conceptia etiopatogenica moderna- ctd

67
CONCEPTIA ETIOPATOGENICA MODERNA

Upload: uca-heros

Post on 17-Dec-2015

57 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

cariologie

TRANSCRIPT

  • CONCEPTIA ETIOPATOGENICA MODERNA

  • Caria dentar este un proces dinamic, n care disoluia i reprecipitarea srurilor minerale din esuturile dentare, placa bacterian i saliv au loc alternativ n funcie de pH-ul de pe suprafaa dentar n relaie cu metabolismul ecosistemului reprezentat de placa bacterian.

    Prin glicoliza anaerob a substratului nutritiv glucidic, se vor produce cantiti relativ mari de acizi organici, care vor scdea pH-ul la nivelul interfeei dinte/plac bacterian pn n jur de 5,5 (pH critic), moment n care sunt iniiate procesele de demineralizare.

  • Fiind o boal plurifactorial, etiopatogenia acestei afeciuni a fost unul din cele mai studiate i controversate aspecte ale ei, de-a lungul timpurilor dezvoltndu-se foarte multe teorii, unele denumite interne, altele externe.Aceste teorii se bazau pe studiul strict al unei categorii de factori etiologici, teoriile interne acordau o importan mai mare factorilor determinani endogeni, iar teoriile externe, factorilor exogeni.

    MILLER (1890) TEORIA ACIDPASUL 1 Hidrocarbonate fermentabile ( bacterii acidogene) acidPASUL 2 Structurile dentare( smal, dentin, cement)( acid)ioni de calciu i fosfat solubilizai

  • Keyes, n 1968, a imaginat o diagram n care erau indicai principalii factori implicai n etiologia cariei dentare i care prin aciune concomitent pot determina apariia cariei dentare. Aceti factori erau: gazda (dintele i mediul su, lichidul bucal); substratul (hidraii de carbon fermentabili); placa bacterian (microorganismele cariogene). Ulterior, Knig a adugat i factorul timp de demineralizare (durata de aciune a acizilor).

  • Caria dentara este multifactorialaConceptia modernaDeterminanati ecologiciFactori socio- economiciClasa SocialaEducatiaVenituriComportamentCunoastereAtitudineFactor Microbian

    SalivaFlux salivarCapacitate tamponCompozitieBiofilmDinteFluoruriGeneticTimpDietaCompozitieFrecventa zaharului

  • Caria dentara este un proces dinamicDemineralizare vs Remineralizare

  • n anii 1940, Stephan a demonstrat c activitatea carioas cea mai intens la oameni a fost, n mare parte, asociat cu o scdere a pH-ului in vivo din placa dentar, urmat de o expunere fa de carbohidraii fermentabili (Stephan, 1944). Aceast afirmaie se bazeaz pe faptul c procesul carios a fost iniiat de formarea acizilor (organici) n interiorul plcii dentare. Evident, condiiile cariogenice generate de microorganismele din plac sunt reflectate ca modificri ale compoziiei ionice din fluidele plcii dentare.Bacteriile implicate n apariia cariei dentare, fac parte din flora oral comensal ce se gsete la toi indivizii, chiar i la cei cu carioactivitate sczut. Dar in condiii de mediu modificate, bacteriile devin carioactive.

  • Placa bacterian se acumuleaz pe sedii dentare retentive, ce sunt de obicei protejate de mijloacele naturale i artificiale de curire. Dac forele naturale intraorale de protecie scad n intensitate (flux salivar sczut), atunci placa bacterian are condiii pentru a ajunge la maturitate, numrul de bacterii cariogene depind pe cele necariogene. Curba lui Stephan Rata de Difuzie

  • n urma acestor modificri de la nivelul plcii bacteriene, prin glicoliza anaerob se produce acid lactic ce determin scderea pH-ului i poate iniia demineralizarea smalului. Prin aportul de glicozaharide i prin micorarea fluxului salivar i n lipsa unor msuri terapeutice adecvate, ntr-un timp relativ sczut poate aprea caria dentar.n laborator, au fost obinute numeroase informaii despre factorii fizico-chimici care duc la formarea leziunilor carioase la dinii extrai. Asemenea studii au demonstrat c rata demineralizrii smalului crete odat cu scderea valorilor pH-ului i cu creterea acizilor organici dizolvai. Alte studii au artat c rata demineralizrii smalului in vitro este foarte mult influenat de gradul de saturare al demineralizrii medii a smalului mineral; cu ct gradul de saturare e mai mic, cu att crete rata demineralizrii.

  • Placa bacteriana: definiiePB = biofilm aderent pe structurile dentare sau pe structuri solide orale (restaurari, substitute protetice) alcatuit din agregari bacteriene extrem de variate si celule de origine orala (leucocite, macrofage, celule epiteliale) nglobate ntr-o matrice de polimeri de origine bacterian i salivar

  • Placa bacteriana: caracteristiciEste un sistem ecologic microbian, bine adaptat mediuluiAre o activitate metabolica intensGenereaza un strat mucoglicoproteic puternic aderent la suprafata smaltului.Se depune preferential pe suprafeele care ofer protecie n faa unor fore de eliminare-ex.-flux salivar, masticaie, etc.Populatiile bacteriene din compozitia sa sunt diferite in functie de determinantii fiecarei nise ecologiceAdeziune sa la substratul solid este intermediata de pelicula neoformata(dobandita).

  • Cultura de Streptococcus mutansImagine microscop de Streptococcus mutansImagine microscop de Lactobacil acidofilCultura de Lactobacil acidofil

  • Placa bacteriana: diagnostic pozitiv si diferentialDiagnosticul pozitiv se face prin colorare iar cel diferenial se face cu:

    -resturile alimentare

    -materia alba = acumulari de bacterii, leucocite si celule epiteliale descuamate la suprafata dintilor sau a PB, care pot fi indepartate prin spalarea suprafetei cu jet de apa

    -tartru depozite de placa mineralizata, vizibile clinic, aderente, dure, colorate, mai mult sau mai putin voluminoase

  • Placa bacteriana: clasificare1. PB supragingivala detectabila clinic odata ce este destul de groasa: un strat albicios sau galben situat la inceput de-a lungul marginii libere a gingiei. Daca este in cantitate mai mica, se evidentiaza prin zgariere cu varful sondei de-a lungul marginii libere sau prin colorare conventionala sau fluorescenta.

