INTRODUCEREAnemia este una dintre afeciunile ntlnite frecvent n practica medical . Dei estegreu de dat o cifr statistic ,multe forme de anemii fiind ascunse ndrtul bolii care le-aprovocat, totui se apreciaz c aproape 1/5 din bolnavii internai n seciile medicale dinspitale prezint o anemie de grad variabil. Istoricul anemiei ne poart pan in Antichitate.n scrierile lui Hippocrat se gsete expresia anemie pentru a defini starea persoanelorplpnde i fr snge iar preoii-medici egipteni cunoteau boala cu multe secole nainteaerei noastre, aa cum o dovedesc scrierile pe papirus. i in scrierile greceti vechi se facmeniuni care atest cunoaterea bolii. Membrii unui vechi trib din Asia Mic chalibii erau nvai s consume produse care conin fier, ceea ce arat c n mod empiric iddeau seama care alimente aduc fier n organism. Lipsa de snge, urmare a unor pierdericronice de snge, a infeciilor, era cunoscut de Ambroise Pare (medic francez dinperioada Renaterii), care folosea alimente ispititoare, gustoase pentru a-i fortificabolnavii. n cartea lui Varandel (profesor la Facultatea din Montpellir-1620) se gsetetermenul de chloroz , aplicat anemiei adolescentelor. Archygene o denumea frigurile8albe , iar Lange , boala fecioarelor.Descoperirea microscopului a atras dup sine i punerea n eviden a globululuirou (1673), ceea ce a constituit un pas important in cunoaterea anemiilor. Alt pas nainten studiul anemiilor a fost recunoterea prezenei fierului n snge. Noi i valoroasecunotine asupra diferitelor forme de anemii aduc marii clinicieni din secolul al-XIX-lea.Astfel, S.P. Botkin, fondatorul colii medicale ruse, referindu-se la cauzele anemiilor, aatras atenia c la baza unor forme de anemie stau modificari ale altor organe.Medicul englez Th. Addison si, puin mai trziu, medicul din Zurich , Biermer, audescris una dintre cele mai importante forme de anemii: anemia pernicioas. Un progrestehnic l-a constituit descoperirea unei metode de coloraie a frotiurilor de snge, careoferea mai multe detalii aupra celulelor sanguine. Ulterior, cunotinele asupramecanismului de producere a anemiilor au progresat mulumit ajutorului laboratorului cti utilizrii acelei deosebit de importante metode de studiu a mduvei osoase cu ajutorulpunciei sternale introduse de medicul rus Arinkin-1924.Chimia modern (prin folosirea unor tehnici de finee) ca i utilizarea izotopilorradioactivi au mpins cumotinele medicale asupra anumitor forme de anemii pn latulburri ale fermenilor globului rou sau ale structurii chimice ale hemoglobinei. Prinaceasta, au putut fi explicate multe aspecte obscure n trecut asupra anumitor forme deanemii pn la tulburri ale fermenilor globulului rou sau ale structurii chimice alehemoglobinei. Prin aceasta, au putut fi explicate multe aspecte obscure n trecut aleanemiilor prin lips de fier.Cunoaterea tot mai bun a mecanismului de producere a anemiilor a stimulat oserie de cercetri deosebit de importante privind tratamentul acestora, ceea ce a permis, insecolul nostru, descoperirea extractelor de ficat si, mai recent, a vitaminei B12 si a aciduluifolic, foarte utile n combaterea anumitor forme de anemii.

