Volumul I

Cuprins

1. Anestezia n medicina dentar ....................................................................................... 1Alexandru Bucur, Nicolae Gnut, Ion Canavea, Roxana Vlici, Alina Nichifor

2. Extracia dentar ......................................................................................... .. 63Nicolae Gnut, Horatiu Bodnar, Alexandru Bucur

3. Patologia erupiei dentare ............................................................................. 105Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc

4. Tratamentul chirurgical alleziunilor periapicale ............................................... 173Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu

5. Tratamentul chirurgical preprotetic ................................................................ 197Alexandru Bucur

6. Tratamentul chirurgical preimplantar .............................................................. 223iulia Acero

7.

Infecii

oro-maxilo-faciale ............................................................................. 241

Victor Ghit, julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu, Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu

8. Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar ............................................. 291Octavian Dinc

9. Traumatologie oro-maxilo-facial ...................... ............................. ................ 311Alexandru Bucur, john Lowry, Octavian Dinc, Horia Ionescu

A esteza me den ar

IClna

Alexandru Bucur, Nicolae Gnu, Ion Canavea, Roxana Ulici, Alina Nichitor

2

ANESTEZIA N M EDICINA DENTAR

Anestezicullocal utilizat n medicinaneasc urmtoarele calitti:

dentar,

sigur si eficient, trebuie

s

ndepli-

efect anestezic puternic, care s asigure o anestezie complet pentru toate tipurile de tratament stomatologic; inducie suficient de scurt; durata adecvat a anesteziei, ce trebuie s varieze ntre 30 i 60 de minute pentru tratamentele stomatologice standard; toxicitate sistemic redus; s nu produc irita;; locale; raport bun eficientjtoxicitate; incident sczut a efectelor adverse. Prima tehnic de anestezie utilizat n chirurgie, n general i n chirurgia oro-maxilofacial n special, a fost anestezia general. Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reueste prima anestezie general cu pro toxid de azot n anul 1844, pentru o extractie dentar, iar William Morton, un alt dentist din Boston, practic n 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extracie dentar. n acest fel, anestezia ca metod de eliminare a durerii n timpul interventiei chirurgicale, a fost descoperit de dentiti. Acest lucru poate constitui un motiv de mndrie profesional pentru medicina dentar si profesionistii acestei specialitti. Eterul (dietilic) este cunoscut nc din 1540, cnd Valerius Cordius I sintetizeaz, iar protoxidul de azot este obtinut n 1773 de ctre Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnic de anestezie descoperit, s fie anestezia general. Anestezia local este introdus n medicina chirurgical ceva mai trziu. Cocaina, prima substant de anestezie local cunoscut, a fost preparat din frunzele arborelui Eritroxilon Coca de ctre Mac Lagan n 1875, iar Nieman reuseste s o sintetizeze n 1859. Din acest moment, se poate vorbi de nceputurile tehnicii de anestezie local. n 1884, oftalmologul Koller este primul care foloseste cocaina ca anestezic local n chirurgia oftalmologic. n 1884, chirurgul Halsted este primul care folosete anestezia local cu cocain n cavitatea oral, pentru extractia unui molar de minte. Totusi au fost observate o serie de efecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte substante anestezice folosite pentru anestezia local. n 1905, Einhorn raporteaz sinteza procainei, primul anestezic local din grupa esterilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii. n 1943, Lofgren sintetizeaz lidocaina, primul anestezic local "modern", un derivat amidic (dietilamino-N- dimetil-acetamid). Lidocaina a fost comercializat ncepnd cu 1948 i este nc unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dac alte substane au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina n 1957, prilocaina n 1960, bupivacaina n 1963. n 1969, este sintetizat articaina de ctre chimistul Muschaweck si este aprobat ca anestezic local n 1975. Articaina este astzi unul din cele mai folosite anestezice locale, n special n medicina dentar si chirurgia oro-maxilo-faciaI.

de fiziologie a transmiterii nervoasePentru o mai bun nelegere a mecanismelor intime ale anesteziei locale, reamintim cteva noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase 1_ Procesul de conducere prin fibra nervoas depinde n principal de schimbrile potenialului electric al membranei nervoase. Cnd nervul este inactiv, exist un potenial electric negativ de repaus de -50 mV pn la - 70 mV n celul (n comparaie cu suprafaa exterioar a membranei

oiuni

celulare); apariia excitaiei determin un potenial de aciune distinct transmembranal. Excitaia determin o prim faz relativ lent de depolarizare n care potenialul electric din celul devine n mod progresiv mai puin negativ, iar n momentul n care diferena de potenial dintre interiorul i exteriorul membranei celulare ajunge la un nivel critic, depolarizarea inverseaz potenialul astfel Tnct nervul este ncrcat pozitiv n interiorn comparaie cu exteriorul membranei celulare care devine negativ. La nivelul maxim al aciunii, potenialul pozitiv intracelular ajunge la 40 rnV.

Figura 1.1. Distribuia

ionic i potenialul

de repaus membranal.

Figura 1.2. Reprezentarea

schematic

a fenomenului de depolarizare membranar.

ANESTEZIA iN MEDICINA DENTAR

Figura 1.3. Reprezentarea

schematic

a fenomenului de repolarizare

membranar.

Dup aceea, un proces de repolarizare ncepe i continu pn cnd potenialul de repaus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 mV. Interiorul unui nerv periferic n repaus (citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) i srac n ioni de sodiu (Na+), stare opus mediului extracelular. n repaus raportul ioni de K+ intracelular/ioni de K+extracelular este de aproximativ 27, acest raport fiind rspunztor de ncrcarea electric negativ a interiorului celulei. n repaus, membrana celular este rela tiv impenetrabil la ioni, ns la excitare permeabilitatea celular crete i apare iniial un aflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce determin faza de depolarizare, care dureaz circa 0,3 milisecunde. Cnd celula este depolarizat la maxim, se nchid canalele de Na+ i ionii de K + ies din celul, cu efect de repolarizare a membranei celulare. Micarea ionilor de K+ i Na+n timpul excitaiei este pasiv, deoarece ambii ioni se mic dup un gradient de concentraie, de la concentraie mare la concentraie mic. Dup repolarizare, apare un dezechilibru intracelularn comparaie cu starea de repaus - prea muli ioni de Na+intracelular i prea muli ioni de K+ extracelular. n aceast situaie, micarea ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc mpotriva gradientului de concentraie. Na+ este extras de pompa de Na+, energia necesar fiind derivat din metabolismul oxidativ al ATP. O alt pomp metabolic reface concentraia de ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare dureaz 0,7 milisecunde. Sch im bri le pu nctiform e n potenia lu 1 electric al membranei nervului iniiaz o reacie n lan care produce o serie de depolarizri secveniale de-a lungul fibrei nervoase. Aceast serie de depolarizri succesive este responsa-

bil de propagarea impulsului de-a lungul fibrei nervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsul nervos circulnd de-a lungul fibrei saltatoriu, dintr-un nod Ranvierntr-altul. n fibrele nemielinizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibre impulsul se mic de la zone depolarizate iniial la segmentul de nerv urmtor, astfel nct un segment depolarizat de nerv activeaz zona po-

larizat nvecinat.

Blocarea conducerii nervoase determinat de anestezicullocal va fi o suprimare a transmiterii influxului nervos, ceea ce determin pierderea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o zon limitat. Acest fenomen are loc prin mpiedicarea procesului de excitaie-conducere, fr lezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz mai uor fibrele nervoase cu diametru mai mic (datorit suprafeei mai mari de contact), fibrele deloc sau puin mielinizate (teaca de mielin stopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier mai mic) . De asemenea, sunt interesate preferenial fibre cu frecven de descrcare mare i potenial de aciune durabil. Acest fapt explic de ce blocarea transmiterii se face iniial pentru fibrele vegetative, durere i temperatur i abia apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile, presiune i n sfrit pentru fibrele motorii somatice. Corespunztor apare mai nti o senzaie de cldur (prin paralizia fibrelor simpatice vasoconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia termic, dureroas, propriocepia, sensibilitatea tactil i de presiune, funcia motorie. Toate anestezicele locale utilizate n mod curent au o structur format din 3 pri: inelul aromatic, lanul intermediar i gruparea amino. Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester, fie o legtur amidic, determin clasificarea anestezicelor locale n esteri i amide.

Grupare aromatiea

Lan

Ot

intermediar

Grupare amino-

/ ~H 5N / C2 Hs

H2NProeaina

CO - CH-CH 2 2

OCH 3

~ -NH-C-CH2" CHLidoeaina 3

II

Figura 1.4. Structura chimic a unui anestezic localGruparea ester (-COO-)- legtura esteric este relativ instabil i aceste anestezice sunt hidrolizate uor, att n soluie ct i dup injectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze. Aceste substane au o durat de via relativ scurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nu poate fi utilizat cldura. Fiind descompuse rapid I'n plasm, sunt relativ netoxice, dar i durata de aciune n aceste cazuri este mai redus. Gruparea amidic (-NHCO-) - legtura amidic este mult mai stabil dect cea esteric, iar substanele n soluie suport sterilizarea prin cldur i schimbrile de pH (care pot fi necesare la adugarea de vasoconstrictor). De asemenea, nu sunt dezactivate n plasm i se metabolizeaz n ficat, astfel nct puin, sau chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare. Anestezicele locale nu influeneaz potenialul de repaus al rnernbranei, dar determin schimbri electrochimice n membrana nervoas care previn depolarizarea, blocnd astfel propagarea influxului nervos. Fenomenul descris se numete "stabilizarea membranei". Acest lucru se realizeaz prin blocarea deschiderii canalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celulei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ insolubile n ap i sunt preparate ca o sare a acid ului clorhidric. n momentul injectrii, substana (sarea) disociaz n anioni pozitivi de anestezic local i ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i Cl-, unde A este anestezicullocal. Forma ionic trebuie s disocieze i ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = A(baz) + H+. Dup injectarea srii acid ului clorhidric apare rapid att forma anionic ncrcat pozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma bazic, nencrcat electric (neionizat), care este lipofil. Proporia ntre aceste dou forme, cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) depinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele 10-

cale au un pKa n jur de 7,4 i cu ct pKa-ul este rnai mare, cu att cantitatea de form bazic (neionizat) este mai mic. Numai forma liposolubil neutr a anestezicului l.ocal poate penetra epinervul i mernbrana nervului. Membrana este format dintr-un strat dublu lipidic i din molecule proteice care contin canale de sodiu. Mediul intracelular (axoplasma) este apos i, dup traversarea membranei nervoase, forma de baz neutr, nencrcat electric, trebuie s disocieze din nou i s formeze o combinaie de form ncrcat electric i neutr. Formele ncrcate electric (anionii) ale anestezicelor locale capt acces la nivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcnd ionii de Na+ incapabili s traverseze axolema (membrana nervoas). Cu ajutorul acestui mecanism, impulsul nervos nu se mai poate propaga. Pe msur ce blocajul se dezvolt, depolarizarea este iniial ncetinit i n final prevenit.

