal)/ Titularul are obligațiade a declara în scris Asigurătorului toți factorii de risc esențiali din punctul de vedere al acceptării asigurării,pentru care Asigurătorul a pus întrebări în scris, factori care au fost sau trebuiau să fi fost cunoscuți de cătreAsigurat (reprezentantul legal)/Titular. Asigurătorul va păstra confidențialitatea informațiilor și le va folosi

    numai în scopul evaluării riscului în vederea încheierii asigurării.

    1.2. Asigurătorul își rezervă dreptul de a solicita informaţii suplimentare pentru a verifica următoarele aspecte:existența interesului asigurabil, capacitatea Titularului de a plăti primele de asigurare, justificarea sumelorasigurate alese.

    1.3. Riscurile asigurate de prezentul contract pentru Asigurat sunt următoarele:- deces din accident;- invaliditate permanentă totală sau parțială din accident;- beneficii zilnice de spitalizare în caz de accident sau îmbolnăvire;- beneficii chirurgicale de spitalizare în caz de accident sau îmbolnăvire;- afecțiuni grave;

    - beneficii pentru fracturi și arsuri din accident;- a doua opinie medicală - Consult Medical în caz de Îmbolnăvire a Asiguratului.

    1.4. Riscurile asigurate de prezentul contract pentru Titular sunt următoarele:- deces din accident;- invaliditate totală și permanentă din accident.

     ARTICOLUL 2. Emiterea și data intrării în vigoare2.1. Prezenta Asigurare se încheie pe baza plăţii în avans a primei iniţiale specificată în poliţa de asigurare.

    2.2. Asigurarea va intra în vigoare la data menţionată de Asigurător în Poliţa de Asigurare ca fiind „Data Intrării

     în Vigoare”. După intrarea în vigoare, poliţa va rămâne valabilă, cu condiţia plăţii primei, pe durata specificată în Poliţa de Asigurare și poate fi reînnoită în conformitate cu condiţiile de reînnoire ale Societăţii, valabile ladata aniversării și numai cu plata primei de asigurare corespunzătoare noului an de asigurare.

    ARTICOLUL 3. Durata de valabilitate a Asigurării

    3.1. Beneficiile menţionate în Poliţa de Asigurare se vor aplica de la Data Intrării în Vigoare a Poliţei, cu respectareaprevederilor prezentului Contract de asigurare.

    3.2. Acoperirea prin asigurare va fi anual reînnoibilă până la data de expirare specificată în Polița de Asigurare,cu respectarea, prevederilor de la Articolul 8.

    3.3. Vârsta Asiguratului la data încheierii contractului de asigurare poate fi cuprinsă între 0 și 17 de ani, iar pentruTitular poate fi cuprinsă între 18-65 ani.

    3.4. Contractul de asigurare expiră la următoarea aniversare după ce Asiguratul împlinește vârsta de optsprezece(18) ani sau în cazul în care este student(ă), la douăzeci și trei (23) de ani. În cazul Titularului, contractul expirăla aniversarea contractului în cazul în care acesta a împlinit vârsta de 70 ani.

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    5/27

    Mai 20154

     ARTICOLUL 4. TeritoriulPrezenta asigurare este valabilă în întreaga lume, cu respectarea prevederilor prezentului contract de asigurare.

    ARTICOLUL 5. Acurateţea declaraţiilor5.1. Titularului asigurării este răspunzător pentru corectitudinea informațiilor furnizate Asigurătorului privind

    datele personale ale Asiguratului.

    5.2. Orice fraudă, declaraţie falsă sau omisiune în cererea de asigurare, care stă la baza prezentei Asigurări- a primei de asigurare sau a oricărui alt aspect care ar putea afecta Asigurarea sau în legătură cu oricesolicitare de despăgubire pe baza prezentului contract de asigurare - conduce la nulitatea acestei Asigurări,Asigurătorul fiind degrevat de plata oricărei solicitări de despăgubire.

     ARTICOLUL 6. Informaţii eronate În cazul în care vârsta, activitatea, ocupaţia sau riscurile Asiguratului sau ale Titularului acoperite în contractulde asigurare diferă de cele anunţate iniţial Societăţii, nicio solicitare de despăgubire ce decurge din prezentulcontract de asigurare nu se va plăti.

     ARTICOLUL 7. Plata primei7.1. Toate primele de asigurare vor deveni scadente la data specificată în Poliţa de Asigurare.

    7.2. Perioada de Graţie de 30 de zile, indicată în condiţiile generale ale asigurării, se va acorda pentru platafiecărei prime de asigurare, contractul de asigurare rămânând în vigoare pe această perioadă. În cazulapariţei evenimentului asigurat în perioada de graţie, prima scadență și neplatită până la data evenimentuluiasigurat va fi dedusă din beneficiul pe care Societatea trebuie să-l plătească în baza contractului de asigurare.

    ARTICOLUL 8. Reînnoirea AsigurăriiLa fiecare aniversare a Contractului de asigurare, acoperirea prin asigurare se poate reînnoi cu acordul Societăţii

    și prin plata primei de asigurare în conformitate cu ultimele informaţii/ instrucțiuni transmise de către Societate,valabile de la data aniversării.

    ARTICOLUL 9. Repunerea în vigoare a poliței9.1. Contractul poate fi repus în vigoare în termen de 1 (un) an de la data încetării plăţii Primelor de către Titular,

    cu condiţia ca produsul să mai fie disponibil și cu respectarea procedurilor Societăţii aplicabile în momentulsolicitării.Pentru repunerea în vigoare sunt necesare următoarele:a) Titularul prezintă cererea scrisă în vederea repunerii în vigoare;b) Titularul va furniza o dovadă satisfăcătoare a eligibilităţii și a stării de sănătate a Asiguratului,

    9.2. Repunerea în vigoare este valabilă începând cu data la care confirmarea acesteia este transmisă Titularului.

    9.3. Societatea nu va plăti nicio solicitare de despăgubire care are ca obiect evenimente produse în perioada în care acoperirea prin asigurare nu a fost valabilă (perioada cuprinsă între data încetării plății primelor deasigurare și data repunerii în vigoare a contractului de asigurare).

     ARTICOLUL 10. Notificarea evenimentului asigurat10.1. Societatea va fi notificată în scris cât mai curând posibil, dar nu mai târziu de 30 de zile, despre orice

    eveniment care ar putea face obiectul unei solicitări de despăgubire în condițiile prezentului Contract deasigurare. În cazul decesului, notificarea se va face imediat.

    10.2. Toate notificările către Societate vor fi înaintate în scris de către Titularul Asigurării sau, după caz, de cătreBeneficiarul Asigurării. Furnizarea documentelor suplimentare necesare pentru evaluarea solicitării dedespăgubire va intra în sarcina Beneficiarilor. Toate costurile legate de obținerea și furnizarea informațiilornecesare procesului de evaluare a solicitării de despăgubire vor intra exclusiv în sarcina Beneficiarilorasigurării; aceste costuri nu pot face obiectul solicitării de despăgubire.

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    6/27

    Mai 20155

    10.3. Notificarea scrisă transmisă Asigurătorului va conţine următoarele elemente:a. numărul Poliţei de Asigurareb. descrierea detaliată a Accidentului și numele eventualilor martori;c. orice rapoarte ale organelor de poliţie cu privire la Accident;d. raportul medical preliminar care să descrie natura și gravitatea rănilor și să precizeze diagnosticul precis;e. copie legalizată a certificatului de decesf. documente legale care să stabilească identitatea Beneficiarilor;

    10.4. În cazul în care Societatea va considera necesar, Asiguratul se va prezenta la un control medical pentruexaminarea oricăror Vătămări Corporale sau Îmbolnăviri, costurile aferente fiind suportate de Societate.După orice Vătămare Corporală sau Îmbolnăvire, Asiguratul va consulta un medic, cât mai curând posibil, în vederea urmării recomandărilor primite. Societatea nu va fi responsabilă pentru consecinţele apărute în urma refuzului Asiguratului de a obţine și a urma recomandările, prescripţiile și tratamentele necesareindicate. În cazul decesului Asiguratului/Titularului, Societatea are dreptul, pe propria cheltuială, să pretindăo examinare post mortem a decedatului. Beneficiarul sau reprezentanţii legali ai acestuia sunt obligaţi săprezinte dovada Decesului din accident, care poate fi certificatul de deces (copie legalizata) sau certificatulde deces prezumtiv (copie legalizata), în caz de dispariţie.

    10.5. Plata tuturor indemnizaţiilor se va efectua de Societate, conform indicaţiilor Beneficiarului/Asiguratului/ Titularului fie direct în contul acestuia, fie prin casieria unei bănci agreate de Societate.

    10.6. Plata despăgubirii va fi efectuată într-un termen de 30 zile de la data la care solicitarea de despăgubire afost soluționată. Această plată nu este purtătoare de dobânzi.

     ARTICOLUL 11. Încetarea Asigurării11.1 Asigurarea va înceta de drept în următoarele cazuri:

    a) la data rezilierii Contractului de asigurare - rezilierea se va face printr-o notificare scrisă transmisă celeilaltepărţi la ultima adresă comunicată, cu un preaviz de 30 de zile, fără îndeplinirea nici unei alte formalităţiprealabile și fără intervenţia instanţelor judecătorești;

    b) la data de scadenţă a poliţei de asigurare, în cazul în care prima de asigurare nu se plătește la data la careprima devine scadentă sau în Perioada de Grație;

    c) la data la care Asiguratul încetează sa mai îndeplinească condițiile de eligibilitate, conform prevederilorprezentului contract de asigurare;d) în cazul decesului Asiguratului;e) la aniversarea contractului de asigurare după ce Asiguratul împlinește vârsta maximă eligibilă;f) la data denunțării Contractului de asigurare de către Asigurător sau Titular. Denunțarea se realizează prin

    notificare scrisă transmisă celelilalte părți cu un preaviz de 20 de zile.