CAPITOLUL 1ANEMIILE ASPECTE GENERALE1.1SIMPTOMATOLOGIE Anemiile sunt boli ale sistemului eritrocitar care constau in scaderea masei eritrocitare cu minimum 10%,scaderea cantitatii de hemoglobina ,a hematocritului, sau uneori consta numai in scaderea hemoglobinei.Prin frecventa lor mare si prin diversitatea formelor etiopatogenice anemiile ridica probleme de diagnostic. Orientarea corecta este prin recunoasterea semnelor generale de sindrom anemic si de recunoasterea anumitelor simptome caracteristice pentru anumite grupe sau chiar anumite tipuri de anemii. Anemia constituie o manifestare a unei afectiunii ascunse; ea nu este o boala propriu-zisa. De aceea, afirmarea diagnosticului de"anemie secundara"este un pleonasm. Simptomele prezente la un pacient anemic se datoreaza atat bolii de baza cat si anemiei insasi. Simptomele datorate anemiei sunt in functie de valorile hemoglobinei, de modul de instalare a anemiei, de varsta pacientului si de rezervele cardiovasculare.Astfel cand anemia se instaleaza progresiv la copii si la adultii tineri, simptomatologia este moderata, atat timp cat hemoglobina se mentine deasupra valorii de 7-8g/dl.Daca anemia se instaleaza rapid, manifestarile clinice sunt importante chiar la valori mai mari ale hemoglobinei. Pacientii invarsta dezvolta mai rapid simptome cardiace si de hipoxie cerebrala datorita afectarii aterosclerotice a sistemului vascular.Anemia debuteaza cu cateva semne de suferinta subiective care se completeaza cu cateva simptome cu caracter general:1) Paloarea tegumentelor si conjunctivelor;2) Oboseala fizica si intelectuala, nervozitate, somnolenta, ca efect general asupra metabolismului si al sistemului nervos, prin deficitul de oxigenare in tesuturi;3) Semne cardiovasculare si cardio respiratorii prin efortul de adaptare si compensare cu intensitate gradata dupa gravitatea anemiei si modalitatii de evolutie.In cazul anemiilor severe acute predomina ametelile, tulburarile de vedere, dispnee, paloarea intensa, tahicardia, hipotensiunea arteriala, scaderea tensiunii de oxigen arterial care este brusc resimtita de tesuturi si apoi de intregul organism si, uneori, lipotimie si colaps.In anemia cu debut lent si cu scaderea treptata a hemoglobinei pe primul loc se situeaza paloarea pielii si a mucoaselor, vizibila mai ales la palme, buze, unghii, si mucoasa bucala, tulburari nervoase, astenie, tulburari de memorie, ameteli, cefalee, tendinta de lipotimie, semnele cardiovasculare (palpitatii, dureri precordiale, dispnee), tulburari digestive (anorexie, flatulenta sau constipatie), amenoree si tulburari menstruale la femeie. Semnele sunt completate de un examen clinic complet (pulmonar, cord, ficat, splina, ganglioni).Pentru clinician este izbitor tabloul de anemie cu semnele generale grave dupa pierderi de masa sangvina prin hemoliza sau sangerari acute, fata de tabloul de anemie cronica instalata lent ca cea din boala Biermer care este compatibila cu un mod de viata satisfacator la scaderi mari de hemoglobina.Tulburarile cardiovasculare formeaza in anemii un sindrom special, care incepe cu tahicardie, ameteli si simptome de lipotimie, pana la merele soc hemoragic sau hemolitic, care seinstaleaza brusc prin pierderile acute de masa eritrocitara, simptomele sunt date de hipovolemie si hemodilutie in hemoragii si de incarcare cu produse de hemodializa in sindroamele hemolitice. Deficitul de oxigen produce insa in toate formele, tulburari cardiovasculare cu caracter functional determinate de intensitatea scaderii de hemoglobina.Tulburarile functionale sunt rezultatul combinarii produselor reactive compensatorii si diminuarii altor parametrii functionali. In formele cronice la aceste dereglari functionale se asociaza treptat tulburari prin leziuni degenerative miocardice si in alte parenchimuri dupa tipul anemiei.Pe langa simptomele generale comune, cu diferente dupa intensitatea anemiei ,dupa debutul brutal sau lent, exista simptome speciale dupa tipul etiopatogenic de anemie. Caracteristica grupelor speciale este cauzata de mecanismele etiopatogenice care le determina si de asocierea anumitor simptome si complicatii speciale care le insotesc.In anemiile hipocrome, in general secundare hiposidermice serecunosc simptomele legate de boala primara, ca hemoragiile cronice, infectiile cronice, boli neoplazice sau stari fiziologicespeciale care necesita aport crescut de fier. La acestea se adauga semnele tisulare ale carentei de fier, tulburari degenerative in forme, precum si o paloare speciala avand ca tip anemia cloratica la tineri sau la femei la varsta menopauzei .Unele simptome sunt caracteristice anemiei: paloare cu tenta alba a tegumentelor, a mucoasei, tulburari cardiorespiratorii (palpitatii, tahicardie, dispnee), tulburari psihice (astenie, insomnie, tendinte la lipotimie).Alte simptome se datoreaza scaderii fierului fermentilor oxidanti. Din aceasta cauza apar tulburari trofice eipteliale: uscaciunea si friabilitatea pielii, aparitia pe suprafata unghiilor a unor regade ale comisurii bucale, glosita cu atrofie papilara alimbii (arsuri in gura), modificari ale mucoasei esofagiene cuarsuri, leziuni de gastrita (flatulenta, dureri difuze abdominale).

La pacientii cu anemie feripriva severa modificarile unghiilor sunt caracteristice: unghii friabile, plate, fara luciu pana la aspectul de unghii in forma de "lingurita" cu concavitate in sus.In grupul de anemii megaloblastice in formele primitive de boala Biermer prin carenta de vitamina B12,paloarea este modificata de nuanta galbena cu tenta subicterica, prin impregnarea cu pigment biliar, urmare a hemolizei cronice moderate, care se produce in aceste boli. Tegumentele sunt aspre, uscate. Parul si unghiile sunt friabile.Simptomele de hemoliza cronica care insotesc anemiile hemolitice cronice endo- sau exoeritrocitare sunt diferite de simptomele de hemoliza din anemiile megaloblastice de tip Biermer, la care se asociaza simptomele de atrofie digestiva, cu limba depapilata si achilie gastrica, precum si simptomele nervoase prin leziuni in cordoanele post laterale.Simptomatologia anemiilor hemolitice este nespecifica si poate include: astenie fizica si psihica, dispnee, palpitatii, dureri precordiale.Simptomele variaza in functie de varsta si de severitatea anemiei.La examenul fizic se constata urmatoarele semne: paloare, icter sclerotegumentar moderat, ulcere maleolare, deformatii osoase, splenomegalie- in majoritatea cazurilor. Deformatiile osoase sunt caracteristice pentru anemiile hemolitice congenitale severe si apar ca urmare a expansiunii tesutului eritropoietic in medulara oaselor frontale, parietale si maxilare.Foarte rar se constata fracturi patologice. Anomaliile osoase se pot exprima radiologic dand aspecte caracteristice: calota"paroasa"sau in formele severe - craniu"in turn".Lapacientii cu anemie hemolitica( inspecial in formele congenitale) s-a constatato frecventa crescuta a litiazei biliare, care, pe langa simptomatologia cunoscuta poate accentua icterul.Grupul de anemii hemolitice are cateva simptome clinice comune, determinate de tulburari prin produsii de hemoliza. In hemolizele acute, pe langa sindromul anemic aparut brusc uneori cu stare de soc se instaleaza hemoglobinuria si hemosideruria. In hemolizele cronice anemia moderata si uneori absenta este insotita de un sindrom icteric cu hepatosplenomegalie, cu scaune hipercolorate si cu urine colorate in brun prin eliminare de urobilina. Daca anemiile nu sunt accentuate, starea generala ramane buna, uneori apar insa simptome de tromboze in venele periferice sau tromboze centrale viscerale. Anemiile hemolitice prin enzimopatii sunt rare ca boala clioica, producandu-se mai ales dupa actiunea unor factori chimici cu actiune de oxidare a hemoglobinei, cum sunt unele droguri.Anemiile hemolitice imunologice nu au caractere clinice speciale, natura lor urmand a fi precizata prin determinareafactorilor imunologici specifici ce pot sa produca fie o hemoliza acuta fie mai ales cronicaInvestigatiile biologice speciale constituie etapa obligatorie pentru diagnosticul etiopatogenic al unor forme de anemii. Ele se fac cu metode complexe prin cooperarea clinicianului cu morfologul, biochimistul si imunologul. In fiecare grup predomina un anumit tip de investigatii speciale.Evolutia anemiilor hemolitice cronice se poate complica cu episoade de aplazie pura a seriei eritrocitare, care dureaza in mod obisnuit sapte zile.In multe anemii investigatiile morfologice periferice si centrale sunt suficiente pentru diagnostic. Acesta este cazul anemiilor aplastice, la care se completeaza cu biopsia maduvei osoase.In maduva osoasa dispar eritroblastii, numarul absolut de reticulocite se reduce foarte mult, iar hemoglobina scade rapid. Aceste crize sunt declansate de infectii cu germeni gram -negativi.Aspectul clinic este atat de sever incat la prima examinare clinica, diagnosticul poate fi de leucemie acuta.Unele investigatii generale orientate de anamneza urmaresc sa precizeze natura etiologica a aplaziei medulare: toxica, infectioasa, canceroasa. Turnover-ul de fier este o investigatie pretioasa care precizeaza incapacitatea maduvei de a folosi fier si depozitarea acestuia in alte organe.Esalonarea si efectuarea acestor investigatii sunt in general de resortul laboratoarelor curente de hematologie, care pot sa precizeze un diagnostic corect pentru o mare grupa de anemii, inclusiv in anemiile hemolitice autoimune si prin metode indirecte, chiar de anemii hemolitice prin hemoglobinopatii si enzinopatii. Folosirea de investigatii speciale, cu determinarea duratei de viata, turnover-ul de fier, caracterizarea electroforetica a unei anumite hemoglobine patologice, carenta anumitor enzime eritrocitare, ca si circulatia de vitamina B12 si acid folic sunt resortul laboratoarelor de inalta specialitate. Se recomanda folosirea tuturor esaloanelor de investigatii pentru precizarea unui diagnostic corect in cazuri incerte, inainte de a incepe un tratament cu actiune terapeutica specifica. Terapia nejustificata cu vitamina B12 si cu acid folic, ca si terapia cu cortizonice sau imunosupresive, in anemiile banuite ca autoimune, pot sa denatureze si mai mult diagnosticul.Interogatoriul adresat pacientului este adesea decisiv, fiind foarteimportant de precizat debutul afeciunii : acut :- in hemoragiile acute (dureri epigastrice insotita de hematemez,melen, in cazul unui ulcer sangerand)- in bolile hematologice maligne sindromul hemoragipar ( ce se poatemanifesta prin prezenta hematoamelor, epistaxis, hemoptizie sauhematemez, melen), iar in cazul femeilor cu ciclu menstrual:menometroragii35- in crizele de hemoliz (dureri abdominale intense, splenomegalie,febr) cronic:- la bolnavii care lucreaza in mediu toxic cu plumb, benzen- la bolnavii care inger cronic medicamente : amidopirin, acidacetilsalicilic, fenacetin, antipirin, chinin, chinidin, sulfamide,droguri ce pot cauza sangerari sau hemoliz chiar in doze mici.Aplazii medulare (reversibile sau nu) pot aparea dupa clorocid,fenilbutazon, oxifenilbutazon. De asemenea, pot apare hemoragiidigestive superioare dup aintiinflamatorii (steroidiene saunesteroidiene)- dieta carenial (la vegetarieni- carena de acid folic)- la bolnavi de o anumita origine etnica, in bazinul mediteraneean, suntraspandite talasemiile si alte hemoglobinopatii.- la bolnavi cu o boala preexistent- nefropatie cronic, afeciunihepatice, infecii cronice.Examenul clinic complet trebuie sa stabileasc pe de o parte semnelesi simptomele datorate anemiei propriu-zise, iar pe de alt partemanifestarile care ar putea explica etiologia anemiei : in cavitatea bucal- purpura in hemopatii- glosit inflamatorie sau atrofic in anemiaBiermer36- atrofie papilar sau disfagie inalt in sindromPlummer- Vinson din anemia hiposideremic pe tegumente- icter discret in anemia hemolitic- purpura, echimoze in hemopatia acuta si cronica,- piele uscata in mixedem fanerele- pr friabil, koilonikie in anemia feripriv organele hematopoietice- splenomegalie cu sau fr hipersplenism,adenopatii superficiale in hemoragii primitive aparatul digestiv- hepatomegalie in ciroz, cancer, hemopatii,neoplasm rectal, hemoroizi, proctit hemoragic, decelabile prin tuseurectal.- masa abdominal palpabia in boala Hodgkin,leucoze cronice. aparatul genital- examenul genital este obligatoriu pentru toatefemeile alaturi de anamneza pentru depistarea cauzelor metroragiilorDe asemenea, este necesar un bilan general care poate aduce date utile.Examenul clinic indic necesitatea investigaiilor paraclinice.Se pot grupa in examene de orientare i in examene de specialitate.HemoleucogramaNumarul de eritrocite-valori normale- barbai : 4,5-5,7 milioane/mmc- femei : 4,2-5,5 milioane/mmcHemoglobina (Hb)- valori normale- barbai : 13,5-18 g%- femei : 12-16 g%Hematocrit (Ht)- valori normale- barbai : 50-52%- femei : 37-47%Indici eritrocitariVEM (volumul eritrocitar mediu)=Ht/nr.eritrocite 10-valori normale=80-953-sub 803 vorbim de microcitoz-peste 953 vorbim de macrocitozCHEM (concentratia de hemoglobin eritrocitar medie)=(Hb/Ht)10038-valori normale=32-34%-sub 32% vorbim despre hipocromieHEM (hemoglobina eritrocitar medie)=(Hb/nr. Eritrocite)10-valori normale=27-31pgIC (indicele de culoare)= 1/(nr de eritrocite3)-valori normale=0,9-1,1Analiza datelor de mai sus permite s afirmm existena unui sindromanemic in funcie de hemoglobin i s clasificam anemia in :-anemie microcitar hipocrom-anemie macrocitar-anemie normocitar si normocromHemograma aduce argumente etiologice i in functie de variaiileleucocitare si plachetare, precum : eozinofilia discret si trombocitozaasociata unei anemii hipocrome microcitare sugereaza o sangerarecronica ; neutropenie si trombopenie in insuficiena medular calitativ saucantitativ ; celule anormale (blati) in leucoze acute.Reticulocitele (VN=3-8% sau 40000-80000/mmc.)- cand reticulocitele cresc peste valoarea normal inseamna ca este oanemie regenerativ39- cand reticulocitele sunt normale sau sczute inseamn ca este o anemiearegenerativ.Fierul seric (sideremia)--VN=80-120%- determinarea sa se asociaz cudozarea siderofiliei, care este proteina purtatoare de fierVN=300-400%si cu determinarea celorlali parametrii :- capacitatea totala de saturaie a siderofilinei (CTSS) : 300-400%- coeficient de saturaie a siderofilinei care const in raportul dintresideremie si CTSS (normal=30-35%)- indicele sideroblastic determinat pe frotiul medular normal(normal=15-65%)Coroborarea acestor date permit 3 variante posibile : hiposideremie franc cu sideremie sub 60 % si CTSS normal saucrescut, ceea ce reprezint consecinta unei sangerari cronice sau aunui aport insuficient cronic de fier hiposideremie cu CTSS scazut, sub 30 % i coeficient saturaie asiderofilinei normal - reprezint de obicei sindroame inflamatorii deetiologii diferite (cancer, infectii grave, colagenoze, supuratii). Inaceste situatii tratamentul cu fier este nejustificat. Hipersideremie cu CTSS normala si coeficient saturatie a siderofilineicrescut- se intalneste in anemiile hemolitice, anemiile macrocitare,anemiile aplastice.40Este important de subliniat importana variatiilor sideremiei in comparatiecu CTSS ceea ce permite diferentierea hiposideremiei adevarate prin lipsade fier de cazurile de hiposideremie ca urmare a unei anomalii in dinamicacircuitului fieruluiIn anemia feripriva intalnim :-- afectarea seriei rosii, in urmatoarea ordine cronologica: microcitoza adaptativa (VEM