    2. PB subgingivala nu se diagnosticheaza prin inspectie , ci numai dupa eliminarea continutului pungilor sau indepartarea tesuturilor moi.

  • Placa bacteriana: localizare

    Placa bacteriana se poate forma oriunde pe orice structura solida din cavitatea orala daca sediul este protejat de autocuratire sau curatirea mecanica:

    - santuri si fosete;- fete netede aproximale sub punctual de contact;- fete vestibulare si orale sub ecuatorul anatomic;- restaurari si microproteze de invelis.

  • Factorii care influenteaza placa bacteriana

    1. Saliva 2. Microorganismele3. Alimentatia4. Igiena5. Dentitia:tipul masticatorcontacte interdentareforma dintilor si a arcadei6. Tratamente stomatologice

  • Formarea biofilmului bacterian.PB nu este rezultatul unei acumulari ntmpltoare a microorganismelor oportune ci consecinta unei secvente ordonate de colonizare bacteriana.

    SUCCESIUNE ECOLOGICA. = schimbare populatiei si a mediului

    SERII = Etapele intermediare in aceasta succesiune

    CLIMAX COMUNITAR = o populatie stabil biologic

    I. Succesiune primara: procesul de aparitie a unei populatii microbiene acolo unde nu a existat inainte placa.

    II. Succesiune secundara: restaurarea climaxului comunitar dupa o distrugere a structurii populationale (reaparitiea placii dup ce dintele a fost curatat). Succesiunea secundara va promova un climax comunitar identic, daca conditiile de mediu rmn aceleasi.

  • Formarea biofilmului bacterian: etapeI. Formarea peliculei dobanditeAcoperirea suprafatei smaltului cu secretie salivara imediat dupa eruptieAdsorbtia selectiv a glicoproteinelor aminiceDenaturarea si absorbtia proteinelor solubileDegradarea lanturile carbohidrate de catre enzimele mucoide

    II. Colonizarea microbianaInteractiune nespecifica la distantaInteractiuni la distanta scurtaAdeziune ireversibilaColonizare secundaraDiviziune celularaDetasare celulara.

  • Pelicula dobandita: Reprezinta un biofilm organic acelular ce acopera smaltul dentar al dintelui erupt si care se formeaza prin adsorbtia selectiva a proteinelor salivare.

    Este diferita de cuticula primara portiune acelulara a membranei Nasmyth- ce rezulta din degenerarea ameloblastelor la sfarsitul procesului de mineralizare a smaltului si care acopera coroana dentara anterior si imediat dupa eruptie.BacteriePelicula dobanditaHidroxiapatita

  • Formarea peliculei dobanditeFormarea incepe din primul minut de la indepartarea placii bacteriene prin metode de curatire profesionala (Hannig,1999) si este completa in aproximativ 45 minute (Skjorland I col. 1995).Echilibrul intre adsorbtia si desorbtia proteinelor este atins dupa aproximativ 90 minute, cantitatile de aminoacid ramanand stabile (Kuboki si col. 1987). Nu se mai observa nici o crestere in urmatoarele 10 ore (Skjorland et al., 1995).Colonizarea bacteriana incepe dupa aproximativ 4 ore (lie, 1975).

  • Factori care influenteaza formarea peliculei dobnditePelicula creste in grosime in timpul primelor 2 ore dupa care procesul continua dar cu o rata mai mica. Timpul necesar ca pelicula sa ajunga la grosimea maxima variaza de la un individ la altul si chiar la acelasi individ de la o perioada la alta in functie de compozitia salivara, frecventa igienei orale si compozitia dietei.

    Aditia de ioni influenteaza procesul de adsorbtie. F poate reactiona cu Ca in stratul de hidratare, formand un rezervor de F si in acelasi timp interfereaza formarea PD dar efectele asupra adsorbtiei proteinelor sunt controversate.

  • Carbohidrati Compozitie chimica

    Pelicula vechePelicula recentaGlucoza (20%)Manoza (9%)Galactoza (27%)Glucozamine (18%)Fucoza (18%)Galactozamina (14%)(Mayhall si Butler, 1976)Glucoza (67%)Manoza (6%)Galactoza (9%)Glucozamine (18%)

    (Sonju, 1975)

  • Aminoacizi

    Nu exista diferente semnificative intre pelicula dobandita veche sau recenta (Rykke si col., 1990)Dieta poate influenta compozitia peliculei (Rykke si Sonju, 1991)Compozitia este diferita in pelicula fata de saliva : mai multi aminoacizi hidrofobi si mai putin aminoacizi neutrofili (Eisenberg, 1994).Proteinele peliculei

    Proteine precursoare ale peliculei = proteine cu afinitate fata de hidroxiapatita si smaltFosfoserinaAcid glutamicAcid asparticLizozim (Bernardi si Kawasaki, 1968) HistatinaStaterina (Hay, 1975)IgAs, IgM, IgGProteine acide bogate in prolinaCistatinaLizozim Amilaza Mucina cu greutate moleculara mareLactoferinaAnhidraza carbonica salivaraLactoferinaC3/C5cGlicoziltransferaza streptococica (Lendenmann, Grogan si Oppenheim, 2000)Mucina cu greutate moleculara mica Albumina Aglutininele parotidiene (Carlen si col., 1998)

  • LipideFosfolipide: - fosfatidilcoline (Kautsky si Featherstone, 1993), - fosfatidiletanolamina, - sfingomielinaGlicolipideLipide neutrofile (Slomiany si col., 1986)

  • Functiile peliculeiReducerea solubilitatii hidroxiapatitei in acidLubrifierea smaltului si minimalizarea abrazieiMedierea fenomenelor de demineralizare-remineralizare. Formeaz un rezervor de ioni protectivi, inclusiv fluor.Substrat pentru microorganismele adsorbite din plac si agregare bacteriana selectiva.