    11.2 În cazul denunţării, Asigurătorul va rambursa partea din prima de asigurare neconsumată, după ce a reţinutcheltuielile de administrare. Încetarea sau denunțarea nu vor afecta nicio pretenţie apărută înainte demomentul încetării sau denunţării.

     ARTICOLUL 12. Respectarea termenilor AsigurăriiRespectarea termenilor și condiţiilor prezentului contract de asigurare, în măsura în care acestea au legăturăcu orice acţiune care va trebui întreprinsă sau respectată de către Asigurat/Titular și acurateţea declaraţiilorși răspunsurilor din cererea menţionată mai sus și din orice dovadă medicală cerută din partea Asiguratului / Titularului în legătură cu această asigurare reprezintă condiţii prealabile în privinţa obligaţiei Societăţii de aefectua plăţi decurgând din prezenta Asigurare.

     ARTICOLUL 13. Acţiuni în justiţie

    Orice acțiune în justiție îndreptată asupra Asigurătorului cu privire la despăgubirile ce decurg din Contractul deasigurare pot fi făcute după expirarea termenului de 60 de zile de la momentul solicitării de despăgubire scrise.După 2 (doi) ani de la data soluționării solicitării de despăgubire, nu se mai pot intenta acțiuni în justiție cu privire

    la despăgubire. ARTICOLUL 14. Jurisdicţia

    Orice dispută care ar putea surveni din prezenta Asigurare sau în legătură cu aceasta între Societate, Titularul

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    7/27

    Mai 20156

    Asigurării, Asigurat, Beneficiar sau moștenitorii legali ai acestora va intra sub jurisdicţia exclusivă a instanţelordin București, unde se află Sediul Central al Societăţii.

     ARTICOLUL 15. Răscumpărarea poliţei și drepturile la beneficiul investiţional rezultatdin investirea rezervei matematiceAceastă Poliţă nu acordă dreptul la plata vreunei sume la Data Expirării și nici la plata vreunei valori de răscumpărare în situaţia încetării acesteia înainte de Data Expirării. De asemenea, această Poliţă nu acordă dreptul la Beneficiul

    Investițional rezultat din investirea rezervei matematice.

     ARTICOLUL 16. Modificări ale Contractului de Asigurare

    Orice modificare adusă prevederilor Contractului de Asigurare se va realiza cu emiterea unei anexe, care va fiatașată Poliţei de Asigurare și care trebuie să fie semnată de către o persoană autorizată de Societate.

     ARTICOLUL 17. Corespondenţa17.1. Orice notificări, declaraţii sau cereri ale Titularului sau Asiguratul/ reprezentantului legal, în legătură cu

    Contractul, vor fi făcute în scris și depuse la sediul central al Societăţii cu confirmare de primire.

    17.2. Orice comunicare scrisă între Societate și Titular va fi trimisă la ultima adresă de corespondenţă specificatăde către acesta.

     ARTICOLUL 18. Soluţionarea sesizărilor și reclamaţiilor18.1. Orice neînţelegere ce poate apărea în legătură cu prezentul Contract între Societate și Titular sau Asigurat/

    reprezentantul legal va fi soluţionată pe cale amiabilă, prin trimiterea unei sesizări scrise adresateDepartamentului de Servicii pentru Clienţi al Societăţii.

    18.2. Orice nemulţumire ce poate apărea în legătură cu prezentul Contract va fi transmisă Departamentului deServicii pentru Clienţi al Societăţii. Societatea va transmite un răspuns persoanei care face plângerea întermen de treizeci (30) de zile calendaristice de la data primirii sesizării.

    18.3. Orice neînţelegere ce poate apărea în legătură cu prezentul Contract între Societate și Titular sau Asiguratce nu poate fi soluţionată pe cale amiabilă va fi soluţionată de către instanţele judecătorești competenteconform legii române și prezentului contract.

     ARTICOLUL 19. Prevederi contradictorii În cazul în care se vor constata contradicții între prevederile prezentelor condiţii de asigurare și prevederile dinPoliţa de Asigurare, conform prevederilor legale în vigoare, prevederile din Poliţa de Asigurare vor prevala.

     ARTICOLUL 20. Taxe, impozite și onorariiTaxele, onorariile și impozitele referitoare la plata primei, dacă este cazul, vor fi suportate integral de cătreTitularul Asigurării la momentul plăţii primei respective.Beneficiarul desemnat să primească indemnizația de asigurare, va suporta toate taxele, impozitele și onorariilenotariale necesare pentru încasarea indemnizației de asigurare ce decurge din prezentul Contract de asigurare.

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    8/27

    Mai 20157

    CONDIȚII SPECIALE DE ASIGURARE

     1. Asigurarea de deces sau invaliditate în caz de accident

    Articolul 1 Beneficii

    1.1. Deces ca urmare a unui Accident1.1.1. În cazul în care, ca urmare a unui Accident, Asiguratul suferă o Vătămare Corporală al cărei rezultat este

    Decesul, Societatea va plăti Beneficiarului Suma Asigurată, cu condiţia ca Decesul să fi survenit în maximum365 de zile de la data Accidentului în cauză.

    1.1.2. Dispariţie În cazul în care Asiguratul nu a fost găsit în perioada legal definită de la dispariţie, aterizare forţată,eșuare, scufundare sau naufragiu al unui mijloc de transport cu care această persoană călătorea, atunci seva considera, în funcţie de toate celelalte prevederi ale contractului de asigurare, că Asiguratul și-a pierdutviaţa. Dacă la orice moment, după plata indemnizaţiei pentru Decesul din accident, se va descoperi căAsiguratul este încă în viaţă, toate plăţile trebuie rambursate în întregime Societăţii de către Beneficiar,Asigurat sau reprezentanţii acestora.

    1.2. Invaliditate Totală Permanentă1.2.1. Definiții:

    Invaliditate Totală Permanentă: Asiguratul este incapabil să se angajeze în fiecare și oricare ocupaţie saufuncţie în schimbul unei compensaţii sau unui venit.Pierderea: se refera la pierderea totală și permanentă a funcţionalităţii sau pierderea completă șipermanentă, cu următoarele precizări:- referitor la o mână și un picior: la nivelul sau deasupra articulaţiei mâinii sau a gleznei;- referitor la degetul mare și arătător: la nivelul sau deasupra articulaţiei falangei metacarpiene;- referitor la vedere, auz sau vorbire: pierderea integrală și irecuperabilă a vederii, auzului sau vorbirii,certificată de un medic specialist autorizat în Oftalmologie sau Otorinolaringologie.Invaliditate Permanentă: invaliditatea care după toate probabilităţile va continua tot restul vieţii Asiguratului.

    1.2.2. În cazul în care, ca rezultat al Vătămării Corporale și începând cu perioada de 365 de zile după dataAccidentului, Asiguratul intră în Invaliditate Totală și Permanentă, iar această invaliditate este continuătimp de 12 (douăsprezece) luni consecutive și este totală și permanentă la sfârșitul acestei perioade,

    Societatea va plăti Suma Asigurată după cum se prevede în Poliţa de asigurare.1.2.3. Se vor asimila invalidității totale și permanente și cazurile prevazute în Tabelul 1 - „Tabel de plăți pentruinvaliditatea totală și permanentă”.

    1.3. Invaliditate Parţială Permanentă1.3.1. Definiții:

    Invaliditate Permanentă:  invaliditatea care după toate probabilităţile va continua tot restul vieţiiAsiguratului.

    1.3.2. În cazul în care, ca urmare a unui Accident, Asiguratul suferă Vătămări Corporale care au ca rezultatInvaliditatea Parţială Permanentă, Societatea va plăti Beneficiarului o sumă egală cu procentajul indicat întabel pentru Vătămărea Corporală specifică, înmulţit cu Suma Asigurată precizată în Poliţa de asigurare,așa cum este specificată în Tabelul de Plăţi pentru Invaliditate Parţială Pemanentă (Tabelul 2), cu condiţia

    ca această invaliditate să fi survenit într-o perioadă de 180 (unasutăoptzeci) de zile de la data Accidentului în cauză.1.3.3. În perioada vacanţei de vară ( 16 iunie - 15 septembrie ) a fiecărui an, valoarea beneficiilor de invaliditate

    din accident oferite copilului asigurat se dublează.

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    9/27

    Mai 20158

    Articolul 2. Cumul de Beneficii

    Dacă, ca urmare a unui eveniment asigurat, Societatea plătește beneficiul de Invaliditate și ulterior, Asiguratuldecedeaza, beneficiile nu se vor cumula.

    Dacă Beneficiul de Deces din accident este inferior celui de Invaliditate din accident și Accidentul cauzeazădecesul Asiguratului înainte de plata indemnizaţiei de invaliditate, atunci va fi plătită indemnizaţia de Deces dinaccident, în locul celei prevăzute pentru invaliditate. În cazul în care s-a plătit deja o indemnizaţie de Invaliditatedin accident, iar aceeași Vătămare Corporală cauzează decesul Asiguratului, orice indemnizaţii plătite pentruInvaliditatea din accident vor fi deduse din indemnizaţiile datorate pentru Decesul din accident.

    Articolul 3. Excluderi

    3.1. Dacă nu se specifică altfel, această clauză nu se va aplica Vătămărilor Corporale din accident următoare:a. ocazionate de război sau război civil;b. cauzate sau provocate intenţionat de către Asigurat;c. cauzate de influenţa alcoolului, caracterizată printr-un grad de alcoolemie a Asiguratului depășind limitele

    prescrise de legislaţie referitoare la utilizarea autovehiculelor;d. ocazionate de sinuciderea sau tentativa de sinucidere a Asiguratului.

    3.2. Dacă nu se specifică altfel, se exclud de asemenea toate vătămările Corporale din accident survenite în împrejurările următoare:a. participarea Asiguratului la sporturi periculoase (exemplu: concursuri de viteza, parasutism, parasailing,

    bungee jumping, etc...);b. participarea Asiguratului la orice competiţie implicând utilizarea unui vehicul motorizat terestru, acvatic

    sau aerian;c. participarea Asiguratului la săvârșirea unei infracţiuni;d. practica sau utilizarea de către Asigurat, ca pilot sau pasager, a unui avion amfibiu, deltaplan, parapantă,

    parașută sau participarea la orice alt zbor altfel decât ca pasager.

