coma

COMA

DIAGNOSTIC SI

TRATAMENT

05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 01 / 39

DEFINITIE

Constienta - constiinta de sine si integrare a subiectului in mediu

Coma -stare de neresponsivitate, care are un substrat fiziopatologic si din care pacientul nu poate fi scos prin stimuli verbali si somatici astfel incit sa se obtina un raspuns cu sens.


COMA

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STARII DE CONSTIENTA


COMA

SRAA - VigilentaFormatiunea reticulata a trunchiului

cerebralSistemul de proiectie ascendentNuclei talamici nespecificiProiectiile talamo-corticale difuze

Cortex - Constienta

ETIO-PATOGENIE


COMA

PROCESE TOXIC-METABOLICEtulburari :

intracelulare ( ex. intoxicatia cu cianuri)sistemice (ex. tulburari ale homeostaziei

celulare - electroliti, osmolaritate etc.)

interrelatie neuronalacompusi endogenicompusi exogeni

PROCESE TOXIC- METABOLICE


COMA

HipoxiaHipoglicemiaTulburari electrolitice si de osmolaritateTemperaturi extremeToxice endogene si exogene

Particularitati Clinice: absenta deficitelor neurologice focale reflexul foto-motor prezent

PROCESE STRUCTURALE - fiziopatologie


COMA

DISTRUCTIEDIRECTA

(Ex: hemoragie, tumora,trauma)

COMPRESIE SECUNDARA( Ex. Hematom)

Compromiterea perfuziei cerebrale prin cresterea presiunii intracraniene (PIC) si scaderea presiunii de perfuzie (PPC)

PROCESE STRUCTURALE - mecanism compresiv


COMA

Sindroame de Herniere CerebralaSUPRATENTORIALE

Herniere transtentoriala centralaHerniere transtentoriala uncala

SUBTENTORIALEHerniere bulbara

PROCESE STRUCTURALE - sindroame de herniere


COMA

Elemente clinice de evaluat :aspectul respiratiilordimensiunea si reactivitatea pupilararaspunsul oculo-vestibularraspunsul motor la stimulare

PROCESE STRUCTURALE - cauze specifice


COMA

Hemoragie spontana intracraniana Hemoragie subarahnoidiana Hematoame post-traumatice subdurale si

epidurale Contuzie cerebrala post-traumatica Hemoragie spontana de trunchi cerebral sau

cerebeloasa Infarct de truchi cerebral Hidrocefalie acuta (meningita, trauma, HAS,

ocluzie de sunt)

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA


COMA

Clinic:Prodrom

cefalee localizata deficite de nervi cranieni

Pierdere brusca, tranzitorie (45 % din cazuri) sau prelungita de constienta

Cefalee intensaVoma

Dg: CT si Punctie Lombara

ALTE CAUZE DE PIERDERE A CONSTIENTEI


COMA

FUNCTIONALESTATUS POST-COMITIALSTATUS EPILEPTICUS EMBOLIE GAZOASA

Toxic - MetaboliceSd. ReyeEncefalitaComa mixedematoasa si addisonianaEncefalopatia acuta WernickePurpura trombotica trombocitopenica

DG. DIFERENTIAL


COMA

Sd. Locked-In (leziune in reg. ventrala a puntii) Mutism akinetic (leziune a lobului frontal)Neresponsivitatea psihogenaSd. de ConversieCatatoniaSimularea

EVALUARE CLINICA


COMA

Informatii , IstoricExamen clinic generalExamen neurologic ElectrocardiogramaLaboratorRadiologie - CT

ISTORIC ; INFORMATII


COMA

Circumstantele de aparitieModul de instalareProdroameMedicatieIstoric medicalMedic de familieRelatii familie

EXAMEN CLINIC - semne vitale


COMA

Frecventa respiratiilor

TAhipoTAHiper TA

AV Temperatura

sub 32 peste 41

cauza exogenaendogena (sepsis,

mixedem, diabet)

Acidoza metabolica - tahipnee

hipoxemie / hipercarbie tahipnee, tahicardie,TA crescuta

HiperTA + Bradicardie Reflex Cushing (la 25% din HIC)

hipoTA singerare, soc, sedative, endocrinopatii

hipo TA + Bradicardie - BAV

EXAMEN CLINIC - Inspectia


COMA

HalenaTegumenteScalpOtoragie (+) Echimoze periorbital si

mastoidianLCR exteriorizatRedoare de ceafa

EXAMEN NEUROLOGIC


COMA

aspectul respiratiei

postura, miscari spontane sau induse

miscari oculare, pupile

EXAMEN NEUROLOGIC - Aspectul respiratiilor


COMA

Stopul respiratorApneeaRespiratia Cheyne - StokesHiperventilatiaRespiratia apneusticaRespiratia ataxica

EXAMEN NEUROLOGIC - Postura


COMA

DecorticataDecerebrataFlaciditate

Asimetre miscariConvulsii

EXAMEN NEUROLOGIC - Miscari oculare - pupile


COMA

Lez emisferice - fara modificari - deviatie conjugata - pupile normal reactive

Lez in mezencefal - deviatie conjugata unilaterala - pupile intermediare, fara RFM

Lez in punte - fara deviatie – pupile miotice cu RFM greu decelabil

!!! Atropina, Glutetimid, Opiacee, Barbiturice

SCALA GLASGOW


COMA

Deschiderea ochilor

Raspuns verbal

Raspuns motor

Spontana 4 p. La zgomote 3 p. La durere 2p. Absenta 1 p. Orientat 5 p. Confuz 4 p. Neadecvat 3 p. Neinteligibil 2 p. Absent 1 p. Executa comenzi 6

p. Localizeaza durerea 5

p. Retragere 4 p. Flexie anormala 3

p. Extensie anormala 2

p. Absent 1 p.

