PATOLOGIA COLONULUIPATOLOGIA COLONULUI

Gabriela ȘtefănescuGabriela Ștefănescu

UMF Gr. T Popa IASIUMF Gr. T Popa IASI

COLONUL IRITABILCOLONUL IRITABIL

Boală funcţională caracterizată prin durere abdominală şi tulburări de tranzit în absenţa oricărei alte afecţiuni organice.

ImportanţăImportanţă Prevalenţă între 7 – 27% în populaţia Prevalenţă între 7 – 27% în populaţia

generalăgenerală Motiv frecvent de consultaţieMotiv frecvent de consultaţie Costuri: 34 miliarde euro în 8 ţări Costuri: 34 miliarde euro în 8 ţări

industrializateindustrializate 1SII 1SII == 1 DZ (756 euro) 1 DZ (756 euro)

Mecanisme patogeniceMecanisme patogenice

1. Factori genetici1. Factori genetici

- agregare familială – educaţie?- agregare familială – educaţie?

2. Factori psiho-sociali2. Factori psiho-sociali

- exacerbarea tulb. funcţionale, dar şi - exacerbarea tulb. funcţionale, dar şi consecinţă a acestoraconsecinţă a acestora

33. Tulburări de motilitate. Tulburări de motilitate

5. Inflamaţia5. Inflamaţia

- celule inflamatorii în mucoasă- celule inflamatorii în mucoasă

- debut după un episod infecţios acut- debut după un episod infecţios acut

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

tulburări de tranzittulburări de tranzit: diaree/ : diaree/ constipaţieconstipaţie

dureri abdominaledureri abdominale: frecvent caracter : frecvent caracter colicativ, sau discomfort abdominalcolicativ, sau discomfort abdominal

balonarea frecventăbalonarea frecventă, ameliorată de , ameliorată de emisia de gazeemisia de gaze

emisie de mucusemisie de mucus

DIAGNOSTIC

Criteriile Roma II (2000)

Durere sau discomfort abdominal cel puţin 12 săptămâni Durere sau discomfort abdominal cel puţin 12 săptămâni (nu neapărat consecutive) în ultimele 12 luni, cu (nu neapărat consecutive) în ultimele 12 luni, cu următoarele caracteristici (cel puţin 2 din 3): următoarele caracteristici (cel puţin 2 din 3):

(1) (1) Ameliorată de defecaţie şi/sauAmeliorată de defecaţie şi/sau

(2) (2) Debut asociat cu o modificare în frecvenţa scaunelor Debut asociat cu o modificare în frecvenţa scaunelor şi/sauşi/sau

(3) (3) Debut asociat cu modificări în forma scaunului.Debut asociat cu modificări în forma scaunului.

DIAGNOSTIC

Alte simptome ce susţin diagnosticul de SII:Alte simptome ce susţin diagnosticul de SII:

Frecvenţă anormală a scaunelorFrecvenţă anormală a scaunelor;; Formă anormală a scaunelor;Formă anormală a scaunelor; Defecaţie anormală;Defecaţie anormală; MucusMucus;; Balonare, distensie abdominalăBalonare, distensie abdominală..

Criterii Roma II (2000)

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

95%95%- criteriile Roma- criteriile Roma- anamneză neg- anamneză neg- examen fizic normal- examen fizic normal- teste de laborator uzuale normale- teste de laborator uzuale normale

Criterii ce dictează nevoia de Criterii ce dictează nevoia de explorări suplimentareexplorări suplimentare

Vârsta peste 45 aniVârsta peste 45 ani RectoragieRectoragie Scădere ponderalăScădere ponderală Diaree continuăDiaree continuă AnemieAnemie FebrăFebră Istoric scurt sau atipicIstoric scurt sau atipic AHCAHC

- rectoscopie, colonoscopie, irigografie

- EDS

- ecografie abdominală şi pelvină – pt. patologia pancreasului, colecistului, organelor genitale

- evaluarea (radiologică, videocapsulă) a intestinului subţire

- examen materii fecale

EExplorări suplimentarexplorări suplimentare

TRATAMENT:

dificil datorită componentei psihice.

1. Dietetic: se evită alimentele care produc simptome; în caz de constipaţie, dietă bogată în fibre

2. 2. Medicamentos:

-antidiareice: Loperamid, difenoxilat

- laxative: polietile n glicol, sorbitol, lactulosă

- antispastice: trimebutine, mebeverină,

- sedative, antidepresive triciclice- probiotice

3. Alternative terapeutice: hipnoză, acupunctură

- sedative, antidepresive triciclice- sedative, antidepresive triciclice

- probiotice- probiotice

3. Alternative terapeutice: hipnoză, acupunctură3. Alternative terapeutice: hipnoză, acupunctură

BOLILE INFLAMATORII BOLILE INFLAMATORII INTESTINALEINTESTINALE

•Definiţie: afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului digestiv, fără o etiologie certă, cu substrat patogenic imun, definite pe baza unor criterii clinice, biologice, endoscopice, morfologice, radiologice.