    3.3. Dacă nu se specifică altfel, Societatea nu va rambursa, nu va indemniza și nu va deveni răspunzătoare pentrunicio pretenţie referitoare la:a. oricare tratament pentru oricare afecţiune mintală sau nervoasă, indiferent de clasificarea acesteia,

    condiţie psihiatrică,depresie mentală sau dezordine mentală;b. orice afecţiune sau boală, pre-existentă sau nu.

    Articolul 4 Notificarea evenimentului asigurat

    4.1. Societatea trebuie notificată în scris în cel mai scurt timp posibil, dar nu mai târziu de 30 de zile de la datasurvenirii, cu privire la orice eveniment care poate face obiectul unei solicitări de despăgubire.

    4.2. Termenul maxim în care se poate înainta o solicitare de despăgubire către Societate este de un an de ladata producerii evenimentului asigurat. În cazul depășirii acestui termen Societatea își rezervă dreptulde a investiga motivele întârzierii notificării și de a decide în funcţie de acestea deschiderea dosarului dedespăgubire. Orice solicitare de despăgubire trebuie prezentată Societăţii în scris de către Asigurat sauBeneficiar. Toate certificatele, informaţiile și dovezile cerute de către Societate vor trebui să fie furnizate fărănici un cost suplimentar pentru Societate și să satisfacă cerinţele de formă și conţinut specificate de aceasta.

    4.3. Solicitarea de despăgubire trebuie să conţină:a. numărul Poliţei de asigurare;b. descrierea detaliată a împrejurărilor Accidentului, precum și numele eventualilor martori;c. orice rapoarte ale Poliţiei referitoare la Accident;d. un raport medical preliminar descriind natura și gravitatea tuturor vătămărilor suferite și indicând un

    diagnostic precis;e. copie legalizată a certificatului de deces sau copie legalizata a Certificatului de Deces Prezumtiv, în caz dedisparitie;

    f. documentele legale stabilind identitatea tuturor Beneficiarilor.

    4.4. Societatea își rezervă dreptul de a solicita Asiguratului investigații medicale suplimentare în legatură cu

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    10/27

    Mai 20159

    evaluarea solicitării de despăgubire. Costul acestor investigații medicale suplimentare va fi în totalitatesuportat de Societate.

    4.5. În cel mai scurt timp posibil după survenirea Vătămării Corporale, Asiguratul trebuie să obţină șisă urmeze avizul unui Medic calificat, inclusiv utilizarea aparatelor și/sau tratamentelor prescrise.Societatea nu va fi responsabilă pentru consecinţele neobţinerii și nerespectării de către Asigurat a unuiastfel de aviz. În cazul decesului Asiguratului, Societatea își rezervă dreptul de a solicita o examinarepost-mortem pe cheltuiala proprie.Beneficiarul sau reprezentatul legal al acestuia este direct responsabil de furnizarea documentelor

    referitoare la decesul din accident – certificat de deces sau certificat de deces prezumtiv, în caz dedispariție.Plata indemnizaţiilor pentru Asigurat se va face conform indicaţiilor beneficiarului /Titularului fiedirect în contul acestuia, fie prin casieria unei bănci agreate de Societate.

    Plata despăgubirii va fi efectuată într-un termen de 30 zile de la data la care solicitarea de despăgubire a fostsoluționată. Aceasta plată nu este purtătoare de dobânzi.

    4.6. Plata indemnizaţiilor în caz de anuitate educațională și/ sau indemnizaţie de invaliditate se va efectuaconform următoarelor prevederi:A) În caz de deces din accident – anuitate educațională În cazul în care intervine decesul din accident al Titularului asigurat prin prezentul contract de asigurare,

    Societatea va plăti către Asigurat sau reprezentatul legal al acestuia anuitatea educațională.Pentru anuitatea educațională, Societatea va plăti suma asigurată prevazută în Polița de Asigurare, eșalonată în rate lunare egale, pentru o perioada de 5 ani.Plățile vor debuta la 30 zile de la data la care solicitarea de despăgubire a fost soluționată.

    B) În caz de invaliditate totată permanentă din accident – indemnizaţie de invaliditate În cazul în care intervine invaliditatea totală și permanentă din accident a Titularului asigurat prin prezentulcontract de asigurare, Societatea va plăti către Asigurat sau reprezentatul legal al acestuia indemnizaţia deinvaliditate.Pentru indemnizaţia de invaliditate, Societatea va plăti suma asigurată prevazută în Polița de Asigurare,eșalonată în rate lunare egale, pentru o perioada de 5 ani, cu condiția ca Beneficiarul indemnizaţiei deinvaliditate să fie în viață.Plățile vor debuta la 30 zile de la data la care solicitarea de despăgubire a fost soluționată.

    Dacă pe parcursul perioadei de plată a indemnizaţiei de invaliditate, survine decesul din accident al Titularuluiasigurat prin prezentul contract de asigurare, plățile pentru indemnizaţia de invaliditate se suspendă;acestea fiind înlocuite pentru perioada rămasă de anuitatea educațională. Perioada rămasă se va calculadeducând din perioada aferentă anuității educaționale perioada de plăți efectuate pentru indemnizaţia deinvaliditate.

    Articolul 5.  Încetarea asigurării de deces sau invaliditate din accident

    5.1. Asigurarea va înceta în mod automat în oricare din cazurile următoare:a. Asiguratul / Titularul devine membru al unei forţe militare, navale sau aeriene a unei ţări aflate în război,

    declarat sau nedeclarat;b. Asiguratul / Titularul devine membru al unei unităţi auxiliare sau civile necombatante în serviciul forţelor

    militare, navale sau aeriene ale unei ţări aflate în război, declarat sau nedeclarat;c. la data intrării în vigoare a acestei clauze ( pentru titular ) depășește vârsta de 65 ani;d. la prima aniversare a Contractului după ce Titularul a împlinit 70 de ani sau 18 ani pentru Asigurat, respectiv

    23 ani dacă Asiguratul este student.

    5.2. La încetarea asigurării pentru Titularul contractului, prima suplimentară a acestuia nu va mai trebui plătităși nici o valoare nu va mai exista în contul acestuia, cu excepţia returnării eventualei părţi nedatorate aPrimelor suplimentare plătite și scadente pentru perioada în care încetarea devine efectivă, împreunăcu eventualele Prime suplimentare plătite dar scadente pentru o perioadă ulterioară încetării. Plata sauacceptarea ulterioară a oricărei Prime conform acestui contract nu va crea nicio obligaţie pentru Societate,

    cu excepţia celei de returnare a acestei Prime.

    5.3.  Societatea își rezervă dreptul de a rezilia acestă clauză pentru Titularul asigurat prin prezentul contractde asigurare, beneficiu, fără îndeplinirea niciunei alte formalităţi prealabile și fără intervenţia instanţelor judecătorești, în mod legal cu notificare scrisă trimisă Titularul Poliţei prin scrisoare recomandată la ultimaadresă a acestuia cunoscută de Societate. Notificarea trebuie să specifice motivele rezilierii și să fie trimisă

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    11/27

    Mai 201510

    cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de reziliere.

     2. Beneficii zilnice de spitalizare în caz de accident sau îmbolnăvire

    2.1. Definiţii:Spital: O unitate sanitară publică sau privată cu paturi, care îndeplinește cumulat următoarele condiții:

    (1) deţine o licenţă de funcționare ca spital oferită de Ministerul Sănătăţii;(2) are ca activitate principală primirea, îngrijirea și tratarea persoanelor bolnave, suferinde sau vătămate, încalitate de pacienţi Spitalizaţi;

    (3) furnizează servicii de asistenţă medicală 24 de ore pe zi, prestate de personal medical calificat;(4) dispune de un personal cuprinzând cel puţin un Medic disponibil permanent;(5) dispune de facilităţi organizate pentru diagnosticare și operaţii chirurgicale majore;(6) nu este, cu titlu principal, o clinică, infirmerie, casă de odihnă sau de convalescenţă sau altă unitate sanitară

    similară și nu este, altfel decât în mod accidental, un adăpost pentru alcoolici sau dependenţi de droguri;(7) dispune de echipament pentru raze X și de facilităţile aferente de funcţionare.Spitalizat: o persoană care este internată într-un Spital ca pacient rezident timp de cel puţin 1 (una) noapte, cuserviciu complet de masă și cazare.Perioada de Excludere: numărul de zile consecutive, specificat în poliţa de asigurare, începând cu prima zi în careAsiguratul este internat în Spital, pentru care nu se plătesc beneficii.

    2.2. Beneficii2.2.1. Beneficiu de Spitalizare în Caz de Accident sau Îmbolnăvire

     În cazul în care, ca urmare a unui accident Asiguratul suferă Vătămări Corporale sau a unei Îmbolnăviri,Asiguratul va trebui să fie internat într-un Spital ca Spitalizat, sub observaţia continuă a unui Medic,Societateava plăti un Beneficiu Zilnic, egal cu suma specificată în Poliţa de asigurare, pentru fiecare zi în care Asiguratulva fi internat, maximum 365 de zile începând imediat după Perioada de Excludere (dacă există), așa cumeste precizată în Poliţa de asigurare. În condiţiile prezentei poliţe de asigurare, acoperirile din îmbolnăvireau o perioada de așteptare de 90 de zile, de la data intrării în vigoare a asigurării.