Acest tip de aciune este comun majoanestezicelor locale. Unele ns, ca de exemplu benzocaina, nu ionizeaz la pH-ul corpului i deci exist doar n forma de baz. Pot penetra rnembrana nervului dar nu ajungn axoplasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea membranei nervoase ce va nchide mecanic canalele de Na+, un mecanism de aciune similar celui al anestezicelor generale asupra creierului. Structura chimic determin n mare parte proprietile anestezicelor locale. Puterea (potena) depinde de liposolubilitatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extrem de liposolubile i deci au o putere anestezic mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorprocaina in sfrit cele cu putere mic - procaina. Intensitatea efectului depinde de concentraia anestezicului. Timpul de instalare a anesteziei depinde de liposolubilitatea anestezicului. n pH-ul din nerv, forma de baz (sare) a anestezicul.ui predomin. Forma de sare penetreaz bariera conjunctiv pentru a ajunge la nerv, aceast capacitate fiind dependent de liposolubilitate. Durata aciunii anestezicului depinde de capacitatea substanei de a se lega de proteine. Fraciunea liber, nelegat de proteine, determin intensitatea i durata aciunii anestezice. Aceast fraciune crete cu ct concentraia anestezicului este mai mare, dar crete astfel i riscul accidentelor generale. Durata aciunii depinde i de concentraia de forme cationice dinritii

6

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

jurul axonului, iar aceast concentraie depinde de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului i de rata lui de eliminare. Eliminarea este consecina difuziunii pasive a anestezicului de-a lungul gradientului de concentraie de la nivelul nervului la spaiul extraneural i de absorbia n vasele de snge din nerv i din jurul acestuia. Efectul vasodilatator este aproape universal pentru anestezicele locale. Din punct de vedere clinic, anestezicele locale anuleaz progresiv, pe msura instalrii anesteziei, transmiterea durerii, variaiei termice, propriocepiei i n final a tonusului muscular.

anestezice utilizate in anestezia localStructural, substanele anestezice locale sunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari aminoalcooli - ai acizi lor aromatici) , fie amide (combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz existnd o grupare aminic (NH 2) i la nivelul lanului intermediar. n structura oricrui anestezic local, sunt prezente astfel dou grupri chimice eseniale. Radicalul aromatic (componenta anionic H-) i gruparea aminic teriar (componenta cation ic B+ ). Aceste dou componente, rezultate dup disocierea intratisular a substanei anestezice, au roluri diferite i foarte importante privind aciunea substanei anestezice. Prin componenta lor cationic, anestezicele locale sunt derivai cuaternari de amoniu i pot bloca transmiterea sinaptic neuronal. Radicalul aromatic confer substanelor anestezice locale caracterullipofil, care face posibil traversarea membranei perinervoase axonale, pentru aciunea direct asupra celulelor i fibrelor nervoase. Amina teriar realizeaz mediul alcalin care favorizeaz puterea anestezic a substanei. Oilustrare practic a acestui fapt este dificultatea de realizare a anesteziei locale n zonele cu infecii acute, unde pH-ul este sczut (acid). Pentru anestezie, o cantitate relativ crescut de anestezic local este injectat n imediata apropiere a mnunchiului nervos. Legarea de esuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv, fibre musculare) i absorbia n snge reduc cantitatea de anestezic disponibil de a difuza n esutul nervos. Odat absorbiten fluxul sanguin, anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n

Substane

general, fiind metabolizate n ficat n compui care vor fi eliminai n primul rnd renal. n fluxul sanguin, substana anestezic local circul sub dou forme: forma legat, transportat de o protein circulant (acid al glicoprotein - AGP) i forma liber (nelegat de protein).Forma liber nelegat de protein are efect anestezic dar i toxic, dac depete anumite concentraii. n circulaie, al glicoproteina transport i alte substane medicamentoase, cum sunt betablocantele (propranolol), blocante de calciu (verapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, la pacienii cu suferine cardiace, care se trateaz cu unele din aceste medicamente, fraciunea liber (nelegat) de anestezic local va crete n circulaie i pot apare accidente generale de supradozare, chiar n limita dozelor uzuale de anestezic, interpretate ca accidente de intoleran, alergice etc. Din punctul de vedere al compoziiei chimice se descriu 2: Esteri: 1. ai acidului paraaminobenzoic: Procaina (novocaina, neocaina) Clorprocaina (nescaina) Propoxicaina 2. ai acidului benzoic: Cocaina Tetracaina Benzocaina Piperocaina Hexylcaina Butacaina Butamben Amide: Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina Etidocaina Prilocaina Ropivacaina Articaina Cincocaina Chinoline: CentbucridineSubstanele anestezice locale folosite n medicina dentar sunt numeroase. Unele dintre acestea, derivai esterici, cum ar fi: Procaina (Novocaina) Ametocaina (Tetracaina) Clorprocaina

Anestezic local

Tegument/mucoas

Legare de esuturi nespecifice

Blocare nerv (axon)

Flux sanguin~

~IL___A_lt_e_e_s_ut_u_ri ~__

r

Ficat Metabolizare hepatic

r Eliminare renal

Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.

8

ANESTEZIAN MEDICINA DENTAR

Piperocaina Benzocaina au fost nlocuite n practic de substane cu caliti superioare, avnd n prezent numai interes documentar. Altele: Bupivacaina Hostacaina Prilocaina Unacaina Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc numai o uilitizare ocazional n medicina dentar.

raportarea la procain. Instalarea anesteziei este mai rapid dect la procain (circa 2-5 minute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul terapeutic este variabil, dar relativ redus (2045 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai mare fa de procain.Farmacologie

Mecanism de aciune: Lidocaina stabilimembrana neuronal prin inhibarea fluxurilor ionice responsabile pentru iniierea i conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are efect anestezic local. Hemodinamic: Un nivel plasmatic ridicat de lidocain poate induce modificri ale fraciei de ejecie cardiac, ale rezistenei vasculare periferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupra centrilor de control cardiovascular din sistemul nervos central, are un efect depresor. Apare astfel o uoar hipotensiune la administrarea unei doze uzuale de lidocain fr adjuvant vasoconstrictor. Farmacocinetic i metabolism: Clorhidratul de lidocain este complet absorbit dup administrarea parenteral, rata de absorbie n fluxul sanguin fiind dependent n primul rnd de prezena sau absena agentului vasoconstrictor. Proporia de lidocaina clorhidrat legat plasmatic depinde de concentraia soluiei administrate; proporia de lidocain legat este mai sczut n cazul unei soluii mai concentrate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hematoencefalic, cel mai probabil prin difuziunepasiv.

zeaz

Astzi, n medicina dentar modern, sunt utilizate substane anestezice locale cu caliti superioare.

anestezice locale folosite n mod curent n medicina dentar i chirurgiaoro-maxilo-facial

Substane

Lidocaina (xilina)Lidocaina este din punct de vedere chimic o acetamid de tip 2-(dietilamino)-N-(2,6dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecular de 210,8 i cu formula general C14H22N20 HCl (lidocain clorhidrat). Soluia are un pH de aproximativ 6,5 (5,0-1,0). Lidocaina se comercializeaz sub form de soluii apoase, izotone, sterile, apirogene, care conin agent anestezic, cu sau fr adrenalin, i care se administreaz parenteral, prin infiltraii anestezice (Tab. 1.1). Soluia conine de cele mai multe ori un conservant numit metilparaben (care poate avea efect alergenic). Produsele care nu conin acest conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben Free). Produsele de tip xilin cu adrenalin conin i metabisulfit de sodiu, conservant sulfit care poate induce reacii severe la persoanele alergice, sau episoade astmatice la pacienii susceptibili. Incidena acestor accidente este relativ sczut.

Efectul anestezicPuterea anestezic este de dou ori mai mare dect cea a procainei - procaina a fost con-

etalon pentru toate celelalte anestezice locale, n ceea ce privete potena anestezic i toxicitatea (notare: procaina = 1); n prezent se consider etalon pentru celelalte anestezice Iidocaina (notare: lidocaina = 1), dar se menine isiderat

este metabolizat rapid n proporie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboliii i restul de 10% din substana nemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de njumtire este redus, la aproximativ 1,5-2 ore. Avnd n vedere metabolizarea hepatic, majoritatea afeciunilor hepatice influeneaz mai mult sau mai puin farmacocinetica acestei substane - perioada de njumtire se poate dubla sau tripla. Afeciunile renale nu influeneaz farmacocinetica lidocainei, dar pot duce la acumularea de metabolii. Manifestrile sistemice apar de la niveluri plasmatice de Iidocain nelegat de peste 6,0 IJg/ml. Acidoza, precum i substanele cu efect stimulator sau depresor SNC, influeneaz pragul de concentraie plasmatic la care apar efecte sistem ice.

Substana

Tabel 1.1 Produse comerciale pe Rrma Denumirea producatoare produsuluiSicomedXilin

baz

de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizateSubstane

active/fiola. carpulaObservaii

Prezentare

C10rhidrat de Iidocaina

Adjuvant-

1%

1% Fiole a 10ml/20ml 100 mg/200 mg (10 mg/ml) Fiole a 2 mI Fiole a 2 mi 2% 40 mg (20 mg/ml) 2% 40 mg (20 mg/ml) 4% 80 mg (40 mg/ml) 2% 34 mg (20 mg/ml)

Rar folosite n anestezia localstomatologic

Xilin

2%

Adrenalin

Fiole din sticl in color Fiole dinsticl colorat

Xilin 2% cu adrenalin

1:200.000 10 ~g-

Xilin

4%

Fiole a 2 mi

Rar folosit n anestezia localstomatologic

3M ESPE

XylestesinA

Carpule a 1,7 mI

Adrenalin

-

1:80.000 21,25 ~gAdrenalin

Septodont

Lignospan

Carpule a 1,8 2% mI 36 mg (20 mg/ml) Carpule a 1,8 2% mi 36 mg(20 mg/ml) 2% Carpule a 1,8 mi 36 mg (20 mg/ml) Fiole a 2 mi Spray 2% 40 mg (20 mg/ml) 10%

Marcaj verde

1:100.000 18 ~gAdrenalin

Lignospan special Lignospan forte Astra Zeneca Xylocain 2%Diferii productori

Marcaj albastru

1:80.000 22,5 ~gAdrenalin

Marcaj

rou

1:50.000 36 ~g-

-

Lidocain, Xylocain Spray Lidocain, Xylocain, Topicain Gel

Pentru anestezietopic

Diferii productori

Gel

2%

-

Pentru anestezietopic

Posologie i mod de administrareSe recomand injectarea unei doze minime de anestezic care s permit obinerea unei anestezii eficiente. n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-faciaI, doza uzual pentru anestezia local este de 20-100 mg lidocain, deci 1-5 mI soluie 2%. Se va avea n vedere s nu se depeasc doza maxim pentru oedin.