•BII includ două entităţi distincte: rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) şi boala Crohn (BC).

•În general sunt afecţiuni distincte, dar în 10% din cazuri nu pot fi diferenţiate clinic, radiologic sau morfopatologic.

RCUH - DefiniţieRCUH - Definiţie

RCUH: boală inflamatorie cronică intestinală idiopatică ce RCUH: boală inflamatorie cronică intestinală idiopatică ce interesează rectul şi se extinde proximal la nivelul colonului fără a depăşi interesează rectul şi se extinde proximal la nivelul colonului fără a depăşi valva ileo-cecală. valva ileo-cecală.

Leziunile sunt continui, fără a fi separate de arii de mucoasă Leziunile sunt continui, fără a fi separate de arii de mucoasă normală, iar procesul inflamator este limitat la mucoasă şi submucoasă. normală, iar procesul inflamator este limitat la mucoasă şi submucoasă.

Evoluţia clinică este marcată de exacerbări şi remisiuni.Evoluţia clinică este marcată de exacerbări şi remisiuni.

EpidemiologieEpidemiologie afecţiune ubicvitară, incidenţă: 2-10 la 100.000 locuitori, afecţiune ubicvitară, incidenţă: 2-10 la 100.000 locuitori,

prprevalenţă redusă (Europa centrală şi de sud-est, Asia, evalenţă redusă (Europa centrală şi de sud-est, Asia,

Africa, America de Sud) Africa, America de Sud)

afectează atât femeile cât şi bărbaţii (cu o uşoară afectează atât femeile cât şi bărbaţii (cu o uşoară

predominanţă la sexul feminin) predominanţă la sexul feminin)

are două vârfuri de incidenţă: 15-35 şi 55-65 aniare două vârfuri de incidenţă: 15-35 şi 55-65 ani

În ultimii ani se constată o tendinţă de stabilizare a În ultimii ani se constată o tendinţă de stabilizare a

frecvenţei RCUH, comparativ cu BC care prezintă o frecvenţei RCUH, comparativ cu BC care prezintă o

incidenţă în creştereincidenţă în creştere

EtiologieEtiologie

Factori geneticiFactori genetici DietaDieta: alergia la proteinele din laptele de vacă, : alergia la proteinele din laptele de vacă,

consumul de dulciuri rafinate, alăptarea insuficientă consumul de dulciuri rafinate, alăptarea insuficientă la sân, prelucrarea termică excesivă etc. la sân, prelucrarea termică excesivă etc.

Factori infecţioşiFactori infecţioşi:: E. coliE. coli Consumul de Consumul de contraceptive oralecontraceptive orale FumatulFumatul, ca şi , ca şi apendicectomiaapendicectomia au rol protectiv au rol protectiv

Tablou clinicTablou clinic

Manifestări digestiveManifestări digestive::- episoade de - episoade de diaree cu sânge, mucus şi puroidiaree cu sânge, mucus şi puroi

asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme, asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme, durere la palpare pe traiectul colonului şi în durere la palpare pe traiectul colonului şi în hipogastruhipogastru

- în puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, în formele severe - în puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, în formele severe numai emisii de sânge, mucus şi puroinumai emisii de sânge, mucus şi puroi

MManifestări extradigestiveanifestări extradigestive

Manifestări Manifestări osteo-articulareosteo-articulare

Manifestări Manifestări cutanatecutanate:: eritem nodos, pyoderma gangrenosum, eritem nodos, pyoderma gangrenosum,

Manifestările Manifestările oculareoculare : : uveita, irita uveita, irita

Manifestări Manifestări hepato-biliarehepato-biliare

Manifestările Manifestările renalerenale: : litiază renală, litiază renală,

Manifestările Manifestările trombo-embolicetrombo-embolice

Diagnostic de laboratorDiagnostic de laborator AnemieAnemie hipocromă, feriprivă hipocromă, feriprivă

Sindrom inflamatorSindrom inflamator: creşterea VSH-ului, creşterea proteinei C : creşterea VSH-ului, creşterea proteinei C

reactive, fibrinogenuluireactive, fibrinogenului. L. Leucocitoză,eucocitoză,ttrombocitozărombocitoză

  HipoalbuHipoalbummiinemienemie

– În formele severe (megacolon toxic) apar dezechilibre electrolitice: În formele severe (megacolon toxic) apar dezechilibre electrolitice: hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie.hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie.