    2.2.2. Perioade Succesive de SpitalizareDacă în cele 12 luni următoare unei perioade de Spitalizare pentru care s-a plătit sau este plătibilă o

    indemnizaţie conform acestui contract, Asiguratul va fi readmis și internat ca pacient Spitalizat pentruaceleași cauze sau cauze înrudite, responsabilitatea Societăţii pentru întreaga perioadă va fi supusă limitelorreferitoare la paragrafele din acest contract, conform cărora a fost indemnizată perioada de internareiniţială. Dacă internarea ulterioară ca pacient Spitalizat intervine după cele 12 luni, această internare vafi considerată ca o nouă perioadă de Spitalizare și va fi indemnizată conform prevederilor respective alecontractului.

    2.3. Excluderi2.3.1. Dacă nu se specifică altfel, asigurarea de spitalizare în caz de accident sau îmbolnăvire nu se aplica în cazul

    consecințelor de mai jos:a. ocazionate de război sau război civil;b. cauzate sau provocate intenţionat de către Asigurat;

    c. cauzate de influenţa alcoolului, caracterizată printr-un grad de alcoolemie a Asiguratului depășindlimitele prescrise de legislaţie referitoare la utilizarea autovehiculelor;d. ocazionate de sinuciderea sau tentativa de sinucidere a Asiguratului.

    2.3.2. Dacă nu se specifică altfel, se exclud de asemenea toate vătămările Corporale din accident survenite în împrejurările următoare:a. participarea Asiguratului la sporturi periculoase (exemplu: concursuri de viteza, parasutism, parasailing,

    bungee jumping, etc...);b. participarea Asiguratului la orice competiţie implicând utilizarea unui vehicul motorizat terestru, acvatic

    sau aerian;c. participarea Asiguratului la săvârșirea unei infracţiuni;d. practica sau utilizarea de către Asigurat, ca pilot sau pasager, a unui avion amfibiu, deltaplan, parapantă,

    parașută sau participarea la orice alt zbor altfel decât ca pasager.

    2.3.3. Dacă nu se specifică altfel, Societatea nu va rambursa, nu va indemniza și nu va deveni răspunzătoarepentru nicio pretenţie referitoare la:a. orice anomalii congenitale;b. oricare tratament pentru oricare afecţiune mintală sau nervoasă, indiferent de clasificarea acesteia,

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    12/27

    Mai 201511

    condiţie psihiatrică, depresie mintală sau dezordine mintală;c. tratamente de orice natură și orice internări în instituţii de îngrijire de lungă durată ( centre pentru

    convalescenţi, centre de dezintoxicare, etc.);d. toate examinările periodice de control sau de observare, legate sau nu de orice Îmbolnăvire existentă

     înainte sau după Data Intrării în Vigoare a Poliţei;e. tratament dentar și chirurgie dentară, cu excepţia celor necesare unei danturi natural sănătoase, dar

    lezate de o vătămare corporală;f. chirurgie plastică / cosmetică, cu excepţia celei necesare din cauza unei vătămări corporale;g. orice Condiţie Pre-existentă.

    2.4. Notificarea evenimentului asigurat2.4.1 Societatea trebuie notificată în scris în cel mai scurt timp posibil, dar nu mai târziu de 30 de zile de la data

    producerii evenimentului asigurat, cu privire la orice eveniment care poate face obiectul unei solicitări dedespăgubire.

    2.4.2. Termenul maxim în care se poate înainta o solicitare de despăgubire către Societate este de un an de ladata producerii evenimentului asigurat. Orice solicitare de despăgubire trebuie prezentată Societăţii înscris de către Asigurat. Toate certificatele, informaţiile și dovezile cerute de către Societate vor trebui săfie furnizate fără nici un cost suplimentar pentru Societate și să satisfacă cerinţele de formă și conţinutspecificate de aceasta.

    2.4.3. Solicitarea de despăgubire trebuie sa contina:a. numărul Poliţei;b. descrierea detaliată a împrejurărilor Accidentului, precum și numele eventualilor martori;c. orice rapoarte ale Poliţiei referitoare la Accident;d. un raport medical preliminar descriind natura și gravitatea tuturor vătămărilor suferite și indicând un

    diagnostic precis;e. documentele legale stabilind identitatea Asiguratului;f. pentru cheltuielile medicale: toate facturile, chitanţele,reţetele și certificatele de spitalizare care să

    permită Societăţii determinarea exactă a sumei cheltuielilor medicale ale Asiguratului.

    2.4.4. Societatea își rezervă dreptul de a solicita Asiguratului investigații medicale suplimentare în legatură cuevaluarea solicitării de despăgubire. Costul acestor investigații medicale suplimentare va fi în totalitatesuportat de către Societate. În cel mai scurt timp posibil după survenirea Vătămării Corporale sau Îmbolnăvirii, Asiguratul trebuie săobţină și să urmeze avizul unui Medic calificat, inclusiv utilizarea aparatelor și / sau tratamentelor prescrise.Societatea nu va fi responsabilă pentru consecinţele neobţinerii și nerespectării de către Asigurat a unuiastfel de aviz și pentru neurmarea prescripţiilor și remediilor recomandate.

    2.4.5. Plata indemnizațiilor pentru Asigurat se va efectua conform prevederilor din Contractul de asigurare,fie direct în contul Asiguratului/ reprezentantului legal al acestuia, fie prin caseria unei banci agreatede Societate. Plata despăgubirii va fi efectuată într-un termen de 30 zile de la data la care solicitarea dedespăgubire a fost soluționată. Aceata plata nu este purtătoare de dobânzi.

     3. Beneficii Chirurgicale de Spitalizare în caz de Accident sau Îmbolnăvire

    3.1. Beneficii În cazul în care, ca urmare a unui accident, Asiguratul suferă Vătămări Corporale sau al unei Îmbolnăviri,Asiguratul va fi internat într-un Spital ca pacient și va fi supus unei proceduri chirurgicale necesare, efectuatăde un Medic, Societatea va plăti o indemnizaţie pentru costul procedurii, limitată la Procentajul din BeneficiulMaxim, specificat în Tabelul de Plăţi pentru Intervenţii Chirurgicale (Tabelul 3) din Contract, pentru intervenţiachirurgicală efectuată. Dacă se efectuează mai multe proceduri chirurgicale în aceeași ședinţă operatorie,indemnizaţia va fi limitată la cel mai ridicat Procentaj din Beneficiul Maxim aplicabil acestor proceduri. Pentruorice procedură nespecificată în Tabelul de Plăţi pentru Intervenţii Chirurgicale (Tabelul 3), Societatea vaindemniza prin analogie cu o procedură specificată, de gravitate comparabilă după aprecierea Societăţii, cu

    excepţia cazului când acea operaţie este exclusă în mod explicit în Poliţa de asigurare sau printr-o clauză aContractului. În condiţiile prezentei poliţe de asigurare, acoperirile din îmbolnăvire au o perioada de așteptarede 90 de zile, de la data intrării în vigoare a asigurării.

    3.2. Excluderi3.2.1 Dacă nu se specifică altfel, acesta asigurare nu se va aplica Vătămărilor Corporale din accident sau îmbolnăvire

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    13/27

    Mai 201512

    nu se aplica în cazul consecințelor de mai jos:a. ocazionate de război sau război civil;b. cauzate sau provocate intenţionat de către Asigurat;c. cauzate de influenţa alcoolului, caracterizată printr-un grad de alcoolemie a Asiguratului depășind

    limitele prescrise de legislaţie referitoare la utilizarea autovehiculelor;d. ocazionate de sinuciderea sau tentativa de sinucidere a Asiguratului.

    3.2.2 Dacă nu se specifică altfel, se exclud de asemenea toate vătămările Corporale din accident survenite în împrejurările următoare:

    a. participarea Asiguratului la sporturi periculoase (exemplu: concursuri de viteza, parasutism, parasailing,bungee jumping, etc...);

    b. participarea Asiguratului la orice competiţie implicând utilizarea unui vehicul motorizat terestru, acvaticsau aerian;

    c. participarea Asiguratului la săvârșirea unei infracţiuni;d. practica sau utilizarea de către Asigurat, ca pilot sau pasager, a unui avion amfibiu, deltaplan, parapantă,

    parașută sau participarea la orice alt zbor altfel decât ca pasager.

    3.2.3 Dacă nu se specifică altfel, Societatea nu va rambursa, nu va indemniza și nu va deveni răspunzătoarepentru nicio pretenţiere referitoare la:a. orice anomalie congenitală;b. oricare tratament pentru oricare afecţiune mentală sau nervoasă, indiferent de clasificarea acesteia,

    condiţie psihiatrică, depresie mintală sau dezordine mintală;c. tratamente de orice natură și orice internări în instituţii de îngrijire de lungă durată (centre pentruconvalescenţi, centre de dezintoxicare, etc.),

    d. toate examinările periodice de control sau de observare, legate sau nu de orice îmbolnăvire existentă înainte sau după Data Intrării în Vigoare a Poliţei;

    e. tratament dentar și chirurgie dentară, cu excepţia celor necesare unei danturi, natural sănătoase, darlezate de o vătămare corporală;

    f. chirurgie plastică / cosmetică, cu excepţia celei necesare din cauza unei vătămări corporale;g. orice condiţie Pre-existentă.

    3.3. Notificarea evenimentului asigurat3.3.1. Societatea trebuie notificată în scris în cel mai scurt timp posibil, dar nu mai târziu de 30 de zile de la data

    producerii evenimentului asigurat, cu privire la orice eveniment care poate face obiectul unei solicitări dedespăgubire.

    3.3.2. Termenul maxim în care se poate înainta o solicitare de despaubire către Societate este de un an de ladata producerii evenimentului asigurat. Orice solicitare de despăgubire trebuie prezentată Societăţii înscris de către Asigurat. Toate certificatele, informaţiile și dovezile cerute de către Societate vor trebui săfie furnizate fără nici un cost suplimentar pentru Societate și să satisfacă cerinţele de formă și conţinutspecificate de aceasta.

