clinica si tratamentul complex al principalelor boli reumatismale-c.ancuta

Upload: adriana

Post on 08-Jul-2018

291 views

Category:

Documents


8 download

TRANSCRIPT

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    1/171

     

    CODRINA ANCUȚA

    Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iaşi

    2009

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    2/171

     

    Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

    CODRINA. ANCUŢA 

    Clinica şi tratamentul complex al principalelor boli reumatismale/ CodrinaAncuţa - Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2009.

    Bibliogr.

    ISBN 978-973-7682-78-9

    616-002.77

    Referenţi ştiinţifici:Prof. Dr. Ruxandra Ionescu - Centrul de Cercetare în Patologia și Tratamen-

    tul Bolilor Sistemice Reumatismale (RCRD),

    U.M.F. „Carol Davila“ București 

    Prof. Dr. Paulina Ciurea – U.M.F. Craiova 

    Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

    Coperta: ing. Sorin Popescu

    Editura „Gr. T. Popa”Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi

    Str. Universităţii nr. 16

    Toate drepturile asupra acestei lucr ări apar  ţ in autorului  şi Editurii „Gr.T. Popa" Ia şi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat ă sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, f ăr ă permisiunea scrisă din partea autorului sau a edi-turii. 

    Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşistr. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    3/171

     

    CUVÂNT ÎNAINTE

     Reumatologia modernă este o specialitate în plină dezvoltare, care impre-

     sionează prin progresele înregistrate în în ţ elegerea mecanismelor patogenice ale

    bolilor reumatismale cu determinism imun, în domeniul diagnosticului (imu-

    nologic, imagistic), evaluării (validarea de scale  şi indici care precizează etapa

    de boal ă , starea de agresivitate) şi mai ales al terapiei biologice.

     Noile concepte imunopatogenice  şi terapeutice au permis pe de o parte

     standardizarea protocoalelor de diagnostic, terapie  şi monitorizare a patologiei

    men ţ ionate, dar, în acela şi timp, au oferit o alt ă  perspectivă  pacientului, prin

     prisma reducerii impactului func ţ ional şi amelior ării calit ăţ ii vie ţ ii.

     Prezenta lucrare, adresat ă studen ţ ilor medicini şti din ultimul an  şi tuturor

    acelora care sunt pe drumul cunoa şterii bolilor reumatismale, este remarcabil ă 

     prin boga ţ ia  şi actualitatea informa ţ iei, claritatea expunerii, dovedind o ex-

     perien ţă profesional ă solid ă , câ ştigat ă în ani de asisten ţă medical ă  şi didactică.Sunt luate în aten ţ ie cele mai importante boli reumatismale inflamatorii

    cronice  şi degenerative, din perspectivă  clinică  şi terapeutică , con ţ inutul  şi,

    mai ales, iconografia personal ă , reu şind să  transmit ă date bogate, organizate

    didactic în perimetrul exigen ţ elor actuale.

     Mai mult, lucrarea continuă linia profesional ă creat ă în Clinica de Reu-

    matologie  şi Recuperare Medicala a Spitalului Clinic de Recuperare de Prof.

     Dr. Rodica Chirieac.

    Prof dr. Maria Suţa

    Universitatea de Medicină şi Farmacie Ovidius Constanţa

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    4/171

     

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    5/171

     

    CUPRINS

    Introducere .........................................................................................................1

    Capitolul I. Semiologia reumatică  a aparatului locomotor ..........................3

    Capitolul II. Medicaţia specifică bolilor reumatismale................................13

    Capitolul III. Boli reumatice inflamatorii cronice........................................29III.1. (Poli)artrita reumatoidǎ .........................................................................29III.2. Sindromul Sjogren ................................................................................52III.3. Spondilartrite.........................................................................................56

    III.3.1. Spondilita anchilozantǎ .................................................................56III.3.2. Artrita psoriazică...........................................................................68III.3.3. Artrita reactivă ...............................................................................78III.3.4. Artritele enteropatice......................................................................83

    Capitolul IV. Bolile ţesutului conjunctiv .......................................................85IV.1. Lupusul eritematos sistemic..................................................................85IV.2. Sclerodermia sistemică .......................................................................102IV.3. Polimiozita. Dermatomiozita..............................................................109

    IV.4. Boala mixtă de ţesut conjunctiv. Sindroame Overlap ......................115

    Capitolul V. Artritele microcristaline..........................................................118V. 1. Guta.....................................................................................................118

    Capitolul VI. Bolile degenerative ale cartilajului........................................124Artroza .........................................................................................................124

    Capitolul VII. Patologia mecanică şi degenerativă 

    a coloanei vertebrale......................................................................................136Hernia de disc...............................................................................................138

    Capitolul VIII. Boli metabolice ale osului ...................................................150Osteoporoza .................................................................................................150

    Capitolul IX. Reumatismul abarticular.......................................................162

    Bibliografie selectivă ......................................................................................165

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    6/171

     

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    7/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    1

    INTRODUCERE

    Bolile reumatismale sunt afecţiuni ale sistemului musculo- scheletal ce sesituează  printre cele mai frecvente  şi dizabilitante  patologii ale omului. Sunt

    întâlnite la orice etapă de vârstă  şi de cele mai multe ori au o evoluţie cronică,

     progresivă  care influeţează nu numai capacitatea funcţională  ci şi speranţa de

    viaţă.

    Termenul de reumatism a fost introdus de Galen şi provine de la grecescul

    rheuma care defineşte un aspect fluxionar, migrator al evenimentelor patologice.

    Unele din maladiile reumatismale au o istorie îndelungată fiind menţion-ate şi de popoarele vechi, altora li se atribuie însă  o apariţie recentă. Primele

    menţiuni despre bolile articulare apar ţin lui Hipocrat, iar primele descrieri cu

    adevărat oportune încep cu anul 1800. De atunci sfera cunoaşterii s-a îmbogăţit

    şi în prezent sunt cunoscute peste 100 de artrite şi 300 de entităţi reumatismale.

    Reumatologia a devenit o disciplină  medicală  puternică  cu numeroase

    descoperiri în domeniul inflamaţiei, r ăspunsului imun normal şi patologic, me-

    tabolismul ţesutului cartilaginos, osos, terapiei imunoreglatoare, etc.

    În prezent numeroase organisme internaţionale EULAR ( European League Against Rheumatism), ACR ( American College of Rheumatology) ur-

    măresc şi cercetează bolile reumatismale fiind preocupate de stabilirea regulilor

     pentru diagnosticul precoce, pentru măsurarea agresivităţii, pentru monitoriza-

    rea r ăspunsului la terapie.

    Patologia reumatismală cuprinde manifestări articulare (artrite şi artroze),

    abarticulare (muşchi, tendon, bursă, capsulă, etc), vasculare, (vasculite), osoase

    (osteoporoză) la care se adaugă frecvent manifestări viscerale.Mecanismele patogenice angajate sunt de tip imun, autoimun, inflamator,

    degenerativ, ischemic, dismetabolic, ele antrenează  damage tisular,  mai ales

    leziuni distructive.

    Modificările articulare şi abarticulare induse (redori, anchiloze, luxaţii,

     poziţii vicioase, instabilităţi, amiotrofii) dereglează  legile biomecanice ale fie-

    cărei articulaţii şi segment, cu repercursiuni pe lanţurile funcţionale ce asigur ă 

    dinamica, abilitatea, echilibrul, etc, limitând capacitatea de muncă şi funcţională,

    instalând dizabilitatea şi handicapul .

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    8/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    2

    Bolile reumatismale au particularităţi terapeutice care necesită o evaluare

    diagnostică  promptă, o monitorizarea adecvată  a evoluţiei şi terapiei, o rema-

    niere permanentă  a schemelor dat fiind r ăspunsul suboptimal şi bogăţia reac-

    ţiilor adverse.Tratamentul este complex cu numeroase obiective  patogenice, simpto-

    matice, func ţ ionale şi chirurgicale. 

    Evoluţia prelungită, medicaţia costisitoare, pierderea capacităţii de muncă 

    şi dizabilitatea ridică  costurile acestor îmbolnăviri și crează  un impact   major

     familial, social şi economic.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    9/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    3

    Capitolul I.

    SEMIOLOGIA REUMATICĂ A APARATULUI LOCOMOTOR

    Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijină  în egală  măsur ă  pe anam-neză, pe examenul clinic general şi pe cel local, al aparatului locomotor.

    Cunoaşterea modalităţii de debut, acut sau insidios, a relaţiei dintre simp-tome şi factorii de mediu (frig, umezeală, efort fizic), a antecedentelor familiale

    şi personale, a condiţilor de viaţă  şi muncă  este un demers favorabil pentrudiagnostic, evidenţiind backgraund-ul genetic, factorii de risc, precum şi gru- pul inflamator sau degenerativ din care face parte suferinţa.

    Principalele acuze ale bolnavului reumatic sunt următoarele: durerea, re-doarea matinală şi redoarea articular ă, tumefacţia, deformarea articular ă, scădereafor ţei musculare, limitarea funcţiei articulare şi deteriorarea capacităţii funcţio-nale, dat fiind scăderea/ pierderea toleranţei pentru statică, mers, prehensiune.

    1.   Durerea este simptomul dominant; are origini diferite, în toate struc-

    turile aparatului locomotor, mai puţin la nivelul cartilajului hialin (structur ă avascular ă, aneurală) şi se poate particulariza, în funcţie de mecanismele pato-genice care o generează, în:

    •  durere de tip inflamator, care se accentuează nocturn (în a doua jumatate) şi recunoaşte ca mecanism hipernocicepţia determi-nată de inflamaţie;

    •  durere de tip mecanic, ce caracterizează patologia degenerativă articular ă  şi vertebrală; se intensifică  cu solicitarea articular ă/

    efotul şi cedează, în fazele iniţiale, în repaus;•  durere de tip nevralgic, ce apare ca urmare a stimulării fibrelor

    nervoase senzitive; are caracter particular de “arsur ă”, este per-manentă, cu intensificări nocturne;

    •  durere de dezaferentare, în leziunile  sistemelor de conducere,analiză şi control ale sistemului nervos;

    •  durere psihogenă. De la început trebuie precizat  sediul (articular, entezitic, teaca sinovială,

    muscular, vertebral) şi iradierea (sistematizată, metamerică, nesistematizată).

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    10/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    4

    Durerea aparatului locomotor poate fi direct ă  (exprimată  de structurile

    afectate) sau referit ă  (durerea ulcerului de faţă  posterioar ă  a stomacului se

     proiectează lombar) şi înregistrează o serie de factori agravan ţ i (mişcarea, efor-

    tul fizic, frigul) sau sedativi (repausul).2.  Tumefac ţ ia articular ă sau a altor formaţiuni (teci sinoviale, burse) se

     poate asocia cu  semne acute  (rubor , calor  şi afectare funcţională) sau poate fi

    cronică (evoluţie pe acelaşi teritoriu, de cel puţin 6 să ptămâni).

    3.   Redoarea matinal ă:  senzaţia de înţepenire dureroasă  a articulaţiilor

     percepută dimineaţa la deşteptare, cu durată de cel puţin 30 minute.

    4.   Redoarea articular ă este înregistrată ca o limitare dureroasă a prime-

    lor mişcări, după care durerea dispare şi mişcarea se desf ăşoar ă cu uşurinţă. Du-

    rata este mai mică de 15 minute.5.   Restric ţ ionarea amplitudinii de mi şcare (range of motion, ROM),

    apare prin organizarea fibroasă  a formaţiunilor peri-articulare, musculare sau

    tegumentare.

    6.   Mialgia este expresia durerii articulare referite sau a fenomenului de

    tip inflamator de la nivelul muşchiului (miozită).

    7. 

    Scăderea de for  ţă muscular ă apare ca urmare a proceselor inflamatorii

    ale muşchiului (miozită), a denervării par ţiale sau totale şi cel mai frecvent, încazul atrofiilor prin hipofuncţie articular ă.

    8.   Deficitul func ţ ional   îmbracă  aspecte diferite (tulbur ări de mers, de

    statică, de prehensiune, chiar anularea autonomiei), apare frecvent însoţind

     procesele inflamatorii sau degenerative, articulare şi/sau abarticulare; poate

    transforma bolnavul într-un dependent familial şi social.

    Examenul obiectiv

    Apelează  la mijloacele clasice (inspecţie, palpare, percuţie) dar şi la mij-loace specifice (testarea mobilităţii şi a for ţei musculare). Se realizează în decu-

     bit, în ortostatism, în statică şi dinamică.Inspecţia  ofer ă  informaţii utile începând cu tegumentele şi fanerele,

     putând evidenţia eritem, purpur ă, livedo reticularis, telangectazii, leziuni ne-

    crotice (fenomene vasculare), sclerodactilie şi fenomen Raynaud (scleroder-

    mie), leziuni psoriazice, keratoză palmo-plantar ă (sindrom Reiter), eritem mor-

     biliform (maladia Still), noduli subcutanaţi (poliartrita reumatoidă), onicodis-

    trofie (psoriazis), sindrom sicca (sindrom Sjogren).

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    11/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    5

    Inspecţia aparatului locomotor urmăreşte:

    •  aliniamentul membrelor şi curburile coloanei;

    •  deviaţiile de la axul mecanic ( genum varum, valgum, recurva-

    tum);•  simetria unor puncte (omoplaţi, claviculă, trohanter);

    •  lungimea membrelor;

    •  amiotrofiile;

    •  volumul şi forma articulaţiilor şi segmentelor;

    •   poziţiile vicioase şi deformările.

    Are mare valoare examinarea comparativă.

    Palparea se execută  pe toate structurile musculo-scheletale, evidenţiind

    sensibilitatea dureroasă a acestora, căldura locală, epanşamentul articular, crepi-

    taţiile articulare sau de tendon; tot ea descoper ă punctele trigger  şi punctele to-

     pografice care se activează în cazul suferinţelor.

    Palparea ofer ă  informaţii importante în anumite patologii reumatismale

    (poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică), referitoare la numărul de articu-

    laţii dureroase şi tumefiate (figurile 1-7).Numărul de articulaţii dureroase (NAD) se calculează pentru 28, 44 sau

    68 de articulaţii. Palparea corectă  presupune executarea de presiuni cu pulpa

    indexului şi policelui, până  la albirea patului ungheal al examinatorului. Se

    notează cu “0” – absenţa durerii la palpare respectiv “1” – prezenţa durerii.

    Figura 1. Palparea carpului  şi a articula ţ iilor metacarpofalangiene (MCF) 

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    12/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    6

    Figura 2. Palparea articula ţ iilor interfalangiene proximale (IFP)

    Figura 3. Palparea cotului 

    Figura 4. Palparea articula ţ iei

     scapulo-humerale 

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    13/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    7

    Figura 5. Palparea articula ţ iei genunchiului

    Figura 6 . Palparea articula ţ iei tibio-tarsiane

    Figura 7. Palparea articula ţ iilor  metatarsofalangiene (MTF) 

    Numărul de articulaţii tumefiate (NAT)  presupune bilanţul realizat pe28, 44 sau 66 articulaţii; interesează  tumefacţia şi nu deformarea osoasă  sau

    edemul. Se utilizează cotarea “0” pentru absenţa tumefacţiei articulare sau “1” pentru prezenţa tumefacţiei.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    14/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    8

    Percuţia se poate efectua la nivel axial (vertebral), rotulian, pe talon, petrohanter şi exprimă, de asemenea, fenomenul dureros.

    Testarea mobilităţii este un moment important al examenului obiectiv alaparatului locomotor deoarece moficările morfologice de la nivelul componen-telor articulare se traduc prin durere şi restricţie de amplitudine articular ă, re-

    spectiv de dinamică vertebrală.

    Evaluarea se efectuează  activ şi pasiv, pe axele de mişcare, valorile

    obţinute comparându-se cu goniometria normală. Examenul mobilităţii în-

    seamnă  şi aplicarea de manevre de evidenţiere a mişcărilor patologice (sertar

    anterior/posterior, mişcări de lateralitate, teste pentru instabilitatea articular ă).

    Testarea musculară (testing-ul muscular) ofer ă date asupra tonusului şifor ţei musculare, analitic sau pe grupe musculare. Cea mai folosită metodă de

    evaluare este scala cu cotaţiile de la 0 la 5, unde “0” reprezintă muşchiul defi-

    cient major (denervat), iar valoarea “5” se acordă muşchiului care execută miş-

    carea împotriva unei rezistenţe mari.

    Evaluarea neurologică  are în atenție sensibilitatea, for ţa muscular ă, re-

    flexele, precum si testele de elongaţie a nervilor rahidieni; este importantă  în patologia vertebro-radicular ă de diferite etiologii.

    Prezentăm detaliat examenul obiectiv al coloanei vertebrale şi articu-

    laţiilor sacro-iliace, examenul membrului superior şi inferior.

    Examenul obiectiv al coloanei vertebrale şi articulațiilor sacro-iliaceColoana vertebrală  trebuie privită  şi examinată  ca un întreg, dar şi pe

    segmente (cervical, dorsal, lombar). Examenul fizic se desf ăşoar ă în ortostatism,în decubit şi poziţie şezândă, în statică şi dinamică.

    Inspecţia.  Examenul în ortostatism are în atenţie evaluarea curburilorfiziologice, relieful muscular şi simetria unor puncte (acromial, vârful omo-

     platului, creasta iliacă).

    Tulbur ările de statică, decelate atât în plan  frontal  (scolioze), cât şi în plan

     sagital   (accentuarea sau pierderea curburilor fiziologice – lordoză  lombar ă  şi

    cervicală, cifoză  dorsală), se întâlnesc în suferinţe ca spondilita anchilozantă,

    discopatii, discite, osteoporoză, spondilolistezis, etc.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    15/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    9

    Palparea se face urmărind linia spinoaselor şi a articulaţiilor interapofi-zare posterioare (AIP); presiunea exercitată  la 1-1.5 cm de linia mediană  la

    nivelul discului lombar cel mai sensibil la palpare poate declanşa durerea în ca-

    zul patologiei discale (semnul soneriei). Se pot evidenţia şi puncte de fibromi-algie, cele mai importante fiind la nivelul muşchiului trapez, inter-scapular şi

     para-sacrat.

    Articulaţiile sacro-iliace, integrate sistemului axial, se palpează  în regi-

    unea para-sacrată  şi sunt sensibile în spondilartrite, exprimând procesul in-

    flamator de la acest nivel.

    Emergenţa sciaticului (1/3 medie a fesei) este dureroasă  în sindroamele

    radiculare joase L5 şi S1.

    Contractura muscular ă  paravertebrală  se evidenţiază, de asemenea, prin palpare.

    Explorarea mobilităţii vertebrale  furnizează, pe segmente, informaţii preţioase asupra capacităţii de a efectua mişcarea de flexie-extensie, rotaţie

    (dreapta/ stânga), lateralitate (dreapta/ stânga). Se utilizează  o serie de indici

    consacraţi ce apreciază mobilitatea diferitelor segmente vertebrale. Astfel, pen-

    tru coloana cervical ă avem următorii indici, cu valoare normală  zero cm:

    • 

    menton – stern, apreciază flexia;•  occiput – perete, pentru extensie;

    •  tragus – acromion, pentru lateralitate;

    •  menton – acromion, pentru mişcarea de rotaţie.

     Mobilitatea coloanei lombare este evaluată printr-o serie de manevre, în-

    tre care amintim:

    •  indicele degete-sol  şi testul Schober   pentru cuantificarea ante-

    flexiei: se identifică crestele iliace care se unesc la nivelul verte-

     brei L5; se coboar ă  1 cm pentru a atinge nivelul vertebrei S1,apoi (cu banda metrică) se apreciază  intervalul de 10 cm către

    L2; dacă, în anteflexia trunchiului, această  distanţă  creşte cu

    minim 3 cm se consider ă  că mişcarea este de amplitudine nor-

    mală; valori sub 3 cm denotă limitarea mobilităţii în anteflexie a

    coloanei lombare;

    •  manevra Schober de extensie  permite aprecierea extensiei seg-

    mentului lombar; în mod normal distanţa trebuie să  scadă  cu 2cm; orice abatere de la aceasta valoare semnifică  limitarea miş-

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    16/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    10

    cării de extensie; de menţionat că  extensia implică  segmentul

    lombar înalt (L2-L3);

    •  distan ţ a index – genunchi (cm) executată în plan frontal apreci-

    ază lateralitatea în segmentul lombar.Pentru evaluarea mobilit ăț ii coloanei dorsale  cel mai frecvent se

    utilizeaza indicele Ott .

     Manevrele de producere a durerii în articula ţ iile sacro-iliace  sunt de

    mare importanţă mai ales în examinarea bărbatului tânăr. Principalele manevre

     pentru articulaţiile sacro-iliace sunt: (i) forfecarea vertical ă (pacientul în staţi-

    une unipodală; examinatorul execută  presiune pe umeri; dacă  se declanşează 

    durere în articulaţia sacroiliacă, manevra este considerată  pozitivă); (ii)

    manevra Mennell  (pacientul în decubit lateral, cu genunchiul flectat; examina-

    torul imprimă abducţie şi extensie membrului inferior controlateral; declanşarea

    durerii în articulaţia sacroiliacă  este considerată  pozitivă) şi (iii)  semnul tre-

     piedului.

    Examenul obiectiv al membrului inferior

    Examenul fizic la acest nivel începe tot cu inspecţia. Aliniamentul normalrespectă axul mecanic care porneşte din centrul capului, trece prin mijlocul ar-

    ticulaţiei, spaţiul interspinos, articulaţia tibiotarsiană, compartimentul median,

    medius. Deviaţiile, var, valg, recurvat, talus valgus sau varus trebuie recunos-

    cute dat fiind repercursiunile asupra biomecanicii articulare şi riscul apariţiei

     precoce a artrozei.

    Etapa inspecţie facilitează şi evidenţierea poziţilor vicioase, amiotrofiilor

    (cvadriceps şi mijlociu fesier în coxartroză), volumului articular (în reumatis-mele inflamatorii), lungimii şi circumferinţa segmentelor membrului inferior.

    Palparea  îşi păstrează valoarea investigatorie: şocul rotulian, contractura

    adductorilor, inser ţia ligamentelor, retracţia fasciilor sunt puse în atenţie prin

    această metodă. Articula ţ ia coxo-femural ă se palpează anterior, în spaţiul inghi-

    nal, retrotrohanterian;  genunchiul   pe linia articular ă, faţa internă  (laba de

     gâscă), în spaţiul popliteu (posibilitatea unui chist Baker), glezna la nivelul in-

    terliniului şi vârfului maleolelor, piciorul  pe linia medio-tarsiană şi metatarsofa-langiană.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    17/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    11

    Analiza amplitudinii articulare,  comparaţia cu segmentul opus şi cuvalorile normale aduc importante informaţii. O serie de manevre, Trendelen-

    burg  (în insuficienţa mijlociului fesier, bazinul basculează în sprijinul unipodal),

     Patrick   (membrul inferior nu poate aşeza călcâiul pe genunchiul opus în cox-artroză sau coxită) apreciază funcţionalitatea  şoldului, în timp ce la genunchi se

    testează stabilitatea (sertar anterior, posterior, stabilitatea laterală) şi integritatea

    aparatului meniscal (manevra McMuray). Mobilizarea rotulei pe patul subiacent

    este limitată în suferinţele compartimentului femuro-tibial.

    Funcţia musculară este obligator de testat, deficitul putând fi dat de hi- potrofii, miozite, pareze, paralizii; se apreciază analitic sau global, mers pe vârf,

     pe talon, ridicarea din genoflexiune.

    Evaluarea mersului  aduce informaţii utile orientând către domeniul de patologie, mers stepat în paralizia de sciatic popliteu extern (SPE), mers cosit în

    hemiplegii, mers șchiopătat în coxopatii, mers antalgic în suferinţe radiculare.

    Examenul neurologic  întregeşte informaţia şi asigur ă  un diagnostic

     pozitiv corect şi diferenţial eficient.

    Examenul obiectiv al membrului superior

    Evaluarea membrului superior începe cu inspecţia care urmăreşte în pri-mul rând axul, centrul capului humeral, compartimentul median al cotului, me-dius. Deviaţiile pot fi întâlnite la nivelul cotului (valgus), mâinii (radială în po-

    liartrita reumatoidă) şi degetelor (cubitală  în poliartrita reumatoidă). Se mai

    evidenţiază deformări şi poziţii vicioase, mâna în spate de cămilă, police în Z,

    degete în gât de lebădă, în butonier ă, mâna în grif ă, sclerodactilia, nodulii artro-

    zici Heberden şi Bouchard, nodulii reumatoizi. Amiotrofia extensorilor mâinii

    sau tenosinovitele însoţesc frecvent mâna reumatoidă sau pe cea psoriazică.

    Palparea  preia în atenţie fiecare articulaţie prin exercitarea de presiunicrescute pe linia articular ă, pe inser ţiile tendinoase şi capsulare, pe punctele to-

     pografice specifice fiecărei articulaţii (epitrohlee, epicondil, inser ţia suprasino-

    sului, culisa bicipitală, punctul coracoidian).

    Percuţia se execută pe canalul carpian (semnul Tinel), fapt ce declanşază  parestezii în teritoriul medianului, comprimat în tunelul fibro- osos al pumnului. 

    Evaluarea amplitudinii de mişcare în comparaţie cu partea opusă şi cuvalorile goniometrice normale aduce informaţii deosebite. În special în poliar-

    trita reumatoidă, amplitudinea este diminuată pentru articulaţiile interfalangiene

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    18/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    12

     proximale, metacorpofalangiene şi pumn, fapt ce deteriorează prehensiunea şi

    abilitatea membrului superior pentru activitatea zilnică, profesională, casnică şi

    de autoîngrijire. Este important de evaluat mobilitatea şi mai ales opoziţia po-

    licelui deteriorată de lezuini ale nervului median.Forţa musculară  se testează  analitic sau pe grupe musculare, notareaf ăcându-se pe scara 0-5.

    Funcţia globală a membrului superior se măsoar ă cu o serie de manevre:

     prehensiunea de fineţe (pensa digito-digitală), prehensiunea de for ţă  (pensa

    digito-palmar ă), anteflexia şi abducţia membrului superior până  la 180 grade,

    aplicarea palmelor în regiunea cervicală  posterioar ă  (rotaţia externă), pe regi-

    unea lombar ă sau interscapular ă (rotaţia internă). 

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    19/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    13

    Capitolul II.

    MEDICAŢIA SPECIFICĂ BOLILOR REUMATISMALE

    Tratamentul afecţiunilor reumatismale este complex, medicamentos, fizical-

    kinetic-recuperator şi chirurgical, r ăspunzând următoarelor obiective generale:

    •  ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii şi in-

    flamaţiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (antal-

    gice, AINS, corticoterapie);

    • 

    menţinerea sau refacerea funcţiei articulare;•  încetinirea sau chiar stoparea progresivitǎţii patologiei reuma-

    tismale, prin administrarea tratamentului patogenic;

    •  reinser ţia socio-profesionalǎ.

    A. TRATAMENTUL PATOGENICIndiferent de tipul de boală reumatismală la care ne raportăm – inflamato-

    rie cronică  autoimună  (poliartrita reumatoidă, PR; spondilatrite – spondilita

    anchilozantă, SA, artropatia psoriazică, APso; sindromul Sjogren; colagenoze –lupus, sclerodermie, polidermatomiozită), degenerativă  (artroză), osoasă  (os-

    teoporoză) sau metabolică  (artropatii microcristaline) – terapia patogenică 

    reprezintă elementul esenţial.

    Principalele grupe de medicaţie patogenică  folosită  în reumatologie sunt

    următoarele:

    •  medicaţia remisivă, modificatoare de boală, Disease Modifying

     Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs, ce cuprinde medicaţia imuno-supresoare, importantă pentru bolile reumatismale inflamatorii;

    •  terapia biologică,  cu adresabilitate tot pentru afecţiunile reuma-tismale inflamatorii autoimune, limitată  însă  la poliartrita reuma-

    toidă, spondilita anchilozantă, artropatia psoriazică, artrita cronică 

     juvenilă;

    •  medicaţia anti-osteoporotică  ce cuprinde grupa anti-rezorbti-velor, osteo-formatoarele şi medicaţia cu mecanism dual, adresată 

    osteoporozei;

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    20/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    14

    •  medicatia condroprotectoare, cu eficacitate discutabilă în boala

    degenerativă osteo-articular ă. 

    Medicaţia anti-osteoporotică şi cea condroprotectoare vor fi abordate strict

    în capitolele respective, acest capitol fiind rezervat terapiei patogeniceDMARDs şi biologice, terapiei simptomatice şi corticosteroizilor administraţi

    în boala reumatismală.

    I. Medicaţia remisivă Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs) se clasificǎ dupǎ 

    modul de acţiune în anti-proliferative şi imuno-supresoare. Principalele

    medicamente DMARDs utilizate în reumatologie sunt: methotrexat-ul (MTX),

    leflunomid-ul (LEF), sulfasalazina (SSZ), azatioprina (AZT), ciclofosfamida

    (CFM), ciclosporina A (CSA), hidroxiclorquin-ul (HCQ).1. Metotrexat-ul  (MTX), medicaţie anti-proliferativǎ  considerată  “ gold

     standard -ul” terapeutic în AR, este un analog structural de acidul folic.

     Mod de ac ţ iune şi efecte terapeutice:

    •  inhibǎ  dihidrofolat reductaza, enzimă  ce guverneazǎ metabolis-

    mul purinelor, oprind ciclul celular într-o fazǎ precoce;

    •  are acţiune anti-inflamatorie;

    • 

    inhibǎ sinteza de citokine (IL-6, IL-1);•  inhibǎ producţia de prostaglandine E2;

    •  reduce simptomatologia clinicǎ;

    •  încetineşte ritmul progresiei radiologice a leziunilor erozive ar-

    ticulare.

     Doze şi mod de administrare:

    •  sunt utilizate dozele cuprinse între 10-25 mg/ sǎ ptǎmânǎ (MTX

    fiind condiţionat sub formă de tablete de 2,5 mg sau fiole de 5

    sau 10 mg);

    •  administrarea se face în doză  unică  să ptămânală, oralǎ  sau in-

     jectabilă (i.m., s.c);

    •  r ǎspunsul terapeutic se instaleazǎ în 4-6 sǎ ptǎmâni;

    •  cele mai utilizate combinaţii, în dublǎ  sau triplǎ  asociere, sunt:

    MTX + SSZ, MTX + HCQ, MTX + LEF, MTX + SSZ + HCQ

    (utilizate în terapia PR); este permisă  şi asocierea cu terapia

     biologicǎ: inhibitorii TNFα  (infliximab, etanercept, adalimu-

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    21/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    15

    mab), anti-IL-1 (anakinra), terapia anti-CD20 (rituximab), anti-

    corpii anti-molecule de costimulare (abatacept) sau anti-IL6 (to-

    cilizumab);

     Efecte adverse:•  hepatice (citolizǎ, fibrozǎ, cirozǎ);

    •  hematologice  (anemie macrocitar ǎ, neutro-, trombo- şi pancito-

     penie);

    •   pulmonare  (pneumonitǎ  interstiţialǎ, fibrozǎ  difuză, pleuritǎ,

    noduli);

    •  cutanate (alergice);

    •  digestive (stomatitǎ, greaţǎ, vǎrsǎturi, diaree);

    • 

    nodulozǎ  periarticular ǎ;

    •  limfoame, leucemie, teratogenezǎ ;

    •   sindrom cefalalgic; 

    •  facilitarea infec ţ iilor .

    În caz de leucopenie, trombopenie sau citolizǎ  hepaticǎ, exista posibili-

    tatea de a scădea doza de MTX, a întrerupe temporar sau chiar definitiv medica-

    ţia. Manifestǎrile digestive (greaţǎ, vǎrsǎturi) şi cefaleea necesită doar adminis-

    trare de medicaţie simptomatică.Este obligatorie administrarea acidului folic în doză de 1-5mg/sǎ ptămână,

    în afara zilelor de administrare a MTX, pentru scǎderea toxicitǎţii (în special

    hepatice şi hematologice).

     Indica ţ ii: PR, artropatia psoriazică, LES cu manifestări articulare şi mus-

    culare, polimiozită/dermatomiozită, sindrom Sjogren, mai rar în sclerodermia

    sistemică;.

    Contraindica ţ ii: alcoolici, insuficienţǎ hepaticǎ şi renalǎ, sarcinǎ, TBC. Monitorizare: hematologicǎ, hepaticǎ, pulmonar ǎ, renalǎ, iniţial lunar,

    apoi la intervale de trei luni.

    2. Leflunomid-ul  (LEF, AravaR ),  medicaţie  anti-proliferativă  ce inhibǎ 

    celula T în stadiul Go al ciclului celular.

     Mod de ac ţ iune şi efecte terapeutice:

    • 

    determină  blocarea dihidroorotat dehidrogenazei, enzimǎ  mito-condrialǎ implicatǎ în sinteza bazelor pirimidinice;

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    22/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    16

    •  inhibǎ proliferarea limfocitului T;

    •  reduce simptomatologia clinicǎ;

    •  încetineşte progresia radiologicǎ a leziunilor articulare de tip eroziv.

     Doze şi mod de administrare:•  adminstrarea orală  în doză de 20mg/zi, cu sau f ăr ă  doză de în-

    cărcare (100 mg/zi, 3 zile consecutiv); se pot administra şi 10

    mg/zi, de obicei în asociere cu alt DMARDs (LEF este condi-

    tionat sub formă de tablete de 100 mg, 20 mg, 10 mg);

    •  r ǎspunsul terapeutic se instaleazǎ în primele 6 sǎ ptǎmâni şi este

    maxim la 6 luni de la iniţierea terapiei;

    •  cele mai utilizate combinaţii sunt: LEF +MTX; LEF + SSZ, LEF

    + HCQ; este permisă şi asocierea cu terapia biologicǎ: inhibitorii

    de TNFα (infliximab, etanercept, adalimumab);

     Efecte adverse:

    •  hematologice (pancitopenie, dar mai ales leucopenie);

    •  hepatice (citolizǎ);

    •  renale;

    •  digestive (diaree, greaţǎ, dureri abdominale);

    • 

    neurologice (cefalee, parestezii, polineuropatie);•  cardio-vasculare (HTA);

    •  favorizeazǎ infec ţ iile;

    •  reacţii alergice;

    •  efect teratogen.

    În cazul efectelor severe bolnavii sunt supuşi unei perioade de “wash-out”

    rapid cu colestiramină (8g x3/zi).

     Indica ţ ii: PR, artropatia psoriazică  forma poliarticular ă; rar în sindromulSjogren;

    Contraindica ţ ii: insuficienţa hepaticǎ, renalǎ, infecţii severe, hipopro-

    teinemie.

     Monitorizare: hematologicǎ, hepaticǎ, renalǎ, iniţial la 1 lunǎ, apoi la 3

    luni interval.

    3. Sulfasalazina (SSZ, SalazopyrinNR ), combinaţie de sulfapiridinǎ  şiacid 5-amino salicilic cu efecte imunosupresive în diferite boli reumatismale.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    23/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    17

     Mod de ac ţ iune şi efecte terapeutice:

    •  scade recrutarea neutrofilelor la nivel sinovial;

    •  inhibǎ sinteza de IL-2;

    • 

    creşte apoptoza limfocitelor T;•  intervine în activitatea sistemelor complement, coagulare, fibri-

    nolizǎ şi kininic.

     Doze şi mod de administrare:

    •  administrare orală cu creşterea progresivă până la doza totală de

    2–4/zi, condiţionarea fiind sub formă de tablete de 500 mg;

    •  efectul apare în 6-10 sǎ ptǎmâni;

    •  cele mai utilizate combinaţii terapeutice sunt: SSZ + MTX,

    SSZ+ HCQ; SSZ+MTX+HCQ; SSZ+LEF; este permisă de ase-

    menea asocierea cu terapia biologicǎ: inhibitorii TNFα  (inflixi-

    mab, etanercept, adalimumab);

     Efecte adverse:

    •  toxicitate gastro-intestinal ǎ  (greaţǎ, diaree, durere abdominalǎ);

    •  reacţii alergice;

    •  hematologice (anemie , leucopenie, trombocitopenie);

    • 

    citolizǎ  hepaticǎ ;•  sindrom lupus-like (rar);

    •  oligospermie.

     Indica ţ ii: PR, artropatia psoriazică  forma poliarticular ă, SA-formă 

     periferică şi cu manifestări oculare, artritele enteropatice, artrita reactivă;

     Monitorizare: hematologicǎ, hepaticǎ, renalǎ, lunar iniţial, apoi la 6 luni.

    4. Antimalaricele de sintezǎ  (AMS) cuprind cloroquin-ul (AralenR 

    ) şihidroxicloroquin-ul (PlaquenilR ), medicaţie imunomodulatoare ce se utilizează 

    în practica din 1950.

     Mod de ac ţ iune şi efecte terapeutice:

    •  stabilizarea membranei lizozomale;

    •   blocarea procesării antigenului prin modificarea pH-ului ma-

    crofagic;

    •  inhibarea sintezei de citokine;

    •  fotoprotecţie;

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    24/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    18

    •  reducerea numǎrului de receptori celulari. Doze şi mod de administrare:

    •   Plaquenil -ul se administrează  iniţial în doza de atac (400mg/zi)

    câteva luni până  la 2 ani, apoi în doză  de întreținere de 200mg/zi; este condiţionat sub formă de tablete de 200 mg;

    •  Cloroquin-ul se administrează în doza de 250-500mg/zi, 3-4 luniapoi se vireazǎ pe Plaquenil care este mai puţin toxic.

    •  Acţiunea se instaleazǎ  în 30 zile la clorochin şi în 3-4 luni lahidroxicloroquin;

    •  Se poate asocia cu următoarele DMARDs: MTX, SSZ, LEF; Efecte adverse:

    • 

    oculare – retinopatie pigmentar ǎ ireversibilă şi tulbur ǎri de aco-modare (se administreazǎ seara);

    •  neuromiopatie; 

    •   pigmentare brun-violetǎ a tegumentelor . Indica ţ ii: PR, LES cu manifestări articulare şi cutanate, polimiozită/der-matomiozită, sindrom antifosfolipidic;Contraindica ţ ii: persoanele cu afecţiuni oculare de pol posterior; atenţie la

    vârstnici!.

     Monitorizare: control oftalmologic iniţial, apoi la 6 luni interval.

    5. Ciclosporina A (CsA, Sandimun NeoralR )  peptid produs de o ciu- perca, cu acţiune imunosupresoare.

     Mod de ac ţ iune şi efecte terapeutice:

    •  inhibǎ producţia de receptori pentru IL-2 şi IL-1;

    •  inhibǎ interacţiunea macrofag – celula T;

    • inhibǎ limfocitul B. Doze şi mod de administrare:

    •  doze cuprinse între 3-5mg/kgc/zi (CsA este condiţionată  subformă  de tablete de 25 şi 50 mg); obişnuit se începe cu 2.5mg/kgc/zi în douǎ prize la 12 ore, dupǎ care se creşte cu atenţiecu 0.5-0.75 mg/kgc/zi la 4-8 sǎ ptămâni pânǎ la 5 mg/kgc/zi;

     Efecte adverse:

    •  hepatice (citolizǎ);

    • 

    renale;•  cardio-vasculare (HTA);

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    25/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    19

    •  hiperkalemie;

    •  limfoproliferare.  Indica ţ ii: LES (sindrom nefrotic, manifestǎrile musculo-scheletale, hema-

    tologice), sclerodermie sistemică, dermatomiozită, PR, APso.  Monitorizare:

    •  renal ǎ  (determinarea creatininei serice la 2 sǎ ptǎmâni; creştereacu mai mult de 30% faţǎ de valoarea anterioar ǎ impune ajustareadozei);

    •  cardio-vascular ǎ : TA se determina iniţial sǎ ptǎmânal; creştereaTA (TAs>140mmHg, TAd >90mmHg) impune terapie adecvatǎ,calcium blocante (isradipin, amlodipin), beta-blocante, eventual

    reducerea dozei. Diltiazemul interacţioneazǎ  cu CsA şi creştenivelul plasmatic.

    6. Ciclofosfamida (CFM), DMARD  anti-proliferativ, agent alchilant alADN-ului nuclear.

     Mod de ac ţ iune şi efecte terapeutice:

    •  alchilarea moleculelor de ADN cu tulburarea funcţiei lor;

    •  acţionează asupra ADN preformat afectând astfel celulele tinere

    în diviziune, dar şi pe cele care nu se divid ;•  are puternicǎ  acţiune supresivǎ  asupra limfocitului Th şi B -

    scăderea numărului ;

    •   blochează  sinteza de autoanticorpi şi proteine implicate înr ăspunsul imun ;

     Doze şi mod de administrare:

    •  oral în doză  de 1.5-2 mg/kg/zi sau i.v. (pânǎ  la 900 mg/m2);calea i.v. este preferatǎ, utilizând mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adicǎ,500 mg -1g/perfuzie) sau micro-pulsuri  (200-400mg/perfuzie),lunar timp de 6 luni, apoi la 3 luni interval, pânǎ la doza totalǎ de10-12 g; este o metodǎ  utilǎ  formelor severe de afectare visce-rală;

     Efecte adverse: sunt dependente de dozǎ, calea de administrare şi duratǎ:

    •  urologice (cistitǎ  hemoragicǎ, fibrozǎ, carcinom) (datoritǎ  ac-

    roleinei; pot fi prevenite prin administrare de MESNA şi o bunǎ 

    hidratare);•  toxicitate medular ǎ ;

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    26/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    20

    •  infertilitate;

    •  reac ţ ii digestive;

    •   predispoziţie la infec ţ ii.

     Indica ţ ii: LES, sclerodermie sistemică, polimiozită/dermatomiozită, înformele severe sau în cazul complicaţiilor vasculare, pneumopatiei interstiţiale,neuropatiei periferice, PR .

     Monitorizare: legată de efectele secundare ale medicaţiei, în principal ne-cesitând evaluare hematologică. La 8-12 zile de la adminstrarea sistemică  in-travenoasă  impactul asupra funcţiei medulare este maxim: leucopenie de- pendentă de doză; dacă numărul leucocitelor scade sub 3000/ mmc se vor scadedozele de CFM cu peste 25%.

    7. Azatioprina (AZT, ImuranR ), de asemenea din grupa DMARD anti- proliferativ, de fapt un prodrog ce intervine în sinteza de novo a purinelor, printransformarea în metaboliţi activi tiopurinici.

     Mod de ac ţ iune şi efecte terapeutice:

    •  scade sinteza purinelor; 

    •  incorporare în acizii nucleioci (ADN, ARN), cu efecte citotoxiceşi anti-proliferative; 

    • 

    scade numărul celulelor T şi B circulante ; •  scade sinteza IgG şi IgM; 

    •  scade secreţia de IL-2;  Doze şi mod de administrare:

    •  doza uzuală  este de 1-2.5 mg/ kg corp/zi, cale orală; se reco-mandă  începerea cu 50 mg/zi urmartă  de creşterea dozei cu 25mg/să ptămână în funcţie de tolerabillitate (este condiţionată subformă de tablete de 50 mg);

     Indica ţ ii: LES, PR, APso, polimiozită, vasculite.  Monitorizare: determinarea hemoleucogramei la 2 să ptămâni iniţial, apoi

    la 4-6 să ptămâni; testele hepatice la 6-8 să ptămâni.

    9. Mycophenolat mofetil (Cellcept), DMARD inhibitor al sintezei denovo a purinelor   cu impact pe funcţia limfocitelor T şi B. A fost iniţial utilizatîn profilaxia rejetului de organ la pacienţii cu transplant renal, apoi ca imunosu-

     presor în terapia bolilor reumatismale. Mod de ac ţ iune şi efecte terapeutice:

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    27/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    21

    •  inhibă proliferarea limfocitar ă cu efect pe funcţiile imune ; 

    •  scade producţia de molecule de adeziune ; 

    •  reduce recrutarea leucocitelor în locul inflamaţiei ; 

     Doze şi mod de administrare: 2 -3 g/zi, oral;  Efectele secundare sunt în principal infecţioase, citopenie pe linia albă şi

    stomatite, hepatice, gastrointestinale (diaree, dureri abdominale, greaţă);

     Indica ţ ii: nefrita lupică (formele rezistente la ciclofosfamidă şi doze mari

    de cortizon), vasculite sistemice;

     Monitorizare: similar AZT. 

    10. Sǎrurile de aur şi D-penicilamina sunt rar folosite în prezent, dat fi-

    ind gradul crescut de toxicitate şi instalarea lentǎ (>6 luni) a efectelor favorabile.

    II. TERAPIA BIOLOGICĂ 

    Are drept principale ţinte terapeutice citokinele (TNFα, IL-1, IL-6) şi

    celulele (limfocitul B) implicate in patogenia diferitelor boli reumatismale; în

    consecință, principalele grupe terapeutice sunt: inhibitorii de TNF α , blocan ț ii

    de IL-1  și anticorpii anti-CD20.

    1. Blocanţii de TNF Trei dintre agenţii anti-TNF sunt aprobaţi pentru terapia bolilor reumatis-

    male inflamatorii cronice, (i) infliximab-ul   (RemicadeR ), anticorp chimeric

    monoclonal anti-TNFα, (ii) etanercept-ul  (EnbrelR ), receptor solubil al TNF, şi

    (iii) adalimumab-ul  (HumiraR ), anticorp monoclonal total umanizat anti-TNFα.

     Mecanism de ac ț iune şi efecte terapeutice:

    •   blochează acţiunea TNFα şi în consecinţă, intervenţia acestuia în in-

    flamaţie şi distrucţia tisular ă  prin inhibarea comunicării intercelu-

    lare;

    •  asigur ǎ ameliorare clinicǎ rapidǎ şi limitarea progresiei radiologice,

    în formele moderate şi severe de de boală, non-responsive la terapia

    clasicǎ.

     Doze şi mod de administrare: 

    a. Infliximab (INF) este  primul blocant de TNFα introdus în practicǎ, ini-

    ţial în terapia PR, apoi aprobat şi în celelalte boli menţionate.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    28/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    22

    •  Se administrează  în doză  de 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform uneischeme standard: sǎ ptǎmâna 0, 2, 6 şi apoi la 8 sǎ ptǎmâni interval saula 6 să ptămâni, în funcţie de afecţiune. În cursul perfuziei se monitor-

    izeazǎ funcţiile vitale.•  În cazul unui r ăspuns par ţial la INF se poate creşte doza (până la 10

    mg/kg/perfuzie) sau se scurteazǎ  intervalul dintre perfuzii (4-6 să p-tămâni).

    •  Se asociazǎ de obicei cu MTX, dar a fost acceptată şi asocierea cualte DMARDs.

    b. Etanercept (ETN) 

    •  Doza acceptată este de 25 mg x2 să ptămână sau 50 mg/sǎ ptǎmǎnă în

    administrare unică subcutanată. Se asociazǎ, de obicei, cu MTX, dareficacitatea a fost demonstrată şi în monoterapie.

    c. Adalimumab (ADA) 

    •  Doza standard este de 40mg/la 2 sǎ ptǎmâni, subcutanat. În condiţiileîn care nu se obţine r ăspunsul terapeutic dorit, se poate creşte doza la40 mg să ptămânal. Se asociazǎ, de obicei, cu MTX, dar eficacitateaa fost demonstrată şi în monoterapie.

     Efecte adverse:Deşi mai puţine comparativ cu DMARDs clasice, se întâlnesc efecte

    secundare:

    •  alergice  (“de perfuzie” sau la administrarea subcutanată) – rash, as-censionare TA, etc;

    •  infec ţ ioase, reactivarea tuberculozei latente (screening-ul infecţiei TBlatentă este obligatoriu înainte de începerea terapiei biologice!), infec-ţii oportunistice severe;

    • 

    imunologice – inducerea de anticorpi ANA totali, anti-ADNdc, cu sauf ăr ă simptomatologie clinică lupus-like;

    •  demielinizante;

    •   proliferative. Indica ţ iile terapiei anti-TNF   sunt formele active severe de  PR 

    (DAS28>5.1), f ăr ă r ăspuns sau cu efecte secundare la terapia DMARDs clasică; spondilita anchilozant ă  formă  axial ă  f ăr ă  r ăspuns la AINS sau în  forma periferică  dacă  boala nu este controlată  de DMARDs; artropatia psoriatică  forma poliarticular ă f ăr ă r ăspuns la medicaţia remisivă; artrita cronică juvenil ă.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    29/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    23

    2. Alţi agenţi biologicia. Terapia anti-CD20 - rituximab (RTX, MabtheraR ) a fost utilizată cu

    succes în neoplaziile hematologice (limfom Hodgkin) şi în diferite boli auto-

    imune; CD20 este un antigen de pe suprafaţa celulei B, iar RTX un anticorpmonoclonal ce are drept ţintă aceste moleculele CD20 de pe suprafaţa limfoci-

    tului B.

     Mecanism de ac ţ iune şi efecte terapeutice

    Au fost descrise trei mecanisme principale prin care RTX poate interveni

    în depleţia de limfocite B şi anume:

    •  citoxicitatea dependentă de anticorp;

    •  citotoxicitatea dependentă de complement;

    • 

    favorizarea apoptozei limfocitului B care are pe suprafaţa samolecula CD20.

     Doza şi mod de adminstrare

    •  se admistrează doar în combinaţie cu MTX, în cicluri terapeutice;

    •  un ciclu de tratament cu RTX cuprinde două perfuzii, fiecare de câte

    1000 mg RTX la interval de 2 să ptămâni; administrarea este prece-

    dată  de perfuzie cu metilprednisolon şi premedicație cu aceta-

    minofen şi medicatie anti-alergică pentru reducerea riscului de reac-ţii imediate, de perfuzie;

    •  al doilea ciclu de tratament cu RTX (dar şi următoarele) se poate re-

    aliza la 24 să ptămâni de la primul, doar în condiţiile în care pacien-

    tul a r ăspuns la un prim ciclu terapeutic şi dacă mai are încă o formă 

    activă de PR.

     Efecte secundare: legate de perfuzie (reacţii alergice imediate - rash cu-

    tanat, ascensionare TA sau hipotensiune pasager ă, febr ă, frisoane, cefalee tran-

    zitorie). Nu s-a semnalat creşterea numărului de infecţii, mai ales oportunistice,

    la tratamentul cu RTX.

     Indicatie: singura boală  reumatismală  în care RTX are indicatie este PR.

    Sunt candidate la terapia anti-CD20 formele active de PR, cu r ăspuns inadecvat la

    cel puţin un agent anti-TNF; RTX este considerat agent biologic de linia a doua.

    b. Abatacept (OrenciaR )  se adresează moleculelor costimulatorii impli-

    cate în cooperarea dintre celulele T şi B. Este un agent biologic de linia a doua,fiind indicat la pacienţii cu PR în caz de eşec la agenții anti-TNF.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    30/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    24

    c. Blocanţi de IL-1. AnakinraR   este  un  receptor uman recombinat îm- potriva IL-1, indicat în asociere cu MTX în formele active de PR, f ăr ă r ăspunsla terapia remisivă clasică. Doza este de 100mg/zi, subcutanat.

    B. TRATAMENT SIMPTOMATICMedicaţia simptomaticǎ  combate durerea şi inflamaţia. Se recomandǎ  la

    debutul bolii pânǎ la intrarea în acţiune a medicaţiei patogenice sau în fazele deacutizare.

    1. MEDICAŢIA ANTALGICĂ include următoarele paliere:•  acetaminofen (ParacetamolR ), 2-4 g/zi; atenţie la bolnavii cu in-

    suficienţǎ renalǎ şi hepaticǎ şi la consumatorii de alcool!•  opioizi uşori – codeina, dextropropoxifen:  simpli sau în asociere

    cu acetaminofen sau aspirinǎ;•  opioizi de sintezǎ  – clorhidrat de tramadol (TramadolR ), 100-

    150mg/zi.2. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS) Mecanism de ac ţ iune principal: deprimǎ producţia de prostaglandine (Pg)

     prin inhibarea ciclooxigenazei (COX), enzimǎ ce degradeazǎ acidul arahidonic(AA) de la nivelul membranei celulare;

     Efecte adverse:

    • 

     gastro-intestinale  – epigastralgii, ulceraţii, hemoragii, perforaţii, prin inhibarea COX-1 recunoscutǎ a avea rol protectiv la acest nivel;

    •   plachetare – scad agregabilitatea trombocitar ǎ prin inhibarea trom- boxanului A2 (TxA2), dependentǎ de COX-1;

    •  cardio-vasculare;•  renale; •  hepatice;•   supresie medular ǎ  (anemie aplasticǎ, agranulocitozǎ).

     Factori de risc  pentru efectele adverse ale AINS (Food and Drug Admini-stration - FDA, 2005):

    •  vârsta peste 65 ani;•  asocierea cu anticoagulante;•  asocierea cu diuretice, beta-blocante;•  insuficienţa hepaticǎ sau renalǎ;•  antecedente de ulcer.

     Precau ţ ii în utilizarea AINS :• 

    utilizarea dozei minim eficace, perioade scurte de timp;

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    31/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    25

    •  evitarea asocierii de AINS;

    •  asocierea inhibitorilor de pompǎ protonicǎ, inhibitorilor de H2 şi a

     prostaglandinelor de de sintezǎ (misoprostol).

    Clasificare AINS Descoperirea în 1992 a celor douǎ izoenzime, COX-1 şi COX-2, a originii

    şi a modului lor de acţiune a permis clasificarea actualǎ a AINS:

    •  AINS clasice, neselective – inhibǎ  în propor ţii diferite atâtCOX-1 (constitutivǎ, cu roluri homeostatice) cât şi COX-2 (in-

    ductibilǎ  în inflamaţie); sunt deriva ţ i salicilici (acid acetil-

    salicilic – Aspirina, 1500-3000mg/zi), deriva ţ i propionici (keto-

     profen, 100-200mg/zi; ibuprofen, 1200-1600mg/zi), deriva ţ i de

    acid aril-carboxilic (naproxen, 1000mg/zi), deriva ţ i indolici (in-dometacin, 75-150mg/zi), deriva ţ i fenilacetici  (diclofenac, 100-

    150mg/zi), deriva ţ i oxicam  (piroxicam, 20m/zi; tenoxicam,

    20mg/zi), deriva ţ i pirazolonici  (fenilbutazona, 400-600mg/zi –

    în prezent prohibită!);

    •  AINS COX-2 selective – inhibǎ preferenţial COX-2: meloxicam(MovalisR ), 7.5-15mg/zi; nimesulid (AulinR ), 200mg/zi;

    • 

    AINS COX-2 specifice –  în doze terapeutice inhibǎ COX-2; cu- prind coxibii: celecoxib (CelebrexR ), 200-400mg/zi, etoricoxib

    (ArcoxiaR ), 60, 90, 120 mg/zi; parecoxib.

    3. CORTICOTERAPIAGlucocorticoizii (GC) sunt hormoni secretaţi de corticosupranelă  sau

    analogi de sinteză, care se adminstrează în terapia bolilor reumatismale pentru

    efecte duale, antiinflamatorii şi imunosupresoare. Principalul hormon glucocor-

    ticoid secretat de suprarenală  în cantitate medie de aproximativ 20 mg/zi, curitm circadian (secreţia maximă este dimineaţa, ceea ce justifică administrarea

    dozei de cortizon dimineaţa!), este cortizolul.

    Mecanismul molecular de acţiune al GC este legat de intervenţia reversi-

     bilă pe receptorii specifici intracelulari, cu implicaţii asupra sintezei de proteine

    şi enzime cu rol în inflamaţie, dar şi de efecte non-genomice, mediate de recep-

    tori membranari.

    Efectele farmacologice ale GC sunt (i) inhibarea procesului inflamator şi(ii) efectele imunosupresoare.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    32/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    26

     Efectele antiinflamatorii se produc prin mai multe mecanisme ce includ:

    •  Inhibarea sintezei de prostaglandine şi leucotriene secundar inhi- bării fosfolipazei A2; poate fi interceptată şi enzima COX-2, f ăr ă 

    efecte asupra izotipului COX-1;•  Inhibarea sintezei de citokine, principalii mediatori ce asigur ă 

    comunicarea intercelular ă (IL-1, 2, 6, 8, TNFα, IFNγ);

    •  Scăderea migr ării leucocitare în focarul inflamator;

    •  Stabilizarea membranelor lizozomale şi inhibarea produceriiradicalilor liberi de oxigen.

     Efectele imunosupresoare au la bază:

    •  Scăderea numărului şi funcţiei celulelor imune (limfocite, mono-

    cite);•  Blocarea celulei prezentatoare de antigen şi a expresiei HLA

    clasa II la nivelul acesteia;

    •  Inhibă eliberarea de citokine de către celule activate;

    •  Inhibă proliferarea limfocitelor T.Corticoterapia adminstrată în patologia reumatismală inflamatorie induce

    ameliorare clinicǎ promptǎ şi semnificativǎ, existând însǎ riscul instalǎrii corti-

    codependenţei şi a efectelor adverse. Indica ţ ii, mod de administrare, dozeExistă  trei principale căi de adminstrare a corticoterapiei în afecţiunile

    reumatice: orală, intravenoasă  şi locală  (intra-articular ă, la nivelul ţesutuluiabarticular, paravertebrală).

    Se definesc şi o serie de indicaţii pentru administrarea corticoterapiei, înfuncţie de patologia la care ne raportăm.

    a. Pentru PR – deşi boala este responsivă prompt la terapia cortizonică,

     posibilitatea instalării corticodependenţei şi a efectelor secundare este major ă,astfel încât au fost stabilite indicaţii obligatorii. Acestea sunt următoarele:

    •   puseul de acutizare, cu scopul de a cupa cât mai rapid fenomenul in-flamator-distructiv ce se desf ăşoar ă la parametri înalţi;

    •   prezen ţ a manifest ărilor sistemice  de tipul vasculitei reumatoide,afectării pulmonare, etc, elemente ce semnează prognosticul negatival bolii şi impun terapie agresivă;

    •  bridge-therapy,  până  la instalarea efectului terapiei patogenice

    DMARDs.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    33/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    27

    b. În LES, în funcţie de tipul şi severitatea interesării viscerale asistăm lao adminstrare diferenţiată, ca doze şi cale de adminstrare, a GC. De exemplu, în

    formele cutanate şi articulare se prefer ă dozele joase, 10-15 mg/zi prednison sau

    echivalent, în timp ce visceralizările severe impun doze mari, 1 mg/Kg corp/ zi,şi cale injectabilă, precedate de pulse-terapia clasică.

    c.  Polimiozita/dermatomiozita  reţin, de asemenea, posibilitatea admin-

    str ării de primă  intenţie a corticoterapiei, cu sau f ăr ă asociere de imunosupre-

    sive.

    d.  Sclerodermia sistemică  are indicaţie limitată  pentru corticoterapie,doar în fazele iniţiale, edematoase şi în afectarea pulmonar ă; atenţie la posibili-

    tatea de a favoriza criza renală.

    e. Vasculitelef.  Spondilartritele  nu au dovedit r ăspuns favorabil la adminstrarea sis-

    temică a GC; se prefer ă adminstrarea locală, infiltraţii pe locul entezelor, periar-

    ticular ă, paravertebrală; mai mult, leziunea cutanată din artropatia psoriazică se

     poate accentua în condiţiile corticoterapiei sistemice. 

    g.  În artroze, este posibilă administrarea locală a corticoterapiei, doar în puseele de reactivare, cu precauţii legate de tipul, cantitatea, frecvenţa admis-

    tr ărilor şi bineînţeles, legate de asepsie.Principalele căi de adminstrare sunt ale GC:

    •  calea oral ă, ce poate utiliza atât dozele mici, 7.5-15 mg/zi pred-

    nison, cât şi cele mari, 1 mg/kg corp/zi;

    •  mini-pulse-terapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile

    consecutiv, determinǎ  ameliorarea semnificativǎ  a simptoma-

    tologiei inflamatorii (scade TNFα, IL-1, IL-8);

    •   pulse-terapia clasică  cu metil-prednisolon, bolus de 1g zi/ per-

    fuzie administratǎ în minimum 45 minute, trei zile consecutiv;

    •  administrarea intra-articular ǎ   de produşi retard (DiprophosR ,

    TriamhexalR ) – 1-3 infiltraţii/ articulaţie/ an, în condiţii de strictǎ 

    asepsie. 

    Indicaţiile şi dozele în diferitele boli vor fi detaliate la capitolele respec-

    tive.

    Atenţie la efectele adverse (legate de expunerea la doze mici, cumulate întimp sau doze mari), în special la osteoporoza cortico-indusǎ  ce se asociazǎ os-

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    34/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    28

    teoporozei indusǎ de boalǎ, de inflamaţie prin activarea sistemului implicat în

    osteoclastogenezǎ  (RANK-RANKL-osteoprotegerina) şi care impune o linie

    terapeuticǎ adecvatǎ cu produşi antirezorbtivi (bisfosfonaţi, alpha D3, supliment

    de calciu);  Deflazacort , derivat oxazolinic de prednison, are efecte mai reduse pe pierderea de masǎ osoasǎ.

    De asemenea, sunt de menţionat efectele secundare legate de creşterea ris-

    cului infecţios, modificări tegumentare (acnee, hirsutism, fragilitate vascular ă),

    alte modificări musculo-scheletale (osteonecroza aseptică, miopatia corto-

    zonică), modificările metabolice, etc.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    35/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    29

    Capitolul III.

    BOLI REUMATICE INFLAMATORII CRONICE

    III.1. (POLI)ARTRITA REUMATOIDǍ 

    DEFINIŢIE: (poli)artrita reumatoidă (AR, PR) este o boalǎ sistemică in-

    flamatorie cronică, cu determinism imun, ce se manifestă la nivel articular (ar-

    trite cronice, distructive şi deformante ale membrelor), cu impact funcţional şi

    asupra calitatea vieţii, dar şi extra-articular.

    EPIDEMIOLOGIE: preva1enţa PR este de 1-2 % (aproximativ 3 milio-

    ane pacienţi în Europa), cu un raport de 2-3/1 pentru femei; debutul are

    frecvenţă  maximă  între 20-30 ani, dar poate afecta orice altă  etapă  de viaţă;

    caracterul dizabilitant al maladiei determină  costuri mari, directe (diagnostic,

    spitalizare, tratament) şi indirecte (peste 50% din bolnavi se pensionează  în

     primii 5 ani de boală).

    ETIOPATOGENIE

    Etiologia bolii este multifactorialǎ.

    1. 

     factorul genetic – argumentele sunt: agregarea familialǎ; prezenţa

     bolii la 30% din gemenii monozigoţi comparativ cu 9% la dizigoţi;

    terenul cu susceptibilitate geneticǎ reprezentat de antigenele HLA de

    clasa II (DR1 şi DR4); secvenţa comunǎ de aminoacizi pe lanţul β al

    antigenului HLA clasa II - shared  epitope;

    2.   factorul infec ţ ios  – virusuri ( Ebstein Barr ), bacterii, mycoplasme;

    intervenţia acestora pe terenul cu susceptibilitate geneticǎ genereazǎ 

    un r ǎspuns imun aberant;

    3.   factorul imun – anomalii de imunoreglare şi autoimunitate.