SCALA LIEGE


COMA

Reflexe de trunchi Punctaj Fronto-orbicular 5 p. Oculo-cefalic vertical 4 p. Fotomotor 3 p. Oculo-cefalic orizontal 2 p. Oculo-cardiac 1 p.

SCALA PITTSBURG


COMA

Reflexe de trunchi Punctaj Prezent Absent Reflex palpebral 2 p. 1 p. Reflex corneean 2 p. 1 p. Reflex oculocefalogir 2 p. 1 p. Reflex oculovestibular 2 p. 1 p. Reflex fotomotor (OS) 2 p. 1 p. Reflex fotomotor (OD) 2 p. 1 p. Deglutitie 2 p. 1 p. Tuse 2 p. 1 p.

EKG - elemente semnificative


COMA

Bradicardia sinusala - Intoxicatii: digitala, cianuri, fiziostigmina, B- blocante

Unda Osborn “J” - HipotermieCx. QRS larg, Interval QT lungModificari de faza terminalaTulburari de ritmOrice modificare sugestiva pentru

scaderea debitului cardiac

LABORATOR


COMA

HLGGlicemieElectrolitiUreeGaze arterialeEABAlcool

Sumar de urina

AST, ALTPT, APTT

Toxicologie

Punctie lombara

EXAMEN RADIOLOGIC


COMA

Rg de coloana cervicalaRg. toracicaTomografia Computerizata

fara contrast cu contrast

de obicei pune diagnosticul de certitudine

ATITUDINE TERAPEUTICA


COMA

StabilizareTratament empiricReevaluareInterventii terapeutice specifice

STABILIZARE FUNCTII VITALE


COMA

ABC…

Coloana cervicalaCai Aeriene SuperioareOxigen (ventilatie)Linie venoasa

TRATAMENT EMPIRIC


COMA

GlucozaTiaminaNaloxonaFlumazenil

MONITORIZARE - REEVALUARE


COMA

Semne vitalePuls - OximetrieMonitor EKG

TRATAMENT SPECIFIC


COMA

HIC - Manitol 20% 50-100gMeningita - AntibioterapieConvulsii - Diazepam Cianuri - nitrit de amil, nitrit de sodiuMethemoglobinemia - albastru de

metilenCetoacidoza diabetica - ser fiziologic

si ulterior insulina

MOARTEA CEREBRALA


COMA

1. Coma profunda si lipsa reactiilor la orice forma de stimulare (distructie corticala)

2. Absenta reflexelor: oculomotor, oculovestibular si corneean (distructie trunchi cerebral)

3. Apnee completa (distructie bulbara)

GRADAREA COMELOR


COMA

Confirmarea stării de comă şi a gradului de profunzime recurge la prezenţa unor - reacţii adecvate,- alterarea percepţiei,- scăderea reactivităţii, - apariţia unor disfuncţii vegetative (tensiune, puls, respiraţie).

GRADAREA COMELOR


COMA

– Suferinţa bulbară caracteristică comelor profunde este însoţită de tulburări ale ritmului respirator. – După această fază urmează coma depăşită în care respiraţia este asistată mecanic, iar tensiunea arterială este susţinută farmacologic.

În funcţie de extinderea leziunilor trunchiului cerebral în sens pedunculo-bulbar, Arseni descrie 5 grade ale comei:


COMA

Gradul I - sunt prezente - reacţiile de apărare, - deglutiţia- pupilele sunt normale sau midriatice cu reflex fotomotor diminuat sau abolit. - bolnavul este inconştient - Leziunea este localizată rostral.



COMA

Gradul II - conştienţa pierdută, - funcţii vegetative moderat perturbate, - timpul labial al deglutiţiei abolit, - reflexe de apărare abolite, - reflexe de automatism conservate; - Leziunea este situată medio-pontin.



COMA

Gradul III - bolnav inconştient, - cu grave tulburări vegetative,- timpul întâi al deglutiţiei abolit - iar cel de al doilea întârziat.



COMA

Gradul IV - pacient inconştient, areactiv, - deglutiţia abolită,- reflex de tuse prezent, întârziat sau abolit,- midriază fixă, reflex fotomotor şi cornean abolit,- tulburări de ritm ale respiraţiei. -Leziunea este situată în porţiunea superioară a bulbului.



COMA

Gradul V - corespunde comei depăşite (Molaret şi Goulon), - este necesară protezare respiratorie si- administrarea continuă de vasopresoare- bolnavul este hipoton, areflexic.

coma

Documents