    3.3.3. Solicitarea de despăgubire trebuie sa contina:a. numărul Poliţei;b. descrierea detaliată a împrejurărilor Accidentului, precum și numele eventualilor martori;

    c. orice rapoarte ale Poliţiei referitoare la Accident;d. un raport medical preliminar descriind natura și gravitatea tuturor vătămărilor suferite și indicând un

    diagnostic precis;e. documentele legale stabilind identitatea Asiguratului;f. pentru cheltuielile medicale: toate facturile, chitanţele, reţetele și certificatele de spitalizare care să

    permită Societăţii determinarea exactă a sumei cheltuielilor medicale ale Asiguratului.

    3.3.4. Societatea își rezervă dreptul de a solicita Asiguratului investigații medicale suplimentare în legatură cuevaluarea solicitării de despăgubire. Costul acestor investigații medicale suplimentare va fi în totalitatesuportat de către Societate. În cel mai scurt timp posibil după survenirea Vătămării Corporale sau Îmbolnăvirii, Asiguratul trebuie săobţină și să urmeze avizul unui Medic calificat, inclusiv utilizarea aparatelor și / sau tratamentelor prescrise.

    Societatea nu va fi responsabilă pentru consecinţele neobţinerii și nerespectării de către Asigurat a unuiastfel de aviz și pentru neurmarea prescripţiilor și remediilor recomandate.

    3.3.5. Plata indemnizațiilor pentru Asigurat se va efectua conform prevederilor din Contractul de asigurare,fie direct în contul Asiguratului/ reprezentantului legal al acestuia, fie prin caseria unei banci agreatede Societate. Plata despăgubirii va fi efectuată într-un termen de 30 zile de la data la care solicitarea de

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    14/27

    Mai 201513

    despăgubire a fost soluționată. Această plată nu este purtătoare de dobânzi.

     4. TELEDIAGNOSTIC – A DOUA OPINIE - Consult Medical în caz de Îmbolnăvire a Asi-guratului

    4.1 DefinițiiConsult medical – evaluare medicală în caz de îmbolnăvire a Asiguratului așa cum este acesta descris la punctul4.2. litera b;

    Consorţiul WorldCare  – denumit în prezentul Contract și Consorţiul, reprezintă o reţea de medici specialiștiorganizată de WorldCare International Ltd. pentru a furniza servicii de Consult medical și opinii medicale conformcelor prezentate în prezentul Contract.

    4.2. BeneficiiSocietatea se obligă să plătească în cazul producerii Evenimentului Asigurat pe durata valabilităţii Contractului,Consultul Medical în caz de Îmbolnăvire a Asiguratului:a) Societatea va plăti costurile Consultării Asiguratului în caz de producere a unei boli specificate la punctul4.2. litera f) din prezentul Contract și care s-a produs după Intrarea în Vigoare a asigurării în baza prezentului

    Contract, caz în care Asiguratul solicită reprezentantului Consorţiului furnizarea Consultului medical, la care aredreptul conform prezentului Contract. Consulturile medicale sunt asigurate de specialiștii Consorţiului și vizeazăsprijinirea Asiguratului și asistarea medicului care îl îngrijește în stabilirea diagnosticului și a protocoalelor detratament.

    b) Consultul medical include:1) o opinie în scris din partea unui specialist al Consorţiului avizat de reprezentantul Consorţiului autorizat

    conform legii române,2) o interpretare pentru CT (computer tomograf), RMN (rezonanţă magnetică nucleară), raze X, ultrasunete, alte

    studii radiologice sau de patologie,3) un consult ulterior de monitorizare, dacă este necesar în cazul în care Asiguratul solicită rapoarte adiţionale

    de diagnosticare/consult sau prezintă întrebări suplimentare în termen de treizeci (30) de zile de la primirea

    opiniei iniţiale de Consult medical care este specificată la punctul b1) și b2) de mai sus, acestă solicitare va ficonsiderată un Consult de monitorizare, fiind parte din Consultul medical iniţial,4) un plan de tratament recomandat de specialiștii Consorţiului și avizat de reprezentantul Consorţiului autorizat

    conform legii române. Cazurile pot include investigaţii clinice și paraclinice, după caz,5) o convorbire telefonică în limba engleză, dacă este cazul în opinia Societăţii, între medicul Asiguratului și

    specialistul Consorţiului.

    c) Dacă sunt transmise mai multe studii ale aceleași regiuni anatomice utilizând același procedeu în legătură cuaceeași problemă medicală, va fi analizat cel mai recent studiu.Toate celelalte studii ale aceleași regiuni anatomice utilizând același procedeu prezentate în termen de treizeci(30) de zile de la opinia medicală iniţială vor fi considerate studii comparative și nu vor fi privite ca o cerere nouăde consult întrebările sau cererile suplimentare de informaţii adiţionale înaintate în termen de peste treizeci (30)de zile de la opinia medicală iniţială sau în afara obiectului consultului și opiniei iniţiale vor fi considerate o cererenouă de Consult.

    d) Numărul de cereri pentru Consult este limitat la maxim:- două (2) pe durata unui an de valabilitate a contractului- șase (6) pe întreaga perioadă de valabilitate a contractului, în cazul în care Contractul este reînnoit.

    e) Procesarea și transmiterea de date medicale furnizate de Asigurat și medicul care îl îngrijește și întreţinerea(păstrarea) reţelei de spitale a Consorţiului și de specialiști medicali care vor asigura consulturi în baza prezentuluiContract sunt responsabilitatea deplină a Consorţiului, respectiv a reprezentantului acestuia autorizat conformlegii române. Societatea nu își asumă nicio răspundere pentru conformitatea studiilor realizate de specialiștii,respectiv de reprezentanţii autorizaţi ai Consorţiului.

    f) Asiguratul are dreptul de a primi Consultări pentru următoarele stări medicale grave, acute sau complicaţii aleacestora:1) Cancer2) Infarct Miocardic (IM)3) Boală Coronariană ce necesită chirurgie cardiacă

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    15/27

    Mai 201514

    4) Comă5) Accident Vascular Cerebral (AVC)6) Scleroză multiplă7) Paralizie8) Bronhopneumopatie Cronică Obstructivă9) Emfizem10) Boală Inflamatorie Intestinală (Boală Crohn, Rectocolită ulcerohemoragică)11) Hepatopatie cronică (Hepatită cronică, Ciroză hepatică)12) Insuficienţă renală

    13) Durere cronică pelvină, Boală inflamatorie pelvină (boală anexială)14) Diabet zaharat15) Tromboflebită și Embolie pulmonară (Tromboembolism pulmonar)16) Amputaţie17) Poliartrită reumatoidă18) Melanom malign19) Arsuri majore20) Orbirea bruscă datorată unor afecţiuni21) Transplant de organe majore (inimă, cord-pulmon, ficat, rinichi, transplant de măduvă osoasă hematogenă)22) Boali neurodegenerativă23) Condiţii patologice ameninţătoare de viaţă

    g) Consulturile medicale acordate în baza prezentului Contract sunt asigurate de reprezentanţii Consorţiului,autorizaţi conform legii române. Realizarea Consulturilor medicale este responsabilitatea exclusivă a ConsorţiuluiWorldCare prin reprezentanţii autorizaţi ai acestuia. Societatea nu își asumă nicio răspundere și nu va fi trasă larăspundere pentru erorile sau omisiunile Consorţiului apărute în acordarea Consulturilor sus menţionate.

    4.3. Documentaţia necesară solicitărilor de despăgubireCererea de Consult în baza prezentului Contract va fi făcută de către Asigurat sau medicul care îl îngrijește princontactarea reprezentanţilor Consorţiului din România la adresa indicată Titularului. Reprezentantul autorizatal Consorţiului va specifica Asiguratului sau medicului care îl îngrijește procedura ce trebuie urmată, ce evidenţemedicale sunt necesare și va pune la dispoziţie toate formularele și ajutorul necesar Asiguratului să soliciteConsulturile specificate mai sus. Reprezentantul autorizat al The WorldCare International Ltd. va răspundede obţinerea traducerii în limba engleză a evidenţelor medicale furnizate de Asigurat în limba română și detraducerile în limba română și a avizului reprezentantului autorizat asupra opiniei rezultate în urma Consultuluisus menţionat.

    4.4. Excluderile privind răspunderea societăţiiNu se va acorda Consult medical în caz de îmbolnăvire sau probleme medicale ale Asiguratului cauzate direct sauindirect de:a) tentativa de sinucidere, răniri provocate intenţionat de către Asigurat ori răniri cauzate de un terţ cu bună-

    știinţă a Asiguratului,b) consumul de alcool sau droguri ori de alte substanţe toxice exceptând dacă sunt administrate la recomandarea

    medicului,c) SIDA, complexul asociat SIDA, boli cu transmitere sexuală, sau dacă Asiguratul este găsit HIV pozitiv,

    d) contaminarea radioactivă,e) otrăvirea sau inhalarea de gaze otrăvitoare,f) anomaliile congenitale sau defectele din naștere evidente imediat după naștere sau posibil apărute într-o

    etapă ulterioară.

    4.5 Încetarea protecțieiAsigurarea Telediagnostic încetează de drept, automat, în momentul încheierii colaborării dintreMetropolitan Life Asigurări S.A. și Consorţiu.

     5. Afecţiuni grave

    5.1 - Beneficii5.1.1 Pentru a putea beneficia de această clauză de asigurare, Asiguratul trebuie să supravieţuiască cel puţin 28 de

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    16/27

    Mai 201515

    zile după diagnosticarea afecţiunii sau efectuarea operaţiei pentru ca boala sau operaţia să fie consideratăeveniment asigurat. Afectunile diagnosticate sau care s-au manifestat pentru prima data înainte de intrarea în vigoare a asigurării, nu fac obiectul prezentului Contract de asigurare.