– Anticorpii anti – citoplasmatici neutrofilici perinucleari (p ANCA) Anticorpii anti – citoplasmatici neutrofilici perinucleari (p ANCA) --70% din 70% din pacienţii cu RCUH; pacienţii cu RCUH;

– Markeri ai inflamaţiei identificaţi în materiile fecale: granulocite marcate cu indiu, Markeri ai inflamaţiei identificaţi în materiile fecale: granulocite marcate cu indiu, α1 antitripsina, calprotectina.α1 antitripsina, calprotectina.

ColonoscopieColonoscopie

Endoscopic: Endoscopic: -- tipictipic afectarea rectului, caracterul continuu afectarea rectului, caracterul continuu

al leziunilor endoscopice. al leziunilor endoscopice.

- în puseu mucoasa “plânge sânge”, - în puseu mucoasa “plânge sânge”,

friabilă, cu ulceraţii superficiale, eritem difuz, pierderea friabilă, cu ulceraţii superficiale, eritem difuz, pierderea

desenului vascular, prezenţa de mucus şi puroi.desenului vascular, prezenţa de mucus şi puroi.

- în remisiune mucoasă cu desen vascular - în remisiune mucoasă cu desen vascular

şters sau absent, sângerândă la atingere, pseudopolipişters sau absent, sângerândă la atingere, pseudopolipi

- în forme cronice - pseudopolipi- în forme cronice - pseudopolipi

MMorfopatologieorfopatologieBiopsia - indispensabilă pentru diagnosticBiopsia - indispensabilă pentru diagnostic

- infiltrat inflamator cu polimorfonucleare limitat - infiltrat inflamator cu polimorfonucleare limitat la nivelul mucoaseila nivelul mucoasei

- prezenţa abceselor criptice (caracteristice în - prezenţa abceselor criptice (caracteristice în faza acută)faza acută)

- în formele cronice, pseudopolipi inflamatori - în formele cronice, pseudopolipi inflamatori

Clisma baritatClisma baritatăă

- utilă în formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor- utilă în formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor

- aspect granular al mucoasei, ştergerea haustrelor (edem)- aspect granular al mucoasei, ştergerea haustrelor (edem)

- spiculi marginali, aspect de buton de cămaşă (ulceraţii)- spiculi marginali, aspect de buton de cămaşă (ulceraţii)

- pseudopolipi- pseudopolipi

-- forme cronice - haustre forme cronice - haustre

dispărute,calibru diminuat,dispărute,calibru diminuat,

distensibilitate redusă, distensibilitate redusă,

aspect de microcolieaspect de microcolie

Forme cliniceForme clinice EvolutiveEvolutive

- - aacută fulminantăcută fulminantă - cronică intermitentă- cronică intermitentă - cronică continuă (mai rar)- cronică continuă (mai rar)

Extensie: - Extensie: - proctite (46%; 50% evoluează proctite (46%; 50% evoluează progresiv)progresiv)

- colite stângi (17%)- colite stângi (17%) - pancolite (37%).- pancolite (37%).

ActivitateActivitate CaracteristiciCaracteristici

UşoarăUşoară < 4 scaune/zi ± sânge< 4 scaune/zi ± sângeVSH normalVSH normalFără semne de toxicitateFără semne de toxicitate

MedieMedie ≥ ≥ 4 scaune/zi4 scaune/ziSemne minime de toxicitateSemne minime de toxicitate

SeverăSeveră > 6 scaune cu sânge şi febră, > 6 scaune cu sânge şi febră, tahicardie, anemie, VSH crescuttahicardie, anemie, VSH crescut

FulminantăFulminantă > 10 scaune/zi, sângerare continuă, > 10 scaune/zi, sângerare continuă, toxicitate, sensibilitate/distensie toxicitate, sensibilitate/distensie abdominală, necesar de transfuzii, abdominală, necesar de transfuzii, dilatarea colonului la examenul radiologicdilatarea colonului la examenul radiologic

Clasificarea puseelor de activitate ale RCUH în funcţie de severitate (ACG Guidelines) )

Forme clinice - severitateForme clinice - severitate

Severitate – factori endoscopiciSeveritate – factori endoscopici

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial1.1. Colitele infecţioase (Colitele infecţioase (Shigella, Esherichia coliShigella, Esherichia coli) ) 2.2. Colita pseudomembranoasă Colita pseudomembranoasă 3.3. BBoala oala CCrohnrohn. . 4.4. Hemoroizii şi fisurile anale Hemoroizii şi fisurile anale 5.5. Cancerul colo-rectalCancerul colo-rectal6.6. Polipii colo-rectali Polipii colo-rectali 7.7. Diverticuloza colonică Diverticuloza colonică 8.8. Colita ischemică Colita ischemică 9.9. Colita de iradiere Colita de iradiere 10.10. Colonul iritabilColonul iritabil