Astfel, la adulii sntoi: doza maxim de lidocain fr adrenalin este de 4,5 mgjkg-corp, fr a depi 300 mg; doza maxim de lidocain cu adrenalin este de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg. La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare normal, doza maxim de lidocain fr adrenalin este de 3-4 mgjkg-corp.

10

A NESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Contraindicaii i precauii

Lidocaina HCI este contraindicat la pacu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic. Se va evita injectarea intravascular, fapt pentru care este necesar aspiraia nainte de injectarea substanei. Se recomand administrarea unei doze minime eficiente de anestezic. Reamintim riscul alergenic datorat conservanilor de tip paraben i respectiv sulfit din produsele cu adrenalin. Se vor monitoriza permanent dup anestezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i starea de contien a pacientului. Semnele precoce de neurotoxicitate central sunt agitaia, anxietatea, tinitusul, ameeala, tulburrile de vedere, tremurturile, strile depresive i som cineii cunoscui nolena.

sau cu medicaia ocitocic ergotaminic poate duce la hipertensiune persistent sau chiar la accidente vasculare cerebrale.Reacii

stetric)

adverse i supradozaj

Avnd n vedere metabolizarea hepatic a anestezicelor de tip amidic, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice severe.

Administrarea n timpul graviditiilactaiei:

i

efect teratogen: lidocaina clorhidrat se ncadreaz n clasa de toxicitate B. Riscul teratogen pare a fi relativ sczut, dar se recomand tem porizarea administrrii la gravide n primul trimestru de sarcin, n care are loc organogeneza; monitorizarea cardiac fetal este recomandabil, avnd n vedere faptul c lidocaina penetreaz bariera feto-placentar; hipotensiunea de sarcin poate aprea n rare situaii la paciente cu sarcin avansat, dup administrarea de lidocain; nu s-a dovedit clar faptul c lidocaina ar fi eliminat n laptele matern; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, n cazul pacientelor la care s-a practicat anestezie local cu lidocain cu sau fr adrenalin.Interaciuni

Reaciile adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice. Ace stea sunt rare i au legtur cu nivelurile crescute de lidocain liber plasmatic, cauzate de supradozaj, absorbie rapid, injectare intravascular, sau fenomene idiosincrazice. Manifestri SNC: Manifestrile sunt de tip excitaie sau/i inhibiie cortical, caracterizate prin senzaie de cldur sau frig, parestezii, fotofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameeal, tinitus, somnolen, vedere dubl sau neclar, grea i vom, tremurturi, convulsii, stare de incontien i chiar stop cardio-respirator. Manifestrile clinice de excitaie cortical pot lipsi sau pot fi de foarte scurt durat - n acest caz tabloul clinic evolueaz direct cu somnolen, incontien i stop cardio -respirator. Este de reinut faptul c l11oleeala/somnolena dup administrarea lidocainei reprezint un semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat. Manifestri cardiovasculare: Manifestrile clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicardie, hipotensiune i n cazuri rare, colaps cardiovascular i stop cardio-respirator. Manifestri alergice: Reaciile alergice sunt rare i se datoreaz mai degrab conservantului metilparaben (i a sulfitului n cazul produselor cu adrenalin); reaciile alergice la lidocaina HCI n sine sunt excepionale. Evaluarea clinic a sensibilitii la anestezic prin injectare intradermic sau subcutanat are valoare discutabil. Clinic, manifestrile alergice constau n urticarie, edem sau reacii anafilactoide.

Atitudineapreventiv,

terapeutic

n supradozaj

medicamentoase

Administrarea de soluii anestezice locale cu adrenalin sau noradrenalin la pacieni sub tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice poate induce hipertensiune sever persistent . Fenotiazinele i butirofenonele pot reduce sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei. Interaciunea cu medicaia vasopresoare (pentru tratamentul hipotensiunii de cauz ob-

n primul rnd este necesar o atitudine cu limitarea cantitii de substan injectat, monitorizarea cardio-respiratorie i cea a strii de contien. La apariia oricror semne de supradozaj, se va recurge n primul rnd la oxigenoterapie, cu continuarea monitorizrii semnelor clinice. Dac simptomele nu se remit, se va apela de urgen la un serviciu specializat.

MepivacainaMepivacaina este un anestezic local amidic, cu formula 2-piperidin-carboxiamid, N-(2,6dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu formula structural C15H22N20 . HCI (mepivacain clorhidrat). Produsele anestezice locale pe bazd de mepivacain sunt disponibile ca soluii izotonice sterile pentru administrare parenteraId, prin infiltraie (Tab. 1.2). Mepivacaina HCI este nruditd chimic i farmacologic cu toate celelalte anestezice locale amidice.

minai n aproxirnativ 30 de ore. Mepivacaina traverseaZd uor bariera hemato-encefalicd i feto-p lacentar.

Posologie i mod de administrareSe recomand injectarea unei doze de anestezic minirne care Sd permitd obinerea unei anestezii eficiente. Mepivacaina se va administra n doze reduse la pacienii n vrstd sau/i cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. injectarea rapidd a unui volum mare de anestezic este de evitat, preferndu-se fracionarea dozei. La pacienii aduli, normoponderali, fdrd afeciuni generale asociate, doza maximd pentru o administrare este de 400 mg (lml soluie injectabil conine 30 mg clorhidrat de mepivacaind). Au fost administrate doze de pnd la 7 mg/kg-corp, fdrd efecte adverse, dar o astfel de doz maximd este nerecomandabild, fiind acceptat doar n situaii excepionale. Oadministrare suplimentard de rnepivacain este permisd numai dup cel puin 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore nu va depi 1000 mg. La copiii sub 15 kg, doza maxim va fi de 0,5 mg/kg-corp. O alt variantd de calcul a dozrii Mepivacainei pentru copii este: Greutatea copilului (kg) doza maximd - - - - - - - - x recomandat pentru 75 adult (400 mg)Contraindicaii i precauii

Efectul anestezicAre o poten de 2 n comparaie cu procaina (fad de lidocaind) i o toxicitate de 1,5-2 fa de procain. Durata de instalare a anesteziei este scurtd (2-3 minute), iar durata anesteziei eficiente este crescutd (2- 3 ore).

FarmacologieMecanismul de aciune: este similar celorlalte anestezice arnidice, prin blocarea potenia lului de aciune membranar la nivel neuronal. Hemodinamic: Absorbia sistemicd a mepivacainei produce unele efecte minore asupra aparatului cardiovascular i SNC. n concentraii plasmatice uzuale pentru anestezia locald, apar modificri nesemnificative ale excitabilitii, conductibilitii i contractilitdii cardiace, iar modificdrile de rezistend vasculard periferic sunt minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator este redus, fapt pentru care mepivacaina poate fi administratd eficient i frd vasoconstrictor. Fa rmacocinetic i metabolism: Rata de absorbie sistemicd a anestezicului local este dependentd de dozd, concentraie i de prezena sau absena adjuvantului vasoconstrictor. Este de remarcat faptul c agenii vasoconstrictori nu prelungesc semnificativ anestezia cu mepivacaind! Mepivacaina se leagd n proporie de aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este rapid metabolizatd hepatic, i doar 5-10% din anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50% dintre metaboliii hepatici ai mepivacainei sunt excretai biliar; se pare nsd c sunt din nou resorbii la nivel intestinal, fiind eliminai apoi renal (un procent foarte mic se regdsete n fecale). Perioada de njumdtire este de 2-3 ore la adult i 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare parte a anestezicului i metaboliilor sdi sunt eli-

Mepivacaina HCl este contraindicatd la pacu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale soluiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate celelalte atenionri i precauii descrise pentru lidocain (risc alergen datorat conservantului sulfit din produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a unor aritmii cardiace la pacieni sub anestezie generald; risc de neurotoxicitate centrald). Avnd n vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe. n cazul administrdrii anestezicului la sportivi, testul antidoping se poate pozitiva datorit unui principiu activ coninut de carpula anestezicd. Administrarea n timpul graviditii i lactaiei: efect teratogen : mepivacaina HCI se ncad reaZd n clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepivacaina ca anestezic local n primul trimestru de sarcind dectn anumite cazuri, n care becineii cunoscui

12

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

TabeL 1.2 Produse comerciale pe baz de Firma producatoare3M ESPE Septodont

mepivacain,

pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Denumirea produsuluiMepivastesin Scandonest 3% Plain Scandonest 2% Noradrenaline Scandonest 2% Special

Substane

active/fiola, carpulaObservaii

PrezentareCarpule a 1,7 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,7 mI Carpule a 1,7 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,8 mI

(Iorhidrat de mepivacaina3% 51 mg (30 mg/ml) 3% 54 mg (30 mg/ml) 2% 36 mg (20 mg/ml) 2% 36 mg (20 mg/ml) 3% 51 mg(30mg/ml)2% 34 mg (20 mg/ml) 3% 54 mg (30 mg/ml) 2% sau 3% 36 mg (20 mg/ml) sau 54 mg (30 mg/ml)

Adjuvant-

Noradrenalin36 ~gAdrenalin

-

1:100.000 18 ~g-

Astra Zeneca

Carbocaine 3% Carbocaine 2% Neo-Cobefrin Polocaine 3% Polocaine 2% sau 3%, MPF

Levonordefri n (neo-corbefrin) 1:20.000-

Dentsply

-

Methylparaben-free(fr

conservant)

neficiul este mult mai mare dect riscul, deoarece 70% se leag de proteinele plasmatice i 30% trece bariera feto-placentar. eliminarea mepivacainein laptele matern este incert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie local cu mepivacain cu sau fr adrenalin.Interaciuni

medicamentoase

Dac se administreaz concomitent aprindina (antiaritmic clasa l-a) i mepivacain, este posibil o cumulare a reaciilor adverse. APRINDINA are reacii adverse similare datorit structurii sale chimice asemntoare cu aceea a anestezicelor locale.

dependente de doz: nervozitate, agitaie, tremor, nistagmus, cefalee, logoree, grea, tahipnee urmat de apnee, efect inotrop negativ i hipotensiune arterial. Dozele mari pot produce vasodilataie, colaps, tulburri de conducere, bradicardie, bloc atrio-ventricular i chiar aritmii ventriculare. Reaciile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de erupii cutanate, prurit, edeme sau reacii de tip anafilactic. n caz de supradozaj poate s apar methemglobinernie i stimulare nervoas central (tremor, dezorienta re, vertij, creterea metabolismului i a temperaturii corporale i, n cazul dozelorfoarte mari, contractur spastic i convulsii).

Atitudinea

terapeutic

n supradozaj

Reacii

adverse i supradozaj

adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice i se datoreaz unor niveluri crescute de mepivacain liber plasmatic, cauzate de supradozaj, absorbie rapid, injectare intravascular, sau fenomene idiosincrazice. Aceste reacii sunt, n general,

Reaciile

La apariia oricror semne de supradozaj, este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 100%, fiind preferabil chiar un sistem care s permit presiunea pozitiv a oxigenului administrat. Se monitorizeaz semnele clinice, iar dac simptomele de insuficien respiratorie nu se remit, se va apela de urgen la un serviciu specializat. n caz de convulsii se administreaz i.v. Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.

