1

Clinica Medicină Internă III-Diabet Zaharat, Nutriţie şi Boli Metabolice

Staful Clinicii:

1. Prof. Dr. Şerban Viorel- Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

2. Conf. Dr. Timar Romulus

3. Conf. Dr. Negrişanu Gabriela

4. Conf. Dr. Vlad Adrian

5. Asist. Univ. Dr. Sima Alexandra

6. Asist. Univ. Dr. Roşu Mihaela

7. Asist. Univ. Dr. Munteanu Mircea

8. Asist. Univ. Dr. Albai Oana

9. Asist. Univ. Dr. Diaconu Laura

10. Asist. Univ. Dr. Albai Alin

11. Asist. Univ. Dr. Mazilu Cristina-Oftalmolog

2

Diabetul Diabetul zaharatzaharat

3

Plan curs 1. Definiţie. Generalităţi. Clasificare

2. Etiopatogenie

3. Fiziopatologie

4. Tablou clinic

5. Investigaţii paraclinice

6. Diagnostic pozitiv

7. Diagnostic diferenţial

8. Evoluţie, complicaţii, prognostic

9. Tratament

4

DefiniţieDiabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronică determinată de 2 factori: scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţă (reducerea sensibilităţii la insulină).

Consecutiv hiperglicemiei apar perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.

Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon

IstoricPaulescu 1921

5

Epidemiologie:• România:

• 500 000 pacienţi trataţi• În creştere

• Timiş:• 15 000 pacienţi trataţi în 2008• 3 000 cazuri noi în 2008

• Lume: • Aproape 200 milioane• În creştere: 2025 > 300 milioane

6 Importanţa diabetului zaharat

Diabetul Diabetul zaharatzaharatOrbire *Orbire *

Insuficienţă Insuficienţă renală * renală *

Amputaţii*Amputaţii*

Speranţă de Speranţă de viaţă viaţă cu 5 - 10 cu 5 - 10

aniani

Bolile Bolile cardiovascularecardiovasculare

de 2 de 2-4 -4 XX

*Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice*Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice

Afectarea Afectarea SNSN în în 60% la 70% dintre 60% la 70% dintre

pacienţipacienţi

A 5-a cauză de decesA 5-a cauză de deces (după (după infecţii, BCV, cancere, infecţii, BCV, cancere,

accidente)accidente)

Diabetes StatisticsDiabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication . October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926.Harris MI. In: NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13. 2nd ed. 1995:1-13.

SCUMP !!!SCUMP !!!

7

Stări ale homeostaziei glicemice

• 1. Normal

• 2. DZ

• 3. Tulburări intermediare

8

Clasificarea DZ

1. Diabet zaharat tip 11. Diabet zaharat tip 1 ( (<< 10%) 10%) -distrucţie de celule beta- deficit absolut de insulină

• autoimun• neimun

2. Diabet zaharat tip 22. Diabet zaharat tip 2 ( (>> 90%) 90%) - insulinorezistenţă + deficit relativ de insulină

sau

- deficit de insulinosecreţie + insulinorezistenţă

9

3. 3. Alte tipuri specifice de diabet zaharatAlte tipuri specifice de diabet zaharat (DZ secundar)(DZ secundar)

- deficit genetic al funcţiei celulei beta (MODY)- defecte genetice ale acţiunii insulinei

(insulinorezistenţa tip A)- afecţiuni ale pancreasului exocrin (pancreatită

cronică, fibroză chistică, hemocromatoză etc)- endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc)- droguri sau substanţe chimice (corticosteroizi,

alfa interferon, diuretice tiazidice etc)

4. Diabetul zaharat gestational4. Diabetul zaharat gestational-- apare din cauza şi în timpul sarcinii; dispare după apare din cauza şi în timpul sarcinii; dispare după

naşterenaştere

10

Clasificarea tulburărilor intermediare ale metabolismului glucozei

1. Scăderea toleranţei la glucoză (STG- IGT)

glicemia a jeun < 126 mg/dl

+

glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 200 mg/dl

2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau MDF- IFG)

glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl

11

Etiopatogenia• heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte

- în cadrul fiecărui tip

Etiopatogenia DZ tip 1

- autoimun : tip A (>90%)

- neimun (idiopatic) : tip B

12

DZ tip 1 autoimun

1. Predispoziţia genetică

2. Factorii de mediu

3. Autoimunitatea

Distrucţia Distrucţia celulelor celulelor

13

1. Predispoziţia genetică• agregarea familială a cazurilor• ereditatea:

-1-2% la descendenţii din mamă diabetică,

-5% la descendenţii din tată diabetic• studiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigoţi

sunt concordanţi pentru DZ tip 1• evidenţierea asocierii între DZ tip 1 şi genele

sistemului HLA care conferă susceptibilitate (HLA DR3, DR4, DQ)

14

2. Factorii de mediu

• infecţiile virale: virusul rubeolei congenitale,

Coxsackie B4, urlian etc.

• alimentaţia

– laptele de vacă (introdus în alimentaţia sugarului

înainte de vârsta de 4 luni)

– carenţa de Vitamina D

– carenţa de nicotinamidă

15

3. Autoimunitatea

• insulita: prezentă la 100% din cazuri (infiltrarea insulelor cu celule imunoefectoare: Li CD4+, CD8+, macrofage

• markeri ai imunităţii umorale (anticorpii)• ICA• anti GAD • IAA

16

Patogenia DZ tip 1

Proces autoimunProces autoimun

IdiopaticIdiopatic Distrucţia de celule β

↑ Glicemiei

Factori de mediuFactori de mediu Predispoziţia geneticăPredispoziţia genetică

↓ secreţiei de insulină

17

Patogenia DZ tip 1

FPIR

(TTGiv)

Absenţa

peptidului C

Interacţiunea

genelor de susceptibilitate cu cele de protecţie

Insulită

Celule sensibile la agresiuni

Scăderea toleranţei la glucoză (TTGO)

Masă celu

lară

Perturbarea imunităţii

Factorii de mediu declanşatori

IAA

GADA, IA-2, ICA

PREDIABET DZ CLINIC

18

Factori de risc

Nemodificabili

•Predispoziţia genetică

•Vârsta

•Etnia

Modificabili

•Greutatea ↑

•Sedentarismul

•Stresul psihic

Etiopatogenia DZ tip 2

19

MecanismeMecanisme

1. Alterarea secreţiei de insulină (↓, întârziere)

2. Insulinorezistenţa (↓sensibilităţii celulare la insulină)– ficat– ţesut muscular– ţesut adipos

3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză (gluconeogeneză, glicogenoliză)

20

Patogenia DZ tip 2

Glicemiei

Insulinorezistenţa

secreţiei de insulină

Defecte la nivelul receptorului de insulină şi postreceptor cu preluării glucozei

MuşchiŢesut adipos

producţiei de glucoză

FicatFicat

PancreasPancreas

21

Deficit de insulină: Deficit de insulină: (DZ tip 1)- absolut(DZ tip 1)- absolut

(DZ tip 2)- relativ(DZ tip 2)- relativ

preluării celulare preluării celulare de glucozăde glucoză

glicogenolizeiglicogenolizei

proteolizăproteoliză lipolizălipoliză

gluconeogenezei hepaticegluconeogenezei hepatice

HIPERGLICEMIEHIPERGLICEMIE

Fiziopatologia DZ Hiperglicemie marcată =“foame energetică”

22

Tablou clinic

• 50% simptomatici• 50% asimptomatici• poliurie• polidipsie• scădere ponderală• astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale• polifagie• semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative

23

Investigaţii paraclinice

• glicemia din plasmă recoltată a jeun mai mare de 126 mg%

• glicemia din plasmă recoltată întâmplător mai mare de 200 mg%

• TTGO

• glicozuria (puţin utilă, grosolană)

24

Diagnostic pozitiv complet

1. Clinic - DZ

- tip

2. Laborator

3. Complicaţii

4. Diagnosticul diferenţial al poliurieipoliurieiglicozurieiglicozuriei

25

Diagnostic diferenţial

Poliurie:• diabetul insipid• insuficienţa renală cu poliurie compensatorie• hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn)• boli psihice (dipsomanie)

Glicozurie:• boli tubulare renale• alte melliturii: - eliminare de lactoză, galactoză, fructoză,

manoză, maltoză• false melliturii (amiodaronă, negram)

26Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2

-

semne evidente,

normo sau subponderal

Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2 Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani

Tendinţă la cetoză mare rară, dar posibilă

Tablou clinic frecvente dezechilibre

variabil, rareori semne severe

Greutate corporală - frecvent obez

Insulinemie

deficit absolut, sever

variată (hipo

-, normo

sau hiperinsulinemie)

ICA da nu

Tratament cu

insulină

indispensabil

uneori (diabet

insulinonecesitant)

27

TratamentulTratamentul::obiective generaleobiective generale

• obţinerea unui control glicemic foarte bun, în tot cursul zilei şi pentru toată viaţa

• suprimarea simptomelor• prevenirea complicaţiilor• normalizarea profilului lipidic• monitorizarea TA

ABORDARE HOLISTICĂ

(integrativă, globală)

28

Criterii de apreciere a controlului metabolic

• glicemia a jeun <110 mg%

• glicemia postprandială <140 mg%

• profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%)

• HbA1c < 6,5-7% (N: 4,8-6%)

• TA <130/80 mmHg

• Normoponderal

• Profil lipidic normal

29

Mijloace de tratament

1. Modificarea stilului de viaţă:1. Modificarea stilului de viaţă:-dietă-dietă-exerciţiu fizic-exerciţiu fizic

2. Medicaţia antidiabetică:-insulină-medicaţia antidiabetică orală (MAO)

3. Autocontrolul glicemic

Fumat şi Alcool- interzise

30

Dieta în DZ:

- adecvată caloric - conţinut adecvat în principii alimentare

- orarul meselor

• Glucide: 55%• Lipide: 20-30%• Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi• Fibre alimentare: 20-40 g/zi• Edulcorante: zaharină, aspartam, fructoză, sorbitol, xylitol • Na: 3-6 g/zi

31

• Repartiţia glucidelor în 5-6 mese:

• DZ tip 1 DZ tip 2• 15 -20% - mic dejun minim 3

mese• 5-10% la gustarea de la

ora 10 • 25-30% la prânz • 5-10% la gustarea de

la ora 17• 30% interval cină – culcare• ORE FIXE!!!

ultima la ora 18-19ultima la ora 18-19

32

Insulina

Surse: umană şi analogi de insulină umană

Indicaţii

Preparate

Mod de administrare (s.c.)

Scheme de insulinoterapie (strategie)

33

Indicaţiile insulinoterapiei (1)

1. Absolute– CAD, indiferent de tipul DZ– DZ tip 1 cert (copil, adolescent, tânăr < 30 ani,

adult, vârstnic)– sarcina

Pacienti trataţi cu Insulină (DZ tip 1 şi 2): 25-30% (5% tip 1 + Pacienti trataţi cu Insulină (DZ tip 1 şi 2): 25-30% (5% tip 1 + tip 2 insulinonecesitant)tip 2 insulinonecesitant)

34

Indicaţiile insulinoterapiei (2)2. Relative-De durată (insulinonecesitant):

-DZ tip 2 agravat (80%--> I în 10 ani)-DZ tip 2 subponderal sau cu scădere marcată în greutate-Insuficienţe de organ (renală, hepatică), contraindicaţie de ADO

-Temporar:-DZ tip 2 cu glicemia la dgn > 300 mg/dl-DZ tip2 complicat cu infecţii-infarct miocardic acut, pancreatita acută-DZ tip 2 pre-, intra şi postoperator

35

Produs

Profil de acţiune Mod de prezentare5

Compoziţie

Debut (minute)

Efect maxim (ore)

Durată (ore)

Insuline cu acţiune rapidă şi durată foarte scurtă (analogi rapizi) 1. Humalog (Eli Lilly)

insulină lispro 0-15 1-2 4-5 cartuşe2

2. NovoRapid (NovoNordisk)

insulină aspart 10-20 1-3 3-5 cartuşe2

Flex Pen3 Insuline cu acţiune obişnuită (regular, obişnuită sau umană solubilă) şi durată scurtă

1. Actrapid HM (NovoNordisk)

insulină umană, ADN recombinant

30 1-3 maxim 8

flacoane de 10 ml cartuşe2 Novolet3

2. Humulin R (Eli Lilly)

insulină umană, ADN recombinant

30-60 2-4 4-12 flacoane de 10 ml cartuşe2

3. Insuman Rapid (Aventis)

insulină umană, ADN recombinant

15-20 1-4 7-9 flacoane de 5 ml cartuşe2 Optiset3

36 Profil de acţiuneProdus CompoziţieDebut

(minute)Efect

maxim (ore)Durată(ore)

Mod deprezentare5

Insuline cu acţiune intermediară1. InsulatardHM(NovoNordisk)

NPH (izofan) 90 4-12 16-24 flacoane de10 mlcartuşe 2

Novolet3

2. Humulin N(Eli Lilly)

NPH (izofan) 60-120 3-4 11-20 flacoane de10 mlcartuşe 2

3. InsumanBasal(Aventis)

NPH (izofan) 45-60 3-4 11-20 flacoane de5 mlcartuşe 2

Opiset3

Insuline cu acţiune lungă1. Lantus(Aventis)

diarginin-glicină(glargin)

120 - 24 flacoane de10 mlcartuşe 2

Optiset3

2. Levemir4

(NovoNordisk)6-8 12-24

1 toate cu structură de insulină umană; 2 cartuşele sunt de 3 ml şi se folosesc pentru stilourile de insulină; 3 stilouri de unică folosinţă; 4 în curs de înregistrare la Agenţia Europeană a Medicamentului; 5 toate cu concentraţie de 100 u/ml.

37Profil de acţiune Produs

Compoziţie

Debut (minute)

Efect maxim (ore)

Durată (ore)

Mod de prezentare5

Insuline bifazice (toate sunt suspensii) 1. Novo Mix 30 (NovoNordisk)

30% insulină aspart 70% protamin aspart

10-20 1 15-18 Flex Pen3

2. Mixtard 30 HM (NovoNordisk)

30% insulina umană solubilă 70% insulină NPH

60 2-8 maxim 24

flacoane de 10 ml cartuşe2

Novolet3

1 toate cu structură de insulină umană; 2 cartuşele sunt de 3 ml şi se folosesc pentru stilourile de insulină; 3 stilouri de unică folosinţă; 5 toate cu concentraţie de 100 u/ml.

38

Produs

Profil de acţiune Mod de prezentare5

Compoziţie

Debut (minute)

Efect maxim (ore)

Durată (ore)

Insuline bifazice (toate sunt suspensii) 4. Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 (Eli Lilly)

25%, 50% insulină lispro, 75%, 50% protamin lispro

0-15 1 3,-4 cartuşe2

5. Humulin M3 (Eli Lilly)

30% insulină umană solubilă 70%insulină NPH

60 2-4 max 24 cartuşe2

6. Insuman Comb 25 (Aventis)

25% insulină umană solubilă 75% insulină NPH

30-45 2-4 12-19 flacoane de 5 ml cartuşe2

Optiset3 7. Insuman Comb 50 (Aventis)

50% insulină umană solubilă 50% insulină NPH

20-30 1,5-4 12-16 flacoane de 5 ml cartuşe2

Optiset3

39

Analogii de insulină• Insuline cu structură modificată• Cu acţiune rapidă:

• Lispro (lisină B28, prolină B29)=Humalog (Eli Lilly)• Aspart (în poziţia B28 acid aspartic în loc de

prolină)=NovoRapid (Novo Nordisk)• Glulizina=Apidra (Sanofi-Aventis)

• Cu acţiune prelungită: • Insulina glargine (diargininglicină)=Lantus (Sanofi-

Aventis)• Insulina determir=Levemir (NovoNordisk)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24ore

Figura 1 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune rapidă

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23ore

Figura 2 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune scurtă

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4

o r e

F i g u r a 3 - P r o fi l u l d e a c ţ i u n e a i n s u l i n e i N P H

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4

F i g u r a 4 - P r o fi l u l d e a c ţ i u n e a i n s u l i n e i L a n t u s

42

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Figura 5. Profilul de acFigura 5. Profilul de acţiune a insulinei Levemirţiune a insulinei Levemir

43

Locul de injecţie a insulinei

Tehnica injectării

44

Scheme de insulinoterapie• Majoritatea: asocieri de IP (R,S)+IBMajoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB

1.Convenţionale:1.Convenţionale: 1-2 injecţii/zi ( 50-65% insulină bazală, 35-50% insulină prandială)

2. Intensive:2. Intensive: – injecţii multiple (basal-bolus-therapy=BBT)

(40-50% insulină bazală, 50-60% insulină prandială

– pompe

Necesită autocontrol!

• doze crescânde: 0,8-1,2 u/kgc

45

IInsulină prandialănsulină prandială (IP) (IP):: • • cu acţiune rapidă şi durată foarte scurtă (analog cu acţiune rapidă şi durată foarte scurtă (analog

rapid) rapid)

• • cu acţiune obişnuită (regular, insulină umană cu acţiune obişnuită (regular, insulină umană solubilă) şi durată scurtăsolubilă) şi durată scurtă

Insulină bazală (IB):Insulină bazală (IB): • • cu acţiune intermediarăcu acţiune intermediară

• • cu acţiune lungăcu acţiune lungă

În locul asocierii IB*IP se poate folosi insulină premixatăÎn locul asocierii IB*IP se poate folosi insulină premixată

46

Scheme de insulinoterapieScheme de insulinoterapie

Scheme posibile

7-7.30 13-13.30 19-19.30 22-22.30 Nr. injectii

S2 IB+IP IB+IP 4

S3 IB+IP IP IB+IP 5

S4 IP

IB+IP

IP

IP

IP

IP

IB

IB

4

5

47

Stilouri de insulină

5-21

OptipenulOptipenul

NovopenulNovopenul

48

Medtronic: MiniMed

Pompe de insulină

Disetronic: H-Tron+

49

Efectele adverse ale insulinoterapiei

• Hipoglicemie• Alergie la insulina • Insulinorezistenţă• Lipodistrofii• Abcese locale• Durere la locul injectării• Tulburări de vedere reversibile• Edeme insulinice

50

Lipodistrofie postinsulinicăLipodistrofie postinsulinică

51

Hipoglicemia

-Definiţie: scăderea glicemiei <70 mg% (normal 70-110 mg%)

-! Importanţă: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronică

posthipoglicemică

-Factori favorizanţi: • supradozaj de insulină• cantitate scăzută de glucide• omisiunea unei mese• întârzierea ingestiei după injecţie• injectarea insulinei într-un vas de sânge• efort fizic exagerat• pierderi: vărsături, diaree• gastropareza diabetică

52

Semne clinice ale hipoglicemiei

• În funcţie de severitate:

– uşoară

– moderată

– severă

• Uşoară : transpiraţii, tremurături, dureri epigastrice,

senzaţie de foame imperioasă, parestezii peribucale

• Moderată: uşoară + cefalee, oboseală, diplopie

• Severă: somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii,

pierderea cunoştinţei (comă), Babinski prezent bilateral

Hipoglicemie severă = comă sau pacient necomatos care nu poate lua singur măsuri de

combatere

53

-ajustarea dozelor de insulină înainte de fiecare

ingestie

- ingestiei de glucide

• uşoară şi moderată: ingestie de zahăr sau apă cu zahăr

• coma hipoglicemică

- glucoză 33 % i.v

- glucagon 1 - 2 mg i.m.

Prevenirea hipoglicemiei

Tratamentul hipoglicemiei

54

Tratamentul DZ tip 2

•Dietă:- adecvată caloric, de regula hipocalorică- hipoglucidică, normoproteică, hiposodată şi

hipolipidică

•Medicaţie antidiabetică• orală• insulină

•Exerciţiu fizic

•Autocontrol

55

Indicaţiile medicaţiei orale

• DZ tip 2

• cu obezitate: biguanide (B)

• fără obezitate: sulfonilureice (SU)

56

Contraindicaţiile medicaţiei orale

• cetoacidoza diabetică• DZ tip 1• sarcina• infecţiile• intervenţii chirurgicale• intoleranţa digestivă• infarct miocardic acut• insuficienţa renală • afecţiunile hepatice active• DZ tip 2 care se poate echilibra cu dietă, la un pacient indisciplinat

57

Sulfonilureicele (SU)

• Mecanisme de acţiune:

secreţiei de insulină de către celulele

pancreatice după legarea de receptorii pentru

sulfonilureice (- KATP)

producţiei hepatice de glucoză

– acţiune postreceptor

58 Sulfonilureice: preparate, doze Denumire internaţională

Denumire comercială

Doză/ Comprimat (mg)

Durata de acţiune (ore)

Doză/zi (mg)

Nr. de prize

Generaţia I Tolbutamida Tolbutamid 500 6-10 500-2000 2-3 Generaţia a II-a Glibenclamidă Glibenclamid 5 12-24 1,25-10 1-2 Glibenclamidă MR*

Maninil 1,75 şi 3,5 16 2,5-15 1-2

Glipizida 5 12-24 2,5-20 2-3 Glipizida XL** Glucotrol 5 şi 10 12-14 5-20 1 Gliclazida 80 6-12 80-320 2-3 Gliclazida MR* Diaprel MR* 30 24 30-120 1-2 Gliquidona Glurenorm 30 8-10 15-120 2-3 Glimepirida Amaryl 1, 2 şi 3 16-24 1-8 1-2

MR* = eliberare (absorbţie) modificată în sensul de prelungire; XL** = eliberare prelungită.

59

Sulfonilureice- reacţii adversegeneraţia a II-a în special

• hipoglicemia: favorizată de IRC, alcool, vârsta> 70 ani

• manifestări digestive: greaţă, dureri epigastrice

• manifestări hematologice -rare, dar grave: pancitopenie, anemie hemolitică autoimună, trombocitopenie

• alte efecte secundare: antalcool şi antidiuretic (clorpropamida), diuretic (glibeclamida, tolazamida)

Prevenire: se începe cu doze mici sau moderate, mai ales la Prevenire: se începe cu doze mici sau moderate, mai ales la vârstnici şi în prezenţa IRC şi a factorilor favorizanţivârstnici şi în prezenţa IRC şi a factorilor favorizanţi

60

Biguanide: Metformin

• Mecanism de acţiune: absorbţia intestinală a glucidelor gluconeogeneza hepatică

• Efecte adverse:– manifestări digestive -la 20% din cazuri: dureri

epigastrice, diaree– acidoză lactică- rară, favorizată de insuficienţa

renală

61

Biguanide: Metformin

• Preparate şi doze: Denumire

internaţională Denumire comercială

Doză/ comprimat

(mg)

Durata de acţiune (ore)

Doză/zi (mg)

Nr. de prize

Metformin Siofor Meguan

500 850 500, 1000

4-12 4-12 4-12

1000-3000 1000-2550 1000-3000

3 2-3 3

62Medicamente antidiabetice noi

• Meglitinide: secretagoge nesulfonilureice• Repaglinida (Novonorm)• Nateglinida (Starlix)

• Tiazolidindione (TZD): scad insulinorezistenţa • Rosiglitazona (Avandia) • Pioglitazona (Actos)

• Exenatide (Byetta): - analog sintetic de GLP-1 - stimulează secreţia de insulină- se adm s.c., 2x5 microg/zi

• Sitagliptin (Januvia):- inhibă distrugerea de GLP-1- nu determină creştere în greutate- 100 mg/zi

63

Denumire internaţională

Denumire comercială

Doză/ comprimat (mg)

Durata de acţiune (ore)

Doză/ zi (mg)

Nr. de prize

Meglitinide Repaglinidă NovoNorm 0,5; 1 şi 2 1-4 1-16 2-3* Tiazolidindinone Rosiglitazona Avandia 4 8-12 4-8 1-2 Pioglitazona

Actos 15; 30 şi 45 16-24 15-45 1

Inhibitori de alfa-glucozidază Acarboză

Glucobay 50 şi 100

2-4 75-300

3

Combinaţii Metformin + Glibenclamid

Glibomet

400 + 2,5

2-5 cp 2-3

Metformin+ Rosiglitazonă

Avandamet 500, 1000 1, 2, 4

2-4 cp 2

Metformin + Pioglitazonă

Competact 850 15

2 cp 2

Preparate antidiabetice orale noi

64

Strategia terapeutică a DZ tip 2

Pacienţi cu diabet zaharat tip 2

Dietă Consum de alcool• Nerecomandat • Aport moderat

Exerciţiu fizicatenţie la cei cu complicaţii

Nu Fumat

Control glicemic bun după 1 - 3 luni

Nu Da

Monoterapie orală Optimizarea stilului de viaţă

Glicemii à jeun

repetateşi/sau Glicemii postprandiale

repetate

Dietă

Exerciţiu fizic<150 mg% <150 mg%

+ −

150-200 mg% 150-200 mg%1 Medicament oral

200-300 mg%

+ −

200-300 mg% 2 Medicamente orale

4-8 săptămâni

4-8 săptămâni

1-3-6 luni+ −

Insulină>300 mg% >300 mg%

3 Medicamente orale (foarte rar)

66

Complicaţiile diabetului zaharat

I. Complicaţii acuteI. Complicaţii acute• Metabolice:Metabolice:

a) acidozele diabetice a) acidozele diabetice - cetoacidoza diabetică- cetoacidoza diabetică- acidoza mixtă (diabetică + lactică)- acidoza mixtă (diabetică + lactică)

b) coma diabetică hiperosmolarăb) coma diabetică hiperosmolară

• Infecţioase:Infecţioase:a) respiratoriia) respiratoriib) urinareb) urinarec) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice c) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice

sediu este posibil)sediu este posibil)

67

II. Complicaţii croniceII. Complicaţii cronice• Infecţioase:Infecţioase:

a) respiratorii (TBC pulmonară)a) respiratorii (TBC pulmonară)b) urinareb) urinarec) cutaneo-mucoasec) cutaneo-mucoased) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

• Degenerative:a) angiopatia a) angiopatia

- microangiopatia: RD, ND- microangiopatia: RD, ND - macroangiopatia- macroangiopatiab) neuropatiab) neuropatiac) cataractac) cataractad) parodontopatiad) parodontopatia

Complicaţiile diabetului zaharat

68

Cetoacidoza diabetică

DefiniţiaDefiniţia : : • hiperglicemie + cetoză + acidozăhiperglicemie + cetoză + acidoză

• ccomplicaomplicaţie gravă: “furtună metabolică”ţie gravă: “furtună metabolică”

69 Fiziopatologia CAD G -6-P Adenilciclază lipoliză proteoliză AGL glicerol epinefrină aminoacizi ficat ficat gluconeogeneză gluconeogeneză

cetogeneză glicozurie

cetonurie poliurie deshidratare celulară hipovolemie insuficienţă renală

DEFICIT SEVER DE INSULINĂ

GLICOGENOLIZĂ + SCĂDEREA UTILIZĂRII PERIFERICE

GLUCOZĂ (ficat)

HIPERGLICEMIE

ACIDOZĂ

Pierdere de electroliţi

Osmolaritate crescută

70

• întreruperea tratamentului insulinic (în DZ tip 1)

• infecţii severe, IMA, stres chirurgical sau traumatic

• CAD inaugurală

Factorii favorizanţi/precipitanţi ai CAD

71

StadiuStadiu pH pH CO2 (mmol/l) CO2 (mmol/l)

1. Cetoză 1. Cetoză >7,3>7,311 26-16 26-16

2. Precomă 2. Precomă 7,3-7,27,3-7,211 15-11 15-11

3. Comă3. Comă 7,27,200 10 10

SStadializaretadializarea CADa CAD

72

1. Cetoza1. Cetoza• Clinic: Clinic:

– poliurie, polidipsie poliurie, polidipsie – halenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de acetonăhalenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de acetonă– uşoară deshidratare uşoară deshidratare – +/- jenă epigastrică+/- jenă epigastrică– cheilită angularăcheilită angulară

• Biologic: Biologic: – G> 250mg% G> 250mg% – pH > 7,3pH > 7,311 – CO2: 26-16 mmol/LCO2: 26-16 mmol/L

Clinica CAD

73

Tratamentul cetozei

1. Dacă bolnavul se poate alimenta:• dieta anticetogenică = 250 gG - 0g L - 0g P:

- griş şi orez fierte în apă, pâine, legume, fructe• insulinoterapie în 4 prize subcutanate• tratarea cauzei precipitante

2. Dacă toleranţa digestivă este scăzută:• necesarul energetic pe cale parenterală (sol NaCl 9 ‰‰, glucoza 5 si

10%)• insulină cu acţiune scurtă pe aceeaşi cale• refacerea toleranţei digestive = ca la pct. 1

742. Precoma şi Coma diabetică hiperglicemică 2. Precoma şi Coma diabetică hiperglicemică

cetoacidozicăcetoacidozică– pacient:pacient:

• cunoscut cu DZ cunoscut cu DZ sausau• necunoscut cu DZ= CAD inauguralnecunoscut cu DZ= CAD inauguralăă

Clinic:Clinic:– semne de deshidrataresemne de deshidratare: limbă uscată, pliu cutanat persistent, : limbă uscată, pliu cutanat persistent,

globi oculari hipotoni, ↓ TA, tahicardie, oligurie,globi oculari hipotoni, ↓ TA, tahicardie, oligurie,– respiraţia KUSSMAULrespiraţia KUSSMAUL (pH <7,2) (pH <7,2)– semne digestivesemne digestive: greţuri, +/- vărsături (pareză gastrică), dureri : greţuri, +/- vărsături (pareză gastrică), dureri

abdominale (pseudoabdomen acut)abdominale (pseudoabdomen acut)– semne neurologicesemne neurologice: ROT reduse : ROT reduse abolire, dezorientare, abolire, dezorientare,

somnolenţă, pierderea cunoştinţei (50%)somnolenţă, pierderea cunoştinţei (50%)

75 BiologicBiologicPrecomă Comă

Glicemia > 500 mg% > 700 mg%

pH 7,30-7,21 ≤ 7,21

CO2 enzimatic 15-11 mmol/l ≤ 10 mmo/l

-tulburări hidroelectrolitice:tulburări hidroelectrolitice: - capitalul total al Kcapitalul total al K++ (K (K++ seric variabil), seric variabil), - Osm Osm

-alte investigaalte investigaţii:ţii: leucocitoză: 10.000-20.000/mm leucocitoză: 10.000-20.000/mm33,,

uree crescută (prin deshidratare),uree crescută (prin deshidratare),

creatinină fals crescută, creatinină fals crescută,

amilazele fals crescute.amilazele fals crescute.

76

• Coma mixtă (diabetică şi lactică)Coma mixtă (diabetică şi lactică)• Come acidotice: Come acidotice:

– uremică uremică – intoxicaţii exogene:etanol, metanol etc.intoxicaţii exogene:etanol, metanol etc.

• Coma hiperglicemică hiperosmolarăComa hiperglicemică hiperosmolară• Orice altă comă apărută la un diabetic Orice altă comă apărută la un diabetic

(neurologică în special)(neurologică în special)• Coma hipoglicemicăComa hipoglicemică

Diagnosticul diferenţial al precomei şi comei cetoacidozice

77

Coma hiperglicemicăComa hiperglicemică Coma hipoglicemică Coma hipoglicemică

DebutDebut lent, progresivlent, progresiv rapidrapid

Tonus muscularTonus muscular scăzutscăzut crescut, crescut, contracturicontracturi

HidratareHidratare deshidrataredeshidratare N, +/- transpiraţii N, +/- transpiraţiiNeuropsihicNeuropsihic aton, liniştitaton, liniştit agitat, convulsii, agitat, convulsii,

Babinski+ bilateralBabinski+ bilateral

BiologicBiologic hiperglicemiehiperglicemie hipoglicemiehipoglicemieglicozurie + glicozurie + glicozurie -glicozurie -corpi cet. ur +corpi cet. ur + corpi cet. ur. -corpi cet. ur. -

78

Obiective: Obiective:

1. Combaterea 1. Combaterea deficitului de insulinadeficitului de insulina

2. Refacerea deficitului de apă şi electroliţi2. Refacerea deficitului de apă şi electroliţi

3. Combaterea acidozei3. Combaterea acidozei

4. Tratamentul factorilor precipitanţi4. Tratamentul factorilor precipitanţi

5. Evitarea complicaţiilor terapiei CAD5. Evitarea complicaţiilor terapiei CAD

Tratamentul precomei şi comei cetoacidozice

79

I.I. Abord venos perifericAbord venos periferic ==>==> --recoltarea investigaţiilor: recoltarea investigaţiilor: glicemie, HL, ionograma serică, ASTRUP, uree, glicemie, HL, ionograma serică, ASTRUP, uree,

amilaze etc.amilaze etc.--monitorizarea funcţiilormonitorizarea funcţiilor

• ECG ECG • sondă naso-gastrică (dacă pacientul este inconştient sau vărsătură)sondă naso-gastrică (dacă pacientul este inconştient sau vărsătură)• sondă urinară (monitorizarea diurezei)sondă urinară (monitorizarea diurezei)

II.II. Tratamentul insulinic (pe acelaşi ac)Tratamentul insulinic (pe acelaşi ac)- numai insuline cu acţiune scurtă (IR)- numai insuline cu acţiune scurtă (IR)- doza iniţială = 10-20 ui (sau 0,3 ui/kg corp) i.v.- bolus, urmată de- doza iniţială = 10-20 ui (sau 0,3 ui/kg corp) i.v.- bolus, urmată de 0,1 ui/kg corp/oră i.v.0,1 ui/kg corp/oră i.v.- glicemia să scadă cu maxim 75-100 mg% (risc de edem cerebral)- glicemia să scadă cu maxim 75-100 mg% (risc de edem cerebral)

1. Atitudine practică în precoma şi coma diabetică:1. Atitudine practică în precoma şi coma diabetică:

80III. a. Refacerea volemică: NaCl 9%III. a. Refacerea volemică: NaCl 9%00

– primul flacon se ataşează după introducerea bolusului de insulină primul flacon se ataşează după introducerea bolusului de insulină – ritm de administrare rapid: 1l în prima oră, apoi 2 l în decurs de 2 ore, ritm de administrare rapid: 1l în prima oră, apoi 2 l în decurs de 2 ore,

în fiecare 10 ui IRîn fiecare 10 ui IR– în 24 ore aprox. 5 -10 litriîn 24 ore aprox. 5 -10 litri– când G< 250 mg% se adaugă sol glucoză 10% + insulină cu acţiune când G< 250 mg% se adaugă sol glucoză 10% + insulină cu acţiune

scurtăscurtă

III. b. Refacerea deficitului de electroliţi:III. b. Refacerea deficitului de electroliţi:– KK++ : CÂND? : CÂND?

-nu în prima oră (dacă nu se cunoaşte K+)-nu în prima oră (dacă nu se cunoaşte K+)

-când se cunosc valorile K+-când se cunosc valorile K+

-după restabilirea diurezei-după restabilirea diurezei– sub formă de soluţie KCl 7,5% (1 ml = 1 mEq /l) sub formă de soluţie KCl 7,5% (1 ml = 1 mEq /l) – MAXIM 150 mEq/24 hMAXIM 150 mEq/24 h

81

IV. Combaterea acidozeiIV. Combaterea acidozei

-- sol NaHCO314 sol NaHCO314 ‰‰

- numai la pH<7,1- numai la pH<7,1

V. Tratamentul factorilor favorizanţiV. Tratamentul factorilor favorizanţi

- infecţii, stres medico - chirurgical + monitorizarea - infecţii, stres medico - chirurgical + monitorizarea terapiei (repetarea analizelor)terapiei (repetarea analizelor)

VI. Evitarea complicaţiilor terapieiVI. Evitarea complicaţiilor terapiei

- - edem cerebraledem cerebral, detresă respiratorie, hipoglicemie, , detresă respiratorie, hipoglicemie,

hipopotasemie, hiperhidratare, hemoragii digestivehipopotasemie, hiperhidratare, hemoragii digestive

82

Terapia ulterioară

= G< 250mg%, pH>7,3, HCO3>15mEq/l 2 căi:= G< 250mg%, pH>7,3, HCO3>15mEq/l 2 căi:

- dacă bolnavul nu se poate alimenta:- dacă bolnavul nu se poate alimenta:

- terapie perfuzabilă în continuare + insulină pe aceeaşi cale până la - terapie perfuzabilă în continuare + insulină pe aceeaşi cale până la restabilirea toleranţei digestiverestabilirea toleranţei digestive

- dacă bolnavul se poate alimenta:- dacă bolnavul se poate alimenta:

- insulină în 4 prize subcutanat, câteva zile, apoi se trece la terapia - insulină în 4 prize subcutanat, câteva zile, apoi se trece la terapia àà la la long: insulină, orale, dietălong: insulină, orale, dietă

83

Complicaţiile CAD şi terapiei ei

1. Edemul cerebral: – obnubilare sau comă cu sau fărăobnubilare sau comă cu sau fără semne neurologice, semne neurologice, apare apare

după 2-16 ore, uneori după 2-16 ore, uneori dupădupă o o ameliorare iniţială ameliorare iniţială – mai frecvent la copilmai frecvent la copil– mecanism: mecanism: rapidă a glicemiei→ rapidă a glicemiei→ osmolarităţii extracelulare osmolarităţii extracelulare

→ hiperhidratare consecutivă a SNC.→ hiperhidratare consecutivă a SNC.– evoluţie: 1. ameliorareevoluţie: 1. ameliorare

2. deces (stop respirator) - 70% din cazuri.2. deces (stop respirator) - 70% din cazuri.

84

2. 2. Dilataţie gastrică acută sau gastrită erozivăDilataţie gastrică acută sau gastrită erozivă manifestate prin manifestate prin

HDS (HDS (vărsături cu vărsături cu sânge, sânge, ““zaţ de cafeazaţ de cafea””))

3. 3. HiperkalemiaHiperkalemia stop cardiacstop cardiac

44. . HipokalemiaHipokalemia aritmii cardiacearitmii cardiace

55. . InfecţiileInfecţiile

66.. HHipoglicemiaipoglicemia:: semne adrenergice sau neurologice semne adrenergice sau neurologice

85

Coma diabetică hiperosmolară (CDHO)• Pacient în vârstă,Pacient în vârstă, eventual necunoscut cu DZ eventual necunoscut cu DZ• Factori favorizanţi:Factori favorizanţi: IMA, infecţii, AVC IMA, infecţii, AVC• Clinic:Clinic: deshidratare fără acidoză deshidratare fără acidoză• Biologic:Biologic:

- Osm > 350 mosm/l- Osm > 350 mosm/l

- G > 600 mg%- G > 600 mg%

- RA > 20 mmol/l- RA > 20 mmol/l

- pH arterial > 7,3- pH arterial > 7,3

- corpi cetonici = normal în sânge, absenţi în urină- corpi cetonici = normal în sânge, absenţi în urină• Deficitul de insulinăDeficitul de insulină este mai muţin marcat decât în CAD: este mai muţin marcat decât în CAD:

-inhibă lipoliza, dar -inhibă lipoliza, dar

-nu inhibă gluconeogeneza-nu inhibă gluconeogeneza• TratamentulTratamentul = acelaşi din CAD fără alcalinizare= acelaşi din CAD fără alcalinizare

86

Coma mixtă Coma mixtă (hiperglicemică şi lactică)(hiperglicemică şi lactică)

• 10% din CAD asociază şi acidoză lactică

• Factori favorizanţi:

– hipoxemiile:

• insuficienţa cardiacă

• insuficienţa respiratorie

• anemii

• septicemii

– biguanidele

87

Tablou clinic

- - comcomă profundă cu tendinţă la şocă profundă cu tendinţă la şoc

- debut brutal- debut brutal

- astenie, crampe musculare şi abdominale- astenie, crampe musculare şi abdominale