    Patogenia PR este complexǎ, caracterizatǎ  de un r ǎspuns imun aberant,

    de tip hiperreactiv la nivel articular (sinovialǎ  şi lichid articular) şi sistemic.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    36/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    30

    Cascada evenimentelor patogenice antrenează multiple celule, mediatori şi sis-

    teme biologice.

    Evenimentul iniţiator este reprezentat de activarea celulelor prezentatoare

    de antigen (CPA), macrofage, celule dendritice, limfocite B; în cosecinţă pe su- prafaţa celulelor se exprimă HLA clasa II asociat antigenului procesat; în etapa

    următoare se prezintă antigenul procesat sub-populaţiei limfocitare TCD4+ cu

    memorie (CD45RO+) considerate celulele cheie ale procesului  reumatoid.

    Acestea se activeazǎ, se diferenţiază, proliferează  şi elibereazǎ  mediatori de

    tipul citokinelor pro-inflamatorii şi factori de creştere, care iniţiază  şi per-

     petuează totodată r ăspunsul inflamator. 

    Interacţiunea TCD4+ activate (exprimǎ HLA-DR) cu alte celule din sis-temul imun (macrofag, limfocit B), fibroblast, condrocite, sinoviocite, os-

    teoblaste/osteoclaste se realizează prin contact direct   (antigenul HLA clasa II,

    receptori celulari, molecule co-stimulatorii) sau indirect (prin intermediul cito-

    kinelor); se iniţiazǎ  astfel şi se întreţin principalele evenimente patologice ale

     bolii: (i) inflama ţ ia, neo-angiogeneza; (ii) formarea panusului articular; şi (iii)

    distruc ţ ia tisular ǎ  (cartilaginoasǎ  şi osoasǎ ).

    De remarcat în acest context rolul celulei B, alături de TCD4+, ca partici-

     pant activ la procesul inflamator.

    Sediul principal al procesului patogenic este sinoviala. Aici se dezvolta

     sinovita reumatoid ǎ  ( panus articular ) ce se defineşte prin urmǎtoarele:

    •   proliferarea pseudo-tumoralǎ a sinoviocitelor;

    •   prezenţa infiltratului limfo-plasmocitar; 

    •  neo-angiogenezǎ; 

    •  dezechilibrul balanţei citokinelor pro- (IL-1β, IL-6, TNFα) /

    anti-inflamatorii (IL-4, IL-10). 

    Panusul articular deţine rolul esenţial în iniţierea şi derularea procesului

    eroziv, care distruge osul şi cartilajul articular.

    Hiperactivitatea celulelor implicate în r ăspunsul imun generează cantităţi

    crescute de citokine care întreţin şi amplifică  evenimentele procesului reuma-

    toid (IL-1, TNFα, IL-6, IL-12, IL-15, IL-17, IL-23); IL-1 şi TNFα sunt consi-

    derate citokine pivot care antrenează nu numai inflamaţia ci şi distrucţia tisular ă 

    (figurile 8 şi 9).

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    37/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    31

    Activaremonocite/macrofage

    Activarecondrocite

    Induceproliferarefibroblast

    Activareosteoclaste

    INFLAMATIE   FORMAREPANUS

    SINOVIAL

    DISTRUCTIECARTILAJ

    RESORBTIEOSOASA

    IL-1

    IL-1 – rol central

     Figura 8.  Rolul IL-1 în patogenia AR

    ly T activ

    IFN-gamma

    monocit/macrofag

    macrofag activ

    mediatori inflamatori

    IL-1, TNF

    prezentare antigen

    limfocit

    mediatori

    inflamatori

    interactiunea macrofag-limfocit

    Figura 9. Interac ţ iunea macrofag –limfocit în patogenia AR 

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    38/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    32

    Alţi mediatori pro-inflamatori identificaţi în sinovita reumatoidǎ  şi în

    lichidul articular sunt prostaglandinele (PgE2), leucotrienele, oxidul nitric, radi-

    calii liberi de oxigen, matrix-metaloproteinazele.

    DIAGNOSTIC POZITIV

    TABLOU CLINIC

    Distingem trei etape evolutive: (i) AR precoce, early Rhematoid Arthritis,

    (ii) AR în perioada de stare, established rheumatoid arthritis și (iii) AR în pe-

    rioada tardivă , late rheumatoid arthritis.

    1. Artrita reumatoidă precoce, early rheumatoid arthritis 

    Debutul, în general insidios şi progresiv, este caracterizat de: •  stare prodromalǎ: artralgii cu caracter inflamator, mialgii şi/sau

    semne generale (astenie, inapetenţǎ, scǎdere ponderalǎ, subfeb-

    rilitate);

    •  afectarea articular ă  constă  din apariţia artritelor cronice (artrită 

    cu evoluţie fixǎ  de cel puţin 6 sǎ ptǎmâni), obişnuit bilateral şi

    simetrice, care se manifestă  clinic prin durere cu caracter in-

    flamator (accentuare nocturnǎ, în a doua jumǎtate a nopţii) în-

    soţite de redoare matinalǎ (cu durata > 30 minute); procesul in-

    flamator este localizat în special la nivelul articulaţiilor mici ale

    membrelor superioare (carp, metacarpofalangiene – MCF, inter-

    falangiene proximale – IFP; de re ţ inut că  AR respect ǎ   articu-

    la ţ iile interfalangiene distale) şi membrelor inferioare (metatar-

    sofalangiene – MTF), dar poate fi şi la articulaţiile mari,

    genunchi, şold, cot, gleznă; 

    Debutul poate fi:

    •  tipic, prin artrite cronice ce afecteazǎ articulaţiile mici ale mem-

     brelor, bilateral şi simetric, sau 

    •  atipic, în circa 30% din cazuri, articular (de obicei monoartrită 

    de genunchi sau a altor articulaţii mari) sau extra-articular

    (frecvent pleurezie).

    EULAR consider ă primele 6 luni de la debut etapa de early rheumatoid

    arthritis, extrem de oportună pentru începerea tratamentului.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    39/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    33

    2. Artrita reumatoidă în perioada de stare, established rheumatoid ar-

    thritis are o evoluţie articular ă progresivă, cu numeroase acutizări ale procesu-

    lui inflamator; în primii 2 ani de la debut, la 75% din bolnavi apar deviaţii şi

    deformǎri care, ulterior, se însoţesc de luxaţii şi anchiloze articulare (adesea în poziţii vicioase); visceralizǎrile apar mai frecvent în această etapă.

    3. Artrita reumatoidă  în perioada tardivă , late rheumatoid arthritis

     prezintă o persoană cu numeroase deformări, anchiloze şi poziţii vicioase, care

    se deplasează cu greutate, care se autoîngrijeşte cu dificultate, care adesea are

    nevoie de o altă  persoană  ca însoţitor şi care are o serie de co-morbidităţi şi

    complicaţii ale bolii şi tratamentului.

    A.  MANIFESTĂRI ARTICULARE

     Durerea  păstrează caracter inflamator  şi cuprinde un număr din ce în ce

    mai mare de articulaţii, se însoţeşte de redoare matinal ă  a cărei durată  este

     paralelă cu activitatea bolii. 

    În etapele iniţiale examenul fizic remarcǎ  aspectul fuziform al degetelor

    datorat artritei IFP, tumefacţia MCF (preferenţial 2 şi 3) şi carpului (aspect lăr-

    git, evazat); articulaţiile sunt dureroase la palpare (tenderness), iar mobilitatea

    este redusǎ, fapt ce afecteazǎ prehensiunea (de for ţǎ şi fineţe). După luni sau ani

    de evoluţie, caracterul distructiv al artritei conduce la apariţia deformǎrilor,

    luxaţiilor şi anchilozelor articulare care se asociază cu atrofii musculare, în spe-

    cial ale muşchilor interosoşi, fenomene care deteriorează morfologia şi prehen-

    siunea. Deformările, deviaţiile şi poziţiile vicioase apar şi la nivelul piciorului,

    ceea ce tulbur ă major statica şi mersul. Amplitudinea deficitului funcţional de-

     pinde şi de deteriorarea anatomică şi funcţională a articulaţiilor mari, cot, umăr,

    şold, genunchi.În AR examenul fizic înregistrează o serie de aspecte caracteristice:

    •  mâna reumatoidǎ:

    deviaţia cubitalǎ a degetelor şi radialǎ a carpului (mâna în “Z”);

    -  mâna în ”spate de cǎmilǎ” (tumefacţie la nivelul carpului,

    atrofie interosoși, tumefacţie la nivelul MCF);

    -  degete în “gât de lebadă” (hiperextensie IFP şi flexie IFD),

    “butonier ǎ” (flexie accentuată la nivelul IFP), “M” police în“Z” (figura 10); 

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    40/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    34

    Figura 10. 

     Mâna reumatoid ă 

    •  piciorul reumatoid:

    -  halux valgus, degete în “ciocan”;

     picior triunghiular (halux valgus, quintus varus);

    -   picior rotund;

     picior complex reumatoid ce reuneşte aspectele de picior

    complex şi picior triunghiular;

    -  talus varus;

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    41/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    35

    durioane plantare, ca rezultat al modificării punctelor de

    sprijin ale plantei la nivelul solului şi tulbur ărilor de biome-

    canică secundare (figura 11);

    • 

    genunchiul reumatoid, globulos, în flexum, valg sau var, adesea in-stabil (figura 12);

    •  şoldul în flexum prin dezvoltarea coxitei; 

    •  cotul fixat în diferite grade de flexie, adesea ireductibil;

    •  umǎrul, în adducţie şi rotaţie internǎ cu mobilitate redusǎ.

    Figura 11. Piciorul reumatoid

    Figura 12.

     Membrul inferior

    în AR: flexum

    de genunchi,

     picior reumatoid

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    42/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    36

    B.  MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULAREÎnsoţesc frecvent expresia clinică  a PR, semnând caracterul sistemic şi

    sever al afecţiunii. Principalele elemente sistemice sunt:•  nodulii reumatoizi, subcutanaţi (20-25% cazuri), situaţi pe planul de

    extensie al articulaţiilor, cu evoluţie paralelă  cu agresivitatea bolii;rar pot fi localizaţi la nivelul organelor interne (pulmon, seroase,cord, ochi, sistem nervos central);

    •  manifest ǎ rile pulmonare, pulmon reumatoid (micro- şi macronoduli,fibrozǎ interstiţială difuză) sau pleurezie;

    •  manifest ările vasculitice, traduse clinic prin purpur ǎ, livedo reticu-laris, infarcte ungheale, rash, etc, rezultă  prin afectarea arteriolelormici şi mijlocii;

    • 

    manifest ǎ rile cardiace, de tipul  pericarditei, aortitei, tulbur ărilor deritm şi de conducere sunt secundare dezvoltării nodulilor reumatoizila nivelul ţesutului de conducere;

    •  ateroscleroza precoce, accelerat ă; •  manifest ările nervoase periferice, polineuropatie senzitivă (expresia

    vasculitei vasa nervorum) şi sindroamele de entrapment (cel maifrecvent sindromul de canal carpian);

    •  manifest ǎ rile renale, definite prin  amiloidoză  renalǎ, secundar ă  in-flamaţiei cronice;

    •  manifest ǎ rile oculare, sindromul sicca ocular secundar (keratocon- junctivita sicca) şi afectarea de pol posterior;

    •  manifest ǎ rile musculare, miozita reumatoidă.

    EXPLORARE PARACLINICĂ Este absolut necesar ă, iniţial şi în evoluţie.Bilanţul iniţial  cuprinde obligatoriu sindromul inflamator, imunologic,

     bilanţul hematologic, hepatic, renal, pulmonar şi ocular, precum şi evaluarearadiologică.

    În cursul evoluţiei PR, explorarea paraclinică se realizează pentru cuan-tificarea activităţii bolii, r ăspunsului la tratament şi eventualelor efecte adversela medicaţia administrată.

    1. Sindromul inflamator este definit prin: 

    •  VSH crescut (uşor/ moderat/ sever), paralel cu evoluţia bolii;

    •  CRP crescut (determinare cantitativă), corelat cu potenţialul distruc-

    tiv şi evolutiv al sinovitei reumatoide;

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    43/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    37

    •  ascensiunea altor reactanţi de fazǎ  acutǎ  (fibrinogen, α2-globulina,

    α1-anti-tripsina);

    •  anemie de tip inflamator, normocromǎ, normocitar ǎ;

    • 

    trombocitozǎ.2. Sindromul imunologic:

    •  Factorul reumatoid (FR) este un autoanticorp, de tip IgM (75% din

     bolnavi), IgG sau IgA, împotriva fragmentului Fc al IgG care sufer ă 

    un defect de glicozilare şi devine non-self. FR are valoare diagnos-

    ticǎ relativǎ: sensibilitate ridicatǎ (75-85%), dar specificitate scǎzutǎ,

    fiind decelat şi în alte patologii reumatice (conectivite, sindrom

    Gougerot-Sjogren, artrita cronicǎ  juvenilǎ  – forma poliarticular ǎ,guta reumatoidǎ, etc) sau non-reumatice (hepatita cronicǎ, ciroza bil-

    iar ǎ primitivǎ, infecţii virale, endocardita infecţioasǎ, hemopatii ma-

    ligne, sifilis, TB, lepr ă, etc) şi chiar la vârstnicul sănătos (5%).

    Apariţia FR este de obicei tardivǎ, în primii doi ani de la debut;

    testele de evidenţiere a FR sunt clasice – reacţia de aglutinare

    (Waaler-Rose şi latex) şi moderne – ELISA;

    • 

    Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat (anti-CCP), cu specificitateridicată  pentru PR, dar sensibilitate comparabilă  cu cea a FR. De-

    terminarea anti-CCP este utilă  la pacienţii cu tablou clinic atipic de

    PR şi/ sau în condiţiile în care FR nu este decelat, pentru a confirma

    diagnosticul; 

    •  alte modificǎri imunologice: prezenţa ANA (20%), anticorpi anti-peri-

    nucleari, anti-citokeratinǎ, anti-filagrinǎ, anticorpi anti-ribonucleopro-

    teinǎ A2 (RA33); complementul total are valoare normalǎ în ser.3. Examenul lichidului articular

    Este necesar doar în anumite condiţii, respectiv monoartrita de genunchi,

    şi are următoarele particularităţi:

    •  caractere fizice: lichid serocitrin, vâscos;

    •  caractere biochimice: conţinut proteic ridicat (> 3.5 g/dl);

    •  citologie: hipercelularitate (>10.000 celule /mm3, în special polinu-

    cleare); prezenţa de ragocite (poliucleare sau macrofage cu incluziuni),elemente nepatognomonice AR, dar cu semnificație pentru inflamaţie;

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    44/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    38

    •  caractere imunologice: prezenta FR (de tip IgG), mai devreme decât

    în ser, nivel scăzut al complementului total.

    4. Examenul histologic al sinovialei

    Biopsia sinovialei are mare valoare diagnosticǎ, în special în cazurileatipice de AR, evidenţiind:

    •  hiperplazia sinoviocitelor, mai ales din stratul bordant;

    •  infiltrat limfo-plasmocitar cu dispoziţie folicular ă;

    •  necroza fibrinoidǎ;

    •  neo-angiogenezǎ.

    5. Explorarea radiologică 

    Este utilǎ pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi stadiului de boalǎ, darnu contribuie la identificarea precoce a PR. Se efectuează radiografia de mânǎ 

    şi antepicior bilateral, iniţial şi în evoluţie (la intervale de circa 1 an) pentru

    monitorizarea agresivitǎţii şi progresivitǎţii bolii (scorurile Sharp şi Larsen).

    Principalele leziuni radiologice demonstrate în PR sunt (i) osteoporoza

     juxta-articular ă, “în bandă”; (ii) geodele; (iii) eroziunile osului subchondral sau

    “cariile” marginale; (iv) pensarea simetrică a spaţiului articular; (v) subluxaţiile

    şi anchilozele în poziţii vicioase. Dintre toate elementele enumerate, eroziunile

    marginale reprezintă leziunile caracteristice bolii (figura 13).Stadializarea radiologică a PR este urmatoarea:

    •  stadiul I, definit prin osteoporoza juxta-articular ă  şi tumefacție de

     păr ţi moi;

    •  stadiul II, adaugă geode şi pensare discretă a spaţiului articular;

    •  stadiul III, definit prin  eroziuni marginale şi pensare evidentă  a

    spaţiului articular;

    • 

    stadiul IV, cu dezaxări, subluxaţii, anchiloze în poziţii vicioase. Radiografia de antepicior   este în egală  măsur ă  importantă, evidenţiind

     precoce eroziuni în capul metatarsianului V.

    Este necesar ă  şi efectuarea de radiografii ale altor articulaţii afectate. Ra-

    diografia de coloana cervicală poate releva subluxaţia atlanto-axoidiană (fig. 14).

    6. Ultrasonografia articularǎ (simplǎ, Doppler şi power Doppler) esteimportantă pentru diagnosticarea precoce a bolii; principalele elemente vizuali-

    zate sunt sinovita şi teno-sinovita, lichidul intra-articular, panus-ul şi eroziunimarginale.

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    45/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    39

    Figura 13. Radiografia de mână  și antepicior în PR: carpit ă distructivă; erozi-uni marginale; anchiloză 

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    46/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    40

    Figura 14. 

    Subluxa ț ie C 1-C 2 în PR

    7. Imagistica în rezonanţǎ magneticǎ nuclearǎ (IRM) permite diagnos-

    ticul precoce (în primele 6 luni de la debut), monitorizarea progresiei şi evalu-

    area eficacităţii terapiei. Principalele leziuni vizibile în IRM sunt sinovita/panu-

    sul articular, eroziunile osoase şi edemul osos.

    8. Scintigrafia osoasǎ cu Tc99 este o explorare sensibilǎ, folositǎ pentru

    a detecta inflamaţia la nivelul sinovialei încǎ din fazele iniţiale.

    CRITERII DE DIAGNOSTIC

    Diagnosticul pozitiv se bazează pe criteriile clasice de clasificare formu-

    late de ACR în 1987 (tabelul I).

    Diagnosticul de AR se pune în prezenţa a minimum 4 din cele 7 criteriienumerate; criteriile 1 – 4 trebuie sǎ fie prezente de cel puţin 6 sǎptǎmâni. 

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    47/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    41

    Tabelul I. Criterii de clasificare ale PR (ACR 1987)

    Criteriu Definire

    1 afectarea articulaţiilor miciale mâinilor şi picioarelor

    cel puţin o articulaţie inflamatǎ din urmǎ-toarele: carp, IFP, MCF, MTF

    2 afectarea a minimum

    3 articulaţii

    cel puţin 3 articulaţii (IFP, MCF, carp,

    cot, genunchi, tibio-tarsiene, MTF) tume-

    fiate concomitent, observate de medic

    3 afectare articular ă bilaterală 

    şi simetrică 

    afectarea simultanǎ a articulaţiilor în ariile

    şi în modul indicat la punctul 2, de ambele

     pǎr ţi ale liniei mediane (af ectarea bilate-

    ralǎ  a articulaţiilor IFP, MCF, MTF este

    acceptatǎ şi f ǎr ǎ simetrie absolutǎ)

    4 redoare matinală cu durata

     peste 30 minute

    redoare articular ǎ  sau periarticular ǎ  mati-

    nalǎ, cu durata mai mare de o or ǎ  înainte

    de ameliorarea maximǎ 

    5  prezenţa nodulilor reumatoizisubcutanaţi

    noduli subcutanaţi situaţi la nivelul supra-feţelor de extensie articular ă  sau juxta-

    articular, observaţi de medic

    6  prezenţa factorului

    reumatoid

    indiferent de metoda de depistare utilizată 

    7 semne radiologice modificări radiologice caracteristice PR

    (osteoporoză  juxta-articular ă, “în bandă”,geode, eroziuni osoase subchondrale, mar-

    ginale).

    DIAGNOSTICUL STADIAL – criteriile Steinbrocker

    Se utilizează pentru încadrarea în stadiu evolutiv. Clasificarea anatomică 

    Steinbroker, în patru stadii, are în atenţie elemente radiologice, de afectare

    muscular ă, tendinoasă, noduli, deformări articulare şi fenomene de anchiloză (tabelul II).

  • 8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

    48/171

    Clinica  și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

    42

    Tabelul II. Clasificarea anatomică stadial ă Steinbroker

    Stadiul Starea

    I (precoce) • f ǎr ǎ semne radiologice de distrucţie tisular ǎ*

    • 

    eventual prezenţa osteoporozei juxta-articulareII (moderat) • osteoporozǎ cu sau f ǎr ǎ leziuni cartilaginoase sau osoase

    uşoare*

    • absenţa deformǎrilor (limitarea mobilitǎţii poate fi pre-

    zentǎ)*

    • atrofie muscular ǎ de vecinǎtate

    • leziuni extra-articulare, noduli sau tenosinovitǎ 

    III (sever) • 

    leziuni distructive cartilaginoase sau osoase*• deformǎri axiale, f ǎr ǎ anchilozǎ fibroasǎ sau osoasǎ*

    • atrofie muscular ǎ extinsǎ 

    • la fel ca la II 4

    IV (terminal) • anchilozǎ fibroasǎ sau osoasǎ*