come neurologice

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CURSCURSDE DE

NEUROLOGIENEUROLOGIE

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIEUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILACAROL DAVILA

BUCURESTIBUCURESTI

Admin


ALTERAREA STARII DE CONSTIENTAALTERAREA STARII DE CONSTIENTA

CONSTIENTA CONSTIENTA = capacitatea individului aflat in stare vigila de a-si = capacitatea individului aflat in stare vigila de a-si realiza propria existenta si pe cea a mediului inconjurator si de a avea realiza propria existenta si pe cea a mediului inconjurator si de a avea o perceptie si reactivitate adecvatao perceptie si reactivitate adecvata

– – diferita de diferita de cunostintacunostinta si si constiinta constiinta –> legata de activitatea creierului = –> legata de activitatea creierului = functie complexa de sinteza a individului ce da nastere la norme functie complexa de sinteza a individului ce da nastere la norme valorice in baza carora se comportavalorice in baza carora se comporta

Conştiinţa se referă la conţinutul funcţiilorConştiinţa se referă la conţinutul funcţiilor superioare superioare: totalitatea : totalitatea proceselor psihologice care constituie conţinutul activităţii mentale.proceselor psihologice care constituie conţinutul activităţii mentale.


Conştiinţa se formează după naştere de-a Conştiinţa se formează după naştere de-a lungul timpuluilungul timpului,, pe când copilul se naşte cu pe când copilul se naşte cu conştienţă.conştienţă.

CCând apare :ând apare :

- alterarea stării de conştienţă - alterarea stării de conştienţă => => afecţiune afecţiune neurologică,neurologică,

- alterarea stării de conştiinţă - alterarea stării de conştiinţă =>=> afecţiune afecţiune psihiatrică.psihiatrică.

- alterarea parţială a conştienţei poate - alterarea parţială a conştienţei poate determina tulburării ale stării de conştiinţă.determina tulburării ale stării de conştiinţă.

- pierderea conştienţei voluntare = somn.- pierderea conştienţei voluntare = somn.


STAREA DE CONSTIENTASTAREA DE CONSTIENTA

– – conectarii cu mediul inconjuratorconectarii cu mediul inconjurator

Informatiile din mediu → cai Informatiile din mediu → cai specifice din care pleaca fibre specifice din care pleaca fibre spre SRAAspre SRAA

SR SR ––> nuclei localizati in trunchi > nuclei localizati in trunchi cerebral → diencefalcerebral → diencefal


SRAA → talamus (nc reticulari SRAA → talamus (nc reticulari talamus) → proiectie difuza talamus) → proiectie difuza scoarta cerebrala => activarea scoarta cerebrala => activarea scoartei => starea de veghescoartei => starea de veghe


Substanta reticulata – functiiSubstanta reticulata – functii

Control activitate mentala, Control activitate mentala, emotionalaemotionalaControl tonus muscular Control tonus muscular (antigravitationali ↑)(antigravitationali ↑)Control sensibilitate viscerala Control sensibilitate viscerala + somatica+ somaticaControl sisteme autonome + Control sisteme autonome + endocrineendocrineControl ciclu circadian veghe - Control ciclu circadian veghe - somnsomn


SOMNULSOMNUL

stare fiziologica in care se realizeaza:stare fiziologica in care se realizeaza:- refacerea rezervelor energetice, metabolice ale organismului- refacerea rezervelor energetice, metabolice ale organismului reorganizarea informatiilor la nivel cerebral => memoria de lunga reorganizarea informatiilor la nivel cerebral => memoria de lunga durata si stergerea altoradurata si stergerea altora- in faza REM – scoarta e activata, dar decuplata de la informatiile - in faza REM – scoarta e activata, dar decuplata de la informatiile externe si de la caile corticospinaleexterne si de la caile corticospinale

in faza non REM = in faza non REM = dezactivare dezactivare corticala = corticala = dezinhibitie.dezinhibitie.

Intr-o noapte = 4 - Intr-o noapte = 4 - 5 cicluri de somn (1 5 cicluri de somn (1 ciclu = 90-100’)ciclu = 90-100’)

-faza REM creste faza REM creste progresiv spre progresiv spre dimineatadimineata


Cai informative specifice Cai informative specifice →→ Locus coeruleus => modularea atentiei, Locus coeruleus => modularea atentiei, starii de veghe, invatarii, memoriei, anxietatestarii de veghe, invatarii, memoriei, anxietate blocat “periferic” in somnblocat “periferic” in somn

In faza REM exista un maxim de activitate colinergica si o scadere a In faza REM exista un maxim de activitate colinergica si o scadere a altor neurotransmitatori !altor neurotransmitatori !