  • Formarea biofilmului bacterian - mecanisme1.Formarea PD

    2.Transportul microorganismelor pe suprafata acoperita cu PD

    3.Interactiunii fizico-chimice prin forte de atractie van der Waals si forte electrostatica intre moleculele polarizate.

    4.Adeziunea ireversibila Bacteriile initiale se numesc bacterii colonizante pioniere (Ex.: Str.oralis, mitior, sanguis).

    5.Coagregarea (coadeziunea) microorganismelor la celulele deja atasate, ceea ce duce la cresterea diversitatii microflorei.

    6.Multiplicarea microorganismelor atasate si sinteza polizaharidelor.

    7. Detasarea celulelor din biofilm in faza planctonica facilitand astfel colonzarea unor noi sedii. Unele bacterii din PB se pot desprinde degradandu-si proteolitic legaturile adezive.

  • Structura placii bacteriene: etapele colonizarii1 mg de biofilm bacterian conine 108 bacterii, unele celule gazd, celule epiteliale, PMN, alte microorganisme cum ar fi micoplasme, levuri i protozoare.Initial: Nr redus de bacterii la suprafaa coletului: 90% Gr.+ (coci i bacili);10% Gr.- (streptococii: Str. mitior n cantitate mai mare; Str. sanguis i milleri mai puin, Str.mutans absent; bacili Gr.- n cantitate mic: Actinomyces vscossus, naeslundi i odontoliticus). n acest stadiu, microorganismele ader foarte slab la suprafaa dentar astfel nct un spray puternic cu aer i ap le poate ndeprta. Daca PB rmne pe dinte, va adera ireversibil, compoziia microbian respectiv fiind un posibil determinant pentru coninutului biofilmului bacterian din stadiile ulterioare.Dup prima zi de dezvoltare a plcii, flora devine mult mai complex (Streptococii scad la 45%; Cocii Gr.- anaerobi(Veillonella) cresc la 20%).Dupa primele 2 zile: numr crescut de bacterii; cresterea proportiei bacteriile Gr.- .Zilele 3 i 4: proliferarea fusobacteriilor i filamentelor. Actinomyces devin mai frecvente, constituind aproape 25%. O proporie semnificativ o constituie i bacilii Gr.- facultativi anaerobi (Haemophilus)Zilele 5-9: apar spirili i spirochei; compoziia florei se stabilizeaza.Dup a 7-a zi: cocii i bacilii Gr.+ vor reprezenta numai 50% din climaxul comunitar.

  • Colonizarea microbian-etapizaren urmtoarele 3 sptmni de formare nederanjat a plcii, proporiile relative ale diferitelor tipuri de bacterii n flora cultivabil continu s se modifice. Cocii Gr.+ scad, n special pentru c bacilii Gr.+ cresc prin apariia unei mari proporii de Actinomyces israeli. Printre bacteriile Gr.-, Veillonela este cel mai predominant, n timp ce bacili cum ar fi Bacteroides sau Fusobacterium constituie nc mici proporii.Tendina de dezvoltare este urmtoarea: odat ce stratul de plac crete n grosime, mediul se schimb n favoarea microorganismelor anaerobe i un numr crescut de bacili Gr.-pot acum s se dezvolte, n special n straturile mai profunde chiar lng suprafaa dentar.

    Condiiile de dezvoltare deja modificate pot fi influenate de apariia concomitent a inflamaiei gingivale care ofera o serie de conditii specifice (anaerobioza, nutrienti suplimentari, exsudat gingival care conine factori antimicrobienei dar si un numr de factori de cretere).

    Un aport suplimentar de nutrieni este de asemenea asigurat de simbioza microbian i prezena substanelor rezultate din moartea i liza altor bacterii .

  • Caracteristicile placii bacteriene cariogeneconcentrarea unui numr imens de microorganisme din care majoritatea sunt acidurice i acidogene, pe o suprafa mic. Aciunea fermentativ este nceput de germenii cu o mic capacitate acidogen i care nu rezist mult timp la un pH cobort: Actinomicetele i Candida care aduc pH-ul pn la o valoare de 5.5. Streptococii nceteaz elaborarea acidului la un pH de 4.3 i mor la o valoare de 4.2 dac se menine 24 de ore. Microorganismele cele mai rezistente n mediu acid sunt Lactobacilii, reuind s reduc pH-ul sub 4, ncetndu-i activitatea la 3.8. producia de acid foarte crescuta dup ingestia de hidrocarbonate pstrarea unui grad de ionizare mai puternic al acizilor produi (acid lactic).scaderea constanta i prelungita a pH-ul la suprafaa dentar sub nivelul pH-ului criticpermebilitatea diminuata pentru saliva concentraia sczut a ionilor de calciu i fosfat

  • Streptococul mutans este cel mai cariogen deoarece:

    este germenele microbian care produce cea mai mare cantitate de acid/ unitatea de timp atunci cand i se furnizeaza zaharoza

    produce cel mai nociv acid : acidul lactic

    are un bagaj enzimatic care i permite sa sintetizeze polizaharide pe care le depune in perete sub forma de glicoproteine si in citoplasma sub forma de glicogen astfel incat chiar dupa intreruperea alimentatiei carbohidrate, poate supravietui si produce acizi

    poate rezista si se poate nmuli la un pH foarte sczut (min. 4,1);este prezent n toate tipurile de carie.

  • Arie de raspandireFata dorsala a limbiiDinti (leziuni cavitare in dentinaSalivaL B = bacterii G+ L. casei L. fermentum L. acidophilus L. rhamnosus L. caseiAcidogenia: Sp. homofermentativeglucoza lactatSp. heterofermentativeglucoza lactat, acetatCaractere cariogeneAcidofilie pH 4,5Achizitie si transmisie-colonizare din primul an de viata in prezenta unei diete bogate in CH

  • Microorganisme incriminate in cariogeneza

    S. mutans, sobrinus, mitisLactobacillusActinomycesVeillonellaCandida

  • Carii fisuraleS. MutansLactobaciliCarii proximaleEtiologie microbiana nespecificaCarii radiculareS. MutansLactobaciliA. naeslundi

    Carii de smaltS. MutansCarii dentinare avansateLactobaciliG + (A. naeslundi, odontolyticus, Propionibacterium,Eubacterium )G (Fusobacterium, Veillonella)Carii de cementS. MutansLactobaciliA. NaeslundiCytophaga, Capnocytophaga

  • IMPLICAREA LICHIDULUI BUCAL N ETIOLOGIA CARIEI DENTARE

    Saliva total este un amestec complex de secreii din cele trei glande salivare majore (parotid, submandibular i sublingual) precum i din multe glande salivare minore. n plus, conine fluid crevicular gingival, snge, leucocite, celule epiteliale descuamate, plac bacterian, virui i resturi alimentare.

