come 1 2013

Upload: ioana-muntianu

Post on 04-Jun-2018

232 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/14/2019 come 1 2013

    1/68

    TERAPIA INTENSIV A

    STRILOR DE COMCONF.DR. ELENA COPACIU

    CLINICA ATI- SUUB

  • 8/14/2019 come 1 2013

    2/68

    PPC= MAP- PICPPC- presiunea de perfuzie cerebrala

    MAP- presiunea arteriala sistemicamedie

    PIC- presiunea intracraniana

  • 8/14/2019 come 1 2013

    3/68

    Obiectiv terapeutic principal in

    urgetne neurologice Mentinerea PPC

    Mentinerea presiunii arteriale sistemice

    Reducerea presiunii intracraniene

  • 8/14/2019 come 1 2013

    4/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    5/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    6/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    7/68

    NIVELUL ISCHEMIC REVERSIBIL /

    IREVERSIBIL (date experimentale)

    infarct

    cerebral

    2nd Qtr

    3rd Qtr

    4th Qtr

    infarct

    cerebral

    2nd Qtr

    3rd Qtr

    4th Qtr

    infarct

    cerebral

    2nd Qtr

    3rd Qtr

    infarct

    cerebral

    penlucida

    penumbra

    ischemic

    infarct

    cerebral

    02

    4

    6

    8

    10

    1214

    16

    18

    20

    ore

    fluxs

    g.cerebral

  • 8/14/2019 come 1 2013

    8/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    9/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    10/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    11/68

    Evaluarea starii de constienta

    Constient ( treaz, reactioneaza )

    somnolent ( se trezeste la stimulare)

    stuporos ( se trezeste cu dificultate,

    reactioneaza necoordonat)

    comatos( nu se trezeste, reactii

    necoordonate)

    stare vegetativa - vigil, nu reactioneaza

  • 8/14/2019 come 1 2013

    12/68

    * LB. GREAC- STARE DE SOMN- KOMA* Hippocrate- descrie nivelul cel mai redus al

    activitii cerebrale

    * n limba englez-"the state of sleep is a sleep-like state

    Ce este coma?

  • 8/14/2019 come 1 2013

    13/68

    EVALUAREA BOLNAVULUI

    COMATOS

    EXAMEN CLINIC COMPLET

    EXAMEN NEUROLOGIC

    AMNUNIT

    GCS

    + scor de trunchi cerebral

    teste paraclinice

  • 8/14/2019 come 1 2013

    14/68

    EX.NEUROLOGICBLS

    EX. rapid de orientare: senzorial, motor,semne de lateralitate, refl. oculare de trunchiCerebral, BabinskiPostur de decorticare- sugereaz leziune sever de trunchi cerebralPostur de decerebrare- sugereaz leziune TC sau diencefal

    Micri involuntare asimetrice- leziuni structuraleClonii persistente ale extremitior- status epilepticus

  • 8/14/2019 come 1 2013

    15/68

    GLASGOW COMA SCALEE : Eye Opening

    V : Best Verbal ResponseM : Best Motor Response

    total scoring

  • 8/14/2019 come 1 2013

    16/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    17/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    18/68

    IMAGISTICA- DECISIVAPENTRU DIAGNOSTIC SI

    TRATAMENT INPATOLOGIA

    INTRACRANIANA ACUTAObligatorie in leziuni cu semne de

    focar

  • 8/14/2019 come 1 2013

    19/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    20/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    21/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    22/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    23/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    24/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    25/68

    S f i l i

  • 8/14/2019 come 1 2013

    26/68

    Suferinta neurologica acutinstalata

    Cu semne de focar CT urgent

    1. AVC ischemic-neurologie- protocol

    stroke2. AVC hemoragic-

    protocol hemoragii

    cerebrale

    3. Anevrism, malformatierupta- neurochirurgie

    4. TCC

    5. Tumora- risc herniere

    Fara semne de focar Protocol

    encefalopatii

    metabolice

    Come diabetice Uremica, hepatica,

    hipercapnica, hipoxica,diselectrolitemii

  • 8/14/2019 come 1 2013

    27/68

    PROTOCOL STROKE1. Terapie acuta si optimizarea status/ului

    neurologic

    2. Diagnostic etiologic in vederea preventiei

    secundare

    3. Preventia deteriorarii neurologice si a

    complicatiilor medicale

    4. Recuperare si reabilitare functionala.

  • 8/14/2019 come 1 2013

    28/68

    1. Terapia acuta si optimizarea

    status-ului neurologic- Repermeabilizarea arterei cu restabilirea

    fluxului sanguin in zonele de ischemie

    - Tromboliza- TIME IS BRAIN!!!

    THERAPEUTIC TIME

  • 8/14/2019 come 1 2013

    29/68

    THERAPEUTIC TIMEWINDOWIN TRATAMENTUL AVC ACUTE;

    EFECTELE REDUCERII FLUXULUI SANGUINCEREBRAL

    > 25 ML/100 G/MIN: ISCHEMIE( EDEM,ACUMULARE DE LACTAT)

    > 15- 20- ZONA DE PENUMBRA-PIERDEREAACTIVITATII ELECTRICE

    SUB 15- INSUFICIENTA POMPELOR MB. Na/ Kdependente, infarct, moartea celulei

    20

    20

    20 15 8

  • 8/14/2019 come 1 2013

    30/68

    Modificari posibile la restabilirea

    presiunii de perfuzie Dupa depasirea ferestrei

    de siguranta( safety window) > 6 ore,

    restabilirea presiunii deperfuzie cerebrale poateinduce leziunineurologicesuplimentare

    safety window pentruterapia trombolitica estede 3 ore

    Safetysafety window< 6 ore

    > 6 ore- lezarea BHE sivaselor sanguine cu

    edem vasogen si

    hemoragie

  • 8/14/2019 come 1 2013

    31/68

    LEZIUNE OCLUZIV DE A. CAROTID DR. ICEREBRAL MEDIE DR. TROMBOLIZ INEFICIENT

  • 8/14/2019 come 1 2013

    32/68

    TROMBOLIZ INTRAARTERIAL- rtPA

  • 8/14/2019 come 1 2013

    33/68

    TROMBOLIZ INTRAARTERIAL-

    PROUROKINAZA

  • 8/14/2019 come 1 2013

    34/68

    Teste diagnostice/ stabilirea

    etiologiei Tromboza

    Embolie

    StenozaCT cerebral

    Doppler transcranian

    angioCT cerebralAngio RMN

    angiografie

  • 8/14/2019 come 1 2013

    35/68

    Mentinerea presiunii de perfuzie

    cerebrala Mentinerea volemiei/ solutie salina/ coloid

    Sustinerea presiunii arteriale sistemice

    Tratament hipotensor:Atentie:

    Tromboliza

    ICC, IMA, disectie de aorta, encefalopatie HTAModalitati de tratament

  • 8/14/2019 come 1 2013

    36/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    37/68

    Tratament antiagregant/ anticoagulant labolnavul cu stroke

    AspirinaIncarcare cu clopidogrel

    Dipiridamol

    Anticoagulare- la recomandarea specialistuluineurolog/ cardiologeficacitate discutabila

    Obligatoriu control imagistic inainte deinitierea terapiei

  • 8/14/2019 come 1 2013

    38/68

    Algoritm investigatii etiologice

    Ateromatoza

    Cardioembolic

    Vase mici- lacune Disectii, tromboza venoasa,

    medicamentoasa

    Evaluare cardiaca> Ecg, echocordtranstoracic, transesofagian

    Identificare factori de risc: fumat, TA,diabet screenin trombofilii

  • 8/14/2019 come 1 2013

    39/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    40/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    41/68

    EDEM CEREBRAL-

    HIPETENSIUNE INTRACRANIAN

  • 8/14/2019 come 1 2013

    42/68

    Extremitatea cefalic la 30 Analgezie/ control agitaie motorie Controlul alterrilor de homeostazie extracranian

    PPC= PAM- PIC Redus PIC

    Osmoterapie: Manitol, sol. saline hipertone Bolus barbituric- monitorizare hemodinamic invaziv,

    EEG THAM Drenaj ventricularMeninere PPC- cretere PAM: ncrcare volemic +

    vasopresor( STI, monitorizare invaziv, inclusiv PIC)

    EDEM CEREBRAL- HIPERTENSIUNE

    INTRACRANIAN

  • 8/14/2019 come 1 2013

    43/68

    CRANIECTOMIA

    DECOMPRESIV Permite expansiunea esutului edemaiat,

    scade PIC, crete PPC

    n infarctele de emisfer pot reduce ratamortalitii : 80 30%, fr a crete %supravieuitori cu sechele invalidante

    Decompresiune precoce( < 24 de ore)-poate crete mai mult % supravieuitori

    Studii n derulare

  • 8/14/2019 come 1 2013

    44/68

    Tratament n urgen

  • 8/14/2019 come 1 2013

    45/68

    Stabilizare iniial

    A - AirwayB BreathingC Circulation

  • 8/14/2019 come 1 2013

    46/68

    IMPACTUL ALTERARI LOR DE

    HOMEOSTAZIEEXTRACRANIANA ASUPRA

    PROGNOSTICULUI LEZIUNI I

    NEUROLOGICE PRIMARE LA

    BOLNAVUL CRITIC

  • 8/14/2019 come 1 2013

    47/68

    ACSOS ( AGRESIUNI CEREBRALE

    SECUNDARE DE ORIGINE SISTEM ICA)

    ACSOS

    INTRACRANIENE

    hipertensiuneaintracraniana

    convulsii

    vasospasm

    hiperemie

    edem peritumoral

    ACSOSEXTRACRANIENE

    hipotensiunea arteriala

    hipoxemie, hipercapnie hipertensiunea arteriala bradicardie/ tahicardie anemie hipertermie

    hiperglicemie variatii de osmolaritate

    plasmatica

  • 8/14/2019 come 1 2013

    48/68

    ACSOS DE ORIGINE CIRCULATORIE

    HIPOTENSIUNEA ARTERIALA

    Incidenta: 11- 33% la internare

    72% la marii politraumatizati

    81%din bolnavii cu TCC + hta la internare -prognostic nefavorabil 82%- mortalitatea la TCC+ hta intraoperator

    ! Elementul independent cel mai deter iorant

    pentru prognosticul TCC !! Hipotensiunea arteriala severa la bolnavul cu TCC

    multiplica de doua ori rata mortalitatii!!

  • 8/14/2019 come 1 2013

    49/68

    ACSOS DE ORIGINE RESPIRATORIE

    HIPERCAPNIA

    Miller si col- 4% din bolnavii cu Tcc severe prezinta

    hipercapnie la internare Exista o relatie l ineara intre GCS- paCO2

    HIPOCAPNIA

    1992- Sheiberg si col- 1/3 din episoadele de desaturare asingelui din vena jugulara ( SjO2< 50%)- atribuite uneihipocapnii profunde ( PaCO2< 20 mmHg)-

  • 8/14/2019 come 1 2013

    50/68

    ACSOS DE ORIGINE RESPIRATORIE

    HIPOXEMIA 1980- Miller si col- > 30% TCC severe au hipoxemie la

    internare

    1990- TCDB- cca 15% Tcc severe au hipoxemie lainternare! In principal prin neprotejarea cailor aer ienepe durata transportului de la locul accidentu lui

    ! Cca 39% TCC - cel putin un episod de

    hipoxemie prelungita in STI ( > 15 minute)! ! Nivelul mortalitatii la bolnavul cu TCC este dublat de

    un episod de hipoxemie izolata!

  • 8/14/2019 come 1 2013

    51/68

    ACSOS DE ORIGINE CIRCULATORIE

    HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

    20%- pe durata transportului intraspitalicesc

    peste 90% din episoade apar in sectiile de TerapieIntensiva

    ANEMIA

    scaderea de Ht este compensata prin reducerea

    viscozitatii sanguine, cu vasodilatatie cerebrala sicresterea DSC- in TCC grave - creste PIC

    Ht> 30%

  • 8/14/2019 come 1 2013

    52/68

    ALTE ACSOS

    GLICEMIA HIPOGLICEMIA( episoadele prelungite> 10-20

    minute - crestere de DSC,necroza celulara, convulsii)

    HIPERGLICEMIA(> 180 mg/dl agraveaza ischemia

    cerebrala si prognosticul vital ;creste talia infarctului cerebral)

    OSMOLARITATE PL

    Obiectiv terapeutic Osm pl 6 ore: edem vasogen i citotoxic, cu alterarea

    barierei hematoencefalicemoartea neuronal n parenchim perihematom: tipnecroz, exist i component apoptotic

  • 8/14/2019 come 1 2013

    64/68

    Hematom cerebral cu expansiune rapid

  • 8/14/2019 come 1 2013

    65/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    66/68

    Hemoragii cerebrale-

    tratament chirurgical Hemoragie ventricular- risc major de mortalitate! Drenaj ventricular- risc colmatare, infecii

    Tromboliz intraventricular

    TERAPIE CHIRURGICAL CRANIECTOMIE DESCHIS- rata mare a mortalitii,

    dependen>, resngerare

    Hematoame cerebeloase- intervenie rapid

    Aspiraie stereotactic, lichefiere hematom prin instilare detrombolitice

  • 8/14/2019 come 1 2013

    67/68

  • 8/14/2019 come 1 2013

    68/68