Evaluarea starii de Evaluarea starii de constienta – treaz – constienta – treaz – raspunde la stimuliraspunde la stimuli


DESCHIDEREADESCHIDEREAOCHILOR OCHILOR

1.1. absentaabsenta2.2. la durerela durere3.3. la stimuli verbalila stimuli verbali4.4. spontanspontan

RASPUNSUL MOTORRASPUNSUL MOTOR1.1. absentabsent2.2. in extensiein extensie3.3. in flexiein flexie4.4. de retragerede retragere5.5. localizatlocalizat6.6. voluntarvoluntar

RASPUNSULRASPUNSULVERBALVERBAL

1.1. absentabsent2.2. neinteligibilneinteligibil3.3. inadecvatinadecvat4.4. confuzconfuz5.5. orientatorientat

SINDROM CONFUZIONALSINDROM CONFUZIONAL 4:6:4 4:6:4

DELIRIUMDELIRIUM 4:5:4 4:5:4

STUPORSTUPOR 3:5:3 3:5:3

COMACOMA 2:4:2 sau mai putin 2:4:2 sau mai putin

STARE VEGETATIVASTARE VEGETATIVA 4:4:2 sau mai putin 4:4:2 sau mai putin

MUTISM AKINETICMUTISM AKINETIC 4:1:1 sau mai putin 4:1:1 sau mai putin

SINDROM LOCKED-INSINDROM LOCKED-IN 4:2:1 sau mai putin 4:2:1 sau mai putin

SCALA GLASGOWSCALA GLASGOW


Sindrom confuzional : 4:6:4. Comportamentul motor relativ normal, dictat de alterarea percepţiei mediului

Elementul fundamental → alterarea senzorului (percepţie incorectă).

Dezorientare in T, S, P

Tulburari de memorie

- RO normal – 4

- RM normal – 6

- RV – 4, dă răspunsuri confuze.


DELIR (DELUSION) DELIR (DELUSION)

– – presupune normalitatea starii de constientapresupune normalitatea starii de constienta= dezvoltarea unui proces de gandire neadecvat pornind de = dezvoltarea unui proces de gandire neadecvat pornind de la o premisa falsa; la o premisa falsa; ex. paranoiaex. paranoia DELIRIUMDELIRIUM – alterarea starii de constienta datorita unor – alterarea starii de constienta datorita unor perceptii false determinate de limitarea campului perceptii false determinate de limitarea campului constientei la care pacientul reactioneaza inadecvat. constientei la care pacientul reactioneaza inadecvat. Este agravat de intricarea cu fenomene halucinatoriiEste agravat de intricarea cu fenomene halucinatoriiex. deliriumex. delirium tremens tremens

febril febril e agitat!e agitat! medicamentos medicamentos

intoxicatiiintoxicatii HICHICSTUPORSTUPOR - alterare mai mare a starii de constienta, e linistit. - alterare mai mare a starii de constienta, e linistit. Raspunde uneori la stimuli nociceptivi ↑Raspunde uneori la stimuli nociceptivi ↑


Starea vegetativaStarea vegetativa – pacient fost in coma, reia – pacient fost in coma, reia activitatea vegetativa, prezinta stare de veghe – somn, activitatea vegetativa, prezinta stare de veghe – somn, are activitate sfincteriana, activitate mentala 0. SVPare activitate sfincteriana, activitate mentala 0. SVP

Mutism akineticMutism akinetic – leziune de dezaferentare: – leziune de dezaferentare:-Leziuni frontale bilateraleLeziuni frontale bilaterale-Encefalita letargicaEncefalita letargica-Creutzfeldt - JakobCreutzfeldt - Jakob - motor si verbal → nimic- motor si verbal → nimic

Sindrom locked-inSindrom locked-in - in AVC – centropontine - in AVC – centropontine - mielinoliza centropontina- mielinoliza centropontina - TCC- TCC- e constient- e constient- caile descendente afectate → cvadriplegic (extensie?) - caile descendente afectate → cvadriplegic (extensie?) nu vorbeste, mobilizeaza GO ↑ nu vorbeste, mobilizeaza GO ↑


ComaComa – intreruperea activitatii corticale– intreruperea activitatii corticale


- leziune bilaterala scoarta cerebrala - leziune bilaterala scoarta cerebrala

- intreruperea SRAA- intreruperea SRAA


- procese expansive - procese expansive supratentoriale ce comprima supratentoriale ce comprima capatul rostral al capatul rostral al mezencefalului mezencefalului

- procese expansive la nivelul - procese expansive la nivelul cerebeluluicerebelului

- leziuni mezencefalice si leziuni mezencefalice si pontine superioarepontine superioare