ArticainaArticaina este considerat un anestezic local amidic, dar care conine att o grupare amidic, ct i una esteric. Are formula metil4-metil3-(2-propi l-a mi no-propanol-a mi no)-tiophen- 2-ca r boxilat monohidroclorid, formula structural fiind C13H20N203S, HCl (articain clorhidrat). Articaina se comercializeaz sub form de soluie izotonic steril pentru administrare parenteral, prin infiltraie i este nrudit chimic i farmacologic att cu anestezicele locale amidice, ct i cu cele esterice (Tab. 1.3). Articaina este indicat nurnai pentru anestezia loco-regional n medicina dentar sau chirurgia oro-maxilo-faciaI i se livreaz numai cu adrenalin 1/200000 (forma "simple") sau 1/100000 (forma forte).

Efectul anestezicAre o poten de 4-5 n comparaie cu procaina (2 fa de lidocain) i o toxicitate de 1-1,5 fa de procain. Durata de instalare a anesteziei este scurt (2- 3 minute), iar durata anesteziei eficiente este de aproximativ 60-75 de minute pentru cele cu vasoconstrictor.

- din acest motiv este obligatorie nainte de injectare. Articaina se va administra n doze reduse la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. La pacienii aduli, normoponderali, fr alte afeciuni generale, doza rnaxim pentru o administrare este de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg ntro edi n, ech iva lent a 12,5 mI articain cu adrenalin 1/100.000, tiut fiind c 1 mI soluie injectabil conine 40 mg clorhidrat de articain i 0,012 mg clorhidrat de epinefrin. n acest caz, doza maxim exprimat n mI este de 0,175 mI soluie injectabil pe kg/corp. Este contraindicat administrarea articainei la copii sub 4 ani. n cazul copiilor peste 4 ani cu greutate medie de 20- 30 kg sunt suficiente doze de 0,25-1 mI soluie injecta bil. Pentru copii cu greutate ntre 30-45 kg sunt necesare doze de 0,52 mI soluie anestezic. Doza maxim la copii peste 4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0,175 mI soluie anestezic pe kg/corp).aspiraia

articain

Contra indicaiicineii cunoscui

i precauii

Farmacologie

Mecanismul de aciune: blocarea potenia lului de aciune membranar la nivel neuronal.Farmacocinetic i

metabolism:

Dup

anestezia la nivelul prilor moi orale, peak-ul plasmatic de articain apare la aproximativ 30 de minute de la injectare. Timpul de njumtire plasmatic este de 100-110 minute. Articaina este hidrolizat rapid de colinesterazele plasmatice n proporie de 90%. Metabolizarea articainei este hepatic, n proporie de 8% iar eliminarea din organism are loc n 12-24 de ore, n urin - 95% sub form de metabolii, iar 25% sub form de articain nemetabolizat.

Articaina HCI este contraindicat la pacu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale soluiei anestezice. Se va evita n special administrarea la pacienii care au prezentat bronhospasm n antecedente, deoarece anestezicele locale cu articain conin n general conservani de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina este de asemenea contraindicat la: pacieni cunoscui cu deficit de colinesterazplasmatic;

Posologie

i

mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze de anestezic minime care s permit obinerea unei anestezii eficiente. n general, o carpul de 1,71,8 mI de soluie anestezic este suficient pentru anestezia plexal i 1-2 carpule pentru anestezia troncular. Se recomand injectarea ct mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este permis n niciun caz injectarea intravascular de

pacieni cu tulburri de conducere atrio-ventricular severe; pacieni epileptici fr tratament; porfirie acut recurent. Avnd I'n vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe. La sportivii de performan, trebuie avut n vedere faptul c articaina poate da un fals rezultat pozitiv la testele de dopaj.

Administrarea n timpullactaiei:

graviditii i

efect teratogen: articaina HCI se ncadreaz n clasa de toxicitate C. Nu exist rezultate certe ale studiilor efectelor articainei n sarcin, dar se cunoate faptul c trece bariera feto-placentar; din acest motiv, se recomand evita-

14

AN ESTEZIA N MED ICI NA DENTARTabel 1.3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Rrma Denumirea producatoare produsului3M ESPE Ubistesin Llbistesin Forte Septodont Aventis Septocaine Ultracaine D-S Ultracaine D-S Forte Llltracaine D-S Astra Pharma Astracaine 4% Astracaine 4% Forte

Substane

active/fiola, carpu laObservaii

PrezentareCarpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mI Carpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mi Fiole a 2 mI Carpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mi

Clorhidrat de articaina4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 80 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/rnl)Reacii

AdjuvantAdrenalin

-

1:200.000Adrenalin

1:100.000Adrenalin

-

1:100.000Adrenalin

1:200.000Adrenalin

1:100.000Adrenalin

-

1:200.000Adrenalin

1:200.000Adrenalin

-

1:100.000

rea pe ct posibil a folosirii articainei la femeia n primul trimestru de sarcin. Articaina se leag n procent de 90% de proteinele plasmatice, deci numai 10% poate trece n circulaia fetal. eliminarea articainei n laptele matern este incert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie local cu articain.gravid,

adverse i supradozaj

Interaciuni

medicamentoase

Efectul simptomatic al vasoconstrictorului poate Rintensificat prin administrarea simultan a inhibitorilor de monoaminooxidaz (lMAO) sau antidepresivelor triciclice. Dac nu se poate evita asocierea cu guanetidin, administrarea trebuie fcut cu precauie, datorit creterii importante a tensiunii arteriale. Injectarea concomitent a articainei cu betablocante non-cardioselective poate conduce la o cretere a tensiunii arteriale prin intermediul vasoconstrictorului. Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi halotanul pot sensibiliza cordulla catecolamine, ceea ce poate induce aritmii n cazul utilizrii acestora pentru anestezie general, la scurt timp dup administrarea unei soluii de articain cu vasoconstrictor 1/100.000 .

Reaciile toxice aparn relaie cu concentraii plasmatice crescute de articain, Re prin injectare intravascular, Re prin supradozaj; mai rar apar fenomene de absorbie rapid sau idiosincrazii. Manifestri SNC: nervozitate, cefalee, tremurturi, nistagmus, logoree, ameeal, grea, tinitus; Manifestri respiratorii: tah i pnee, urmat de bradipnee i n final apnee; Manifestri cardiovasculare: reducerea puterii de contracie a miocardului, cu scderea alurii ventriculare i prbuirea tensiunii arteriale; Manifestri alergice: sunt foarte rare i se manifest prin rash , prurit, urticarie, sau chiar reacie anafilactic .

Alte efecte adverse, tardive: risc crescut de necroz local, corelat n special cu injectarea rapid i n cantitate mare a anestezicului; tulburri persistente de sensibilitate pe traiectul nervului anesteziat - se remit progresiv, n aproximativ 8 sptmni; methemoglobinemie la administrarea n doze mari, la pacienii cu methemoglobinemie subclinic .

Atitudinea terapeutic n supradozajSemnele clinice "clasice" de supradozaj neltoare i pot avea o durat foarte scurt - urmate rapid de stop cardio-respirator. Este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 100%, precum i administrarea la nevoie de medicaie anticonvulsivant. Se va apela de urgen la un serviciu specializat. pot fi

Adjuvani

vasoconstrictori

Majoritatea anestezicelor locale au un oarecare efect vasodilatator, care are ca rezultat o absorbie rapid a anestezicului n circulaie, diminund durata efectului anestezic local i crescnd concentraia plasmatic a substanei anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa ratelor anestezice locale conin un agent vasoconstrictor, care permite: o resorbie mai lent a anestezicului n circulaie;

Alte substane anestezice utilizate n anestezia localPrilocaina este un anestezic local aminoamidic, folosit mai rarn medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-faciaI . Instalarea anesteziei este rapid, iar efectul este de durat medie. Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt reduse, n schimb exist un risc (minirn) de methemoglobinemie n situaiile de supradozaj. Prezint un risc teratogen clas C. Doza maxim pentru o edin este de 6 mgjkg-corp, maximum 400 mg. Produsul comercial pentru uz stomatologic este Citanest (AstraZeneca) prilocain 3% cu felipresin.

efect anestezic local cu poten i durat sem nificativ crescute; risc mai sczut de toxicitate sistemic; diminuarea sngerrii locale.

Clasificarea vasoconstrictorilorvasoconstrictori din anestezicele locale sunt n marea majoritate a cazurilor catecolamine - adrenalina i noradrenalina -, mai rar fiind folosite felipresina (analog sintetic al vasopresinei) sau neo-cobefrinul.Agenii

CatecoLamine: adrenalina i noradrenaLinaCatecolaminele - adrenalina (numit n literatura anglo-saxon i epinefrin) i noradrenalina (numit n literatura anglo-saxon i nor-epinefrin) - sunt substane de tip monoamin , avnd n mod obinuit rol de hormoni "de stress" i de neurotransmitori. Adrenalina este o monoamin simpatomimetic derivat din fenilalanin i tirozin; are formula structural C9H13 N0 3. Noradrenalina este un derivat de tirozin rezultat din dopamin, avnd formula structural C8H11 N0 3. Catecolaminele endogene sunt secreta te de medulosuprarenal, n special n situaii de stress sau efort, crescnd aportul de oxigen i glucoz n creier i musculatura striat, cu limitarea temporar a fluxului sanguin la nivelul tubului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina sau noradrenalina exogen are aceleai efecte. Adrenalina este cel mai eficient vasoconstrictor folosit n soluiile anestezice locale. Se prezint sub form de sare hidrosolubil, n concentraii de 1:50.000 pn la 1:200.000, fiind necesar i adugarea unui conservant de tip bisulfit. Noradrenalina are efecte similare, dar prezint o serie de dezavantaje, unele generale cum ar fi hipertensiunea arterial marcat, altele ce

Bupivacaina este un anestezic local amino-amidic, folosit mai ales n anestezia epidural, dar uneori i n teritoriul oro-maxilofacial. Anestezia se instaleaz n 2-10 minute i se menine eficient aproximativ 90 de minute, n schimb o relativ anestezie (i chiar akinezie!) se poate menine multe ore. Bupivacaina prezint o cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC n doze mari i risc teratogen clas C. Doza maxim admis pentru o edin este de 9-18 mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-faciaI se recomand bupivacaina 0,5%, cu sau fr adrenalin. Se comercializeaz sub denumirile comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcaine sau Vivacaine.

16

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

privesc anestezia local i se refer la o vasola locul injectrii mult mai redus. Rata risc/beneficiu pentru noradrenalin este de 9 ori mai mare dect pentru adrenalin.constricie

FarmacocineticJDup injectarea n teritoriul oro-maxilofacial de anestezic local cu vasoconstrictor, peak-ul plasmatic apare la 10-20 de minute. Majoritatea catecolaminelor sunt absorbite i redistribuite, fiind ulterior inactivate de catechol-o-metiltransferaz (prezent n majoritatea esuturilor). Eliminarea metaboliilor se face la nivel renal.

Efecte generale ale catecolaminelorEfectele catecolaminelor sunt mediate prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1.4.

Efecte localeContraindicaii i precauii

Adrenalina i noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul injectrii, prin stimularea receptori lor din pereii arteriolari. Constricia sfincterelor precapilare este cea responsabil pentru limitarea fluxului sanguin la nivelullocului de injectare, inducnd o hemostaz rapid i eficient. Totodat, vasoconstricia reduce rata de absorbie a anestezicului n fluxul sanguin, ceea ce induce o putere anestezic mai mare i un efect mai ndelungat.

Pacieni cu afeciuni cardiovasculare: efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele locale este n primul rnd cel asupra aparatului cardiovascular. Efectele sunt dependente de doza administrat - adrenalina induce hipertensiune arterial (sistolic) i tahicardie. Spre deosebire de adrenalin, n cazul noradrenalinei efectul simpatomimetic este mai semnificativ. Apare o vasoconstricie periferic

Tabel 1.4 Produse comerciale pe

baz

de

articain,

pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Receptori alContracia

Efectemusculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, erectori ai foliculilor piloi, uterului (la gravide), bronhiolelor (efect bronhospastic); Stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei, la nivel hepatic i n esutul adipos; Stimularea secreiei sudoripare; Stimularea reabsorbiei renale de Na+;muchilor

Adrenalina vs. NoradrenalinaA~

NA

a2

Inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului; Stimularea eliberrii de glucagon de la nivelul pancreasului; Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;Creterea

A~

NA

~1

debitului cardiac: creterea alurii ventriculare (efect ta hicardic); creterea fraciei de ejecie; Eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare renale; Lipoliza n esuturile adipoase;

A=N

~2

Relaxarea musculaturii netede bronice - minim efect bronhodilatator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel c efectul global al catecolaminelor i simpatomimeticelor neselective este bronhospastic; Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide; Vasodilataie arteriolar la nivelul musculaturii scheletale;Glicogenoliz i gluconeogenez; Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal; Secreie vscoas a glandelor salivare; Inhibarea eliberrii de histamin din mastocite - efect antialergic; Secreie de renin din celulele juxtaglomerulare renale;

A NA

~3

Lipoliz n esutul adipos; Stimulare SNC.

A< NA

o bradicardie prin reflex com pensator vagal, care determin apariia unei hipertensiuni arteriale marcate, nensoit de tahicardie. Pacienii cu vasculopatii periferice i cei cu hipertensiune arterial pot prezenta un rspuns local exagerat la administrarea de vasoconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor fi de asemenea administrate cu precauie la pacienii sub anestezie general, deoarece pot induce aritmii cardiace. Pacieni cu astm bronic: se va evita administrarea de adjuvani catecolaminici la cei care au prezentat bronhospasm n antecedente, din cauza conservanilor de tip sulfit. Pacieni diabetici: catecola minele au efect hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se va evita pe ct posibil anestezia local cu substane cu vasoconstrictor. Pacieni alergici: dei teoretic adrenalina are efect antihistaminic, se va evita administrarea de anestezice cu vasocorectiv la aceti pa cieni, datorit riscului alergogen al conservantului bisulfit. Paciente gravide: adrenalina i noradrenalina sunt considerate cu efect teratogen clasa C, fapt pentru care sunt de evitat n primul trimestru de sarcin. De asemenea, avnd n vedere efectul de contracie a uterului gravid, nu se administreaz n ultimul trimestru de sarcin (risc de declanare a travaliului).Ali

generalizat i

Instrumentarul folosit pentru anestezia loco-regionaln vederea efecturii anesteziei locale, se vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru carpule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston i un ac, fiind confecionate din material plastic, de unic folosin. Seringile pentru carpule pot fi confecionate fie din plastic i sunt de unic folosin, fie din metal i se pot steriliza. Seringile de plastic de unic folosin au o capacitate de 2-5 mI i ac atraumatic cu diametrul de 0,6-0,8 mm cu lungime de 25-50 mm. Aceste seringi au posibilitatea de aspiraie prin retragerea pistonului naintea injectrii substanei anestezice.

J

)Rgura 1.5. Seringa de plastic de unicfolosin.

vasoconstrictoriFe/ipresina este un vasoconstrictor local

non-catecolaminic, derivat de vasopresin. Nu are efecte directe de tip adrenergic asupra miocardului, fapt pentru care riscurile folosirii felipresinei la pacienii cu afeciuni cardiovasculare este semnificativ redus. Felipresina are ns efect ocitocic, fiind contraindicat la gravide. Este de obicei folosit n combinaie cu prilocain 3%.

Seringile pentru carpule au obligatoriu un dispozitiv de aspiraie, care penetreaz diafragma de cauciuc ce ine loc de piston. Carpula se introduce fie prin deplasarea posterioar a pistonului, fie prin deschiderea n dou jumti a corpului seringii.

Levonordefrinul este un vasoconstrictor local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihidroxibenzil. Are efecte ~-adrenergice, asociind deci aceleai riscuri ca i catecolaminele. Are ca denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin sau Nordefrin, i se regsete uneori ca adjuvant vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe baz de mepivacain.

Figura 1.6. Seringa pentru carpule.

18

A NESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Un tip special de seringi este reprezentat de cele pentru injectri sub presiune (intraligamentare), care au o form de "pix", au un arc puternic care mpinge uor anestezicul n spaiul alveolo-dentar, dozndu-l foarte bine. n aceste seringi carpula este complet acoperit pentru a minimaliza riscul rnirii n cazul spargerii fiolei, datC! fiind presiunea mare cu care se injecteaz. Dezavantajul este dat de introducerea foarte rapid a anestezicului, ceea ce poate determina un disconfort al pacientului la injecta re, precum i posibilitatea apariiei mai frecvente a alveolitei, prin ischemia produs de presiune.

Carpulele sunt cilindrii de sticl care au la un capt un dop de cauciuc ce reprezint pistonul i la cellalt capC!t un capac, de obicei de aluminiu, care are n centru o deschidere prin care se vede diafragma de cauciuc ce nchide fiola i prin care va penetra acul. Toate carpulele au inscripionat pe ele felul anestezicului i concen traia, precum i vasoconstrictorul asociat i concentraia lui, volumul de substan, i termenul de valabilitate. Pe unele carpule este reprezentat o scal care indicC! volumullichidului la diverse nivele, de obicei din 0,3 n 0,3 mI. Altele au elementele de identificare inscripionate pe o folie transparent autoadezivC! ce nfoar carpula cu scopul de a preveni spargerea acesteia . Uneori n carpul apare o bul de aer. Cnd bula are un diametru mic, aceasta este considerat o bul normal, de azot, care constituie mediul n care se ncarc soluia anestezic pentru a nu ptrunde oxigen n ea, acesta putnd inactiva vasoconstrictorul. Bulele de dimensiuni mai mari se datoresc fie unor defecte de fabricaie, fie depirii termenului de garanie, fie stocrii necorespunztoare a carpulelor (n frigider i au ngheat). n toate aceste cazuri carpulele nu se mai pot utiliza. Pe lng sering , ac i substan anestezic avem nevoie de o trus de consultaie (pens i oglind), comprese sterile i un antiseptic pentru mucoas.

Figura 1.7. Seringa special cu carpule pentru anestezie intraligamentarC!.

Figura 1.8. Carpul cu substan anestezic.

tueaz dup

Anestezia local prin infiltraie se efeco anumit tehnic, urmnd cu strictee o serie de cerine: Utilizai ace sterile, de unic folosin. Verificai permeabilitatea acului i micai pistonul (scoatei aerul). Poziionai corect pacientul pe scaunul stomatologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe care intenionai s o facei. Uscai locul punciei, folosii un antiseptic pentru mucoas, i eventual un anestezic de contact pentru a diminua durerea punciei. Stabilii un contact ferm al minilor: cea cu seringa, sprijinii-o de pacient iar cu cea cealalt mn fixai reperele i punei esuturile n tensiune. Seringa este bine s nu stea n cmpul vizual al pacientului. Nu atingei cu acul dect locul punctiei, fr a atinge buzele, obrajii, dinii, limba, masa deoperaie.

Tehnici folosite n anestezialoco-regional

Anestezia topic (anestezia de contact)Anestezia topic se bazeaz pe permeabilitatea mucoasei pentru o serie de substane anestezice cu posibilitatea de a determina insensibilitatea stratului superficial al mucoasei i a esutului submucos (circa 2- 3 milimetri sub mucoas). Concentraia anestezicului folosit este mai mare dect pentru injectare. Se folosete un produs avnd ca ingredient activ xilina n concentraie de 5-10%, sau mai rar tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%. Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici intervenii pe fibromucoasa gingival (detartraj, adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei obturaii de colet, naintea punciei anestezice) sau pentru suprimarea reflexului de vom n cazul folosirii materialelor de amprent sau aplicrii filmului radiologic distal n cavitatea oral. De asemenea, sub anestezie de contact se mai pot extrage dini temporari mobili, cu rizaliza accentuat, sau se pot inciza abcese superficializate la mucoas. Anestezia topic se poate utiliza i n cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica poart numele de "imbibiie" (O. Theodorescu) i se folosete pentru 3: anestezia nervului lingual n anul mandibulolingual, n dreptul molarului de minte; anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpo pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul inferior (Procedeul Escot).

Acul se introduce cu bizoul spre os. Acul se introduce ferm, lent, putnd fi injectate cteva picturi de anestezic pe msur ce avansai n profunzime. Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare periferice). Injectai lent anestezicul, rata optim fiind de 1 mI/minut. Retragei seringa llcet pn la ieirea din esu turi. inei pacientul sub observaie.

20

A NESTEZIA N M EDICI NA DE NTAR

Tehnica de utilizare a anesteziei topice presupune uscarea prealabil a locului de aplicare a anestezicului, depunerea acestuia, atep tarea instalrii anesteziei (2 -3 minute pn la 10-15 minute) i apoi efectuarea manoperelor necesare.

Anestezia local prin infiltratie ,modalitatea cea mai folosit de anestezie n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-faciaI. Presupune introducerea anestezicului n esuturi cu ajutorul seringii i dispunerea lui n apropierea terminaiilor nervoase sau lng un trunchi nervos (anestezietroncular).Reprezint

Anestezia local prin infiltraie se poate efectua pentru mucoasa cavitii orale, puncia anestezic fiind efectuat submucos. Pentru tegumentele cervico-faciale puncia anestezic se poate efectua intradermic sau subcutanat, realizndu-se astfel o anestezie superficial sauprofund.

Figura 1.9. Anestezie topic folosind spray pe baz de l. idocain.

La nivelul cavitii orale, n medicina denchirurgia oro-maxilo-faciaI sunt considerate tot anestezii prin infiltraie (specifice acestui domeniu medical): anestezia paraapical supraperiostal, anestezia intraligamentar, anestezia intraosoas i anesteziatar i troncular periferic.

Durata anesteziei este de la 10-15 minute poate dura uneori pn la 45-60 minute. Aplicarea se poate face sub form de past (prin badijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c n ultimul timp produsele sub form de aerosoli sunt foarte folosite, se pare c cele sub form de paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia exact cantitatea de anestezic folosit. Aceste anestezii sunt relativ rar folosite n prezent att n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-faciaI deoarece intereseaz doar prile moi, fiind mai frecvent folosite n sfera ORL.i

Anestezia submueoas3 a fost descris deDan Theodorescu 4 i se aplic n cazul abce-

selor superficializate, situate strict submucos. Acul ptrunde strict submucos, deasupra procesului septic i anestezicul se infiltreaz de-a lungul viitoarei linii de incizie; pe msur ce acul nainteaz i anestezicul ptrunde se observ ischemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efectueaz rapid, ct timp mucoasa rmne cu aspect ischemic, deoarece durata anesteziei este mic. Pe de alt parte, nefiind anesteziat periostul, senzaia dureroas apare n momentu 1 exercitrii unei presiuni asupra acestuia . Anestezia intradermieC! este similar ca tehnic anesteziei submucoase dar se adreseaz tegumentelor, n timp ce anestezia subcutanat poate fi efectuat fie prin infiltraie "n straturi", fie prin tehnica tehnica "n baraj". Cele dou procedee sunt utilizate n interveniile la nivel tegumentar pentru excizia unor formaiuni de mici dimensiuni, pentru corectarea unor defecte postexcizionale sau pentru plastii cu lambouri locale de mici dimensiuni. Anestezia subcutanat3 "n straturi" se realizeaz ptrunznd cu acul n profunzime la nivelul dermului infiltrndu-se strat cu strat aria viitoarei plgi operatorii. Anestezia subcutanat3 "n baraj" se realizeaz prin infiltraia anestezicului la distan de leziune, crendu-se astfel o arie cu aspect pa-

trulater ce ci rcumscrie viitoarea plag. Acul ptrunde subcutanat n dou puncte diametral opuse, care constituie dou din cele patru vrfuri ale patrulaterului. Printr-o singur puncie, rotnd acuIla 45, se realizeaz dou laturi ale patrulaterului. Micarea este identic i pentru punctul diametral opus. Anestezia paraapieal3 supraperiostal3 (PAS, anestezia plexal) este anestezia cel mai frecvent utilizat la maxilar. Presupune injectarea anestezicului supraperiostal i difuzarea lui prin canalele haversiene n grosimea osului unde anestez i az ram urile dentare nainte ca ele s ptrund n apexul dintelui. Acest tip de anestezie se poate utiliza doar n regiunile cu corti cal osoas subire pentru ca anestezicul Sd poatd difuza. Tehnica se poate aplica la maxilar pe toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ce privete molarul de ase ani unde structura osoas a crestei zigomatico-alveolarempiedic

difuzarea optimd a soluiei anestezice. La mandibul, numai zona frontal are o structur osoas ce permite difuzarea transosoas a anestezicului prin aceast tehnic. Anestezia plexal este mai eficient la copii i la tineri avnd n vedere prezena unei corticale osoase mai puin dense i o spongie cu canale haversiene mai largi. Acest procedeu asigur anestezia a 1-2 dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osului n zona n care s-a infiltrat substana an estezic .

n medicina dentar i chirurgia oro-ma xilo -facial aceast tehnic este frecvent folosit pentru (Fig. 1.10): extracii dentare. rezecii apicale inserarea implanturilor dentare intervenii chirurgicale parodontale extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor de mici dimensiuni.

b

Figura 1.10. Anestezie

paraapical supraperiostal

(PAS): a - maxilar; b,c - mandibul

22

ANESTEZIA N MEDICINA DE NTAR

Anestezia plexal este contraindicat principial n afeciuni de tip supurativ situate la nivelul locului de puncie, existnd riscul de diseminare, ca i n cazul unor ulceraii sau tumori. Puncia anestezic se efectueaz n vestibulul bucal, n mucoasa mobil, deasupra apexului dintelui, acul avnd bizoul orientat spre planul osos. Direcia oblic a acului permite injectarea supraapical supraperiostal a soluiei anestezice. Retragerea acului se va face lsnd att mezial ct i distal o cantitate mic de soluie anestezic, procedeu care permite extinderea teritoriului anesteziat. Anestezia plexal a incisivilor centrali superiori necesit ca puncia anestezic s se efectueze trecnd cu acul din partea opus prin frenul buzei superioare (anestezie transfrenuIar), deoarece permite abordul supraapical direct i blocarea fibrelor nervoase contra laterale (Fig. 1.11). Cantitatea de anestezic folosit n mod frecvent pentru anestezia plexal este de 1,51,7 mI.

Avantajele enumerate suntns contrabalansate de dezavantaje la fel de notabile: necesit seringi speciale apare frecvent alveolita postextracional prin ischemia dat de presiunea substanei anestezice n spaiul alveolo-dentar, ct i prin prezena vasoconstrictorilor din anestezic. durerea local postanestezic este mai frecvent dectn cazul altor procedee anestezice. Indicaiile acestui tip de anestezie se refer n mod special la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, pacieni cu tulburri hepatice, etc.), la care anestezia intraligamentar evit riscul unor puncii profunde care pot determina leziuni vasculare sau nervoase. Nu este indicat n cazul dinilor temporari i atunci cnd exist infecii i inflamaii la locul de puncie. Pentru realizarea anesteziei se utilizeaz o sering special cu arc care la o apsare pe declanator elibereaz o cantitate prestabilit de 0,20 mi anestezic. Se antiseptizeaz papilele interdentare ale dintelui interesat i se utilizeaz un anestezic de contact. Acul se introduce prin papila dentar cu bizoul orientat spre dinte i se ptrunde n spaiul alveolo-dentar unde se Ias 0,20 mi soluie anestezic. La dinii pluriradiculari (maxilari, mandibulari), anestezia intraligamentar presupune i puncii vestibulare i palatinalejlinguale (Fig. 1.12).

Figura 1.11. Anestezietal transfrenular.

paraapical

supraperios-

Anestezia intraligamentar este o anestezie realizat n prezent cu ajutorul seringi lor speciale, care uureaz tehnica. Acest procedeu anestezic prezint o serie de avantaje certe, printre care: posibilitatea localizrii anesteziei la un singur dinte. durat scurt de instalare a anesteziei (25-40 secunde). folosirea unei cantiti reduse de substan anestezic (0,15-0,20 mI). posibilitatea de a anestezia simultan mai muli dini fr a supradoza anestezicul. lipsa anesteziei la nivelul prilor moi (teritoriul anesteziat se reduce la fibromucoasa gingival, osul alveolar i pachetul vasculo-nervos dentar).

Rgura 1.12. Anestezie

intraligamentar.

Anestezia intraosoas este o anestezie rar fo[ositd, de obicei la mandibuld 3 , prin care se urmdrete infiltraia soluiei anestezice n spongioasa osoaSd prin traversarea corticalei (Fig. 1.13).

Anestezia troncular perifericAnestezia troncular perifericd este o anestezie [oco-regionald prin infiltraie n care soluia anestezicd acioneazd pe traiectul unui nerv ntrerupnd conductibilitatea i determinnd anestezie n zona n care acesta se distribuie. Spre deosebire de celelalte tipuri de anestezii discutate anterior care se adreseaz fifetelor nervoase terminale, anestezia troncular periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile sale (Fig. 1.14).

Figura 1.14. Reprezentarea a nervului trigemeni

schematic

Figura 1.13. Anestezie intraosoasd - reprezentare schematic.Indicaii[e i teritoriul anesteziat sunt similare cu cele ale anesteziei intraligamentare. n fapt cele doud tehnici (intraligamentard i intraosoasd) sunt versatile, indicaia uneia sau alteia fiind dat de posibilitile tehnice de infiltraie. Dacd n anestezia intraligamentar se folosete o sering special cu arc, anestezia intraosoaSd presupune un perforator cu mandren care strbate cortica[a i permite substanei anestezice Sd ajungd intraosos la nivelul spongioasei. Perioada de instalare este scurtd (aproximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei variaz de [a 15 la 45 de minute.

Deoarece are o durat de aciune mai mare nu deformeazd regiunea anesteziatd, anestezia troncular perifericd permite efectuarea unor manopere terapeutice pe teritorii mai ntinse i ntrun interval de timp mai larg. Orice tehnic de anestezie troncu[ard perifericd trebuie descrisd prin cteva elemente legate de repere, locul de puncie, direcia acului, profunzimea introducerii lui i cantitatea de anestezic administrat. Repere[e care ghideaz locul de puncie pot fi principale sau eseniale fiind reprezentate de elementele osoase de la nivelul craniului i care rmn stabile pe tot parcursul vieii. Reperele secundare sunt constituite de dini i pri moi. Ori de cte ori anesteziile troncu[are se efectueazd de-a lungul ramurilor nervilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poart denumirea de anestezii troncu[are periferice. Anestezia acestor nervi la ieirea din baza craniului (gaura rotund pentru nervu[ maxilar i gaura ova[ pentru nervul mandibular) constituie anestezia troncular bazat. Anesteziile tronculare baza le larg utilizate n chirurgia oro-maxilo-facia[ nainte de dezvoltarea i perfecionarea anesteziei generale, sunt astdzi tehnici ce aparin istoriei.

24

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Anestezia troncular periferic la maxilarAnestezia nervilor alveolari su pero-posterioriLa nivelul arcadei superioare, regiunea molarilor este frecvent anesteziat printr-o tehnic definit curent n medicina dentar drept anestezia "la tuberozitate", procedeu ce vizeaz nervii alveolari supero-posteriori. Teritoriul anesteziat cuprinde molarii superiori cu osul alveolar, fibromucoasa vestibuIar , peretele posterior al sinusului maxilar i mucoasa sinusal adiacent_ lnconstant nu se anesteziaz rdcina mezio-vestibular a molarului de ase ani, uneori ns anestezia poate cuprinde parial sau total i zona premolariloL Anestezia "la tuberozitate" este indicat pentru proceduri terapeutice stomatologice sau chirurgicale la nivelul regiunii molarilor superiori, atunci cnd anestezia plexal este ineficient_

Pacientul este aezatn fotoliul dentar cu capul n uoar extensie, gura ntredeschis i mandibula uor deviat de partea unde se va face puncia anestezic, astfel nct coronoida s nu blocheze accesul n zona molar. Prile moi labio-geniene se ndeprteaz cu indexul minii stngi cnd se practic anestezia "la tuberozitate" din dreapta i cu polieele pe partea stng, pulpa degetului fixnd reperul osos (creasta zigomato-alveola r) (Fig. 1.15).

Contraindicaiile acestei tehnici se refer la prezena unor procese inflamatorii sau tumorale localizate n treimea distal a vestibulului superior sau retrotuberozitar_ Datorit condiiilor anatomice locale (plexul venos pterigoidian), anestezia "la tuberozitate" este contraindicat la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, etc.) Anestezia nervilor alveolari superio-posteriori se poate efctua pe dou ci: oral i cutanat (extern). Anestezia "la tuberozitate" pe cale cutanat se efectueaz extrem de rar att n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilofacial actual. Puncia anestezie se face n obraz naintea rnuchiul. ui maseter, sub marginea inferioar a osului zigomatic i distal de creasta zigomatoalveolar fr a perfora mucoasa jugal. Poate fi indicat atunci cnd afeciunile asociate statusului general contraindic anestezia general , riscul fiind mult mai mare dect beneficiul. n contextul sus menionat, procedeul cutanat este indicat cnd exist obstacole la nivelullocului de puncie pe cale oral (abcese, tumori, trismus). n practica curent, calea oral este cel mai frecvent folosit. Reperele pentru anestezia "la tuberozitate" sunt: creasta zigomato-alveolar. rdcina mezial a molarului de 12 ani. mucoasa mobil.

Figura 1.15. Anestezia "la tuberozitate": a, b - reprezentare schematic ; c - imagine clinic

se face n mucoasa mobil deasupra rdcinii meziale a molarului de 12 ani, distal de creasta zigomato - alveolar. Direcia acului este oblic n sus, napoi i nuntru, fcnd un unghi de 45 cu planul de ocluzie al molari lor superiori. Acul se introduce cu o singur micare continu rezultat din combinarea celor trei u nu din trei micri diferite. Dup ce se ia contact cu osul, se ptrunde de-a lungul tuberozitii meninndu-se contactul osos pn la o profunzime de 2-2,5 cm. Pe msur ce acul avanseaz se va aspira pentru a controla dac acesta nu este ntr-un vas al plexului pterigoidian.lnjectarea soluiei anestezice se va face progresiv, continuu, avnd n vedere c filetele nervilor alveolari supero-posteriori ptrund n os la nivele diferite. Cantitatea de anestezic administrat este de 1,7-2 mI. Ori de cte ori nu se menine contactul osos sau anatomic plexul venos pterigoidian este situat foarte jos, exist riscul producerii hematomului la tuberozitate. Acesta se formeaz n urma hemoragiei aprute prin neparea cu acul a plexului venos pterigoidian i are un caracter rapid extensiv, neexistnd o limitare osoas strict a spaiului pterigo-maxilar. Tratamentul de urgen const n msuri de limitare a hematom ului prin comprimarea obrazului sub osul zigomatic cu podul palmei, asociat cu o compresiune oral printr-un tampon plasat n fundul de sac vestibular superior. Este indicat i un tratament medicamentos antibiotic i antiinflamator pentru a preveni suprainfectarea hematomului.

Puncia

Anestezia nervului nazopalatinGingivo-mucoasa palatinal este inervat n zona anterioar de nervul nazopalatin al lui Scarpa care iese n bolt prin orificiul canalului nazopalatin, profund de papila interincisiv, la 1 cm posterior de limbusul interalveolar interincisiv central. Anestezia sa determin insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul liniei mediene pn la caninul de partea respectiv inclusiv. Caninul superior se gseste, din punct de vedere al inervrii mucoasei palatinale, la intersecia zonei de aciune a doi nervi: nazopalatin Scarpa i palatin mare (an terior), astfel nct pentru extracie va fi necesar anestezierea ambilor nervi. La nivelul cavitii orale, papila incisiv acoper gaura incisiv situat pe linia median, imediat napoia incisivilor centrali. Cele dou canale incisve care se unesc la nivelul gurii incisive sunt apoi desprite printr-o Iarn osoas subire i iau o direcie oblic n sus, napoi i nafar deschizndu-se pe planeul foselor nazale, de o parte i de alta a septului nazal, imaginea pe seciune frontal fiind "V" sau "Y". Teritoriul anesteziat se refer la treimea anterioar a fibromucoasei palatine, demarcaia posterioar fiind o linie transversal de la canin la canin. Anestezia la gaura incisiv se indic n asociere cu anestezia plexal sau troncular periferic a nervilor infraorbitati pentru intervenii n regiunea grupului dinilor frontati superiori. n medicina dentar procedeul cel mai frecvent utilizat pentru anestezia la gaura incisiv (gaura palatin anterioar) se practic pe cale oral. Puncia anestezic se face la nivelul papilei incisive care acoper gaura incisiv, aceasta fiind situat (Fig. 1.16):

a

Figura 1.16. Anestezia la gaura a - reprezentare schematic; b - imagine clinic

incisiv.

26

AN ESTEZIA N MEDICINA DENTAR

- pe linia median, palatinal, ntre incisivii centrali superiori. -la 0,5 cm napoia i deasupra coletului incisivilor centrali superiori. Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorit inervaiei bogate de la nivelul papilei, aderenei fibromucoasei palatine i a lipsei esutului conjunctiv de la acest nivel. n scopul combaterii durerii provocate de puncia anestezic este necesar anestezia de contact, puncia pe marginea papilei i injectarea ct mai lent. Acul va fi introdus din lateral pe marginea pa pilei incisve, la 0,5 cm napoia i deasupra marginii gingivale a incisivilor centrali superiori. Se d acului o direcie n sus, napoi i n afar, intrnd n canalul incisiv pe o distan de aproximativ 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisi vului central i se introduce 0,20-0,50 mi soluieanestezic .

Metode alternative de anestezie a n. nazopalatinDin dorina de a nlocui puncia pa latin, sa descris procedeul de anestezie prin imbibiie a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale (procedeul Escot), napoia pragului narinar cutanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig. 1.17) de anestezie prin puncie la nivelul mu coasei nazale de la acelai nivel. Aceste tehnici sunt totui rar folosite n practica uzual stomatologic sau n chirurgia oro-maxilofaciaI, fiind mai mult folosite n sfera ORL.

Tehnica de anestezie a nervului nazopa latin a fost modificat de unii autori pentru a o face mai puin dureroas prin evitarea neprii n jurul papilei incisive. Molomed 1 descrie puncia anestezic la nivelul frenului labial superior cnd introduce 0,2-0,3 mi anestezic, ateapt cteva minute apoi face o punctie n pa pila interdentar dintre incisivii centrali maxilari pe creasta vestibular la baza frenului labial i ptrunde perpendicular printre incisivi spre papila interincisiv din bolt, injectnd lent anestezic (0,3-0,4 ml). Dup cteva minute, dac sensibilitatea zonei persist, se poate face o puncie palatinal fr durere.

Figura 1.17. Anestezia n. nazopalatin prin procedeul Hoffer.

Anestezia nervului palatin anterior (nervul palatin mare)Fibromucoasa palatinal din regiunea (distal de canin) este inervat de nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care iese n bolt prin gaura palatin mare (gaura paposterioar latin posterioar).

Anestezia nervului palatin mare (anestezia la "gaura palatin") are ca indicaie anestezia fibromucoasei palatine n cele 2/3 posterioare, la nivelul premolarilor i molarilor. Se asociaz de obicein completarea unei anestezii plexale sau a unei anestezii tronculare periferice la nervii alveolari supero-posteriori atunci cnd se fac manopere terapeutice n regiunea posterioar a maxilarului. Pentru anestezia la gaura palatin se folosesc urmtoarele repere: - ultimul molar la 1 cm deasupra coletului. -la 0,5 cm naintea marginii posterioare a palatului dur, n unghiul diedru format de creasta alveolar cu lama orizontal a osului palatin . - la 1 cm naintea crligului aripii interne a apo-

Figura 1.18. Anestezia la gauraa - reprezentare schematic; b - imagine clinic fizei pterigoide.

palatin.

Figura 1.19. Anestezia prin

infiltraie

a fibromu-

coasei palatine. a - reprezentare b - imagine clinic

schematic;

Puncia anestezic se face n anul palatin n dreptul molarului doi, unde adeseori mucoasa se nfund "n plnie" . Direcia acului va fi n sus, napoi i uor nafar, seringa ajungnd n dreptul comisurii de partea opus. Nu se urmrete ptrunderea n canal, 0.5 mI de substan anestezic fiind suficient pentru a obine anestezia n acest teritoriu (Fig. 1.18). Literatura de specialitate citeaz cteva accidente minore ce se pot produce prin aceast tehnic de anestezie: hemoragie prin neparea vaselor palatine, hemostaza realizndu-se prin compresie digital timp de cteva minute. injectarea brusc a unei cantiti mari de anestezic duce la decolarea mucoperiostului, existnd riscul de necroz limitat a fibromucoasei palatine. infiltrarea vlului moale cu producerea unui edem tranzitoriu, atunci cnd se ptrunde cu acul ctre posterior.

Anestezia prin palatine

infiltraie

a fibromucoasei

Se practic pentru fibromucoasa palatin atunci cnd intervenia vizeaz o arie redus ca ntindere (1-2 dini). Puncia anestezic se efectueaz la 1 cm de marginea gingival, acul fiind inut perpendicular pe os. Avnd n vedere aderena fibromucoasei palatine fa de planul osos, injectarea brusc a unei cantiti mari de anestezic provoac distensia fibromucoasei cu dedoare periostal, factori de risc n apariia necrozei de mucoas la acest nivel (Fig. 1.19). Cantitatea de substan anestezic recomandat n acest tip de anestezie este de 0,300,50 mI.

28

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Anestezia nervilor alveolari superoanteriori (nervului infraorbital)Nervul infraorbital reprezint poriunea nervului maxilar care strbate canalul infraorbi taI i se exteriorizeaz la nivelul gurii infraorbitale dnd ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, ramuri labiale superioare i nervii alveolari supero-anteriori care sunt rspunztori de sensibilitatea dinilor frontali. Inconstant exist i nervul alveolar supero-mijlociu care asigur inervaia premolarilor i rdcinii mezio-vestibulare a primului molar. Aria de anestezie va cuprinde astfel urmtoarele structuri anatomice: dinii frontali superiori (incisiv central, lateral, canin) de partea anesteziat. procesul alveolarntre linia median i primul premolar (atunci cnd nervul alveolar superomijlociu este inexistent). mucoasa vestibular i periostul n aceastzon.

peretele anterior al sinusului maxilar i mucoasa care Yl tapeteaz. jumtate din buza superioar. aripa nasului. pleoapa inferioar. Anestezia nervului infraorbital (anestezia la "gaura infraorbitaI") are ca indicaie principal practicarea de manopere terapeutice n teritoriul de inervaie al acestui nerv. Interveniile chirurgicale din aceast zon necesit frecvent completarea prin infiltraie a fibromucoasei palatine, iar atunci cnd este interesat incisivul central este necesar anestezia nervului nazopalatin sau chiar anestezia plexal vestibular. Anestezia nervului infraorbital este efectuat n mod frecvent n medicina dentar pe cale oral, iar n chirurgia oro-maxilo-faciaI pe cale cutanat. Gaura infraorbital este situat: la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior. la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern a marginii infraorbitale, sub sutura zigomatomaxilar .

ptrunzndu-se n gaura infraorbital. Pe tot parcursul efecturii acestei tehnici indexul minii stngi va fi fixat suborbitar, percepndu-se astfel momentul ptrunderii aculuin canal. Pentru anestezia dinilor frontali este necesar ptrunderea n canal pe o distan de 6-10 mm ntruct nervii alveolari supero-anteriori i eventual supero-mijlocii se desprind n canal la acest nivel. Dac nu se poate ptrunde n canal, anestezia va fi incomplet, limitat doar la prile moi (Fig. 1.20). Puncia anestezic pe cale cutanat se practic medial i inferior de gaura infraorbital, n dreptul aripii nazale, la 05-1 cm n afara anului nazogenian (Fig. 1.21). Acul va strbate prile moi i va lua contact cu osul dndu-i-se o direcie n sus, napoi i n afar ptrunznd n canal nu mai mult de 0,5-1 cm pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului n orbit. Pentru a evita acest accident, indexul minii stngi se va poziiona pe podeaua orbitei, sub globul ocular, n timp ce poticele repereaz gaura infraorbital. Dac vrful acului ptrunde n orbit i substana anestezic este injectat n grsimea orbitar poate apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii inferioare a nervului oculomotor comun. n mod cu totul excepional se poate produce lipsa temporar a vederii prin anestezia nervului optic.

tal

Figura 1.20. Anestezia la gaura infraorbipe cale oral.

la 5 mm nuntrul liniei verticale mediopupilare. pe linia vertical care trece ntre cei doi premolari superiori. pe aceeai vertical care unete gaura supraorbitar cu gaura mentonier. Puncia anestezic pe cale oral se practic n fosa canin, n mucoasa mobil, deasupra i lateral de vrful rdcinii caninului. Dup ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine, acul avnd o direcie n sus, napoi i n afar

tal

Figura 1.21. Anestezia la gaura infraorbipe cale extern (cutanat).

Anestezia troncular periferic lamandibul

Anestezia nervului alveolar inferior (anestezia la spina Spix)Anestezia nervului alveolar inferior este una dintre cele mai folosite tehnici n practica curent attn medicina dentar ct in chirurgia oro-maxilo-faciaI. Teritoriul anesteziat permite intervenii asupra osului, dinilor, gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonier la linia median) pe o hemiarcad, precum i a prilor moi labiomentoniere, cu excepia ariei inervate de nervul bucal (mucoasa vestibular distal de gaura mentonier).

,a

anestezie este practicat n mod frecvent pe cale oral n medicina dentar. Este destul de rar folosit n prezent pe cale cutanat n chirurgia oro-maxilo-faciaI, cnd procesele inflamatorii sau tumorale nsoite de trismus nu permit accesul la locul de puncie. Reperele pentru spina Spix sunt: creasta temporal, medial i posterior de marginea anterioar a ramului mandibular. plica pterigomandibular situat de-a lungul amrginii anterioare a muchiului pterigoidian intern. planul de ocluzie al molarilor inferiori. Prin palpare cu indexul minii stngi, cnd anestezia se practic pe partea dreapt, sau cu policele cnd anestezia se efectueaz pe partea stng, se repereaz marginea anterioar a ramului mandibular, degetul rmnnd fixat ntre marginea anterioar i creasta temporal, innd n tensiune prile moi (Fig. 1.22). Locul de puncie este ntre creasta temporal i plica pterigomandibular la 1 cm deaupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat i la 1,5 cm fa de creastaedentat.

Aceast

Figura 1.22. Anestezia la spina Spix.a - reprezentare schematic; b - imagine clinic Injectarea anestezicului ncepe n momentul n care acul atinge osul. La 1 cm n profunzime se anesteziaz nervullingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior. Aceast tehnic clasic de anestezie a nervului alveolar inferior presupune obligatoriu i anestezia nervului bucal pentru orice intervenie chirurgical dento-alveolar, n zona lateral a mandibulei. Greelile de tehnic care duc la neinstalarea anesteziei se datoreaz n principal nerespectrii locului de puncie i a direciei acului, astfel: puncia efectuat mai jos nu va intercepta nervul alveolar inferior la intrarea n canalul mandibular i anestezia nu se instaleaz. puncia efectuat mai sus va determina anestezia nervului auriculotemporal (anestezia pa-

acul.ui este la nceput sagital anteroposterior pn cnd se ia contact cu osul n zona crestei temporale, corpul seringii rmnnd paralel cu arcada inferioar. Acul. va progresa n contact cu osul, naintnd n profunzime pe faa intern ramului mandibular i, pe msur ce ptrunde, datorit oblicitii acestuia, necesitatea meninerii contactului osos, va deplasa progresiv corpul seringii ctre linia median a mandibulei, ajungnd chiar n dreptul caninilor sau premolarilor arcadei opuse, n funcie de oblicitatea ramului mandibular.

Direcia

30

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

vilionului auricular) sau paralizia muchiului maseter. puncia efectuat prea lateral (n afar) va duce la propti rea acului n marginea anterioar a ramului mandibular, fr instalarea anesteziei pe traiectul nervului alveolar inferior. puncia efectuat prea medial (nuntru) de plica pterigomandibular va determina o anestezie la nivelullaterofaringelui nsoit de tulburri de deglutiie. puncia efectuat prea profund (2,5- 3 cm) va infiltra glanda parotid cu anestezia nervului facial i pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore). Putem considera drept accidente ale punciei anestezice la spina Spix: ruperea acului, n prezent extrem de rar avnd n vedere noile tipuri de ace folosite. neparea pachetului vasculo-nervos cu producerea fie a unei hemoragii i a unui hematom de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tranzitorii. ptrunderea substanei anestezice n vas va duce la antrenarea substanei anestezice n circulaie producnd tahicardie, paloare,lipotimie. Pe lng tehnica clasic descris exist tehnici alternative care permit anestezia simultan, printr-o singur puncie anestezic, a nervilor alveolar inferior, bucal i lingual. Cel mai utilizat procedeu pentru anestezia simultan a acestor nervi este tehnica Veisbrem (Fig. 1.23).

Figura 1.23. Anestezia la tuberozitatea mandibulei Weisbrem.Avnd n vedere raporturile de vecintate ale celor trei nervi la nivelul tuberozitii mandibulare, cu aceeai dispunere dinspre anterior spre posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar inferior) reperele sunt identice cu cele ale anesteziei la spina Spix, ns difer doar locul depuncie .

este o proea ra mului mandibular,la jumtatea distanei dintre incizura sigmoid i spina Spix, la intersecia a dou creste care coboar de pe faa intern a apofizei coronoide i respectiv care coboar de la nivelul condilului mandibular. Se repereaz plica pterigomandibular i marginea anterioar a ramului mandibular, puncia anestezic practicndu-se ntre aceste dou repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molari lor superiori sau la 1,5 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienii la care lipsesc molarii superiori, puncia se practic la 1,5 cm sub creasta alveolar superioar. Direcia acului este perpendicular pe planul mucos, astfel nct corpul seringii se afl n dreptul primului molar de partea opus. Acul ptrunde aproximativ 1,5 cm lund contact osos la nivelul tuberozitii mandibulare. Aici se las o prim cantitate de anestezic pentru nervullingual i alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4 mm injectndu-se restul soluiei anestezice pentru nervul bucal. Astzi, folosirea cu predilecie a seringilor pentru carpule i ac atraumatic, impune utilizarea acestei tehnici n detrimentul celei clasice, deoarece att flexibilitatea acului ct i mrimea ansamablului sering, carpul , ac nu permit manevrele descrise n tehnica clasic (anestezia la spina Spix). n 1973, George Gaw-Gates a descris o tehnic simultan de anestezie a nervilor alveoIar inferior, lingual, bucal i auriculo-temporal. Puncia se realizeaz n mucoasa obrazului la ntlnirea liniei ce unete tragusul cu comisura bucal cu o linie ce trece la jumtatea distanei dintre plica pterigomandibular i tendonul de inserie a temporalului. Direcia acului este napoi i n afar, corpul seringii ajungnd n dreptul canin ului sau premolarului de partea opus. Acul ptrunde n profunzime aproximativ 3- 3,5 cm ajungnd la inseria muchiului pterigoidian extern pe faa intern a condilului, unde se Ias depozitul anestezic. Aspiraia pentru acest procedeu este obligatorie deoarece dac se ptrunde mai mult exist riscullezrii arterei maxilare interne. De-a lungul timpului au mai fost descrise i alte tehnici de anestezie simultan (procedeul Ginestet, procedeul C.Stieber-R.wildermann) dar treptat la aceste tehnici s-a renunat datorit noilor substane anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisular.minen osoas 10cal. izat

Tuberozitatea

mandibular

pe

faa intern

Anestezia nervului alveolar inferior pe clasic prin cele trei posibiliti de abord (submandibular, rertromandibular i superior) este practicat n mod cu totul excepional astzi, i numai n chirurgia oro-maxilo-faciaI, cnd abordul oral nu este posibil. Performanele actuale realizate n anestezia general, confortul pacientului dar i al medicului operator au scos practic din uz aceste procedee pe cale cutanat. calecutanat descris

Anestezia nervului lingual n bucalodat

planeul

Anestezia nervului bucaln medicina dentar, n practica curent, anestezia nervului bucal este o anestezie de completare pentru mucoasa gingivoalveolar situat distal de gaura menton ier, atunci cnd se practic intervenii de chirurgie dento-alveolar_ Practic, anestezia de completare se realizeaz printr-o puncie anestezic n vestibulul inferiorn zona n care urmeaz s se intervin, substana anestezic fiind injectat submucos (Fig. 1.24).

Nervullingual se anesteziaz de obicei cu nervul alveolar inferior prin procedeele descrise anterior. Anestezia separat a nervului lingual se practic preponderent n chirurgia oro-maxilofacial pentru intervenii chirugicale asupra planeului bucal i limbii. Teritoriul n care se obine anestezia este: versantullingual al crestei alveolare de la ultimul molar la linia median. mucoasa hemiplaneului bucal. regiunea presulcal a hemilimbii de parteaanesteziat.

Puncia anestezic se realizeaz n anul mandibulo-lingual n dreptul ultimului molar, direcia acului fiind napoi i uor n afar spre os, ptrunznd submucos aproximativ 1 cm. a variant a acestei tehnici este descris de Dan Theodorescu pentru poriunea anterioar a planeului bucal unde nervul este situat

Figura 1.24. Anestezia nervului bucal.Literatura de specialitate descrie i tehnica pe cale oral ct i tehnica pe cale cutanat ns, n mod uzual, anestezia singular a nervului bucal nu se justific. Subliniem nc o dat faptul c anestezia nervulu