      

ComplicaţiiComplicaţii1

2

Megacolonul toxicMegacolonul toxic PerforaţiaPerforaţia Hemoragia digestivă inferioarăHemoragia digestivă inferioară StenozeleStenozele Cancerul colo-rectalCancerul colo-rectal

Megacolonul toxicMegacolonul toxic MManifestări anifestări sistemicesistemice - - minim 3 din următoarele: febră > 38minim 3 din următoarele: febră > 3800C, C,

tahicardie > 120 bătăi/min, globule albe > 10500/mmtahicardie > 120 bătăi/min, globule albe > 10500/mm33, anemie) , anemie) şi şi toxicetoxice (minim 1): deshidratare, diselectrolitemie, (minim 1): deshidratare, diselectrolitemie, hipotensiune arterială, tulburări mentale. hipotensiune arterială, tulburări mentale.

Factorii precipitanţiFactorii precipitanţi: : hipokaliemia, utilizarea anticolinergicelor şi hipokaliemia, utilizarea anticolinergicelor şi opiaceelor, explorările endoscopice. opiaceelor, explorările endoscopice.

Examenul obiectiv evidenţiază un abdomen destins, Examenul obiectiv evidenţiază un abdomen destins, meteorizat, sensibil la palpare, cu dispariţia zgomotelor hidro-meteorizat, sensibil la palpare, cu dispariţia zgomotelor hidro-aerice.aerice.

Megacolonul toxicMegacolonul toxic

RRadiografiadiografiaa abdominală simplă arată abdominală simplă arată dilatarea dilatarea colonului transvers > 6 cmcolonului transvers > 6 cm. .

EExplorarea colonoscopică sau irigografică sunt xplorarea colonoscopică sau irigografică sunt total contraindicate!total contraindicate!

TTratament medical conservator (repaus digestiv, ratament medical conservator (repaus digestiv, sondă de aspiraţie naso-gastrică, corecţie hidro-sondă de aspiraţie naso-gastrică, corecţie hidro-electrolitică, antibiotice cu spectru larg, electrolitică, antibiotice cu spectru larg, corticosteroizi i.v.) corticosteroizi i.v.) sausau colectomie în urgenţă. colectomie în urgenţă.

Cancerul colo-rectalCancerul colo-rectal durata evoluţiei bolii (riscul neoplazic apare după 8 ani durata evoluţiei bolii (riscul neoplazic apare după 8 ani

de evoluţie şi creşte exponenţial după 20 de ani);de evoluţie şi creşte exponenţial după 20 de ani);

extensia bolii (pancolitele prezintă riscul cel mai extensia bolii (pancolitele prezintă riscul cel mai

mare);mare);

antecedente familiale de CCR;antecedente familiale de CCR;

vârsta tânară la debut constituie, după unii autori, un vârsta tânară la debut constituie, după unii autori, un

factor de risc independent pentru CCR;factor de risc independent pentru CCR;

Cancerul colo-rectalCancerul colo-rectal

Supraveghere colonoscopicăSupraveghere colonoscopică

TraTratamenttament

SCOP: tratarea inflamaţiei, dispariţia simptomelor, inducerea şi menţinerea remisiunii

Dieta•În formele fulminante se suprimă alimentaţia orală , recurgându-se la nutriţie parenterală totală•În puseele severe se utilizează o dietă hipercalorică (2500-3000 calorii/zi), hiperproteică (100-150 grame proteine/zi), bogată în săruri minerale şi vitamine

DietaDieta

Vor fi evitate alimentele care produc reziduri, fructele şi Vor fi evitate alimentele care produc reziduri, fructele şi legumele crude, laptele, sucurile de fructe, brânzeturile legumele crude, laptele, sucurile de fructe, brânzeturile fermentate, grăsimile prăjite, carnea prăjită sau afumată, fermentate, grăsimile prăjite, carnea prăjită sau afumată, dulciurile concentrate, murăturile, condimenteledulciurile concentrate, murăturile, condimentele

Sunt permise supele de carne şi perişoare, pâinea albă, Sunt permise supele de carne şi perişoare, pâinea albă, cartofii fierţi, brânzeturile nefermentate, carnea, şunca, cartofii fierţi, brânzeturile nefermentate, carnea, şunca, ouăle, budinci, paste făinoaseouăle, budinci, paste făinoase

Dieta restrictivă în perioadele de remisiune ale bolii nu Dieta restrictivă în perioadele de remisiune ale bolii nu previne reactivarea inflamaţiei.previne reactivarea inflamaţiei.