    5.1.2 Perioada de așteptare este definită la 3 (trei) luni de la data intrării în vigoare a prezentului contract.5.1.3 Beneficiul pentru afecţiuni grave este egal cu procent din Suma Asigurată pentru afecţiuni grave sau

    intervenţie chirurgicală.5.1.4 În cazul producerii mai multor evenimente asigurate în același timp, Societatea va achita suma asigurată cea

    mai mare în funcţie de evenimentul asigurat.5.1.5  Totalul beneficiilor clauzei pentru afecţiuni grave admis nu poate depăși 100% din Suma Asigurată aferentă

    clauzei pentru afecţiuni grave. În cazul producerii mai multor evenimente asigurate conform acestei clauze,Asiguratul va primi doar un beneficiu egal cu diferenţa dintre Suma Asigurată aferentă clauzei de afecţiunigrave și totalul tuturor beneficiilor aferente clauzei pentru afecţiuni grave deja admis.

    5.1.6  În cazul în care totalul beneficiilor clauzei pentru afecţiuni grave admis atinge 100% din întrega SumăAsigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave, atunci acestă clauză încetează.

    5. 2. - Lista afecţiunilor grave și a intervenţiilor chirurgicale acoperite

    1. Cancer În scopul prezentei asigurări, Cancer înseamnă:

    a. tumoare maligna solidă;

    b. leucemie;c. limfom malign;d. boala Hodgkin;e. cancer malign al maduvei osoase;f. cancer metastatic.

    Dovada medicală a cancerului malign cu o clasificare histologica incontestabilă a tumorii trebuie prezentatăAsigurătorului.

    Excluderi:a. precancer;b. melanom de piele în faza I ( sau faza T2 sau mai mică conform clasificării TNM (tumorilor maligne);

    c. celule bazale și cancer de piele scuamoase;d. tumori în prezența infecţiei cu HIV.

    Nu fac obiectul prezentei asigurări cazurile de cancer care apar în primii 2 ( doi ) ani de la data intrării în vigoarea prezentei asigurari și în mod simultan ca rezultat al următoarelor cauze sau simptome de care Asiguratul și/saupărinţii acestuia aveau cunoștinţă înainte de data intrării în vigoare a prezentului contract:

    a. papilom la vezica urinară;b. polipii colonici;c. boala Crohn;d. colita ulcerativă;e. sânge în scaune, urină sau hemoptizie;f. limfadenopatie;g. splenomegalie.

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    2. PoliomielităReprezintă apariţia Poliomelitei acolo unde sunt întrunite în totalitate următoarele condiţii:• Poliovirusul este identificat ca fiind cauza;• Paralizia permanentă a mușchilor membrelor sau mușchilor respiratorii trebuie să fie prezentă și să

    persiste cel puţin 3 (trei) luni, acest diagnostic trebuie să fie certificat de un medic specialist neurolog.

    Prezenta virusului în lichidul cefalorahidian și în ser trebuie să fie dovedită. Cazurile de poliomielită atunci când Asiguratul nu a fost vaccinat conform schemei de vaccinare valabile nu facobiectul prezentei asigurări.

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    17/27

    Mai 201516

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    3. MeningitaEste considerată o infecţie bacteriană ce determină o inflamaţie severă a membranelor creierului. Deficienţaneurologică trebuie să persiste timp de cel puţin 3 (trei) luni, acest diagnostic trebuie să fie certificat de un medic

    specialist neurolog. Meningita ca o consecinţă a infecţiei cu HIV ( Virusul Imunodeficitar Uman ) nu face obiectulprezentei asigurări.

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    4. EncefalitaEste considerată ca fiind inflamaţia severă a substanţei cerebrale (emisfera cerebrală, trunchi cerebral sau cerebel)cauzată de o infecţie virală sau bacteriană, care determină deficienţă neurologică permanentă. Acest diagnostictrebuie să fie certificat de un medic specialist neurolog.

    Encefalita cauzată de infecţia cu HIV ( Virusul Imunodeficitar Uman ) nu face obiectul prezentei asigurări.

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    5. Anemie aplasticăEste o insuficienţă cronică persistentă a măduvei osoase care determină anemie, neutropenie și trombocitopenie.Pentru ca anemia aplastică să fie considerată un eveniment asigurat sub prezentul contract trebuie să fie îndeplinite următoarele condiții:

    a. diagnosticul trebuie să fie confirmat de către un medic specialist hematolog.b. concentrația de granulocite din sânge este mai mică de 500 pe mm3 și a trombocitelor mai mică de 20 000 pemm3,

    c. cel puţin unul din următoarele tratamente îi sunt necesare Asiguratului:• transfuzii de sânge regulate pentru o perioadă de cel puţin 2 ( două ) luni;• cure de tratament regulate cu imunosupresoare pentru o perioadă de cel puţin 2 (două ) luni• transplantul de maduva osoasă.

    Anemia aplastică apărută ca urmare a tratamentului pentru altă boală este exclusă.Nu fac obiectul prezentei asigurări cazurile de anemie aplastică ce apar în primii 2 ( doi ) ani de la data intrării învigoare a prezentei asigurari și în mod simultan ca rezultat al unor cauze sau simptome de care Asiguratul și/saupărinții acestuia aveau cunostință înainte de data intrării în vigoare a prezentului contract.

    Beneficii:• transplant de maduvă osoasă - beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă

    clauzei pentru afecţiuni grave.• transfuzii de sânge regulate pentru o perioadă de cel puțin 2 luni - beneficiul în acest caz este de

    100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.• aport regulat de medicamente imunosupresoare pentru o perioadă de cel puțin 2 luni - beneficiul

     în acest caz este de 50% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    6. Hepatită cronică activă

    Este o infecţie virală cronică activă a țesutului hepatic.

    Este considerat eveniment asigurat atunci cand Asiguratul este finfectat cu un virus hepatic detectabil, valorileenzimelor hepatice (ALT, AST) sunt crescute cel puțin de 4 ori peste marja fiziologică pentru o perioadă de celpuțin 3 (trei) luni de la începerea tratamentului. Virusul hepatitei trebuie să fie prezent în corpul Asiguratuluipentru o perioadă de cel puțin 6 luni după terminarea tratamentului.

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    18/27

    Mai 201517

    Infecţia cu virusul hepatiei A nu face obiectul prezentei asigurări.

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    7. Epilepsie

    Epilepsie înseamnă o tulburare paroxistică tranzitorie a funcţiei cerebrale, care se manifestă prin pierdereacunoștinței. Pentru a deveni un eveniment asigurat electroencefalografia patologică trebuie să fie dovedită și celpuțin una dintre următoarele cerințe trebuie să fie îndeplinite:i) mai mult de un atac major cu convulsii tonico-clonice care implică toți mușchii voluntari și pierderea simultană

    a cunostinței (grand mal-epilepsie severă) la 7 zile pentru o perioadă de peste 12 luni,ii) mai mult de un atac major cu convulsii tonico-clonice care implică toți mușchii voluntari și pierderea simultană

    a cunostintei (grand mal) la 30 de zile pentru o perioadă de mai mult de 12 luni.Asiguratul trebuie să fie tratat în mod corespunzător pentru întreaga perioadă și atacurile trebuie să fie dovediteprin probe medicale.

    Nu fac obiectul prezentei asigurări cazurile de epilepsie care apar în primii 2 ( doi ) ani de la data intrării în vigoarea prezentei asigurări și în mod simultan ca rezultat al următoarelor cauze sau simptome de care Asiguratul și/saupărinții acestuia aveau cunostință înainte de data intrării în vigoare a prezentului contract:

    a. leziuni traumatice la cap;b. boala inflamatorie sau infecție a creierului;c. operație pe creier;d. tumoare pe creier;e. hipoxie în timpul nașterii Asiguratului.

    Beneficii:• Dacă evenimentul asigurat îndeplinește definiția i) beneficiul este de 100% din Suma Asigurată 

    aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.• Dacă evenimentul asigurat îndeplinește definiția ii) beneficiul este de 25% din Suma Asigurată 

    aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    8. Febră reumaticăEste considerat eveniment asigurat, prin acest contract, febra reumatică cu complicaţii cardiace reziduale, ce ducela insuficienţă cardiacă cronică clasificată ca și clasa II sau mai grav, în funcție de clasificarea NYHA (clasificareafuncțională a insuficienței cardiace), pentru o perioadă de cel puțin 6 luni și cu toate că se urmează un tratamentadecvat nu se observă nicio ameliorare a stării de sănătate a Asiguratului. Diagnosticul de febră reumatică trebuiesă fie certificat de un medic specialist cardiolog și îndeplinirea tuturor criteriilor de diagnostic în conformitate cuJones (criteriile standard pentru febra reumatica) trebuie să fie dovedite.Nu fac obiectul prezentei asigurări cazurile de febră reumatică când Asiguratul a suferit de afecţiuni care implicavalvele inimii, înainte de data intrării în vigoare a clauzei pentru afecţiuni grave sunt excluse.

    Beneficii:• Dacă evenimentul asigurat îndeplinește definiția IV conform NYHA (clasificarea funcțională a

    insuficienței cardiace) beneficiul este de 100%  din Suma Asigurată  aferentă clauzei pentruafecţiuni grave.

    • Dacă evenimentul asigurat îndeplinește definiția II sau III beneficiul este de 50%  din SumaAsigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    9. Boala cardică cronică dobândită Înseamnă o boală de inimă dobândită care duce la o deteriorare permanentă a funcției sau la patologia

    morfologică a tesutului cardiac (valve cardiace, endocard, miocard sau pericard).Pentru a deveni un eveniment asigurat bolile cardiace cronice dobândite trebuie:- să fie tratate în mod corespunzător pentru o perioadă de cel puțin 6 luni,- să fie clasificate în clasa a II-a sau mai grav, conform clasificării NYHA (clasificarea funcţională a insuficienţei

    cardiace)- în perioada menţionată mai sus, în pofida tratamentului adecvat urmat de Asigurat, să nu se producă nicio

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    19/27

    Mai 201518

    ameliorare.

    Nu fac obiectul prezentei asigurări următoarele cazuri de boli cardiace cronice dobândite:a. cauzate de consumul de alcool sau droguri;b. întemeiate pe defecte septale cardiace;c. dacă Asiguratul a suferit de febra reumatică înainte de data întrării în vigoare a asigurării.

