I. Date generaleDate de paşaport:Numele şi prenumele: Guţu Mihai OnisieVîrsta: 46 aniSex: m.Naţionalitatea: moldoveanLocul de trai: or.Chişinău, str. Podul de Flori 10Starea socială: divorţatProfesia: nu lucrează, invalid de gr. IIDiagnoza:

De îndreptare: ciroză hepatică decompensată, hipertensiune portală de gr. II – III

La internare: ciroză hepatică decompensată, hipertensiune portală de gr. II

II. Date subiectiveAcuze:Bolnavul acuză slăbiciune generală, cefalee persistentă. Se plînge de micţiune rară şi dureroasă, dureri puternice ale scrotului, mai ales, cînd acesta vine în contact cu lengeria, temperatură subfebrilă. Mai acuză dispnee de efort, palpitaţii în regiunea precordială, tuse neproductivă, edeme exagerate ale membrelor inferioare.

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):Micţiunea a devenit dificilă cu două săptămîni în urmă, tot atunci a început a se instala edemul nedureros al scrotului. Mai tîrziu a apărut durere în regiunea scrotului şi neînsemnate eliminări hemoragice, observate de bolnav pe lengerie. Pe parcursul acestui timp edemul scrotului a devenit mai pronunţat, acesta s-a mărit puternic în dimensiuni, durerile au luat un caracter chinuitor, starea generală a bolnavului s-a agravat.

Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):Bolnavul s-a născut în Chişinău, este primul copil într-o familie cu doi copii. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani, are studii medii speciale. A fost căsătorit, are doi copii. A fost privat de libertate pe un termen de 10 ani. A lucrat mult timp în calitate de macaragiu, apoi a efectuat muncă necalificată. Suferă de tabagism şi etilism cu o vechime de nu mai puţin de 25 ani. A suportat hepatită virală în copilărie. În adolescenţă a avut, în diferite rînduri, fracturi ale gambei stîngi, claviculei şi humerusului sting (traume sportive). I s-a efectuat tonsilectomia, în legătură cu tonsilită cronică. În 1995 bolnavul a suferit de o pleurezie exudativă, etiologia căreea nu şi-o aduce aminte. În legătură cu aceasta bolnavului i s-a efectuat puncţia cavităţii pleurale, cu drenarea a aproximativ 1100 ml lichid.

1

În 1998 i s-a montat diagnosticul de ciroză hepatică, i s-a dat invaliditatea. Bolnavul suferă de bronşită cronică. Bolnavului nu i s-au efectuat niciodată hemotransfuzii. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă. Contact cu bolnavi cu tuberculoză, boli venerice în anamneză – neagă.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituţional este normostenică ( unghiul epigastral este de 90° ). Poziţia bolnavului este forţată: ortostatică, cu picioarele abduse pentru a proteja scrotul de contact cu hainele. Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei – suferindă. Ochii cu luciul păstrat, simptomul Graefe ( rămînerea pleoapei superiore în urmă la coborîrea privirii ) este negativ.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea şi mucoasele vizibile:Pielea şi sclerele sînt icterice, pielea e uscată, fără elasticitate, turgorul micşorat. Părul este fără luciu, fragil; unghiile fără luciu, fragile. Cavitatea bucală – mucoasele uscate, zone de microhemoragii, limba uscată, saburată.

Ţesutul adipos subcutanat:Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea Traube este de 1,5 cm. Edeme exagerate ( hipoproteice ) ale membrelor inferioare, limforee din fisuri cutanate, ascită.

Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.

Muşchii:Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă.

Oasele:Palpator – deformaţie posttraumatică a claviculei stîngi, restul oaselor vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.

Articulaţiile:În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină.

2

Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

Sistemul respirator:Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, puţin îngreunată, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 20/min., ambii hemitorace participă în actul de respiraţie.Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.Percuţia comparativă: Deasupra plămînului stîng sunet clar pulmonar, deasupra plămînului drept, la percuţia regiunii inforioare – scurtarea sunetului pulmonar pînă la matitate.Percuţia topografică:1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6b) medioclaviculară Marginea superioară a

coastei 6c) axilară anterioară Marginea superioară a

coastei 7Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

3

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 20/min., corelaţia inspir : expir este aproximativ 2: 1 (normă 3 : 1 ). Pe întreaga arie pulmonară diminuarea bronhofoniei, respiraţie veziculară diminuatp, la bifurcaţia şi deasupra traheei – respiraţie tubară. Deasupra plămînului drept, în regiunea infrascapulară se auscultă raluri buloase mari, medii şi mici. Frotaţie pleurală nu se auscultă. Tabloul auscultativ sugerează diagnosticul de bronşită cronică cu pneumoscleroză.