Clase de medicamenteClase de medicamente

AminosalicilaţiiAminosalicilaţii CorticosteroiziiCorticosteroizii Agenţii imunomodulatoriAgenţii imunomodulatori Terapia anti TNFTerapia anti TNFαα AntibioticeAntibiotice ProbioticeProbiotice NicotinăNicotină

TratamentTratament

1. Forme severe1. Forme severe

- reechilibrare hidroelectolitică, alimentaţie - reechilibrare hidroelectolitică, alimentaţie parenteralăparenterală

- corticoterapie- corticoterapie

- în forme toxico-septice şi antibioterapie - în forme toxico-septice şi antibioterapie (metronidazol, cefalosporine)(metronidazol, cefalosporine)

- forme refractare: Ciclosporină, tratament - forme refractare: Ciclosporină, tratament chirurgicalchirurgical

- Infliximab- Infliximab

TratamentTratament2. Forme medii:2. Forme medii:- Prednison până la 6 luni - Prednison până la 6 luni sausau- - Mesalazină p.o. Mesalazină p.o. sau sau -Salazopirină p.o. Salazopirină p.o.

3 3 . Forme uşoare:. Forme uşoare:- Mesalazină p.o. - Mesalazină p.o. ssauau-Salazopirină p.o. Salazopirină p.o.

TratamentTratamentTratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical are următoarele indicaţii: are următoarele indicaţii:Complicaţii acute: megacolon toxic, perforaţie, Complicaţii acute: megacolon toxic, perforaţie,

hemoragie digestivă severă, complicaţii septicehemoragie digestivă severă, complicaţii septiceForme non-responsive, cortico-dependenteForme non-responsive, cortico-dependenteManifestări extraintestinale (uveită, artrită, pioderma) Manifestări extraintestinale (uveită, artrită, pioderma)

care nu răspund la tratament medical.care nu răspund la tratament medical.

Se practică proctocolectomie totală cu ileo-anastomoză Se practică proctocolectomie totală cu ileo-anastomoză şi crearea unui rezervor ileal (pouch).şi crearea unui rezervor ileal (pouch).

BOALA CROHN (BC)BOALA CROHN (BC) Boala Crohn reprezintă o afecţiune inflamatorie cronică Boala Crohn reprezintă o afecţiune inflamatorie cronică

idiopatică ce poate interesa segmentar şi discontinuu orice idiopatică ce poate interesa segmentar şi discontinuu orice segment al tractului digestiv, localizându-se cel mai frecvent segment al tractului digestiv, localizându-se cel mai frecvent la nivelul valvei ileo-cecale. la nivelul valvei ileo-cecale.

Procesul inflamator are caracter transmural, se poate Procesul inflamator are caracter transmural, se poate extinde până la nivelul seroasei şi a structurilor pericolice, extinde până la nivelul seroasei şi a structurilor pericolice, ducând la formarea de abcese, stenoze şi fistule.ducând la formarea de abcese, stenoze şi fistule.

LocalizareLocalizare

- ileon terminal - 30%- ileon terminal - 30%

- ileo-colonică > 50%- ileo-colonică > 50%

- colonică- colonică

- orice segment al tubului digestiv (inclusiv - orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac, duoden, apendic)esofag, stomac, duoden, apendic)

EpidemiologieEpidemiologie

arii cu incidenţă şi prevalenţă crescută (1-6 la 100.000 arii cu incidenţă şi prevalenţă crescută (1-6 la 100.000 locuitori, respectiv 10 – 100 la 100.000 locuitori ) : America de locuitori, respectiv 10 – 100 la 100.000 locuitori ) : America de Nord, nord – vestul EuropeiNord, nord – vestul Europei

arii cu frecvenţă redusă : Africa, Asia, America de Sud, centrul arii cu frecvenţă redusă : Africa, Asia, America de Sud, centrul şi sudul Europei. şi sudul Europei.

afectează egal ambele sexe (cu uşoară predominanţă la sexul afectează egal ambele sexe (cu uşoară predominanţă la sexul feminin).feminin).

există o tendinţă de creştere a incidenţei BC, fapt constatat şi există o tendinţă de creştere a incidenţei BC, fapt constatat şi în ţara noastră. în ţara noastră.