    Saliva este un lichid incolor, opalescent, cu o vscozitate ce depinde de proveniena ei i de condiiile de excreie.

  • Furnizeaza in conditii normale majoritatea volumului fluidului oral- 0,5-1,5 l / 24h (90% din glandele parotide, submaxilare, submandibulare; 10% glande accesorii) ponderea salivei parotidiene, submaxilare sau submandibulare n saliva total variaz n funcie de factori multipli.

    Rata secreiei glandelor salivare difer n funcie de vrst (crescnd odat cu maturizarea organismului i diminundu-se marcat la vrste naintate), si de sex (brbaii par s prezinte un flux salivar crescut fa de femei att n condiii de repaus ct i de stimulare.

  • La om, cantitatea de saliv secretat n 24 ore variaz de la 100 la 1500 ml. n perioadele interdigestive secreia salivar este mai sczut, de 0,5-1 ml/min; n prezena unor excitani puternici se poate ajunge la 30ml/min., dar n somn debitul scade foarte mult, ajungnd la 0,05ml/min.

    Din totalul secreiei bazale, submaxilarele contribuie cu 70%,parotidele cu 25%, sublingualele cu 4%, iar glandele mici, diseminate n mucoasa bucal cu 1%. Dublarea debitului secretor modific raportul. Astfel contribuia parotidelor crete la 34%, iar contribuia submaxilarelor scade la 63%.

    Debitul salivar se modific n diverse situaii fiziologice i patologice. S-a constatat c secreia crete pn la 40 de ani, dup care rmne constant toat viaa.n condiii de repaus, fr stimulri exogene i mncare, este un flux salivar sczut, care pstreaz cavitatea oral umed i lubrifiaz mucoasa oral.

  • Ratele fluxului salivar (ml/min )a = Stimul masticatorb =Stimul gustativ (Pavel i Foia,1997)

    NESTIMULATSTIMULATValoare medieValoare msuratValoare medieValoare msuratSaliva total0,320,1-0,51,7a1,1-3,0Saliva parotidian (fiecare gland)0,040,01-0,071,5b0,7-2,3Saliva submandibular/sublingual0.100.02-0.20,8b0,4-1,3

  • n funcie de glanda salivar, de condiiile n care are loc secreia, sau de cantitatea de substane organice i anorganice coninute, saliva prezint o vscozitate variabil de la 1,1-1,32 i o densitate variabil de 1002-1012, fa de plasm care are vscozitatea 1,9-2,3 i densitatea de 1,27.

    PH-ul normal salivar este apropiat de neutru, cu variaii ce pot apare n raport cu momentul secreiei, cu glanda luat n discuie, vrsta, debitul secretor. Saliva mixt are un pH egal cu 6-7(5,8-7 la adult,i 6,4-8 la copii ). Saliva parotidian are un pH egal cu 5,45-6,06; saliva submaxilar 6,39. n saliva stimulat, prin creterea concentraiei de bicarbonat n saliv, pH-ul ajunge la 7,8-8.

  • Saliva dispune de o putere tampon, datorat sistemelor tampon prezente la acest nivel:-acid carbonic/carbonat de sodiu (H2CO3/NaHCO3);-fosfai monobazici/fosfai dibazici;-sistem ce include componente proteice.

    Capacitatea tampon a salivei este apropiat de cea a sngelui i imprim salivei putere bactericid nsemnat. Sistemul tampon H2CO3/HCO3 se opune acidifierii mediului bucal, iar sistemul fosfailor este orientat mpotriva alcalinizrii.Scderea pH-ului sub punctul critic (punctul la care ncepe disoluia srurilor minerale din smal:5,1-5,3) se realizeaz numai n condiii de existen a unei surse de acid pe o durat mai lung de timp. Principala surs o constituie acizii provenii din procesele de fermentaie la nivelul plcii bacteriene.

  • Intensitatea scderii pH-ului i timpul de meninere a lui la valori mici depinde de numeroi factori:-tipul de zahr ingerat (cel mai acidogen fiind zaharoza,apoi glucoza,fructoza,maltoza);-forma sub care este consumat,zaharurile naturale fiind mai puin cariogene;-cantitatea de zahr consumat;-frecvena consumului;-asocierea zahrului consumat cu ali factori alimentari cu rol protector (fosfat organic );-tipul florei bacteriene prezente n cavitatea oral;-tipul de acid format;-cantitatea i grosimea plcii bacteriene;-stadiul evolutiv al dinilor.

  • COMPOZIIA SALIVEIConstituenii chimici ai salivei variaz cu natura stimulilor secretori, originea, fluxul de secreie.Saliva mixt conine aproximativ:99,5%H2O i 0,5-0,2% substan uscat din care 1/3 este reprezentat de compui anorganici i 2/3 din compui organici. 1.Compuii anorganici pot influena flora microbian oral prin presiunea osmotic, valoarea potenialului redox, pH sau prin rolul de activator sau de inhibitor al unor enzime.Compui anorganici majoritari ai salivei.(Pavel i Foia,1997)

    Ionii de calciu i fosfat din saliv sunt cei mai importani datorit relaiei lor particulare cu dinii i tartrul dentar.

    ConstituientLimite mg%ConstituientLimite mg %K31-131Cl37-94Na30-115P total12-26Ca4,5-11SCN12-23NH32-10CO 220-45

  • Material anorganic:

    Calciu 1-3mM :- ionizat (creste odata cu scaderea pH-ului)- neionizat (legat fosfati, bicarbonati, compusi organici)

    %C depinde de glanda secretoare, ritmul circadian, medicatie (antagonisti de Ca si pilocarpina) si este independent de alimentatie.Functii:- remineralizarea smaltului;- adeziune bacteriana

  • Material anorganic:

    Fosfati 12-5mM:- pirofosfati;- combinati cu Ca si proteine.

    %C depinde de glanda secretoare, pH, ritm circadian, influente hormonale.

    Functii:- sisteme tampon salivare;- demineralizare-remineralizare;- glicoliza bacteriana;

  • Material anorganic:

    Fluor 60-70% din C% sanguina; concentrare in filmul salivar si in placa bacterianaFunctii:1. Prevenirea cariei dentare: formarea FA; inhibarea florei bacteriene;2. Oprirea evolutiei cariei dentare: inhibarea decalcifierii prin acoperirea cristalelor cu F legat slab; catalizarea reprecipitarii cristalelor; inhibarea metabolismului bacterian (inhibarea enolazei de catre MgF)

  • 2 Compuii organici. Sunt reprezentai de substane azotate proteice i neproteice i substane neazotate-glucide, lipide, vitamine. Dintre acestea, mai bine reprezentate cantitativ sunt proteinele salivare, iar din punct de vedere funcional mai importante sunt enzimele salivare.Proteinele salivare reprezint principalul constituent salivar, n concentraie medie de 300mg/100ml. Unele din proteinele salivare sunt de origine glandular, iar altele de origine seric. Ele sunt formate din albumine, haptoglobine, transferine, protein-enzime, glicoproteine.Mucina este una din principalele glicoproteine ce confer un anumit grad de vscozitate salivei i reprezint 60-70% din substanele organice ale salivei (200mg% ). Mucusul are rol n formarea bolului alimentar, face parte din sistemele tampon ale salivei, avnd rol de protecie chimic, neutraliznd substanele acide produse n gur . Mucina cuprinde pn la 50% zaharuri. Vscozitatea salivei depinde de cantitatea de acid sialic din mucin. Sinteza mucinelor salivare este asigurat de glandele salivare pereche: submaxilare i submandibulare, precum i de glandele minore din mucoasa bucal i palatin; celulele seroase acinare cum sunt cele existente la nivelul glandei parotide la om i obolan, nu contribuie la producerea mucinelor salivare.

  • Prin adsorbia selectiv a mucinelor salivare la suprafaa dinilor, ele contribuie la formarea unei pelicule cu proprieti protectoare a esuturilor subiacente, orientat mpotriva demineralizrii acide induse de flora microbian. MG1 i MG2 au afinitate diferit pentru hidroxiapatit, deci interacioneaz diferit cu aceasta: MG1 cu afinitate mai mare, contribuie la formarea nveliului protector la suprafaa dinilor, MG2 reactioneaz cu microorganismele n soluie. In vitro s-a artat c pelicula format din saliva din care s-au ndeprtat mucinele salivare asigur numai o protecie de 30% , sugernd contribuia semnificativ a acestora n acest proces.

    Comportamentul celor dou categorii de mucine este ns diferit:-MG2 induc aglutinarea streptococilor n soluie , n timp ce -MG1 se pare c nu interacioneaz.Imunoglobulinele, proteinele serice, sunt reprezentate n saliv de IgA, IgG, IgM. IgA secretorie are o greutate molecular superioar IgA serice. IgA-S (seric) exist n mare msur n concentraii ce variaz n saliva total.

  • Concentraiile Ig din secreia salivar secretat (media SD, g/ml)* dup Brandtzaeg,1989

    SecreieIgAIgGIgMSaliva parotidian (stimulat)39,513,70,360,300,430,36Saliva parotidian (restant)119,648,3NDNDSaliva total (restant) (aduli normali)194,053,714,49,02,11,9Saliva total (restant)(pacieni cu parodontite)371,4224,769,633,67,65,4

  • Rspunsul imun secretor mpotriva streptococilor mutans dup M.W.Russell ,G.Hajishengallis,N.K.Childers,S.M.Michalek

  • Enzimele salivare:Amilaza salivar (ptialina) reprezint 30% din proteinele salivare, este mai concentrat n saliva parotidian. Desface legturile 1-4 glicozidice ale amidonului pn la stadiul de maltoz. Maltaza se afl n concentraii reduse. Ea scindeaz cantiti mici de maltoz n glucoz. Se pare c este secretat de flora bacterian.

    Lizozimul este o enzima bactericid cu structura polipeptidic i constituie 10% din proteinele salivare(150-200 mg/l). Activitatea lizozimic e mai mare n saliva submaxilar fa de cea parotidian. El distruge structurile polizaharidice din capsulele i membranele unor microbi-Streptococ, Stafilococ, Proteus avnd efect bacteriostatic.

    Bactericidina substana bactericid ce atac Lactobacilul, cu rol n protecia mpotriva cariei dentare. Se afl n saliva parotidian i submaxilar.Alte enzime cu rol important n saliv sunt: enzimele proteolitice produse de flora microbian; fosfataze: alcalin i acid; enzime oxido-reductoare.

  • Glucidele din saliv sunt reprezentate de glucoz (0,5/100ml), galactoz, manoz, n cantiti reduse; glucoza din snge crete la diabetici.

    Lipidele din saliv sunt reprezentate de colesterol, mono-, di- i trigliceride i de acizi grai n concentraii reduse.

    Ali compui organici din saliv sunt: acid lactic, acid citric, colesterol (8mg/100ml), fosfolipide, unele vitamine (C2,4mg%, B6, B2, acid nicotinic, acid pantotenic, K), hormoniestrogeni, adenohipofizari.

  • ROLURILE SALIVEI Importante sunt rolurile digestive ale salivei. Acestea constau n mbibarea progresiv a alimentelor cu saliv pe msur ce acestea sunt pregtite mecanic i formarea bolului alimentar.Mucina joac un rol important n aceast faz, avnd o aciune lubrefiant la nivelul mucoasei ce favorizeaz masticaia, fonaia i alunecarea bolului alimentar n timpul deglutiiei. Digestia chimic a amidonului din alimente se declaneaz odat cu ptrunderea alimentelor n gur i se continu pe msur ce saliva penetreaz particolele alimentare. Amilaza salivar intervine n aceast etap, scindnd amidonul pn la dextrine i maltoz.Rolul protector al salivei const n meninerea troficitii i integritii esuturilor din cavitatea oral. Acest rol se exercit n mai multe feluri:prin efectul de splare a rezidurilor alimentare;prin capacitatea tampon asupra acizilor rezultai din descompunerea alimentelor, sub placa bacterian, ce pot iniia procesele de demineralizare la nivelul smalului;

  • umecteaz continuu mucoasa i acoper cu un strat fin de mucina ce o protejeaz, i menine troficitatea i are aciune lubrefiant;este posibil ca ntre saliv i plasm s existe un gradient de presiune osmotic n direcia saliva hipoton-plasm, ce determin deplasarea apei din saliv spre plasm prin substana interprismatic a smalului, meninndu-se astfel starea de hidratare normal a tramei proteice interprismatice i integritatea structural a smalului i a dentinei;solubilizeaz unele substane coninute n alimente ce stimuleaz mugurii gutativi, declansnd senzaia gustativ i respectiv salivaiaeste o cale de eliminare a rezidurilor toxice provenite din metabolism-uree, sulfocianat, acid uric, creatinin, sau a unor substane ptrunse accidental n organism.prin saliv se mai pot elimina i unele medicamente (morfina, antibioticile), alcool etilic, precum i unii virui (turbrii, poliomelitic, parotiditei epidemice).

  • saliva joac un rol important i n procesul de cariogenez. Ea poate asigura integritatea dinilor prin coninutul n minerale (Ca, PO4, F) reducnd solubilitatea smalului i promovnd remineralizarea leziunilor carioase iniiale.fluxul salivar poate reduce acumularea plcii bacteriene pe suprafaa dintelui i de asemenea mrete rata clearenceului carbohidrailor din cavitatea oral.sistemul tampon acid carbonic-bicarbonat precum i constituenii de amoniac i uree pot tampona i neutraliza scderea pH-ului ce are loc atunci cnd bacteriile metabolizeaz zahrul.mai multe componente neimunologice ale salivei, ca lizozimul, lactoperoxidaza i lactoferina au o activitate antibacterian direct asupra microflorei sau pot afecta metabolismul lor astfel nct s devin mai puin acidogene.coninutul de Ig G din saliv este invers proporional cu activitatea carioas.proteinele salivare pot mri grosimea peliculei dobndite ajutnd astfel la ntrzierea deplasrii ionilor de Ca i P n afara smalului.

  • FACTORII LOCALI IMPLICAI N ETIOLOGIA CARIEI DENTARE.

    Sunt reprezentai de:dini cu morfologie accentuat (la nivelul premolarilor i a molarilor, n zonele cu fisuri i gropie adnci, la nivelul punctului de contact cu dinii vecini, n zona cervical a dinilor boselai);incongruena dento-alveolar cu nghesuire;dini cu malpoziii(versii, rotai);dini cu abrazie accentuat, cu eroziuni dentare determinate de diferii acizi;dini cu dentinogenez imperfect, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil;dini cu obturaii debordante, cu restaurri protetice la care depunerea de plac bacterian se poate face n zona coletului acolo unde exist o adaptare defectuoas;la pacienii cu boal parodontal(gingivite, parodontopatii) la care datorit prezenei inflamaiei gingivale, igiena este precar i favorizeaz apariia de carii, n special n zona coletului, precum i pe suprafeele radiculare ce devin expuse plcii bacteriene cariogene.

  • Rolul factorului dentar n boala carioasFactori intrinseci factori genetici stare de sntate general varsta sexFactori extrinseci alimentaie; mediu;preventia si tratamentele stomatologice

    Modelarea factorului dentar:n perioada de formare a matricei organice i de mineralizare;n perioada de maturare pre- i post-eruptiv

    Caracteristici dentare care determina rezistenta la atacul cariogen

  • Factori intrinseciFactori genetici: contributie cu aprox 40% la determinarea marimii, formei, alinierii dintilor pe arcada si cariosusceptibilitatii (Conroy)Stare de sntate general: Exemple:- b. infecto-contagioase:- rujeola in primele 6-9 saptamani - hipoplazii de smalt;- sifilisul congenital defecte structurale ale smaltului;- dereglarile hormonale:- hipoparatiroidia determina dentina displazica;- hipotiroidia determina scaderea dimensiunii dintilor, eruptie intarziata; - nanism hipofizar- frecven sczut a cariilor ca urmare a perioadei mai lungi de maturare preeruptiv,Varstamaturarea posteruptiva a smaltuluiscaderea permebilitatii dentineiapozitia de dentina secundaraSex : smalul baietilor conine cu 10% mai mult fluor datorit prelungirii perioadei de maturare preeruptive.

  • Factori extrinseci

    alimentaie:Exemple: - carenta de proteine la copii prematuri sau in zone de foame endemica poate determina disparitia unor cuspizi, modificari structurale si eruptie intarziata, reduce dimensiunea dintilor, dar nu creste susceptibilitatea la carii in absenta unei alimentatii cariogene;- cresterea consumului de hidrocarbonate in timpul sarcinii creste cariosusceptibilitatea copilului;- hipovitaminoza (A, C, D) determina hipoplazii in special la dintii temporari, dar nu pare sa influenteze cariosusceptibilitatea;- aportul insuficient (sub 0,4%) sau incorect de Ca/PO4 (peste 1/2 1/3) determina cariosusceptibilitate prin mineralizare defectuoasa ca urmare a cresterii proportiei de CaCO3. - oligoelementele: F, B determina o morfologie neretentiva si cresc cariorezistenta

    mediu: Exemple: - clasa sociala; - continutul de F din apa potabila; etc.

  • IMPLICAREA FACTORULUI ALIMENTAR N ETIOLOGIA CARIEI DENTARE

    n declanarea bolii carioase un rol important l joac i alimentaia, care poate determina modificrii ale ecosistemului plcii bacteriene. Principiile nutritive constituie substratul fermentabil din cadrul metabolismului microbian. Un rol important l-a jucat de-a lungul timpului, consumul n exces a carbohidrailor rafinai, scderea consistenei alimentelor i creterea frecvenei prnzurilor (gustrilor).Factorul alimentar este unul din factorii externi cei mai importani care pot modifica mediul plcii bacteriene pentru a deveni cariogen. Cu ct ceilali factori de risc, cum ar fi igiena dentar, secreia salivar afectat, sunt mai activi, cu att i factorul alimentar va avea un impact mai puternic asupra dezvoltrii i progresiei cariei dentare. Streptococcul mutans sintetizeaz din principiile alimentare, polizaharidele intra- i extracelulare, cu ajutorul glucoziltransferazei, avnd ca rezultat acizi organici ce scad pH-ul fluidelor orale i declaneaz demineralizarea smalului.Zaharoza este cel mai cariogen carbohidrat, pentru c favorizeaz colonizarea plcii bacteriene cu microorganisme cariogene, prin fermentaia ei producndu-se o cantitate mare de acid lactic.Acest acid reprezint substratul pentru sinteza de S.mutans a polizaharidelor extra- i intra-celulare.

  • Factori care influenteaza potentialul inductor cariogenic al polizaharidelorTipul polizahariduluiForma fizica de prezentareCantitatea si concentratiaFrecventa aportuluiAsocierea cu alte principii nutritive

  • a fost considerata mult timp carbohidratul cel mai cariogen deoarece:produce prin fermentatie o mare cantitate de acizi si reprezinta substratul unic pentru sinteza PZ extra si intra-cel de catre S. mutans.este substratul nutritiv preferat de catre S.mutans.ZaharozaArgumente pro:placile bacteriene alimentate cu zaharoza sunt mai groase si mai aderente (Carlsson si Egelberg);Alimentarea cu zaharoza a animalelor de experienta produce mai multor carii de suprafete netede (Tanzer).Argumente contra:zaharoza nu este fermentata mai complet; nu produce cantitati mai mari de acid si nici demineralizari mai importante decat glucoza, fructoza si zaharul invertit.In cazul dietelor normale, variatia cantitatii de zaharoza nu s-a corelat cu greutatea placii bacteriene sau continutul ei de carbohidrate (Staat si col.)Mecanismul de adeziune mediat de zaharoza este de importanta minora (Van Houte si col.)Zaharoza nu este mai cariogena decat glucoza, zaharul invertit sau maltoza la animalele de experienta cu flora orala conventionala (Higham).

  • Lactoza reprezinta unul din glucidele considerate cu potential cariogen redus datorita faptului ca putine bacterii au echipamentul enzimatic necesar degradarii ei.

    Amidonul crud este este slab fermentat de amilaza salivara, deoarece este protejat de o membrana celulozica, care se degranuleaza prin fierbere furnizand prin degradare enzimatica maltoza, maltotriaza si dextrine pot fi utilizati de bacteriile cariogen. Potentialul cariogen al amidonului este de aprox. 45% din cel al zaharozai (Bowen si col.).

    Se considera ca amidonul in asociere cu alte glucide potenteaza efectul cariogen prin retentia in santuri si fisuri. Amidonul preparat este hidrolizat in aprox. 1 minut,dar pe suprafetele libere este spalat mult mai rapid, timp insuficient pentru a crea conditii favorabile aparitiei cariei dentare (Edgar si Higham).

    Amidonul favorizeaza aparitia cariilor dentare in santuri, gropite si zone aproximale, si mai putin pe suprafete libere unde zaharoza pare sa promoveze aderenta.

  • Diametrul si forma particolelorVascozitatea Adezivitatea Solubilitatea Textura GustForma fizica de prezentaretimpul de clearance salivarDuritateaMasticatie riguroasaCuratire mecanicaAbrazie Deretentivizare Cresterea fluxului salivar SpalareDiluareTamponarea aciditatii Clearence-ul salivar: 5 minute pentru lichide; - 15-20 minute pentru solide; - 40 minute pentru cele greu solubileFormarea de acid incepe in 20s de la ingestie si poate dura 40 minute!

  • Cantitatea de glucidePotential cariogen:>60g/zi pentru adulti si adolescenti>30g/zi pentru copii prescolari (Eurodiet Core Report, 2001).Recomandarile dietetice recomanda ca mai mult de 55% din aportul energetic zilnic sa provina din carbohidrate, predominant din amidon. In dieta europeana, zaharul furnizeaza 15-20% din energia zilnica.Recomandarea OMS (Raport WHO 2003) recomanda ca zaharul sa nu depaseasca 10% din caloriile zilnice. Konig considera ca patologia dentara nu necesita recomandari dietetice suplimentare sau diferite fata de cele indicate pentru mentinerea starii de sanatate generala.

  • Concentratia de glucideConcentratia critica de 10% glucoza sau zaharoza este suficienta pentru potential cariogen.Concentratii mai mari de 10% nu produc scaderi mai mari de pH.Numeroase alimente prelucrate prin adaus sau fara adaus de zahar si derivati, au o concentratie mai mare decat concentratia critica (>50% in ciocolata, dulceata; 20-40% in fructele uscate; 10-20% in inghetata, biscuiti, ketchup si mustar).

    Zaharurile naturale nu sunt neaparat mai putin cariogene decat cele adaugate artificial, atat timp cat concentratia critica este atinsa. Cariogenitatea depinde de asocierea cu alte principii nutritive, de forma de prezentare, de frecventa ingestiei, influentata la randul ei de cost si preferinte.

  • Frecventa aportului de glucideEste mai importanta decat cantitate de zahar consumata = baza consilierii dietetice.Experimentul de la Vipelholm: subiectii care au consumat 30-330 g de zaharoza/zi in timpul meselor principale au prezentat cresteri anuale a DMF similare (0,27-0,43), in timp ce cei ce au consumat 300g zaharoza/zi din care 40% intre mese au avut cresteri DMFde 4,02 (Gustafsson si col., 1954).Obisnuintele alimentare care favorizeaza episoade frecvente de demineralizare favorizeaza aparitia cariei in timp ce atacurile acide rare ce permit procese de remineralizare nu permit dezvoltarea leziunilor.Contextul social modern a modificat preferintele alimentare, favorizand depasirea frecventei critice.Efectul frecventei ar putea fi specific pe situs, fiind mai important pentru aparitia cariilor in suprafata decat pentru cele fisurale sau aproximale.Frecventa critica este 4 aporturi/zi.

  • Rolul consumului de carbohidrate in declansarea si evolutia bolii carioase a fost intens mediatizat in scopul educarii si motivarii populatiei pentru alegerea unei diete sanatoase.

    Cu toate aceste, nu au fost observate modificari ale dietei la nivel populational.

    Totusi, la nivel individual, consilierea dietetica poate deveni o metoda eficienta de diminuare a riscului cariogen si activitatii bolii carioase.

  • Pentru iniierea leziunilor carioase, este necesar contactul direct ntre carbohidraii fermentabili i placa bacterian de pe suprafeele dentare. Cu ct timpul de contact al hidrocarbonatelor cu suprafeele dentare este mai mare, cu att crete riscul cariogen.La pacienii cu risc cariogen mare, trebuie fcut o analiz atent a acestui factor i mai ales a timpului de aciune a carbohidrailor pe suprafeele dentare, concentraia lor n alimente, frecvena gustrilor, calitatea alimentelor. n urma analizrii unor studii epidemiologice, au fost trasate mai multe concluzii:un regim alimentar natural, bogat n fibre i srac n glucide rafinate este anticariogen;n declanarea bolii carioase important este frecvena consumului ntre mese, de hidrocarbonate i glucide rafinate, fa de cantitatea acestora;aportul glucidic crescut are un efect cariogenic mai redus dac ali factori determinani (igiena oral, fluorizrile) sunt favorabili;dintre glucidele cunoscute cea mai cariogen este considerat zaharoza, urmat de maltoz i lactoz.

    *AVANTAJELE RESTAURARII PRIN INLAY DIN MATERIAL COMPOZIT.Restaurarea cu inlay-uri asigura o adaptare perfecta a restaurarii la nivelul dintilor laterali, oferind o mai buna adaptare marginala, in zona sensibila a pragului si un punct de contact fiziologic.Metoda prezinta multiple avantaje fata de cea de restaurare prin obturatie plastica, precum:priza extraorala a compozitului mai completa si mai uniforma, ca urmare a aplicarii fascicolului de fotoactivare pe toate fetele restaurarii (inclusiv pe suprafetele ce vin in contact cu structura dentara preparata); prin polimerizarea superioara a materialului, se obtine o imbunatatire a calitatilor mecanice ale restaurarii;controlul contractiei de priza si compensarea prin adaos de material, anterior fixarii in cavitatea orala; micile defecte de adaptare la peretii cavitatii sunt compensate de materialul folosit pentru cimentare, care realizeaza, astfel, o sigilare completa a eventualului spatiu de percolare;acces si o vizibilitate optime pentru realizarea restaurarii ca urmare a utilizarii modelelor, care, montate in simulator, permit un modelaj morfo-funcional adecvat chiar si n zone greu accesibile, cum sunt zonele de contact interproximale sau marginile cervicale;se poate obtine o textura optima a suprafetei restaurarii, finisareape model minimalizand riscurile determinate de realizarea acestei etape in cavitatea orala;inlay-ul din material compozit asigura refacerea morfo-functionala siestetica in conditiile unui pret de cost mai scazut, fapt care prezinta un avantaj si fata de incrustatiile tisulare turnate sau din ceramica; in plus, riscurile de percolare sunt minime, ca urmare a faptului ca cimenturile de tip rasinic folosite pentru fixare adera chimic la compozit si, de aceea, exigentele tehnice sunt mai reduse;acest tip de restaurare da posibilitatea repararii inlay - urilorcompozite prin tehnici similare celor utilizate pentru obturatiile plastice din acest material, fapt ce constituie un avantaj semnificativ, prin conservarea optima a tesuturilor dentare inconjuratoare, ca si prin diminuarea costurilor tratamentului;utilizarea unei cantitati foarte mici de material pentru cimentaredetermina o contractie relativ scazuta de polimerizare, reducandu-se astfel stresul produs de contractia de priza, cu urmatoarele consecinte:se reduce tensiunea la interfata restaurare/ciment/dinte;se scade percolarea marginala, se obtine o buna inchidere marginala;se diminueaza sensibilitatea postoperatorie.DEZAVANTAJELE RESTAURARII PRIN INLAY DIN MATERIAL COMPOZIT.Principalele dezavantaje ale restaurarilor indirecte ar fi pretul de cost ridicat si timpul de lucru mai lung, marea majoritate a tehnicilor indirecte necesitand 2 sedinte, cu obligativitatea unei obturari temporare a dintelui. Acest lucru se dovedeste a fi un avantaj in cazul tratamentului mai multor leziuni invecinate, scurtand mult timpul de lucru.n cazul tehnicii de restaurare prin inlay compozit realizat direct in cavitatea orala accesul este adesea ingreunat si conturarea si finisarea pot prezanta neajunsuri, existand riscul blocarii inlay-ului in cavitate anterior finalizarii.Faptul ca restaurarea prin inlay compozit necesita realizarea unor cavitati neretentive in axul de insertie poate fi privit ca un dezavantaj doar in masura in care tehnica este folosita in afara indicatiilor ei, si anume pentru leziuni mici cand realizarea unei cavitati perfect neretentive in axul de insertie presupune indepartarea de tesuturi dentare sanatoase. In cazul distructiilor coronare mai mari (care constituie indicatia de electie), deretentivizarea cavitatii se realizeaza prin modelajul adecvat al obturatiei de baza si prin captusirea boltilor de smalt subminate cu un material avand calitati de substituient dentinar (ciment glassionomer).INDICATIILE INLAY-URILOR COMPOZITE.La ora actuala, inlay-urile compozite sunt utilizate in distructii coronare de amplitudine mare si medie, care pot fi preparate neretentiv in axul de insertie, fara pierdere excesiva de tesut dentar sanatos, la pacienti cu igiena orala foarte buna si/sau exigente fizionomice deosebite, mai ales in zone care nu suporta stres ocluzal excesiv.**********************************************************