- polipnee - polipnee

- oligurie, hipotermie- oligurie, hipotermie

88

Biologic = acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea hiperglicemiei= acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea hiperglicemiei

• Criteriile acidozei lactice:Criteriile acidozei lactice: -lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)

-pH arterial <7,35

• Tratamentul Tratamentul - îndepărtarea cauzei

- menţinerea debitului cardic

- alcalinizare

- dializă extrarenală

89

Complicaţiile infecţioase acute1. Infecţii puternic asociate DZ1. Infecţii puternic asociate DZ

- mucormicoze (produse de fungi- mucormicoze (produse de fungi== mucoralesmucorales))

- otită externă malignă- otită externă malignă

- pielonefrită emfizematoasă- pielonefrită emfizematoasă

- colecistită emfizematoasă- colecistită emfizematoasă

2. Infecţii postterapeutice2. Infecţii postterapeutice- abcese insulinice- abcese insulinice

- infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale- infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale

3. Infecţii nespecifice asociate DZ3. Infecţii nespecifice asociate DZ- infecţii urinare înalte, joase- infecţii urinare înalte, joase

- infecţii respiratorii- infecţii respiratorii

- infecţii cutanate, mucoase etc.- infecţii cutanate, mucoase etc.

90

Complicaţii infecţioase cronice

-Urinare:-Urinare: bacteriurie asimpt., PNC bacteriurie asimpt., PNC

-Respiratorii:-Respiratorii: TBC de 4 ori mai frecventă TBC de 4 ori mai frecventă

-Cutaneo - mucoase:-Cutaneo - mucoase:

- vulvovaginită, balanopostită - vulvovaginită, balanopostită

- intertrigo- intertrigo

91

Complicaţii cronice degenerativeDZ cu duratDZ cu durată lungă + rău controlată lungă + rău controlat• Angiopatia diabeticăAngiopatia diabetică

- microangiopatia- microangiopatia - retinopatia- retinopatia - nefropatia- nefropatia

- macroangiopatia- macroangiopatia - cardiopatia ischemică- cardiopatia ischemică - boala vasculară cerebrală- boala vasculară cerebrală - arteriopatia mb. inferioare- arteriopatia mb. inferioare

• Neuropatia diabeticăNeuropatia diabetică• CataractăCataractă

92

Microangiopatia

• interesează microcirculaţia: capilare, arteriole şi venule

• modificare patologică ubicuitară (generalizata)• glicozilarea proteinelor tisulare• rolul hiperglicemiei• dislipidemie• tulburări de coagulare ( coagulării)

93

Structura Structura ochiuluiochiului

94

• principala cauză de orbireprincipala cauză de orbire

• specifică DZ, bilaterală, de aceeaşi severitate la ambii ochispecifică DZ, bilaterală, de aceeaşi severitate la ambii ochi

• rolul hiperglicemiei de duratărolul hiperglicemiei de durată

Morfopatologic = teritoriul microcirculaţieiMorfopatologic = teritoriul microcirculaţiei

- capilare: microanevrisme, îngroşarea MB- capilare: microanevrisme, îngroşarea MB

- arteriole: îngroşarea MB, proliferări endoteliale- arteriole: îngroşarea MB, proliferări endoteliale

- venule: dilatări neregulate ,,şirag de perle- venule: dilatări neregulate ,,şirag de perle ,,,,

- vase de neoformaţie, extrem de fragile - vase de neoformaţie, extrem de fragile rupere rupere hemoragii în hemoragii în retină şi retină şi vitrosvitros

Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!

Dg. precoce = angiografia cu fluoresceinăDg. precoce = angiografia cu fluoresceină

Retinopatia diabetică

95

1. RD neproliferativă• uşoară: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure• moderată: microanevrisme, hemoragii în flacără sau în pată de cerneală,

dilatări venoase ce ocupă cel mult 2 cadrane ale retinei - posibil reversibilă parţial

• severă: modificări ce ocupă > 2 cadrane ale retinei2. RD proliferativă = 1+ capilare de neoformaţie -dupa 20 de ani de evolutie a DZMaculopatia diabetică = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principală cauză

de cecitate la diabetici

Stadializarea RD

96

• Hemoragie masivă

• Dezlipire de retină

• Glaucom sever

• Tromboză a arterei sau venei centrale a retinei

• Neuropatie optică severă

Cecitate prin:

97

Aspect normalAspect normal

Aspect normal- angiografia Aspect normal- angiografia cu fluoresceinacu fluoresceina

98 Angiografie cu fluoresceină Angiografie cu fluoresceină microanevrismemicroanevrisme

NormalNormal

99 Retinopatie neproliferativRetinopatie neproliferativăă form formăă u uşşoaroarăă

microanevrismemicroanevrisme

hemoragie hemoragie punctiformapunctiforma

NormalNormal

100 Retinopatie neproliferativRetinopatie neproliferativăă form formăă u uşşoaroarăă

-fluorescein-fluoresceinăă--

microanevrismemicroanevrisme

hemoragie hemoragie punctiformapunctiforma

NormalNormal

101 Retinopatie neproliferativăRetinopatie neproliferativă-exudate dure, hemoragii--exudate dure, hemoragii-

NormalNormal

102RetinopatiRetinopatiee proliferativă proliferativă

exudate moiexudate moi

vase de vase de neoformatie la neoformatie la nivelul discului nivelul discului opticoptic

103 a= retinopatie proliferativă

b=hemoragie masivă

aa bb

104

Tratamentul retinopatiei diabeticeTratamentul retinopatiei diabetice

• asigurarea controlului metabolicasigurarea controlului metabolic

• fotocoagularea (laserterapia)fotocoagularea (laserterapia)

105

Laserterapia retinopatiei diabetice

-Fotocoagularea Laser = metoda optimă de îngrijire al RD

-Reduce riscul scăderii severe a acuităţii vizuale cu 50% comparativ cu absenţa tratamentului

-Mecanism de acţiune nu este pe deplin înţeles, dar fotocoagularea poate reduce nivelul factorului de creştere a endoteliului vascular (VEGF) sintetizat de către retina periferică hipoxică.

SIGUR ÎN SARCINĂSIGUR ÎN SARCINĂ

106

Definiţie:Definiţie:

= localizarea glomerulară a microangioapatiei= localizarea glomerulară a microangioapatiei

-cauză de IR terminală (50% din dializaţi)-cauză de IR terminală (50% din dializaţi)

Morfopatologic:Morfopatologic:

-iniţial-iniţial: îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului: îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului

-ulterior: -ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exudative, noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exudative, scleroza glomerulară difuzăscleroza glomerulară difuză

Evoluţie stadială:Evoluţie stadială: - ND incipientă (precoce) - ND incipientă (precoce)

- ND clinică (tardivă)- ND clinică (tardivă)

Nefropatia diabetică (ND)

107

Clinica

- ND incipientă: este asimptomatică- ND incipientă: este asimptomatică

- ND clinică:- ND clinică:

- proteinurie izolată- proteinurie izolată

- sdr. nefrotic- sdr. nefrotic

- HTA- HTA

- insuficienţă renală- insuficienţă renală

108

Explicaţia microalbuminuriei

dimensiunii porilor MB

presiunii în capilare

109

Îngroşarea membranei bazale glomerulare

110

Leziuni nodulare la periferia glomerulilor

111

ND incipientăND incipientă

- microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore - microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau sau

20 - 200 microg/minut20 - 200 microg/minut

- microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinică)- microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinică)

ND clinicăND clinică

- macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore - macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau sau

> 200 microg/minut> 200 microg/minut

- proteinurie > 500 mg/24 de ore- proteinurie > 500 mg/24 de ore

Diagnosticul ND

112

în funcţie de stadiul afectării glomerulareîn funcţie de stadiul afectării glomerulare

- control glicemic perfect: - control glicemic perfect:

HbA1c < 7% HbA1c < 7%

în stadiul de IRC numai insulinoterapia !în stadiul de IRC numai insulinoterapia !

- alimentaţie hipoprotidică 0,8 g/kg corp/24 de ore- alimentaţie hipoprotidică 0,8 g/kg corp/24 de ore

- tratament corect al HTA asociate (dietă hiposodată, IECA)- tratament corect al HTA asociate (dietă hiposodată, IECA)

- dializă extrarenală- dializă extrarenală

- transplant renal- transplant renal

Tratamentul ND

113

Macroangiopatia diabeticăMacroangiopatia diabeticăGeneralităţiGeneralităţi

--Definiţie:Definiţie: Proces de ateroscleroză, ce afectează arterele elastice şi Proces de ateroscleroză, ce afectează arterele elastice şi musculare.musculare.

-Particularităţi:-Particularităţi:

- - mai frecventămai frecventă

- mai precoce (cu 10 ani)- mai precoce (cu 10 ani)

- mai distală (dificil de corectat chirurgical)- mai distală (dificil de corectat chirurgical)

- mai severă- mai severă

- egală la cele două sexe- egală la cele două sexe

-Rar, mediocalcoză M-Rar, mediocalcoză Möönckebergnckeberg

114

EtiopatogenieEtiopatogenie• Proces de lungă durată• Factori neinfluenţabili:

• sexul masculin• vârsta - peste 45 de ani la bărbaţi

- peste 55 de ani la femei• istoricul familial de CI precoce

• Factori influenţabili:• fumatul• HTA• DZLDL, HDL• obezitatea

• Hiperinsulinismul

115

1. Cardiopatia ischemică:1. Cardiopatia ischemică:

-angină pectorală-angină pectorală

-IMA - formă nedureroasă (NED)-IMA - formă nedureroasă (NED)

-moarte subită -moarte subită

-aritmii-aritmii

-IC etc.-IC etc.

2. Boala vasculară cerebrală:2. Boala vasculară cerebrală:

-AVC -AVC

-lacunarism cerebral-lacunarism cerebral

Localizare

116

3. Arteriopatia membrelor inferioare:3. Arteriopatia membrelor inferioare:

Diagnosticul pozitiv:Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioasă, - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioasă, tibială posterioară, poplitee etc)tibială posterioară, poplitee etc)

- eco Doppler, arteriografie- eco Doppler, arteriografie

Stadializare:Stadializare: 4 stadii 4 stadii

- std I: asimptomatic, parestezii- std I: asimptomatic, parestezii

- std II: claudicaţie intermitentă- std II: claudicaţie intermitentă

- std III: durere permanentă- std III: durere permanentă

- std IV: necroze şi gangrene- std IV: necroze şi gangrene

Tratamentul: Tratamentul:

- medical: vasodilatatoare oral/parenteral: pentoxifilin - medical: vasodilatatoare oral/parenteral: pentoxifilin

- chirurgical: reconstrucţie, bypass arterial- chirurgical: reconstrucţie, bypass arterial

Localizare

117

Neuropatia diabetică (NED)GeneralităţiGeneralităţi

- Definiţie- Definiţie: : reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice, reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice, anatomice şi clinice anatomice şi clinice apărute în DZ şi datorate acestuiaapărute în DZ şi datorate acestuia..

După 20 de ani de boală, practic toţi diabeticii au o După 20 de ani de boală, practic toţi diabeticii au o manifestare a neuropatiei ! manifestare a neuropatiei !

-Morfopatologie:-Morfopatologie:-dispariţia trunchiurilor nervoase periferice mielinice-dispariţia trunchiurilor nervoase periferice mielinice-degenerescenţa fibrelor amielinice-degenerescenţa fibrelor amielinice-degenerescenţa fibrelor sistemului autonom-degenerescenţa fibrelor sistemului autonom

118

Patogenie1. Mecanismul ischemic afectează trunchiurile nervoase prin:afectează trunchiurile nervoase prin:

-microangiopatia vasa nervorum-microangiopatia vasa nervorum

-obstrucţia capilară-obstrucţia capilară

2. Ipoteza metabolică:2. Ipoteza metabolică:a.a. activităţii căii poliol: activităţii căii poliol:

hiperglicemiehiperglicemie

glucozaglucoza

aldozoreductazaaldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza sorbitol-dehidrogenaza

sorbitolsorbitol fructozăfructoză

Sorbitolul şi fructoza = substanţe osmotic activeSorbitolul şi fructoza = substanţe osmotic active--> atrag apa la nivel axonal --> --> atrag apa la nivel axonal --> degenerescendegenerescenţăţă axonal axonalăă, demielini, demielinizzareare

b. b. activităţii căii poliol activităţii căii poliol --> --> mioinozitol --> mioinozitol --> fosfatidiliinozitol (constituent membr.)--> fosfatidiliinozitol (constituent membr.)-->

--> --> Na-K ATP-aza --> Na-K ATP-aza --> VCN ‘o VCN ‘o utili utilizzarea energiei area energiei în nervîn nerv

119

ClasificareClasificare

Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic:Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic:I. Polineuropatia diabetică (PD):I. Polineuropatia diabetică (PD):

- PD predominant senzitivă- PD predominant senzitivă- PD predominant motorie- PD predominant motorie- PD autonomă- PD autonomă

II. Neuropatia focală:II. Neuropatia focală:- neuropatia proximală motorie- neuropatia proximală motorie- mononeuropatia diabetică- mononeuropatia diabetică- mononeuropatia multiplă- mononeuropatia multiplă- neuropatia craniană- neuropatia craniană- radiculopatia toracică- radiculopatia toracică

120

- Neuropatie a fibrelor mici- Neuropatie a fibrelor mici

- Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, picior)- Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, picior)

- Semne clinice progresive- Semne clinice progresive

- Tulburări senzitive predominante faţă de cele motorii- Tulburări senzitive predominante faţă de cele motorii

- Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (în şosetă), arsuri - Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (în şosetă), arsuri (nocturne, mai ales)(nocturne, mai ales)

- Reversibilitate spontană frecventă- Reversibilitate spontană frecventă

- Durere de tip siringomielic:- Durere de tip siringomielic: sensibilităţii dureroase şi termicesensibilităţii dureroase şi termice– păstrarea sensibilităţii vibratorii şi de posturăpăstrarea sensibilităţii vibratorii şi de postură– ROT prezenteROT prezente

- VCN senzitivă şi motorie scăzute (- VCN senzitivă şi motorie scăzute (Valori normale > 40 m/sec)Valori normale > 40 m/sec)

Polineuropatia senzitivă simetrică distalăPolineuropatia senzitivă simetrică distală

121

Polineuropatie motorie- este rară- este rară

- scăderea forţei musculare- scăderea forţei musculare

122

I. CardiovascularăI. Cardiovasculară

- tahicardie permanentă (- tahicardie permanentă (>100/minut), neinfluen>100/minut), neinfluenţată de poziţe şi ţată de poziţe şi ortostatism, prin neuropatia vagului ortostatism, prin neuropatia vagului

- hipotensiunea ortostatică= - hipotensiunea ortostatică= TAs >30 şiTAs >30 şi/sau/sau TAd >15 mmHg, TAd >15 mmHg, prin prin neuropatia simpaticuluineuropatia simpaticului

trat.: dietă bogată în Na (în absenţa C-IND), clonidinatrat.: dietă bogată în Na (în absenţa C-IND), clonidina

- altele: cardiomiopatie, moarte subită- altele: cardiomiopatie, moarte subită

II. UrogenitalăII. Urogenitală

- vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire incompletă- vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire incompletă

trat.: educaţia actului micţional, agonişti colinergici trat.: educaţia actului micţional, agonişti colinergici

-disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la ejaculare) -disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la ejaculare)

viagra 50 mg o datăviagra 50 mg o dată

Polineuropatia autonomă (vegetativă)

123

III. DigestivăIII. Digestivă

- gastropareza diabetică: - gastropareza diabetică:

- întârzierea evacuării gastrice datorită - întârzierea evacuării gastrice datorită peristalticii peristalticii

- greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin întârzierea - greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin întârzierea absorbţiei glucidelorabsorbţiei glucidelor

trat.: metoclopramid, cisapride, eritromicinătrat.: metoclopramid, cisapride, eritromicină

- diaree apoasă: - diaree apoasă:

- mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie- mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie

trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclină), clonidinătrat.: loperamid, antibiotice (tetraciclină), clonidină

- incontinenţa fecală- incontinenţa fecală

- dischinezii esofagiene- dischinezii esofagiene

124

IV. Anomalii ale sudoraţiei:IV. Anomalii ale sudoraţiei: anhidroza, hiperhidroza anhidroza, hiperhidroza

V. Hypoglycaemia unawareness:V. Hypoglycaemia unawareness:

= dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi = dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă hipoglicemică instantaneecomă hipoglicemică instantanee

VI. Osteoartropatie diabetică:VI. Osteoartropatie diabetică: art. metatarsofalangiene, art. metatarsofalangiene, tarsometatarsiene, deformări, încălecari ale degetelor, tarsometatarsiene, deformări, încălecari ale degetelor, degete în ciocandegete în ciocan

125

Neuropatia focală

1. Neuropatia proximală motorie1. Neuropatia proximală motorie (amiotrofia)(amiotrofia)

2. Mononeuropatia diabetică 2. Mononeuropatia diabetică (n median)(n median)

3. Mononeuropatia multiplă3. Mononeuropatia multiplă

4. Neuropatia craniană- 4. Neuropatia craniană- nv. III, IV, VI nv. III, IV, VI

5. Radiculopatia toracică5. Radiculopatia toracică

126

Neuropatie craniană

127

1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic

2. Combaterea anomaliilor metabolice2. Combaterea anomaliilor metabolice

- inhibibtori ai aldozoreductazei: tolrestat şi sorbinil- inhibibtori ai aldozoreductazei: tolrestat şi sorbinil

- mioinozitol- mioinozitol

3. Neurotrofice3. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic: benfotiamina, acid afla lipoic

4. Combaterea durerii4. Combaterea durerii

- AINS: ibuprofen , diclofenac- AINS: ibuprofen , diclofenac

- antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, pregabalin (Lyrica) etc- antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, pregabalin (Lyrica) etc

- antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina, - antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina, desipraminadesipramina

- alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%)- alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%)

Tratamentul neuropatiei diabetice

128

Piciorul diabetic

-Definiţie:-Definiţie: totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-clinice totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-clinice ce pot apare la nivelul piciorului unui pacient cu DZ şi ce pot apare la nivelul piciorului unui pacient cu DZ şi datorate acestei afecţiuni.datorate acestei afecţiuni.

-Principala cauză de amputaţie-Principala cauză de amputaţie (30-50 x mai frecventă decât la (30-50 x mai frecventă decât la nediabetici)nediabetici)

-Etiologia:-Etiologia:- boala vasculară periferică- boala vasculară periferică

- neuropatia diabetică- neuropatia diabetică

-Tipuri de ulceraţii şi gangrene:-Tipuri de ulceraţii şi gangrene:1. Ischemo-neuropată (predominant ischemice)+/- infecţie1. Ischemo-neuropată (predominant ischemice)+/- infecţie

2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecţie2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecţie

129

Diferenţierea tipurilor de gangrenăDiferenţierea tipurilor de gangrenă

Ischemo-neuropatăIschemo-neuropată Neuro-ischemicăNeuro-ischemică

AspectAspect negricioasă, pe unnegricioasă, pe un alb-slăninoasă alb-slăninoasă picior descărnatpicior descărnat mal perforantmal perforant

TemperaturăTemperatură scăzutăscăzută normalănormală

DurereDurere intensăintensă absentăabsentă

ClaudicaţieClaudicaţie de regulăde regulă absentăabsentă

Puls perifericPuls periferic absentabsent prezentprezent

Tulb. sensibil.Tulb. sensibil. absenteabsente prezenteprezente

Rgr. picioareRgr. picioare fără leziuni osoasefără leziuni osoase osteolizăosteoliză

DopplerDoppler flux absentflux absent flux prezentflux prezent

ArteriografieArteriografie sediul obstrucţieisediul obstrucţiei obstrucţie obstrucţie absentăabsentă

130 Gangrena ischemo-neuropată

131

Gangrena ischemo-neuropată

132

Gangrena neuro-ischemică

133

TratamentTratamentul = dificilTratamentul = dificil

Profilaxia este de mare importanţă !Profilaxia este de mare importanţă !

IDENTIFICAREA PACIENŢILOR CU PICIOR DE RISCIDENTIFICAREA PACIENŢILOR CU PICIOR DE RISC- - clasificarea Wagnerclasificarea Wagner

  

134

Clasificarea WagnerClasificarea Wagner

Gradul 0: Gradul 0: piele intactă, fără leziuni, pot exista diverse deformări ale piele intactă, fără leziuni, pot exista diverse deformări ale piciorului (inclusiv artropatia Charcot);piciorului (inclusiv artropatia Charcot);

    Gradul 1: Gradul 1: ulcere superficialeulcere superficiale;;

  Gradul 2: Gradul 2: ulcerul pătrunde până la nivelul tendoanelor oaselor sau ulcerul pătrunde până la nivelul tendoanelor oaselor sau articulaţiilor, include deci toate ulcerele mai adânci de gradul 1; articulaţiilor, include deci toate ulcerele mai adânci de gradul 1;

  Gradul 3: Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze, abcese plantare, ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze, abcese plantare, infecţii ale tendoanelor şi tecilor acestora;infecţii ale tendoanelor şi tecilor acestora;

  Gradul 4: Gradul 4: prezenţa gangrenei la degete sau la plantă, cu eventuală prezenţa gangrenei la degete sau la plantă, cu eventuală celulită adiacentă; celulită adiacentă;

Gradul 5: Gradul 5: gangrena interesează tot piciorul, astfel încât procedurile gangrena interesează tot piciorul, astfel încât procedurile locale nu mai sunt operante, fiind necesară o amputaţie înaltă.locale nu mai sunt operante, fiind necesară o amputaţie înaltă.

135

Examinarea piciorului: Examinarea piciorului: palparea pulsuluipalparea pulsului

136

Piciorul Charcot

- - rarrar

- caracteristic = distrucţii osoase- caracteristic = distrucţii osoase

EtiologiaEtiologia = neuropatia diabetică autonomă cu = neuropatia diabetică autonomă cu vasodilataţie la nivelul osuluivasodilataţie la nivelul osului

DiagnosticulDiagnosticul

-Clinic: -Clinic: - tumefacţie unilaterală a piciorului- tumefacţie unilaterală a piciorului

- deformaţie, ulceraţie- deformaţie, ulceraţie

- crepitaţii la palpare- crepitaţii la palpare

-Rgr-Rgr. . - fracturi + fragmentări ale oaselor piciorului - fracturi + fragmentări ale oaselor piciorului anterioranterior

137

Picior Charcot

138

Picior Charcot, cu ulceraţie

139

Prevenirea gangrenelor şi a amputaţiilor

- Fumat

- Îngrijirea piciorului

- Tratamentul precoce al oricărei agresiuni

140 Îngrijirea piciorului de către Îngrijirea piciorului de către pacientul cu DZpacientul cu DZ

141• 1.Diagnostic pozitiv• -etiologic• -forma clinicǎ• -stadiu• -susţinerea diagnosticului: anamnezǎ, examen clinic, investigaţii• 2. Diagnostic diferenţial• 3.Evoluţie, complicaţii, prognostic• Evoluţie - pe termen scurt• - pe termen lung• Prognostic - ad vitam• - ad laborem• - ad sanationem• 4.Tratament • -igienic: repaus, efort fizic• -dietetic: calorii, glucide, lipide, proteine, colesterol, NaCl, lichide• -medicamentos• 5. Dispensarizare• 6. Inserţia socio-profesională• 7. Particularităţiile cazului

142

Alte complicaţii ale DZ

Cataracta diabetică Cataracta diabetică

- precoce, înaintea vârstei de 40 = 50 de ani- precoce, înaintea vârstei de 40 = 50 de ani

- bilaterală- bilaterală

Parodontopatia diabetică Parodontopatia diabetică (căderea precoce a (căderea precoce a dinţilor)dinţilor)