EtiologieEtiologie Factori geneticiFactori genetici

- agregabilitate familială- agregabilitate familială

- concordanţă la gemenii monozigoţi- concordanţă la gemenii monozigoţi

Factori dieteticiFactori dietetici: : dulciuri rafinate, alimentaţia săracă în dulciuri rafinate, alimentaţia săracă în legume şi fructe proaspetelegume şi fructe proaspete

Factori infecţioşiFactori infecţioşi: : Mycobacterium paratuberculosisMycobacterium paratuberculosis, , virusul virusul rujeolicrujeolic şi şi LysteriLysteriaa monocytogenes monocytogenes

Alţi factoriAlţi factori: : fumatfumat, , contraceptive oralecontraceptive orale,, antiinflamatorii non-antiinflamatorii non-steroidienesteroidiene, , statusul socio-economic ridicatstatusul socio-economic ridicat

MorfopatologieMorfopatologie MacroscopicMacroscopic

Procesul inflamator interesează discontinuu şi asimetric orice

segment al tractului digestiv

Rectul este de obicei indemn dar pot exista leziuni anale

(abcese perianale, fisuri, fistule).

Peretele intestinal este îngroşat şi indurat segmentar. Are loc

hipertrofia grăsimii mezenterice, scurtarea şi îngroşarea asimetrică a

mezenterului.

Ulceraţiile profunde se pot extinde în structurile adiacente

determinând fistule.

MorfopatologieMorfopatologieMicroscopicMicroscopic

caracterul transmural al inflamaţiei caracterul transmural al inflamaţiei şi şi granulomul granulomul sarcoid.sarcoid.

Tablou clinicTablou clinic Semne intestinale: Semne intestinale:

- - Diareea Diareea - - Durerea abdominală Durerea abdominală :: localizată în flancul sau fosa iliacă localizată în flancul sau fosa iliacă dreaptă sau difuză dreaptă sau difuză - R- Rectoragiile sunt rar întâlniteectoragiile sunt rar întâlnite- - Manifestări sistemice: febră, scădere ponderală, astenieManifestări sistemice: febră, scădere ponderală, astenie--Leziuni perianale Leziuni perianale :: modificări cutanate perianale, leziuni de modificări cutanate perianale, leziuni de canal anal, abcese şi fistule.canal anal, abcese şi fistule.

Examenul obiectivExamenul obiectiv poate evidenţia leziunile cutanate poate evidenţia leziunile cutanate orale şi perianale, paloare, denutriţie, mase tumorale orale şi perianale, paloare, denutriţie, mase tumorale palpabile, abcese, traiecte fistuloase.palpabile, abcese, traiecte fistuloase.

Tablou clinicTablou clinicSemne extraintestinaleSemne extraintestinale Manifestări articulareManifestări articulare Manifestări cutanateManifestări cutanate: : lleziuni perianaleeziuni perianale, , eritem nodoseritem nodos, şi , şi

pyoderma gangrenosum.pyoderma gangrenosum. Manifestări oculareManifestări oculare: : episclerită episclerită , , sclerită, uveită.sclerită, uveită. Manifestări digestiveManifestări digestive Manifestări genito-urinareManifestări genito-urinare: litiază renală, amiloidoză: litiază renală, amiloidoză Manifestări trombo-emboliceManifestări trombo-embolice Manifestări datorate malabsorbţieiManifestări datorate malabsorbţiei

Explorări paracliniceExplorări paraclinice        AnemieAnemie

                Sindrom inflamator (VSH, leucocitoză, proteina C reactivă etc.)Sindrom inflamator (VSH, leucocitoză, proteina C reactivă etc.)                TrombocitozăTrombocitoză                HipoalbuminemieHipoalbuminemie

        Teste ce evidenţiază malabsorbţiaTeste ce evidenţiază malabsorbţia

Explorarea endoscopicăExplorarea endoscopică

- - leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniareleziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare

- aspect de piatră de pavaj- aspect de piatră de pavaj

- prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie- prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie

- prezenţa fistulelor- prezenţa fistulelor- leziunile pot fi localizate în ileonul terminal, colon, dar şi în leziunile pot fi localizate în ileonul terminal, colon, dar şi în

esofag sau duoden, unice sau multipleesofag sau duoden, unice sau multiple

VIDEOCAPSULAVIDEOCAPSULA

Clisma baritatăClisma baritată Radiologia:Radiologia: (mult mai puţin fidelă decât (mult mai puţin fidelă decât

endoscopia)endoscopia)- - aspect de pietre de pavajaspect de pietre de pavaj- îngustarea lumenului, - îngustarea lumenului, - zone de stenoză, - zone de stenoză, - pseudodiverticuli- pseudodiverticuli- prezenţa fistulelor- prezenţa fistulelor- ulceraţii liniareulceraţii liniare

BC- Diagnostic diferenţial BC- Diagnostic diferenţial -- colita ischemicăcolita ischemică