Sistemul cardiovascular:Pulsul: Pulsul este de 70/min., ritmic, plin tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt micşorate. Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă. Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este deplasat în stînga – situat în spaţiul intercostal 5 din stînga, cu 0,5 cm medial de linia medioclaviculară ( normă 1 - 1,5 cm ), puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt diminuate, suprafaţa aproximatim 2 – 2.5 cm². Îoc cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină.Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative corduli se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 0,5 cm. medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm. Configuraţia cordului este mitrală.Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 70/min. Contracţiile sînt ritmice, regulate. Pe apex accentuarea zgomotului I, suflu sistolic fin. Acest tablou auscultativ sugerează diagnoza de insuficienţă mitrală.Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.Proba Stange: Bolnavul este rugat să reţină respiraţia după un inspir profund. Dacă o reţine > 45 s. proba e considerată bună, dacă 30 – 35 s. satisfăcătoare, dacă < 20 s. nesatisfăcătoare. La bolnav proba este satisfăcătoare.Tensiunea arterială: TA este 120/90 mm. Hg.

4

Sistemul digestiv:Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este palidă, cu microhemoragii, limba este uscată, saburată. Din gură un miros neplăcut, pătrunzător.Inspecţia abdomenului: Abdomenul este mult mărit în dimensiuni di cauza ascitei, simetric, slab participă în actul respirator. Pe addomen nu se determină „capul meduzei” – dilatarea reţelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală. Simptomul Wahl (proeminarea ansei intestinale superior de locul oclutiei pe peretele abdominal ) este negativ.Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor, fărăhernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. În regiunea umbilicului o hernie reponibilă cu dimensiunile aproximativ 2,5*3 cm. lipseşte defansul muscular ( încordarea peretelui abdominal anterior la palpaţie ) şi simptomul Şciotkin – Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digitală bruscă a abdomenului) este negativ.Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: Palpaţia organelor cavităţii abdominale este foarte dificilă, din cauza acumulărilor lichidiene masive din cavitatea peritoneală. Simptomul Mayo – Robson ( durere la palpare în regiunea unghiului costovertebral stîng ) este negativ. Simptomul Körte (rezistenţa dureroasă a peretelui abdominal în regiunea epigastrală, în locul proiecţiei pancreasului) este negativ. Simptoamele Courvoisier – Terrier şi Sclearov nu au putut fi apreciate din cauza ascitei.Percuţia: La percuţia abdomenului sunet mat pe toată suprafaţa peretelui abdominal, se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei dificil de apreciat.Auscultaţia: Auscultativ – percutor se poate determina prezenţa lichidului în cavitatea peritoneală, din care cauză garguimentul intestinal auscultativ se apreciază cu greu. Frotaţie peritoneală nu se determină. Deasupra ficatului şi splinei frotaţie nu se auscultă.Regiunea anorectală: La inspecţie pielea fără fisuri sau fistule, fără noduli hemoroidali vizibili.

Sistemul uro – genital:Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mică pe regiunea lombară ) este negativ.Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbeşte despre îngustarea arterelor renale) nu se auscultă .Inspecţia organelor genitale: Scrotul şi penisul sînt puternic edemaţiate, hiperemiate, cutele cutanate de pe scrot sînt denivelate, scrotul foart sensibil la palpare. Pe partea postero–inferioară a scrotului o zonă de necroză.

5

Sistemul nervos:Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

B. Locus morbi:Scrotul este edemaţiat, hiperemiat, plicile cutanate sînt denivelate, e mult mărit în dimensiuni. Pe partea postero-inferioară a scrotuluise determină o zonă de necroză a ţesuturilor cutanat şi subcutan, circulară, de culoare sur-gălbuie, cu pete mici hemoragice, de dimensiuni aproximativ 5*5 cm. Contactul acestei zone cu haine sau palparea ei produce dureri puternice bolnavului. Din zona de necroză se elimină în cantităţi mici un lichid sero-hemoragic, are loc un început de proces septic.

IV. Diagnoza prezumtivă:Pe baza datelor subiective şi obiective căpătate în rezultatul examinării bolnavului se poate presupune următorul diagnostic:

1. patologia principală – necroza incipientă a pielii şi ţesuturilor subcutane ale scrotului – gangrena Fournier.

2. patologii concomitente: ciroză hepatică toxico-alimentară ( alcoolică ) decompensată, hipertensiune portală de gr. II, ascită; insuficienţă mitrală reumatismală; bronşită cronică.

V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:1. analiza generală a sîngelui;2. analiza biochimică a sîngelui;3. analiza generală a urinei;4. proteinograma;5. ECG;6. echocardiograma;7. biopsie a zonei necrotice pentru însămînţare;

6

Rezultatele analizelor:1. hemoleucogramaHb – 71Eritrocite – 2,7IC – 0,79Leucocite – 4,9Nesegmentate – 7Segmentate – 62Eozinofile – 0Limfocite – 21Monocite – 10VSH – 18Anizocitoză, hipotrofie eritrocitară.

2. analiza biochimică a sîngelui:ureea – 6,4 mmol;proteine general – 81 g/l;ALAT – 0,74 mmol;ASAT – 0,39 mmol;Bilirubina generală – 98,4; directă – 62,0;

indirectă – 36,4;

3. ECG: Modificările ECG sugerează insuficienţă mitrală, modificarea axului electric al cordului spre stînga, cît şi o perfuzie coronariană insuficientă.

VI. Diagnoza clinică:

Diagnosticul pozitiv: Patologia de bază este necroza Fournier ( gangrena Fournier, flegmonul Fournier ), care poate fi cauzată de unele tulpini de streptococ β-hemolitic, de floră anaerobă clostridiană şi neclostridiană, cît şi de floră aerobă Gram pozitivă. Se afectează scrotul ( ♂ ), sau vulva ( ♀ ) şi dacă nu este tratat se răspîndeşte rapid pe perineu, regiunea anorectală şi peretele abdominal anterior.

Diagnosticul diferenţial: Se cere a diferenţia flegmonul Fournier de erizipelul pielii scrotului şi de infiltrarea scrotului cu urină, în ruptura vezicii urinare.

7

Diagnoza clinică: patologia principală: Gangrena Fournier în stadiul incipient. patologii concomitente: ciroză hepatică toxico-alimentară ( alcoolică )

decompensată, hipertensiune portală gr.II, ascită; insuficienţă mitrală reumatismală; bronşită cronică.

VII. Etiologia şi patogenia bolii: Necroza Fournier ( gangrena Fournier, flegmonul Fournier ), poate fi cauzată de unele tulpini de streptococ β-hemolitic, de floră anaerobă clostridiană şi neclostridiană, cît şi de floră aerobă Gram pozitivă. Se afectează scrotul ( ♂ ), sau vulva ( ♀ ) şi dacă nu este tratat se răspîndeşte rapid pe perineu, regiunea anorectală şi peretele abdominal anterior. La bolnavul în cauză patologia este cauzată de edemele hipoproteice generalizate şi de ascită. Acesta a adus la edemaţierea pronunţată a scrotului şi , în rezultatul compresiei permanente de haine, la apariţia unei zone de necroză cutanată care apoi s-a infectat.

VIII. Tratament:Se recomandă efectuarea următorului tratament:

Regim la pat. Alimentaţie – biologic echilibrată, în 4 – 5 prize pe zi, regim hidrosalin

adecvat. Tratament antibacterian: antibiotice cu spectru larg de acţiune

( cefalosporine generaţi II – III; macrolide; tetracicline ); combinate cu preparate cu acţiune asupra florei anaerobe şi Gram negative ( metronidazol ). După stabilirea antibiogramei – preparate la care flora patogenă este sensibilă.

Asanarea focarului necrotic – prin excizii şi incizii, spălare cu apă oxigenată, pansamente sterile cu unguente „Levomecol”, „Levosină”, în caz de ineficienţă – orhectomie.

Diuretice: de ansă – furosemid, torasemid; şi osmotice – manitol, pentru îndepărtarea edemelor.

Corijarea efectelor hipoproteinemiei prin infuzie de substanţe oncotic active – Dextran-70, Dextran-40.

Corijarea disbalanţei electrolitice. Hepatoprotectoare, cardioprotectoare, antioxidanţi, vitamine şi

vitaminoizi. Expectorante – bronholitice şi mucolitice.

8

IX. Cursus morbi:27-03-2002 Starea generală a bolnavului de gravitate medie, fărămodificări în dinamică. Respiraţia ritmică, în regiunea infrascapulară dreaptă auscultativ raluri buloase de diferite calibruri. Pielea şi sclerele icterice. Pulsul 70/min., ritmic, TA – 110/90 mm. Hg. Local zonă necrotică circulară de culoare sur-gălbuie, cu mici pete hemoragice, de dimensiuni aproximativ 5*5 cm., cu eliminări neînsemnate a unui lichid sero-hemoragic. Micţiunea este rară şi dificilă.

28-03-2002 Starea generală a bolnavului de gravitate medie, fărămodificări în dinamică. Respiraţia ritmică, în regiunea infrascapulară dreaptă auscultativ raluri buloase de diferite calibruri. Pielea şi sclerele icterice. Pulsul 75/min., ritmic, TA – 120/90 mm. Hg. Local zonă necrotică circulară de culoare sur-gălbuie, cu mici pete hemoragice, de dimensiuni aproximativ 5*5 cm., cu eliminări neînsemnate a unui lichid sero-hemoragic. Micţiunea este rară şi dificilă.

9

Bibliografie:

1. Merk Manual of Medical Information – Pocket Books, New York2. Mosby´s Medical Dictionary – Mosby –Year Book Inc.3. Большая Медицинская Энциклопедия – Советская

Энциклопедия, Москва 19744. 2000 Болезней от А до Я – Гэотар Медицина, Москва 19995. www . vnh . com 6. www . vh . com 7. www . le . ac . uk 8. www . medline . org 9. www . vesalius . com

10