- intoxicatii endo, exogene intoxicatii endo, exogene

- infectiiinfectii

- epilepsiaepilepsia

- lipsa O2lipsa O2


STADIILE COMEI – clasificare anat-clinica Arsene Stadiul I – coma mezencefalică - reflex motor prezent, bolnavul are mişcări de

localizare sau nociceptive - alterarea conştienţei, parţial reversibilă, - diminuarea sau alterarea reflexului fotomotor, - timpii deglutiţiei =N, - fără tulburări vegetative importante, - reflex corneean prezent.Stadiul II – coma pontină superioară - bolnavul nu poate fi trezit (inconştient), - REM → absente, - reflexul corneean diminuat sau abolit, - timpul labial al deglutiţiei → 0.


Stadiul IIIStadiul III – coma pontină inferioară – coma pontină inferioară - reflexul fotomotor abolit,- reflexul fotomotor abolit, - reflexul corneean abolit,- reflexul corneean abolit, - timpul faringian întârziat (2),- timpul faringian întârziat (2), - apar tulburări de patern respirator,- apar tulburări de patern respirator, - tulburări vegetative grave : hipersudoraţie, tulburări - tulburări vegetative grave : hipersudoraţie, tulburări

de ritm cardiac, tensiune arterială oscilantă.de ritm cardiac, tensiune arterială oscilantă.Stadiul IVStadiul IV – coma bulbară superioară – coma bulbară superioară - midriază fixă cu reflexe pupilare abolite,- midriază fixă cu reflexe pupilare abolite, - timpul farigian al deglutiţiei abolit,- timpul farigian al deglutiţiei abolit, - hipotonie musculară generalizată,- hipotonie musculară generalizată, - areflexie osteo-tendinoasă,- areflexie osteo-tendinoasă, - areflexie cutanată,- areflexie cutanată, - patern respirator sever alterat- patern respirator sever alterat,, dar poate respira dar poate respira

spontan,spontan, - Babinscki bilateral.- Babinscki bilateral.


Stadiul V – coma bulbară inferioară (depăşită) Stadiul V – coma bulbară inferioară (depăşită) = ,,moarte cerebrală”= ,,moarte cerebrală”

- absenta functiilor cerebrale- absenta functiilor cerebrale- consecinţa perturbărilor de asistenţă - consecinţa perturbărilor de asistenţă rrespiratorie,espiratorie,- stop respirator central cu păstrarea - stop respirator central cu păstrarea

automatismului cardiac,automatismului cardiac,- leziunea poate fi localizată : - leziunea poate fi localizată : trunchi cerebraltrunchi cerebral → → accident vascular accident vascular

hemisfere distruse, hemisfere distruse, ddilailacecerrare de cerebelare de cerebel

- EEG = traseu izoelectric.- EEG = traseu izoelectric.


Pentru comele de etiologie toxică şi Pentru comele de etiologie toxică şi metebolică (come profunde reversibile), metebolică (come profunde reversibile), diagnosticul clinic şi electric poate fi de diagnosticul clinic şi electric poate fi de moarte cerebrală. moarte cerebrală.

IIntoxicntoxicaarre e =>=> inhibiţie rev inhibiţie reversibilersibilă a ă a trunchiului cerebraltrunchiului cerebral..

SSub tratament corespunzător evoluţiub tratament corespunzător evoluţiee favorabilăfavorabilă,, bolnavul îşi revine în mai puţin bolnavul îşi revine în mai puţin de 24 de ore.de 24 de ore.


DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

IstoricIstoricExamen clinic generalExamen clinic generalExamen neurologicExamen neurologicTeste de laboratorTeste de laboratorNeuroimagisticaNeuroimagisticaEEG/PLEEG/PL


DIAGNOSTICUL NEUROLOGIC AL COMEIDIAGNOSTICUL NEUROLOGIC AL COMEI

Scor GlasgowScor Glasgow → nivelul starii de constienta → nivelul starii de constienta

Functia trunchiului cerebralFunctia trunchiului cerebral - reactii pupilare- reactii pupilare - reflex cornean- reflex cornean - miscari oculare spontane- miscari oculare spontane - ex. FO- ex. FO - raspuns oculocefalic- raspuns oculocefalic - raspuns oculo-vestibular- raspuns oculo-vestibular - pattern respiratorpattern respirator

Functia motorieFunctia motorie - raspuns motor- raspuns motor - tonus muscular- tonus muscular - ROT- ROT - crize epileptice- crize epileptice


Midriaza Ø > 5mm → intoxicatii: - atropina - botulism - etilism Mioza Ø < 2mm → intoxicatii:

- opiacee - nicotina - paration → come uremice → hemoragii pontine

Anizocoria → TCC→ angajari lob temporal→ hemoragii cerebrale


Pattern respiratorPattern respirator

Pattern nelocalizat:- Cheyne-Stokes- Hiperventilatie neurogenica centrala (acidoza

metabolica, centrala)- Hipoventilatie (opiacee)

Pattern localizat:- Respiratie apneustica (pontina)- Respiratie cluster (ponto-cerebeloasa)- Respiratie ataxica (bulbo-cerebeloasa)


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC: I. fara semne neurologice de focar si fara I. fara semne neurologice de focar si fara

sindrom meningealsindrom meningeal

1. anoxia1. anoxia

2. boli metabolice2. boli metabolice

3. intoxicatii3. intoxicatii

4. infectii sistemice4. infectii sistemice

5. hiper/hipotermie5. hiper/hipotermie

6. epilepsie6. epilepsie

7. cauze endocrine: Adison, tireotoxicoza, 7. cauze endocrine: Adison, tireotoxicoza,

hipotiroidism la varstnicihipotiroidism la varstnici


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:

II. fara semne neurologice de focar, dar cu II. fara semne neurologice de focar, dar cu sindrom meningealsindrom meningeal

1.1. hemoragie subarahnoidianahemoragie subarahnoidiana2.2. meningitemeningite3.3. encefaliteencefalite III. cu semne neurologice de focar si cu III. cu semne neurologice de focar si cu

sindrom meningealsindrom meningeal1.1. procese expansive intracranieneprocese expansive intracraniene2.2. hemoragie cerebralahemoragie cerebrala3.3. infarct cerebralinfarct cerebral4.4. abces cerebralabces cerebral

obligatoriu teste de laborator, teste obligatoriu teste de laborator, teste toxicologice, CT, EEG/PLtoxicologice, CT, EEG/PL


TRATAMENTTRATAMENT

Asigurarea suportului cardio-respiratorAsigurarea suportului cardio-respirator Tratament etiologic, daca nu, “coma coktail”Tratament etiologic, daca nu, “coma coktail”→ →

tiamina, glucoza, naloxon (0,01mg/Kg)tiamina, glucoza, naloxon (0,01mg/Kg) Corectarea tulburarilor hidro-electroliticeCorectarea tulburarilor hidro-electrolitice ↓ ↓ presiunii intracraniene: hiperventilatie (PCO2 -presiunii intracraniene: hiperventilatie (PCO2 -

30-35; < 28mm Hg → vasoconstrictie) , diuretice, 30-35; < 28mm Hg → vasoconstrictie) , diuretice, antiedematoase(manitol- 0,5-1g/Kg), chirurgical antiedematoase(manitol- 0,5-1g/Kg), chirurgical

Antiepileptice, antibiotice, hidratareAntiepileptice, antibiotice, hidratare TA medii ≤ 130 mmHgTA medii ≤ 130 mmHg (Labetololul (antagonist α

1, β 1, β 2), 10 mg in bolus i. v. in 10 minute, pana la doza maxima de 80 mg


Complicatii: Complicatii: - complicatii neurologice: inundatie ventriculara - complicatii neurologice: inundatie ventriculara sau a spatiului subarahnoidian, hemoragii sau a spatiului subarahnoidian, hemoragii secundare in trunchi, resangerare, edem cerebelos secundare in trunchi, resangerare, edem cerebelos acut cu angajare, vasospasm acut cu angajare, vasospasm - complicatii pulmonare: sindrom de - complicatii pulmonare: sindrom de bronhoaspiratie, pneumonii, hipoventilatie bronhoaspiratie, pneumonii, hipoventilatie - complicatii cardiovasculare: ischemie - complicatii cardiovasculare: ischemie miocardica, aritmii, tromboze venoase profunde, miocardica, aritmii, tromboze venoase profunde, tromboembolism pulmonar tromboembolism pulmonar - complicatii urinare: infectii - complicatii urinare: infectii - complicatii trofice: ulcere de decubit, malnutritie, - complicatii trofice: ulcere de decubit, malnutritie, anchiloze anchiloze Prezenta altor comorbiditati afecteaza negativ Prezenta altor comorbiditati afecteaza negativ prognosticulprognosticul. .


PROGNOSTICPROGNOSTIC

Etiologie – toxic/metabolica > structurala; traumatica > anoxica

Semne clinice – componenta motorie a GCS – durata – semne de trunchi cerebralEEG – izoelectric sau supresia pattern-uluiNeuroimagistica – leziuni de trunchi – angajare – leziune axonala difuzaValoare predictiva < electrofiziologia, semne clinice


DESTUL ?!DESTUL ?!

come neurologice

Documents