- colita de iradiere- colita de iradiere- RCUH- RCUH- neoplasmul de colon- neoplasmul de colon- apendicita acută- apendicita acută- tuberculoza intestinală- tuberculoza intestinală- limfom intestinal- limfom intestinal- boala Behcet- boala Behcet- afecţiuni genitale- afecţiuni genitale

BC- ComplicaţiiBC- Complicaţii

AbceseAbcese FistuleFistule StenozeStenoze Manifestări perianaleManifestări perianale Cancer colo-rectalCancer colo-rectalBC – fistulă ileo-sigmoidiană

Clase de medicamenteClase de medicamente AminosalicilaţiiAminosalicilaţii CorticosteroiziiCorticosteroizii în doze mari şi-au dovedit eficacitatea în formele severe de în doze mari şi-au dovedit eficacitatea în formele severe de

BC. BC. AntibioticeleAntibioticele se folosesc în tratamentul formelor moderate de BC, în cazul se folosesc în tratamentul formelor moderate de BC, în cazul

leziunilor perianale, a abceselor şi fistulelor Nu sunt eficiente în inducerea leziunilor perianale, a abceselor şi fistulelor Nu sunt eficiente în inducerea remisiunii.remisiunii.

ImunsupresiveImunsupresive– asociate corticoterapiei pentru micşorarea dozelor;asociate corticoterapiei pentru micşorarea dozelor;– menţinerea remisiunii;menţinerea remisiunii;– pentru închiderea fistulelorpentru închiderea fistulelor

Terapia biologicaTerapia biologicaPrima generaţie este reprezentată de infliximab. Prima generaţie este reprezentată de infliximab. Indicaţii: BC severă refractară la tratament convenţional (corticoterapie, Indicaţii: BC severă refractară la tratament convenţional (corticoterapie, imunsupresive) şi BC fistulizantă. imunsupresive) şi BC fistulizantă.

Tratament medicalTratament medical

Formele Formele blândeblânde şi şi moderatemoderate beneficiază de Salazopirină beneficiază de Salazopirină sau sau MesalazinaMesalazina. Metronidazolul reprezintă o alternativă . Metronidazolul reprezintă o alternativă terapeutică.terapeutică.

În formele În formele mediimedii şi şi severesevere se administrează se administrează Budesonid sau Budesonid sau Prednison sau corticoterapie parenterală. Prednison sau corticoterapie parenterală.

În cazuri refractare se utilizează În cazuri refractare se utilizează terapie biologicterapie biologică.ă. Ca Ca tratament de întreţineretratament de întreţinere se folosesc: derivaţii 5-ASA (în se folosesc: derivaţii 5-ASA (în

formele uşoare), imunsupresivele, infliximabul.formele uşoare), imunsupresivele, infliximabul.

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

Complicaţii intestinale (ocluzii, abcese, perforaţie)Complicaţii intestinale (ocluzii, abcese, perforaţie) Eşec al terapiei medicaleEşec al terapiei medicale Manifestări extraintestinale (artrită, uveită, pyoderma).Manifestări extraintestinale (artrită, uveită, pyoderma).

Tratamentul constă în rezecţii segmentare cât mai Tratamentul constă în rezecţii segmentare cât mai conservatoare, precum şi tratamentul specific al conservatoare, precum şi tratamentul specific al complicaţiilor (abcese, fistule).complicaţiilor (abcese, fistule).

CANCERUL CANCERUL COLORECTALCOLORECTAL

- problemă de sănătate publică, în unele state ocupând primul loc între neoplazii

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

AfecteaAfectează 1 din 20 persoane în ţările ză 1 din 20 persoane în ţările

Cazuri noi - 678.000/anCazuri noi - 678.000/an

A 4-a neoplazie după plămân, stomac şi sânA 4-a neoplazie după plămân, stomac şi sân

A 3-a cauză de deces - F - după san, uterA 3-a cauză de deces - F - după san, uter

- B - după plămân, stomac- B - după plămân, stomac

După 40 ani riscul creşte exponenţial (mutaţii genetice După 40 ani riscul creşte exponenţial (mutaţii genetice succesive acumulate)succesive acumulate)

Factori de riscFactori de risc

Fumatul – NU este factor de risc (2-3 ori mai frecvent la Fumatul – NU este factor de risc (2-3 ori mai frecvent la fumători)fumători)

Consumul de alcool creşte de 2-3 ori incidenţa Consumul de alcool creşte de 2-3 ori incidenţa adenoamelor şi a cancerului colorectaladenoamelor şi a cancerului colorectal

Iradierea la femei creşte de 2 - 3,6 ori riscul Iradierea la femei creşte de 2 - 3,6 ori riscul