    Beneficii:

    • Dacă evenimentul asigurat îndeplinește definiția IV conform NYHA (clasificarea funcțională ainsuficienței cardiace) beneficiul este de 100%  din Suma Asigurată aferentă clauzei pentruafecţiuni grave.

    • Dacă evenimentul asigurat îndeplinește definiția II sau III beneficiul este de 50%  din SumaAsigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    10. Paralizie (Pierderea Capacităţii de Utilizare a Membrelor)Paralizia reprezintă o pierdere permanentă și totală a funcției a cel puțin unuia din membrele superioare sauinferioare ca urmare a unei boli care implică creierul sau măduva spinării. Pentru a fi considerată un evenimentasigurat boală trebuie să conducă la paralizie pentru o perioadă de cel puțin 3 luni, trebuie să fie certificată deun medic specialist neurolog și în ciuda tratamentului adecvat urmat de Asigurat starea de sănătate a acestuiasa nu se amelioreze.Nu fac obiectul prezentei asigurări cazurile de paralizie care apar în primii 2 ( doi ) ani de la data intrării în vigoarea prezentei asigurări și în mod simultan ca rezultat al următoarelor cauze sau simptome de care Asiguratul și/saupărinții acestuia aveau cunostință înainte de data intrării în vigoare a prezentului contract:

    a. boală a maduvei spinării sau creierului;b. tulburări ale sistemului neurologic.

    Beneficii:• În caz de paraplegie, hemiplegie sau tetraplegie - beneficiul este de 100% din Suma Asigurată 

    aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.• În caz de paralizie − fie a unui membru superior sau inferior - beneficiul este de 50% din Suma

    Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    11. Orbire (Pierderea totală și permanentă a Vederii)Reprezintă pierderea totală și ireversibilă a vederii la cel puţin unul dintre ochi ca urmare a unei boli acute. Orbireatrebuie să fie confirmată de către un medic specialist oftalmolog. Vârsta minimă a Asiguratului în momentulproducerii evenimentului este de 1 an.

    Nu fac obiectul prezentei asigurări cazurile de orbire care apar în primii 2 ( doi ) ani de la data intrării în vigoarea prezentei asigurări și în mod simultan ca rezultat al următoarelor cauze sau simptome de care Asiguratul și/saupărinții acestuia aveau cunostință înainte de data intrării în vigoare a prezentului contract:

    a. diabet zaharat;

    b. glaucom;c. clamidioza (infectia cu Chlamydia Trachomatis);d. cataractă.

    Beneficii:• Orbire ambii ochi - beneficiul este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni

    grave.• Orbire la un ochi - beneficiul este de 50% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni

    grave.

    12. Surditate (Pierderea auzului)Reprezintă pierderea totală și ireversibilă a auzului la cel puţin o ureche ca urmare a unei boli sau unui accident.Acest diagnostic trebuie să fie susţinut de teste audiometrice și ale pragului de sunete efectuate și certificate decătre un medic specialist otorinolaringolog (ORL). “Totală” înseamnă pierderea a cel puţin 80 decibeli din toatefrecvenţele de auz”.

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    20/27

    Mai 201519

    Vârsta minimă a Asiguratului în momentul unui eveniment asigurat este de 2 ani pentru cazul de pierdere aauzului la o ureche și de 1 an pentru cazul de pierdere a auzului la ambele urechi.Nu fac obiectul prezentei asigurări cazurile de surditate care apar în primii 2 ( doi ) ani de la data intrării în vigoarea prezentei asigurari și în mod simultan ca rezultat al următoarelor cauze sau simptome de care Asiguratul și/saupărinții acestuia aveau cunostință înainte de data intrării în vigoare a prezentului contract:

    a. pierderea parțială a auzului;b. inflamația cronică sau infectia urechii medii sau interne.

    Beneficii:• Surditate − ambele urechi - beneficiul este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru

    afecţiuni grave.• Surditate de o ureche  - beneficiul este de 25% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru

    afecţiuni grave.

    13. HIV ( Virusul Imunodeficitar Uman ) prin transfuzie de sângeHIV prin transfuzii de sânge înseamnă prezența HIV ( Virusul Imunodeficitar Uman ) detectabil în ser și care afost transmis prin transfuzie de sânge pe teritoriul țărilor din UE, SUA sau Canada, după data intrării în vigoarea clauzei pentru afecţiuni grave. Instituția, care a furnizat transfuzia, trebuie să-și recunoscă răspunderea

    printr-o confirmare scrisă sau trebuie să existe o sentință judecătorească care să nu poată fi atacată și careatestă răspunderea, acestă informaţie trebuie sa fie furnizată Asigurătorului. Nu fac obiectul prezentei asigurăricazurile în care Asiguratul sufera de hemofilie sau dacă s-a aplicat un tratament medical eficient pentru infecţie în momentul în care apare un eveniment asigurat.

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    14. Insuficienţă renală în stadiu terminalInsuficienţă renală în stadiu terminal înseamnă o pierdere totală și ireversibilă a funcţiei ambilor rinichi. Pentru

    a deveni un eveniment asigurat copilul trebuie să fie supus hemodializei în mod regulat, pentru o perioadă decel puțin 3 luni.

    Nu fac obiectul prezentei asigurări cazurile de insuficienţă renală care apar în primii 2 ani de la data întrării în vigoare a clauzei de afecţiuni grave și care sunt ca rezultat al următoarelor cauze sau simptome care s-aumanifestat înainte de data intrării în vigoare a asigurării a prezentului contract:

    a) glomerulonefrita cronică;b) nefropatie cauzata de produse farmaceutice;c) hipertensiune arterială;d) diabet zaharat.

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    15. TetanosTetanosul înseamnă o boală acută și severă, infecţie cauzată de bacteria Clostridium tetani. Pentru a deveniun eveniment asigurat, tetanosul trebuie să provoace amyotonia și slăbiciune respiratorie de durată pentru operioadă de cel puțin 4 (patru) săptămâni și trebuie să fie confirmat de un medic specialist, iar tratamentul înspital să fie necesar. Cazurile de tetanos când Asiguratul nu a fost vaccinat în conformitate cu programul devaccinare valabil nu fac obiectul prezentei asigurări.

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 25% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    16. Diabet zaharat

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    21/27

    Mai 201520

    Diabetul zaharat înseamnă o hiperglicemie cronică dobândită, diagnosticul trebuie să fie confirmat de un medicspecialist diabetolog și trebuie să necesite injecţii cu insulină în mod regulat pentru o perioadă de cel puțin 6 luni.

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    17. Tumori cerebrale benigneTumoare pe creier benignă înseamnă o tumoare solidă non-canceroasa de ţesut cerebral sau o tumoareintracraniană non-canceroasă solidă care lezează creierul prin evoluţia ei, care necesită neurochirurgie sau dacăeste inoperabilă provoacă deficit neurologic permanent. Diagnosticul de tumoare cerebrală benignă trebuie săfie confirmat de către un neurolog sau neurochirurg.Nu fac obiectul prezentei asigurări:

    a. chist;b. granulom;c. tumoare a glandei pituitară.

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    18. Transplant de organ major / de Măduvă OsoasăTransplantul de organe majore înseamnă includerea Asiguratului pe o listă oficială de așteptare de transplant deorgane pentru cel puțin unul dintre organele umane enumerate mai jos pentru o perioadă de cel puțin 6 luni:

    a. Inimă;b. plămân;c. ficat;d. rinichi;e. pancreas;f. transplantul de măduvă osoasă folosind celule stem hematopoietice precedat de ablatia totală de măduva

    osoasă.

    Transplantul de organe majore trebuie să fie necesar din punct de vedere medical și se face pe baza confirmăriiinsuficienţei terminale a organului respectiv.

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    19. Intervenţie Chirurgicală a Valvelor CardiaceEste considerată eveniment asigurat, o intervenţie chirurgicală pe cord deschis pentru a înlocui sau remedia

    anomaliile valvei / valvelor cardiace. Diagnosticul de anomalie a valvei cardiace trebuie să fie susținut prinrezultatele cateterismului cardiac sau ecocardiografie, iar intervenţia trebuie să fie recomandată din punct devedere medical de către un medic cardiolog. Sunt excluse bolile dobândite care au dus la necesitatea intervenţieichirurgicale de valvă cardiacă, cauzate de consumul de alcool sau abuzul de droguri.

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    20. Intervenţia Chirurgicală asupra Aortei

    Este considerată intervenţia chirurgicală majoră cu scopul de a repara sau corecta un anevrism, o îngustare,obstrucţie sau disecţia aortei prin deschiderea chirurgicală a pieptului sau abdomenului. În cadrul acesteidefiniţii, aorta va însemna artera toracică și abdominală, nu ramificaţiile sale. Intervenţia Chirurgicală asupraaortei trebuie să fie medical necesară și trebuie să fie justificată prin dovezi medicale în mod corespunzător.Nu fac obiectul prezentei asigurări bolile dobândite, care au dus la intevenția chirurgicală a aortei, cauzate deconsumul de alcool sau abuzul de droguri .

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    22/27

    Mai 201521

    Beneficiu:Beneficiul în acest caz este de 100% din Suma Asigurată aferentă clauzei pentru afecţiuni grave.

    6. Beneficiul pentru fracturi și arsuri în caz de accident

    6.1. Definiţii:

    Arsură: distrugerea integrității structurii pielii cauzată de contactul cu surse de energie termică, agenţi chimici,extracte naturale, agenţi cu temperaturi scăzute sau ridicate.Fractură: Ruptură a unui os sau a unui cartilaj, a unui membru al corpului, ca urmare a unui accident.Fractura deschisă: fractura specială în care țesuturile moi și mai ales pielea suferă leziuni în dreptul sau înapropierea focarului de fractură realizând o comunicare directă între focarul de fractura și mediul exterior.Fractură completă: fractura unde fragmente de oase sunt complet separate.Fracturi multiple: fractura în două sau mai multe puncte ale unui os fără ca fragmentele să fie complet separate.Fractură Patologică: orice fractură produsă într-o zonă în care există o afecţiune ce a cauzat slăbirea osului.

    6.2 Beneficii:

    6.2.1. În cazul în care, ca urmare a unui Accident, Asiguratul suferă o Fractură sau o Arsură, Societatea va plătiAsiguratului o valoare egală cu procentul din Suma Asigurată - (conform Tabelului de plăţi în caz de fracturidin accident (Tabelul 4).

    6.2.2. În cazul plătii beneficiului conform acestui contract, Societatea poate consimţi să continue acest contract încondiţiile existente până la aceea dată, dacă schimbarea stării de sănătate nu are niciun efect semnificativasupra riscului asigurării conform acestui contract. Suma totală pentru toate beneficiile nu poate depăsi100% din suma asigurată, indiferent de numărul evenimentelor survenite pe perioada contractuală.

    6.2.3. Plata indemnizaţiei se va face dacă :a. evenimentul asigurat are loc pe perioada de valabilitate a acestui contract;b. la momentul producerii evenimentul asigurat, Asiguratul îndeplinește condițiile de eligibilitate conform

    prezentului contract de asigurare;c. toate primele din contract au fost plătite la datele scadente sau în perioada de grație.

    6.2.4. În perioada vacanţei de vară ( 16 iunie - 15 septembrie ) a fiecărui an, valoarea beneficiilor pentru fracturiși arsuri oferite copilului asigurat se dublează.

    6.3. Excluderi

    6.3.1 Dacă nu se specifică altfel, acest contract nu va acoperi evenimentele survenite direct sau indirect, rezultatetotal sau parţial din următoarele motive:a. consecințele războiului sau războiului civil;b. consecințe cauzate sau provocate intenţionat de către Asigurat;c. consecințe cauzate de influenţa alcoolului, caracterizată printr-un grad de alcoolemie a Asiguratului

    depășind limitele prescrise de legislaţie referitoare la utilizarea autovehiculelor;d. consecințe ale sinuciderii sau ale tentativei de sinucidere a Asiguratului.

    6.3.2 Dacă nu se specifică altfel, se exclud de asemenea toate vătămările Corporale din accident survenite în împrejurările următoare:

    a. participarea Asiguratului la sporturi periculoase (exemplu: concursuri de viteza, parasutism, parasailing,bungee jumping, etc...);

    b. participarea Asiguratului la orice competiţie implicând utilizarea unui vehicul motorizat terestru, acvaticsau aerian;

    c. participarea Asiguratului la săvârșirea unei infracţiuni;d. practica sau utilizarea de către Asigurat, ca pilot sau pasager, a unui avion amfibiu, deltaplan, parapantă,

    parașută sau participarea la orice alt zbor altfel decât ca pasager.

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    23/27

    Mai 201522

    6.3.3. Dacă nu se specifică altfel, Societatea nu va rambursa, nu va indemniza și nu va deveni răspunzătoarepentru nicio pretenţie referitoare la:a. orice anomalii congenitale;b. orice îmbolnăvire sau afecţiune, orice cauză cu evoluţie lentă, condiţie apărută natural sau proces

    degenerativ;c.osteoporoză ( porozitatea și friabilitatea oaselor datorate pierderii proteinelor din matricea osoasă ) sau

    Fractură Patologică, dacă osteoporoza sau orice alta afecţiune osoasă a fost diagnosticată înaninte dedata intrării in vigoare a prezentului contract.

    6.4. Notificarea evenimentului asigurat

    6.4.1. Societatea trebuie notificată în scris în cel mai scurt timp posibil, dar nu mai târziu de 30 de zile de la dataproducerii evenimentului asigurat, cu privire la orice eveniment care poate face obiectul unei solicitări dedespăgubire.

    6.4.2. Termenul maxim în care se poate înainta o solicitare de despăgubire către Societate este de un an de ladata producerii evenimentului asigurat. Orice solicitare de despăgubire trebuie prezentată Societăţii înscris de către Asigurat. Toate certificatele, informaţiile și dovezile cerute de către Societate vor trebui săfie furnizate fără nici un cost suplimentar pentru Societate și să satisfacă cerinţele de formă și conţinutspecificate de aceasta.

    6.4.3. Solicitarea de despăgubire trebuie sa conţină:a. numărul de poliță;b. formular de notificare – descrierea detaliată a împrejurarilor Accidentului;c. formular de notificare – declaraţia unui medic autorizat;d. copia unui raport medical care să descrie natura și gravitatea tuturor vătămărilor suferite și indicând un

    diagnotic precis – dacă spitalizarea s-a facut în străinătate persoana asigurată este obligată să pună ladispoziţie o copie a documentelor medicale traduse în limba română;

    e. Orice rapoarte ale poliţiei, procurorului sau tribunalului dacă persoana în cauza le deţine sau dacă nu, săpună la dispoziţie adresa instituţiei care conduce cazul;

    f. în caz de accident la locul de munca – protocolul accidentului pregatit de angajator.

    6.4.4. Societatea în termen de 7 zile de la primirea solicitării de despăgubire, va transmite Asiguratului formulareleadecvate menţionate mai sus spre completate. După primirea informaţiilor și formularelor completate sedetermină dreptul Asiguratului de a primi beneficiul conform acestui contract.

    6.4.5. Societatea își rezervă dreptul de a solicita Asiguratului investigații medicale suplimentare în legatura cuevaluarea solicitării de despăgubire. Costul acestor investigații medicale suplimentare va fi în totalitatesuportat de către Societate. În cel mai scurt timp posibil după survenirea Vătămării Corporale sau Îmbolnăvirii, Asiguratul trebuie săobţină și să urmeze avizul unui Medic calificat, inclusiv utilizarea aparatelor și / sau tratamentelor prescrise.Societatea nu va fi responsabilă pentru consecinţele neobţinerii și nerespectării de către Asigurat a unuiastfel de aviz și pentru neurmarea prescripţiilor și remediilor recomandate.

    6.4.6.Plata indemnizațiilor pentru Asigurat se va efectua conform prevederilor din Contractul de asigurare, fie

    direct în contul Asiguratului/ reprezentantului legal al acestuia, fie prin casieria unei bănci agreate deSocietate. Plata despăgubirii va fi efectuată într-un termen de 30 zile de la data la care solicitarea dedespăgubire a fost soluționată. Această plată nu este purtătoare de dobânzi.

  • 8/16/2019 Conditii Contractuale

    24/27

    Mai 201523

    Pierderea totală a trei degete, altele decât degetulmare și arătătorul 20 15Pierderea totală a patru degete, inclusiv degetulmare

    45 40

    Pierderea totală a patru degete, exclusiv degetulmare 40 35

    Pierderea totală a degetului mijlociu 10 8Pierderea totală a unui deget, altul decât degetulmare, arătătorul și mijlociul 7 3

    Pierderea totală a ambilor ochi 100Invaliditate totală incurabilă 100 100Pierderea totală a ambelor antebrațe (de la cot la mână)și a ambelor mâini 100Surditate completă a ambelor urechi de origine

    traumatică 100Pierderea mandibulei 100 100

    CAPPierderea substanței osoase a craniului în toată grosimea- pe o suprafață mai mare de 6 cm2 40- pe o suprafață de 3 - 6 cm2 20- pe o suprafață mai mică de 3cm2 10Pierderea parțială a mandibulei, integral în secțiuneverticală sau jumătate din osul maxilarului 40

    Pierderea totală a unui ochi 40Surditatea completă la o ureche 30

    MEMBRELE SUPERIOAREPierderea unui antebraț (de la cot la mână)și a mâinii 60 50Pierderea considerabilă a substanței osoase aantebrațului (de la cot la mână, leziune definitivă șiincurabilă) 50 40Paralizia totală a membrului superior (leziuneincurabilă a nervilor) 65 55Paralizia totală a nervului circumflex 20 15Anchiloza articulației scapulohumerale 40 30Anchiloza cotului cu fixație într-o poziție favorabilă(15 grade în jurul unui unghi drept) 25 20

    Anchiloza cotului cu fixație într-o poziție nefavorabilă40 35

    Pierderea considerabilă a masei osoase din douăoase ale antebrațului (leziune definitivă și incurabilă) 40 30Paralizia totală a nervului median 45 35Paralizia totală a nervului radial la zona de torsiune 40 35Paralizia totală a nervului radial de la nivelulantebrațului 30 25Paralizia totală a nervului radial de la nivelul mâinii 20 15Paralizia totală a nervului cubital 30 25Anchiloza articulației mâinii în poziție favorabilă(drept în pronație) 20 15

    Anchiloza articulației mâinii în poziție nefavorabilă(îndoire sau extensie tensionată sau supinație) 30 25Amputarea totală a degetului mare 20 15Pierderea parțială a degetului mare (falanga distală) 10 5Anchiloza totală a degetului mare 20 15Amputarea totală a degetului arătător 15 10Pierderea totală a două falange de la arătător 10 8Pierderea totală a falangei distale de la arătător 5 3Amputarea simultană a degetului mare șiarătătorului

    35 25

    Pierderea totală a degetului mare și a unui deget,altul decât arătătorul 25 20Pierderea totală a două degete, altele decât degetulmare și arătătorul 12 8

    MEMBRELE INFERIOAREPierderea totală a coapsei (de la nivelul jumătății superioare) 60Pierderea totală a gambei (jumătatea inferioară) și apiciorului

    50

    Pierderea totală a piciorului (dezarticulare tibio-tarsiană) 45Pierderea parțială a piciorului (dezarticularea osului subgleznă)

    40

    Pierderea parțială a piciorului (dezarticulare medio-tarsiană) 35Pierderea parțială a piciorului (dezarticulare tarso-metatarsiană)

    30

    Paralizia totală a membrului inferior (leziune incurabilă anervilor) 60

    Paralizia completă a nervului sciatic popliteu extern 30Paralizia completă a nervului sciatic popliteu intern 20Paralizia completă a doi nervi (sciatic extern și intern înregiunea poplitee)