Aportul caloric crescut , sedentarismul Aportul caloric crescut , sedentarismul

MORFOPATOLOGIE

Vegetant bine diferenţiate

Ulcerat >95% adenocarcinoame slab diferenţiate

Stenozant

EXPLOREXPLORĂRI DIAGNOSTICEĂRI DIAGNOSTICEI.SimptomaticiI.Simptomatici

Tulburările de tranzit recent instalate:Tulburările de tranzit recent instalate: constipaţia – colon constipaţia – colon stg., diareea – colon dr., alternanţă constipaţie - diareestg., diareea – colon dr., alternanţă constipaţie - diaree

Rectoragie:Rectoragie: de obicei în neoplasmele stângi; de obicei în neoplasmele stângi;

Sindromul subocluziv: colici abdominaleSindromul subocluziv: colici abdominale

SSindromul anemic:indromul anemic: anemie feriprivă, uşoară sau moderată anemie feriprivă, uşoară sau moderată

Defecaţie incompletăDefecaţie incompletă

FormaFormaţţiune palpabiliune palpabilăă

Tenesme rectale, scaun “în creion”Tenesme rectale, scaun “în creion”

MetastaMetastaze hepaticeze hepatice

II.Asimptomatici (screening şi supraveghere)II.Asimptomatici (screening şi supraveghere)

-persoane cu risc crescut: -persoane cu risc crescut: FAP,FAP atenuat, MAP, HNPCC FAP,FAP atenuat, MAP, HNPCC sau BC,RCUHsau BC,RCUH

Explorări pentru diagnosticarea Explorări pentru diagnosticarea tumorii primitivetumorii primitive

Inspecţia regiunii anale şi tuşeu rectalInspecţia regiunii anale şi tuşeu rectal Rectosigmoidoscopia rigidă – nu mai este Rectosigmoidoscopia rigidă – nu mai este

utilizatăutilizată Rectosigmoidoscopia flexibilă - Rectosigmoidoscopia flexibilă - >>50% din 50% din

diagnosticediagnostice Clisma baritată cu insuflaţie + dublu contrast Clisma baritată cu insuflaţie + dublu contrast

– nu este adecvată pt. polipi colonici– nu este adecvată pt. polipi colonici Colonoscopia totală – “golden standard”Colonoscopia totală – “golden standard”

Clisma baritatClisma baritatăă

FORME CLINICE

1. Cancer de colon drept1. Cancer de colon drept

- proximal – cec, colon ascendent- proximal – cec, colon ascendent

2. Cancer de colon stâng2. Cancer de colon stâng

- distal - sigmoid şi colon descendentdistal - sigmoid şi colon descendent

3. Rectal3. Rectal

X

X

EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. ISTORIC EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. ISTORIC NATURALNATURAL

-evoluţie – lent progresivă

pacienţi cu CCR recidivant

- supravieţuire < 5 ani de la diagnostic

pacienţi cu metastaze hepatice

- supravieţuire 4,5 luni

diagnostic precoce şi chirurgie în stadiile curabile diagnostic precoce şi chirurgie în stadiile curabile (suprav. la 5 ani 80%)(suprav. la 5 ani 80%)

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Boala hemoroidală şi fisura anală

Boala Crohn

Rectocolita ulcerohemoragică

Diverticuloza colonică

Colita ischemică şi colita radică

Angiodisplazia colonică

Colonul iritabil

Tuberculoza intestinală, Endometrioza intestinală

Limfomul intestinal

COMPLICAŢIICOMPLICAŢIIMetastazarea.

Ocluzia intestinală

Perforaţia

Hemoragia

TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON

1.Chirurgical:

- în funcţie de localizare- hemicolectomie dr.- hemicolectomie stg.- rezecţie sigmoidiană- rezecţie rectală cu colorectoanastomoză- amputaţie de rect cu ACN iliac stg. Definitiv.

TRATAMENTTRATAMENT

2. Chimioterapia:

După intervenţia chirurgicală

Pentru reducerea ratei recidivelor tumorale

Nu în stadiul I

Controversată în stadiul II

PROFILAXIA CANCERULUI DE COLONPROFILAXIA CANCERULUI DE COLON

PROFILAXIA PRIMARĂ:

- măsuri de educaţie alimentară

-antiinflamatoriile nesteroidiene: Aspirina, Sulindacul

PROFILAXIA CANCERULUI DE COLONPROFILAXIA CANCERULUI DE COLON

PROFILAXIA SECUNDARĂ: -screening pentru descoperirea polipilor şi a cancerului de colon incipient:

-teste Hemocult – colonoscopie în caz de pozitivitate

-descoperirea polipilor – polipectomie endoscopică

-colonoscopie de supraveghere la persoanele cu risc crescut de cancer: boli inflamatorii ale colonului, descendenţii persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici