LIPSA 416-427

1

1-27

Infeciile Chirurgicale

Generaliti: Infeciile chirurgicale reprezint reaciile organismului fata de ptrunderea de germeni si multiplicarea lor. Ele se datoresc contaminrii cu germeni provenii din mediul extern sau cu germeni saprofii aflai pe tegumente, mucoase, cai respiratorii, cai urinare, si caviti naturale (nas, gat, urechi, gura). Termenul de infecie provine din cuvntul latin inficere, care nseamn a murdari.

Ptrunderea germenilor in organism poarta numele de inoculare.Porile de intrare cele mai frecvente pentru microbi sunt:

tegumentele, cile respiratorii si aparatul digestiv.Contaminarea reprezint prezenta germenilor vii in organism si

precede apariia semnelor (manifestrilor) de infecie.Incubaia reprezint timpul scurs de la momentul inoculrii si pana

la apariia primelor semene de boala.Microbii au caractere variate de virulenta, de toxicitate si condiii de

viata aeroba sau anaeroba.Infeciile chirurgicala se deosebesc de infeciile din bolile interne si

din bolile contagioase prin faptul ca ele impun un tratament chirurgical.Manifestrile locale, la locul de ptrundere a microbilor poarta

numele de inflamaie.Cauzele acestora au fost confuze, pana in anul 1878, cnd Louis

Pasteur prezint in fata Academiei de Chirurgie din Paris, microbii.Este de remarcat faptul ca Pasteur nu a fost chirurg, nici medic ci a

fost chimist si biolog.Descoperire microbilor reprezint un moment epocal ca si

prepararea primului vaccine antirabic. Pentru aceasta descoperire socotim pe Pasteur drept printele asepsiei.

2

Pana atunci, dei infeciile existau, ele erau atribuite altor cauze. Astfel, Hipocrate (460-375) le atribuia unor miasme plecnd de la constatarea mirosului fetid al unor rni infectate.

Liebig (1803-1873) considera ca inflamaia este cauzata de procesele fermentative din esuturi.

Ignac Semmelweiss (1818-1865) plecnd de la constatarea ca infeciile care apreau in maternitate erau influenate de ctre studenii care veneau de la autopsie, de la morga spitalului, introduce obligatoriu pentru prima data, splarea pe mini.

Virchow (1821-1902)), care a fost socotit printele anatomiei patologice face eroarea de a contesta valoarea microbilor in apariia inflamaiilor considernd ca ele au la baza iritaia celulelor prin factorii iritativi externi enunnd dictonul omnis cellula e cellula, adic celula iritat va da natere unor celule cu aspect asemntor.

Conheim descrie pentru prima data fenomenul de diapedeza care consta in ieirea din vase a celulelor albe, in focarul inflamator.

Metchnikoff (1845-1816), elaboreaz teoria celulara a fagogitozei pe care o va dezvolta Menkin care descrie si mecanismul acestei fagocitoze, chimiotactismul si biotactismul leucocitelor care fac fagocitoza microbilor.

Ambroise Pare (1517-1590), care a fost barbierul chirurg a patru regi ai Frantei, descrie contagiunea ranilor de razboi si practica arderea cu fierul rosu a plagilor pentru a preveni gangrene lor.

La noi in tara, Ion Severeanu introduce asepsia si antisepsia ca metode de combatere a microbilor.Ion Cantacuzino (1863-1934), venind de la Institutul Pasteur din Franta, infiinteaza catedra de microbiologie si imunologie, publicand Marea experinta romaneasca in lupta cu holera, in 1913.

Microb, in limba greaca, se numestesepsis. De la acest cuvant deriva Asepsie care insemna fara microb si Antisepsie care reprezinta metodele de indepartare a microbiilor patrunsi in plagi sau pe obiecte.

Daca asepsia este o metoda de profolaxie (prevenire), antisepsia este metoda curativa.Printele antisepsiei este Lister (1827-1912), primul chirurg care luand in consideratie descoperirea lui Pasteur, incerca sa sterilizeze plagile infectate cu solutii de acid fenic si de sublimat coroziv.

Aceste antiseptice folosite de el, fiind citocaustice, odata cu omorarea microbilor, distrugeau si tesuturile.Urmarea era obtinerea de cicatrici urare inestetice.

Dezinfectia (provine din cuvantul francezdisinfection, reprezinta medode prin care distugem microbii, formele lor vegetative si sporii acestora care pot sa produca infectii chirurgicale sau boli transmisibile.

Contaminarea chirurgicala poate fi:-directa, prin tegumente, maini murdare, puroi, urina, fecala, etc.

3

-indirecta(mediate), din aer(aeroflora), haine, instumente siu obiecte diverse.

ASEPSIA Asepsia cuprinde metodele utilizate pentru evitarea aparitiei

microbilor in plagi.Este o metoda de prevenire a infectiillor.Metoda principala de asepsie sic ea mai perfecta care realizeaza

distugerea microbilor, a formelor sporuale microbiene, a ciupercilor si virusurilor, poarta numele de sterilizare.

Metodele de sterilizare sunt de trei feluri, dupa sursa folosita:Metode fizice:-prin caldura-prin iradiereB. Metode chimice:- formolizarea- sterilizareaC. Metode biologice:-sulfamide-antibiotice

A. STERILIZAREA PRIN METODE FIZICESterilizarea pri caldura se face prin doua metode : caldura umeda si

caldura uscata.Caldura umeda se realizeaza prin trei metode:Fierberea in apaFierberea sub presiuneSterilizarea prin vapori supraincalziti si subpresiune.Sterilizarea prin caldura umedaFierberea se realizeaza in oale obisnuita,fierbatoare electrice sau

vase sub presiune.La 300m, apa fierbe la 100 grade Celsius, dar la o altitudine de 1000m, fierberea se produce la 95 grade, insuficienta pentru omorarea microbilor.De aceea, fierberea apei reprezinta o metoda de stewrilizare incomplete, justificata numai in conditii de forta majora.

Pentru cresterea temperaturii de fierbere se adauga, in apa, bicarbonate de sodium in proportie de 2-5 g%, adica o ligurita la 100 ml apa.Durata de firbere este 30 minute.

2 Fierberea sub presiune se face in vase speciale, ermetic inchise si cu pereti rezistenti.Presiunea creste puterea de sterilizare, realizand temperature mai ridicate.Instrumentele de metal care se introduce in aceste vase trebuie curatite de sange si puroi si degresate.Aceste instrumente ruginesc prin fierbere.Daca introducerea instrumentelor se face dup ace apa s-a incalzit si scoaterea lor se face inainte de racirea apei, procesul de oxidare se reduce.Exista obiceiul in spitale, de a fierbe la anumite perioade instrumentarul pentru al curate si a-i reda calitatea.Pentru aceasta se introduce borat de

4

sodium sau bicarbonat de sodium in proportie de 20g la litru care curata si dizolva proteinele si cheagurile.Neajunsul consta in faptul ca pe aceste instrumente se depune o pelicula alba din substantele dizolvate.Folosirea de soda caustica in concentratie de 3g la litru se dovedeste mai utila, evitand aceste depuneri si realizand o mai buna curatenie a instrumentarului.

3 Sterllizarea prin vapori supraincalziti si subpresiune, reprezinta metoda ideala de sterilizare.Pentru aceasta este necesar autoclavul.Raportul dintre presiune si temperature creste puterea de sterilizare.Astfel, la o atmosfera se realizeaza o temperature de 120 grade

la 1,5 atmosfere se realizeaza 128 grade, la 2 atm. Se obtine la o presiune de 2,5 atm.si o temperature de 144 grade timp de 30 minute, la care cei mai rezistentispori, ciupercile si virusurile mor.

Autoclavul este un aparat cu pereti rezistenti pentru a rezista la presiunile mari.Este prevazut cu o sursa de caldura capabila sa atinga temperaturile dorite amplificate de presiune.In interiorul autoclavului se gasesc rafturi pe care se aseaza casolete si cutiile de instrumente.Casoletele sunt cutiile de metal rotunde, prevazute cu un manson reglabil care acopera o serie de orificii care permit patrunderea aburiilor in interior sicare se inchid dupa sterilizare pentru a evita patrunderea microbiilor.

La exteriorul aparatului exista un manometru care marcheaza presiunea din interior si un termometru care arata temperature.

Principiul de functionare a autoclavului este realizarea de vapori sub presiune prin incalzirea apei care se afla intr-un recipient situat deasupra sursei de caldura.Presiunea si temperatura dicteaza timpul necesar pentru o sterilizare corecta.Pentru controlul eficientei sterilizarii se folosesc teste speciale care contin substante incolore care isi modifica coloarea la temperaturile de 120 grade sau temperaturile mai crescute.Aceste substante se gasesc in flacoane ermetic inchise in care se introduc in casolete si cutiile de instrumente.Tubul Brown are trei variatiuni de culori in nuante diferite, in functie de temperatura O metoda ingenioasa foloseste stampile cu solutii incolore cu amprenta de sterilcare la temperature devine vizibila. In lipsa acestora se pot folosi eprubete inchise cu germeni si spori care se verifica dupa sterilizare in laboratorul spitalulului pentru a vedea eficienta sterilizarii.

Sterilizarea prin caldura ascata

Sterilizarea prin caldura uscata se realizeaza prin flambare sau prin Poupinel.

Flambarea este o metoda de exceptie care nu confera o buna sterilizare decat in momentul in care instrumentulsau ansa de metal devine incandescenta.Este o metoda eficinta in laboratoarele de bacteriologie.Metoda flambarii unor instrumente, peste care sa turnat alcool, este ineficienta deoarece instrumentele se afla sub flacari si practice nu sunt complet

5

sterilizate.Metoda optima de sterilizare prin caldura uscata se ralizeaza la POUPINEL.Acesta este un aparat cu pereti de metal, rezistenti dubli, intre care se afla azbest isolator.Sursa de caldura este electrica si trebuie sa asigure temperature ridicate la care sterilizarea sa fie realizata.in aparat exista un ventilator care omogenizeaza aerul din interior, pentru a avea temperature corecta in toate compartimentele.Pe rafturi se pun cutiicu instrumente de metal sau de sticla care rezida la temperature ridicate.Un termometru la exterior permite urmarirea temperaturii din aparat care trebuie sa atinga 160 grade eficiente dupa doua ore, 170 grade dupa o ora si jumatate sau 180 grade pentru o durata de 45 minute de sterilizare. Evident, ca in acest aparat nu se pot steriliza materilale care nu rezista la asemenea temperature. De obicei se sterilizeaza instrumentarul chirurgical sau metal.

Sterilizarea prin iradiereSterilizarea prin iradiere necesita instalatii speciale, motiv pentru

care este eficinta numai in industrie.Se folosesc radiatii Gama, emise de elemente radioactive, instalatiile sunt prevazute, cu misloace de protectie care sa evite iradierea personalului care manipuleaza sterilizarea.

Ultrasunetele realizate, de asemenea, prin aparatura costisitoare, reprezinta metode folosite in industria de materiale sanitare (sonde, materiale de sudura), prin propietatea acestor raze de a distruge structurile interne ale microbilor.Materialele sanitare sterilizate prin aceste doua metode, vin la nivelul spitalelor si dispensarelor ambulate in mod corespunzator nemaifiind necesare alte metode de prelucrare a lor.

In spitale se folosesc lampile de ultra violeta care au o putere redusa de penetrare, motiv pentru care ele sunt utile pentru sterilizarea unor suprafete cum ar fii:mesele de operatii, mesele de instrumente, mesele de pansamente, etc, expunerea se face timp de3 6-24 ore.

B STERILIZAREA PRIN METODE CHIMICESterilizarea pri metode chimice se poate realiza in doua feluri:prin vapori de formol sau oxid de etilenprin imersie(scufundare)in solutii antiseptice.Sterilizarea prin vapori de formol se realizeaza in cutii metalice

etanse.Pe rafturi se aseaza in special sonde sau materiale sanitare din cauciuc iar sub ele se depun tablete de formol care degaja vaporii capabili sa distruga microbii, dupa un anumit timp care este strans legat de temperature.Astfel la o temperature de 17 grade C este nevoie de 24 ore, la 25 grade C De 2 ore iar la 50 gradeC de 30 minute. In spitale se gasesc recipiente de metal dreptunghiulare inchis ermetic numite cutii Jeanette.Sondele sterilizate pastreaza cristale de formol care pot fi iritante pentru mucoase motiv pentru care acest exces de formol trebuie neutralizat fie prin expunerea la aer, cateva minute, fie prin spalare cu alcool 70 grade, apa distilata sterila, etc.

6

Sterilizarea prin vapori de etilen oxid, necesita instalatii asemanatoare cu autoclavul, deoarece solutia de etilenoxid se evaporeaza la198 grade. In schimb acesti vapori sunt penetranti si putem introduce pentru sterilizare si materiale si instrumente ambulate.Vaporii patrund prin materiale de plastic, lemn sau hartie.Se sterilizeaza prin aceasta metoda manusi sau sonda.Materialul sterilizat prezinta cristale de etilenoxid care irita tesuturile si trebuie neutralizate ca si in cazul de mai sus a vaporilor de formol.

Sterilizarea prin imersie se face prin scufundarea materilelor sau instrumentului in solutii antiseptice( acid fenic, fenol, bromocet, alcohols.a). Dupa12-24 ore se considera ca microbii au fost distrusi.Dar metoda nu este recomandata decat in conditii de forta majora, cand nu avem alte posibilitati de sterilizare.

C METODELE BIOLOGICE DE STERILIZARE

Metodele biologice de sterilizare folosesc substante care distrug microbii care au patruns in organism.Din aceasta categorie fac parte chimioterapicele si antibioticele.

Aceasta se inpart in doua grupe mari:bacteriostatice care opresc multiplicarea microbilor( cloranfenicolul,

tetraciclina sulfamide)bactericide care omoara microbii( penicilina, metranizadol, sa)Alegerea metodelor de sterilizare

Materialele moi, reprezentand comprese, campuri, halate, masti, manusi, ata, vata, etc,se sterilizeaza in autoclave.

Materialele de cauciuc, reprezentand sonde de diverse tipuri se sterilizeaza la 128 grade si 1,5 atm., prin vapori de formol sau oxid de etilen sau, in caz de forta majora,prin fierbere.

Instrumentele de metal( pense, bisturie,etc) se sterilizeaza la poupinel.

Instrumentele optice (endoscoapele), bisturiul electric si alte aparate fine se sterilizeaza prin vapori de formol sau oxid de etilen.

Manusile si seringile de unica folosinta sunt primate direct in ambalaj izolatoare fiind sterilizate prin metode indistriale.

Dezinfectia blocului operator, a salilor de pansamente si saloanelor.

Intre metodele de asepsie, un loc deosebit il reprezinta dezinfectia ciclica a blocurilor operatorii, salilor de pansamente si saloanelor.

Aceasta dezinfectie este precedata in mod obligatoriu de curatirea mecanica si spalarea peretilor si pavimentelor cu detergenti si solutii antiseptice.

7

Dezinfectia se realizeaza prin vapori de formol introdusi cu aparate speciale sau, in lipsa acestora, prin formol lichid, pus in recipiente si lasat sa se vaporizeze timp de 24 ore.

Pentr aceasta, camerele respectivetrebuie sa fie inchise perfect.Daca ferestrele nu sunt etanse se pot ermetiza cu benzi de leucoplast sau scoci.Sub usi se pun campuri inbibate cu formol, in cazul ca acestea nu sunt ermetice.Dupa formolizare, raman pe peretii si pavimentele blocului operator, cristale de formol care sunt iritante pentru mucoase, producand tuse si lacrimare.Excesul de formol se poate neutraliza, simplu, prin lasare timp de 20-30 minute a unor solutii de amoniac in recipiente deschise.Vaporii de ammoniac neutralizeaza pe cei de formol.In salile de operatii sunt permisi maxim 300 germeni/m3 sau 2 germeni.1m2.In acest scop, se efectueaza controale,punand in diverse colturi ale salii,cutii Petri cu medii de cultura pentru microbe care sa lase deschise un timp, dupa care, la laborator se numara germenii care au cazut, sabilinduse. In acest fel, valoare si eficienta dezinfectiei. Din pacate prin nerespectarea unor circuite corecte in salile de operatii se ajunge in situatia in care intr-o plaga operatorie pot sa cada intre 30-60000 de germeni.Propagarea germenilor se face prin picaturile lui Flugee, care sunt emise prin vorbire, tuse si stanut de catre personalul medical si auxiliar.Aceasta justifica si impune purtarea mastilor pe gura si nas.

Spalare pe maini de catre chirurgic reprezinta o metoda de asepsie obligatoriu.De asemenea echipamentul de protectie chirugical si personalului din blocul operator, compus din bonete, masti, halate si manusi sterle, a carei inbracare necesita reguli stricte ce se vor invata in stagile practice.

Asepsia campului operator prin badijonarea tegumentelor din zona care va fi supusa operatiei, cu tincture de iod sau substante antiseptice, reprezinta o importanta masura de asepsie, indepartand microbii saprofiti existenti pe tegumentul bolnavului si care ar putea fi introdusi in plaga operatorie.

Filtrul sau sala de pregatire preoperatorie are de asemenea un rol deosebit de important in prevenirea patrunderii de germeni in blocul operator.Germenii pot patrunde in blocul operator prin intermediul incaltamintei.Aceasta impune purtarea unor papuci sau botine de panza sterle pentru cei care patrund in blocul operator.

SUBSTANTELE ANTISEPTICE

Pentru realizarea asepsiei si antiasepsiei se folosesc substantele numite antiseptice. Aceste substante trebuie sa indeplineasaca urmatoarele conditii:

sa distruga germenii si porii lor; sa impiedice multiplicarea lor;sa menajeze tesuturile

bolnavului.

8

Substantele antiseptice se inpart in doua categorii:-substante antiseptice ciofilactice, care menajeaza tesuturile-substante antiseptice citocaustice, care o data cu microbiidistrug si

tesuturile pe care au fost aplicate.Antisepticele slabe cele mai cunoscute sunt reprezentante de

sapunuri care in general contin substante antiseptice si de colire.Gomenolul este o substanta antiseptica slaba care nu irita mucoasele.

Substantele antiseptice sunt foarte numeroase si o clasificare a lor destul de dificila.

Antisepticile de suprafata se folosesc brin badijonare sau ungere.Dintre acestea se mai folosesc alcoolul si tincture de iod.

Alcoolul 70, patrunde prin derm in glandele sebace, glandele sudoripare, radacinele firelor de par si distruge microbii prin dezitrtare.

Alcoolul in concentratie mai mare de 70 devine citocaustic, precipitand proteinele si relizand pelicule protectoare care protejeaza microbii si permit inmultirea lor.Alcoolul se poate folosi prin badijonare sau in comprese umede alcoolizare.Acestea din urma au un rol antiiinflamator in infectii superficiale, cum sunt panaritiile, adenopatiile cervicale sau la nivelul peretelul abdominal.

Tinctura de iod este de fapt o solutie alcoolizata care cuprinde iod 2% si iodura de potasiu 2%.Aceasta solutie potenteaza penetratia alcoolului prin piele si este remanenta.Nu se aplica direct pe plagi sau mucoase pentru ca astfel devine citocaustic.Nu se foloseste niciodata in comprese umede pentru ca in contact cu apa iodul se transforma in acid iodhidriccare este irritant pentru tegumente si poate produce alergii imporatante.Din acelas motiv nu se va folosi in regiunile paroase in axili, sau la perineu.Deoarece iodul care inpregneaza tegumentul este absorbit in organism, se recomanda prudenta in folosirea luiprin badijonare pe zone mari ale pielii mai ales la bolnavii care au suferinte tiroidiene.

Septozolul este o solutie care contine nonilfenol +iod +alcool+apa distilata, care are o larg utilizre in present pentru asepsia tegumentelor in vederea realizarii campului operator.

Antisepticele oxidoreducatoare sunt citofilactice si deosebit de folosite.

Apa oxigenata actioneaza bactericid prin degajarea de vapori de oxygen in concentratie mare .In plus prin spuma pe care o degaja curate plagile de puroi, corpi straini si resturi celulare moarte .Apa oxigenata este hemostatica.In cazul plagilor sau colectiilor de puroi cu anaerobi are un rol dezodorizant deosebit de active.Mai poate fi folosita pentru dizoolvarea hemoglobinei pentru curatare petelor de pe lenjerie, tuburi de dren,sonde si instrumentar.

9

10

28-37

Apa oxigenat din se prepar din perhidrol, n soluii de 30ml/litru,adic perhidrol 3%. Soluia trebuie s fie proaspt. Recunoatem acestlucru numai dac turnarea pe plag produce efervescen (spum). Dacnu se produce efervescena nseamn c soluia nu este activ. Cloramina, acioneaz prin degajarea de vapori de clor, cu miros caracteristic care omoar microbii. n plus, dizolv resturile de esuturi moarte (sfacelurile), motiv pentru care soluia de hipoclorit de sodiu (Dakin) a fost numit bisturiul chimic. Cloramina se gsete sub form de tablete din care se fac soluiide 0,5% ,care folosesc pentru turnarea pe plgi i mucoase. Soluiile mai concentrate, de 5%, se folosesc pentru dezinfeciasondelor, obiectelor de sticl i rufriei, prin imersie, timp de 2-5ore. Permanganatul de potasiu, este folosit n soluii de 1-2-4gr/% 0,cnd are o culoare roz. El este un puternic oxidant i citofilactic,omorndmicrobii de pe mucoase i plgi.Se gsete n farmacii sub form de cristale violete din care se fac soluii concentrate numite soluii mam,care se dilueaz 1-2 linguri/ 1 litru ap.Are proprieti de dizolvare a sfacelulilor i dezodorizante ,motiv pentru care se folosete, pe scarlarg,n splturile vaginale i ale plgilor infectate.Fiind un puterniccolorant pteaz lenjeria.Petele se pot scoate cu soluii de bisulfit de sodiu 10% sau acid oxalic concentrat. Substanele antiseptice colorante sunt numeroase, cele mai folositefiind rivanolul,violetul de genian i albastrul de metilen. Rivanolul este un praf galben verzui care se dizolv n ap,realiznd soluii de rivanol de 1-2%.Este foarte puternic antiseptic,menajeaz esuturile i mucoasele(citofilactic) i poate fi folosit pentrusplarea plgilor i mucoaselor, dar i sub form de coprese umede. Violetul de genian,se folosete n soluii de 0,5-2%,are o culoare violet care pteaz tegumentele i lenjeria.Este util n inflamaiiletegumentelor (dermite),erizipel,varice,flebite i limfangite. Exist preparate antiseptice cu soluii mixte aa cum este metoseptulsau pansterina (acid salicylic + albastrul de metilen + tripaflavin +mentol + ap distilat). Albastrul de metilen, se folosete n soluii de 2% prin badijonri,instilri i chiar per os (administrat pe cale oral).Albastrul de metilen

11

are o mare afinitate pentru esuturile suppurate i pentru puroi. Asfel,este deosebit de util pentru descoperirea traiectelor fistuloase i coleciilormici de puroi n vederea extirprii lor. Administrat pe gur este unantiseptic urinar citofilactic. Se folosete n descoperirea fistulelor digestive prin administrarea ctorva picturi dizolvate n ap pe carebolnavul o bea i, n cazul fistulelor digestive care comunic cu pereteleabdominal, se coloreaz pansamentul. n ORL se folosete prin badijonarea mucoaselor inflamate. Pulberile sau prafurile antiseptice Aceste pulberi sunt deosebit de eficiente i au un pre redus, motivpentru care se gsesc n majoritatea unitilor sanitare. Acidul boric este un praf cristalin alb care se poate folosi ca ataren plgile supurate ( craterul unui furuncul, plgi cu sfaceluri, puroi debacili piocianici, etc ), avnd proprietatea de a dizolva sfacelurile iesuturile supurate. Se poate folosi i n soluii de 1-2% n comreseumede pentru inflamaiile locale n prim faz ( congestiv ), n afeciunideratologice i oftalmologice. Acidul boric distruge micobii prinprecipitarea albuminelor (proteinelor) din citoplasma microbilor, motivpentru care face parte i din grupul antisepticilor albumino-precipitante. Dermatolul este o sare de bismut (galat bazic de bismut), subforma unei puberi brun verzui. Se poate folosi, ca atare, pe plgi sauzone inflamate, sub forme de unguente (alifii) i chiar sub form desupozitoare i ovule.Are un puternic efect antiseptic, astringent, decongestiv, sicativ (usuc secreiile purulente) i poteneaz cicatrizarea. Din aceai familie face parte carbonatul de bismut care este un puternic antiseptic i topic (antiinflamator) al mucoaselor digestive, esteantiparazitar i cicatrizat. Este frecvent prescris n prafurile antiacidei antiinflamatorii, n boala ulceroas. Idoformul este un praf brun maroniu cu miros ptrunztorcaracteristic care poate fii folosit n pulberi ca atare, pe plgi sau mee,n neurologie, ORL i stomatologie, mai ales. El se poate folosi npomezi (alifii), n afeciunile dermatologice. Antisepticile albumino-precipitante Aceste antiseptice distrug microbii prin precipitarea proteinelordin citoplasma microbian. ntre acestea sunt cuprinse srurile de arginti mercur, precum i acidul boric (descris mai sus). Srurile de argint se folosesc sub form de nitrat de argint(AgNO2) sau sub form de colire. Soluiile in concentraie de 1/6.000(diluate) se folosesc pentru instalaii i splturi n plgi sau caviti(aparatul urinar) sau sub form de comprese umede cu efect antiinflamator, n special n dermatologie. Sub form de cristale (creioane de nitrat deargint) este citocaustic i este folosit n cauterizri ale unor cicatricivicioase, cheloide, veruci (negi), sau tumorete.

12

Nitratul de argint este puternic bactericid i deyinfectant,este astrigent dar indureaz plgile i ntrzie cicatrizarea. Colirele sunt soluii coloidale larg folosite n ORL, oftalmologie, .a., prin aplicare pe mucoase. Cele mai cunoscute poart numele de:colargol (1%), protargol (2%) i argirol(5%). Srurile de nitrat de argint pteaz pielea i lenjeria.Aceste petese pot scoate, uor, cu soluii de biclorur de mercur 5 grame, ammoniac5 grame i ap distilat 40 grame. Srurile de mercur, precipit proteinele i inhib enzimelemicrobiene .Sublimatul de mercur (biclorura de mercur) se folosetesub form de pulberi sau tablete avnd o aciune antiseptic puternic dar fiind i toxic pentru organism. De aceea nu se administreaz peplgi i mucoase. Se folosete pentru dezinfecia pielii capului i regiuniisuprapubiene, n cazul unor parazite (pediculoza capului i fitiriazasuprapubian).Dat n cantiti mari, se poate absorbi prin tegumentproducnd gingivite, diaree i chiar leziuni renale. De aceea este folosit n mod curent, cu bune efecte, n dezinfeciaplotilor, urinarelor i pavimentelor din saloane. Personalul care face aceste operaiuni trebuie s poarte mnui de protecie. Oxicianura de mercur, se folosete n soluii diluate de 1/4000,pentru splarea mucoaselor inflamate, mai ales n urologie i ORL. Fenolul(acidul fenic) se gsete sub form de cristale roz pale, careau miros puternic i characteristic. Se folosete n soluii de 1-3%0, maiales, pentru sterilizarea prin imersie a seringilor i instrumentarului, metodde excepie, mai ales n mediul rural. A fost folosit de Lister pentrusterilizarea plgilor.El fiind citocaustic distruge i esuturile odat cumicrobii. De eceea nu se va folosi pe plgi i mucoase. Antisepticele tensio-active Aceste antiseptice se mai numesc i detergeni. Ele au efectantiseptic puternic i de curire a plgilor i mucoaselor (detergeni).Se folosesc pentru dezinfecia instrumentelor, vaselei ,plotilor iurinarelor. De asemenea, pentru splarea i curirea tegumentului, ncazul unor plgi, arsuri sau n cadrul pregtirii preoperatorii, nainte debadijonarea cu tinctur de iod sau septozol. La noi n ar, este frecvent folosit bromocelul sau cetalozina, careeste o soluie hidroalcoolic de cetilpiridin. n soluii de 1-2%0 esteantiseptic i dezinfectant pentru piele i plgi. n soluii de 1-2%, sefolosete pentru curirea i definfecia plotilor, urinarelor, veselei,perilor i pavimentelor din saloane, etc. 30 Clorocetul n soluii de 0,1-0,6%0 are o aciune mai puternic fiindde 10 ori mai mare dect bromocetul. Detergenii cationici,dei sunt mai activi, sunt periculoi, putnd

13

produce intoxicaii urmate de tulburri cardiovasculare nervoase i di-gestive, motiv pentru care trebuie folosii cu pruden i cu mnui deprotecie. Detergenii moderni conin n compoziie i enzime proteoliticebacteriene, aa cum este Biotimul. Eterul simplu sau iodat are efecte bune, antiseptice. El este folositpentru degresarea tegumentelor murdare. Este o soluie incolor care seevapor rapid i are miros ptrunztor caracteristic. Este folosit mai alespentru efectele sale anestezice.Nu se administreaz pe plgi, deoarececoaguleaz proteinele, favoriznd dezvoltarea microbilor sub peliculape care o formeaz. Inhalat de personal n slile de operaii saupansamente, produce o stare de euforei. Este un lichid care trebuie inutn flacoane ermetice i este exploziv in contact cu flacra. Cleorina, este un amestec de crezoli i hidracarburi aromatice, subform lichid, cu un miros ptrunztor caracteristic .Este un puternicdezinfectant al pavimentelor, grupurilor sanitare i al materialelor infestatede puroi.

APRAREA ORGANISMULUI FA DE INFECII

n lupta contra infeciilor organismul uman este dotat cu doufeluri de mijloace principale:Fondul natural sau rezistena nespecific;Mijloacele dobndite (aparatul imunitar complex);Rezistena nespecific cuprinde patru elemente principale: 1.Integritatea anatomic i funcional a tegumentelor imucoaselor; 2.Fagocitoza; 3.Sistemul complement; 4.Infernul. 1.Integritatea anatomic[ ;I funcional[ a tegumentelor carenvelesc organismul la suprafa i mucoaselor care nvelesc organismuln interior, formeaz zidul protector contra infeciilor.Refacereacelulelor tegumentare i mucoaselor n aceeai timp cu descuamrilecelulelor mbtrnite, asigur protecia prin continuitatea tegumentelori mucoaselor.Soluiile de continuitate(plgile, zgrieturile), reprezint 31pori de intrare prin zidul protector,pentru microbi.PH-ul acid ntre3-5 este asigurat de sebum,acizii grai nesaturai, acidul formic, acidul lactic, i nu este propice microbilor.n plus, mucoasele secret un mucusprotector bogat n enzime antibacteriene, cum sunt lizozomii, precum iimunoglobuline(anticorpi). Pe majoritatea mucoaselor exist ciliprotectori deosebit de activi care ntr-o micare continu elimin spre

14

exterirul cilor (respiratorii, digestive, etc) secreiile, puroiul i corpiistrini. Cnd integritatea anatomic este pierdut (rni), microbii potptrunde sub tegumente. Grsimea subcutanat se apr prost contrainfeciilor. Aceeai situaie se ntmpl i la mucoasele traumatizate. Nutrebuie pierdut din vedere faptul c pe lng integritatea anatomic ategumentelor i mucoaselor, un rol deosebit l are integritatea funcional.Astfel, un tegument iritat sau o mucoas inflamat (guturai), deschideporile microbilor pentru a ptrunde n interiorul organismului. 2. Fagocitoza reprezint cel mai vechi hijloc de aprare anti-microbian pe scara evoluiei filogenetice. Fagocitoza nu este specificdoar omului, existnd i la vieuitoarele cele mai simple. Fagocitozareprezint forma de aprare celular care prin emiterea de pseudopode,atrage i ncorporeaz microbii i corpii strini pe care i diger.n corpulomenesc, acest rol revine unor celule specializate numite microfage,reprezentate de leucocitele polinucleare neutrofile i linfocite care sosesc cel mai rapid la locul de ptrundere a microbilor. Ele putnd fi socotite infanteria motorizat, care ia primul contact, n lupta cu microbii. Microfagele sunt celule mai mari care sosesc ulterior, artileriagrea, format de monocite i histocite fabricate de sistemul reticuloendotelial, prezent n esuturi i deosebit de bogat n anumiteorgane (splin, ficat, ganglion, etc.). Fagocitoza reprezint factorul naturalcelular de aprare contra microbilor. 3. Sistemul complement se gsete n plasma sngelui i cuprinde nou fraciuni proteice cu structur complex.El se afl n stare inactiv,la omul sntos i este, rapid, activat de ctre imunoglobuline sau anticorpi n momentul cnd apar microbii n circulaia sanguin.Dacfagocitoza reprezint factorul celular natural de aprate contra microbilorsistemul complement reprezint factorul umoral natural. 4. Interferonul este un preios mijloc de lupt contra microbilorpus n eviden mai recent. El este elaborat de celulele (mai ales limfatice)care au fost contaminate de virusuri. Are efecte benefice n comatereainfeciilor i potenarea mijloacelor de aprare ale organismului, dar ide revigoare general al acestuia. 32 B. Rezistena specific la infecii rezult dup contactul germenilorintrai n organism cu celulele imunocompetente. Ea se mai numete iimunitate specific.Baza acestei activiti o reprezint imunoglobulineledin serul sanguin care se mai numesc anticorpi.Anticorpii sunt,deci, proteinedin serul sanguin care poart numele de imunoglobuline(1g).98% dintreanticorpi fac parte din fraciunea gamma a acestor imunoglobuline, motivpentru care sunt numite gamma globuline. Restul de 2% fac parte din fraciunile beta i alfa globuline. Aceast imunitate specific poate finatural(nnscut) sau dobndit.Imunitatea natural sau nnscut

15

este specific sugarului care primete anticorpi de la mam prin placentsau laptele de la sn. Lupta organismului cu microbii se desfoar pe trei fronturi: -Prima linie de lupt: microfagele(leucocitele) care fagociteazmicrobii prin alipire, nglobare, fragmentare i digestie. -a doua linie de lupt: macrofagele(monocitele venite din sngei histocitele din esuturi) care continu fagocitoza i ncep izolareainflamaiei. -linia a treia n care intervin limfocitele i anticorpii specifici. La aceast lupt acerb particip ntregul organism: -crete numrul de leucocite prin accentuarea procesului dehematopoz i leucopoez. -cresc n volum ganglionii productori de limfocite i se activeazsistemul imunologic umoral -organele bogate n sut reticulo-endotelian(Kupfer) i crescactivitatea i se mresc (splenomegalie, hepatomegalie). -apar semnele generale ale infeciei: febr, friso, cefalee, etc. Imunitatea dobndit apare ulterior, n timpul vieii i este de doufeluri: -imunitatea dobndit activ care se produce numai n urmacontactului direct cu microbii; -imunitatea dobndit pasiv, care se obine prin transfer deanticorpi care au fost produi n alt organism. Vaccinarea reprezint o metod de profilaxie prin imunizare cuajutorul unor substane care cuprind anticorpi sau microbi atenuai carese numesc vaccinuri. Aceste vaccinuri conin microbi vii, atenuai,omori sau toxine absorbite, purificate, liofiliyate .a. Vaccinurile coninantigene specifice microbiene sub diverse forme: microbi omori(vaccinuri inactivate), microbi vii atenuai, toxine detoxifiate (numiteanatoxine) .a.; spre exemplu: vaccinul BCG (contra tuberculozei), 33 vaccinul antitific paratific (contra febrelor tifoide i paratifoide),ATPA(anatoxin antitetanic purificat), triplu vaccin Di-Te-Per (contradifteriei, tetanosolului i pertussis-ului sau tusei convulsive) i altele. Opsoninele sau bacteriotropinele sunt nite proteine active carefavorizeaz fagocitoza microbilor (bacteriilor) avnd un mecanismcomplex de declanare, n momentul cnd apar microbi sau toxinemicrobiene n organism. Rezisten specific sau imunitatea specific se manifest, n concluzie, prin dou mecanisme: 1. Producerea de anticorpi, pe baza imunoglobinelor, prinactivitatea celulelor imunologice active care sunt limfociteleB.Aceastaeste imunitatea umoral care are la baz anticorpii specifici.

16

2.Imunitatea celular este realizat prin activitatea linfocitelorT(timodependente). Aceste limfocite au fcut un stagiu .Timusuleste situat sub stren i este mai voluminos i mai activ n perioadacopilriei cnd, de fapt, se produc majoritatea bolilor contagioasecunoscute. Unii germeni declaneaz o imunitate umoral, alii o imunitatepredominant celular, alii o imunitate mixt. Imunitatea umoral const n activitatea anticorpilor sauimunoglobulinelor(1g) care sunt produi de cellule specializate numiteplasmocite care deriv din limfocitele B. Un limfocit B secretaprocsimativ 2000 molecule de anticorpi/secund! Fiecare limfocit estedesemnat i specializat fa de un anumit grup de antigene microbieneiar anticorpii produi sunt activi numai fa de antigentul care i-aprovocat. Imunitatea celular este asigurat de limfocitele B sau timo-dependente.Mecanismul de lupt contra microbilor este variat: -prin producere de limfokine care au rol de a potena fagocitozamicrobilor de ctre microfage (leucocite) i macrophage (monocite,histiocite); - prin distrugerea direct a celulelor purttoare de antigeni descoperite i marcate, de ctre limfocitele T i limfocitele citotoxice; -prin distrugerea direct a celulelor microbiene pe care s-a fixatanticorpul (imunoglubulinaG) de ctre limfocitele "ucigae" numite ilimfocite K. Acest nume vine de la cuvntul englezesc "killer" carenseamn uciga. Lupta contra microbilor desfurat de sistemele specializate saunaturale existente n organismul uman este condiionat de o serie de 34 factori numii factori favorizani.Aceti factori favorizani sunt numeroi,dintre care menionm pe cei mai importani: -Alimentaia,prin raportul caloric i coninutul raional de substanenutritive i de vitamine.Vitamina C are un rol deosebit ncombatereainfeciilor, motiv pentru care se mai numete i "vitamina antiin-fecioas".Un bolnav denutrit este mult mai vulnerabil pentru infeciei va face boli mai grave i grevate de complicaii numeroase. -Vrsta, este deosebit de inportant. Sugarii au anticorpi proveniide la mam, copii au puternice fore de fabricare a anticorpilor, btrniiau un sistem umunologic slbit, uzat i tare asociate cum sunt:insuficienele cardiace, bronitele, infeciileurinare, ect., care predispunla comlicaii grave. -Tipul endocrine i constituional precum i antrenamentul,reprezint factori de luat n considerare.Astfel bolnavii cu insuficienetiroidiene (mixedem), cu insuficiene de glande suprarenale (boala Ad-

17

dison), au o rezisten sczut fa de infecii.Bolnavii tratai cu cortizontimp ndelungat se apr prost fa de infecii. -Strile imunodepresive, provocate de iradieri accidentale(Cernobl) sau terapeutice (cobaltoterapie), tratamente citostatice anticanceroase, precum i numeroase boli anergizante (cancer, rujeol,scarlatin, etc.), dau o stare de cdere a activitii imunologice(imunodepresie). -Defectele imunitare genetice (imunogenetice), sunt mai rare dardeosebit de grave. De exemplu: aplazia (lipsa) timusului ,deficienele degammaglobuline, lipsa sau scderea celulelor fagocitare ,etc. -S.I.D.A. sau sindromul imunodeficitar achiziionat (dobndit)reprezint cea mai grav form de deficit immunologic. Aceast boaleste cauzat de virusul imunodeficienei umane, numit H.I.V.(HumanImmunodeficiency Virus) care blocheaz activitatea imunologic ifunciile limfocitelor pe care se grefeaz.Bolnavii de SIDA mor prin apariia unor complicaii diverse, n special, unor infecii numite oportuniste, cu germeni dintre cei mai banali (pneumonii, infecii urinare,infecii chirurgicale, etc.). Simpla prezen a germenilor n organism i multiplicarea lor petegumente i mucoase, fr a produce reacii din partea organismuluigazd, se numete"colonizarea" microbian. Boala ncepe numai nmomentul n care gazda reacioneaz fa de prezena germenilor.Modulde reacie a fiecrui individ fa de infecii este particular.De aceea este corect s vorbim despre bolnavi i nu despre boli. 35 Manifestrile sau relaiile fa de infecie sunt dependente de treifactori: -agentul microbian ;i agresivitatea lui caracterizat prin virulen, puterea de invazie toxicitate. -organismul gazd care reacioneaz particular, n funcie de starea aparatului su imunitar i caracteristicile proprii de manifestare. -mediul externreprezentat de micloclimat (familie, loc de munc ) i macroclimat (factori climatorici, geografici, sociali i economici). Manifestrile infeciilor chirurgicale Germenii ptruni n organism provoac reacii de trei feluri: A. reacii locale (inflamaia); B. reacii locoregionale (limfadenita); C. reacii generale sau sistemice(septicemia). INFLAMAIA ACUT este forma de manifestare a organismuluicare duce lupta antimicrobian, la locul de ptrundere a microbilor, adic n focarul infecios.Aceast inflamaie acut este rezultatul lupteidintre microbii i fagocite i este provocat de : -toxinele i agresinele microbiene din focar ;

18

-toxinele i microbii ptruni n circulaia limfatic i sangvin; -substanele biologice rezultate din distrugerile celulare (leucocite, histiocite, celule moarte i microbii distrui); -reacia imunologic particular a fiecrui individ. Semnele locale ale infeciei chirurgicale, reprezint modul n care se manifest aceast activitate intens de lupt contra miclobilor,care este declanat n focarul de infecie, comparat, pe drept cuvntcu un veritabil"vulcan n activitate".Aceste semen sunt:roeaa (rubor),cldur(calor),tumoarea sau tumefierea sau umfltura(tumor),durerealocal(dolor),abolirera sau limitarea funciei(functio laesa). Rubor sau roeaa este provocat de reacia limfaticelor reticularedin derm.Cnd apsm cu degetul la acest nivel, roeaa dispare spontani reapare, imediat, dup ridicarea degetului. Calor sau cldur crescut, n comparaie cu esuturile n jur,seconstat prin aplicarea feei dorsale a minii pe zona de eritem (roea)i este datorat a fluxului crescut de snge (congestiei) i metabolismuluicrescut de la nivelul focarului de infecie. Tumor sau umfltura este rezultatul exudatului, transudatului idiapedezei rezultate prin lezarea capilarelor sangvine i limfatice icreterii permeabilitii acesteia.Edemul care se produce prin acumularea 36

de lichid n esuturi se poate vedea i prin aspectul de"coaj deportocal" i prin godeul (gropia) lsat de apsarea degetului nostru naceast zon. Dolor sau durerea este rezultatul iritaiilor provocate de presiuneedemului i de substanele iritante rezultate din lupta dintre microbii i fagocite, asupra terminaiilor senzitive nervoase i corpusculi lor senzitividin esuturile din focar (corpusculi Pacini-Vater, Meissner .a). Functio laesa sau impotena funcionel este urmarea durerii i iritaiei sau inflamaiei nervilor, muchilor i articulaiilor din zonaafectat de inflamaie. Durerea are forme variate de manifestare, n funcie de intensitatea agresiunii asupra terminaiunilor nervoase i corpuscurilor senzitivi.Cea mai uoar form de manifestare este pruritul (mncrimea), cldurasau senzaia de arsur,durerea pulsativ, n ritmul btilor inimii(n abcese dentare panariii,etc.)durerea cauzalgic, cu caracter de arsurintens provocat de leziunile inflamatorii nervoase. Fluctuena este un semn deosebit de important care apare nmomentul cnd focarul acumuleaz puroi produs de exudat idiapedez, n care plutesc resturi celulare distruse, leucocite imicrobi. Fluctuenaeste semn c faza congestiv a inflamaiei, ncare procesul infecios putea fi oprit, este depit. n acest moment,

19

numai tratamentul chirurgical mai poate fi util. El const n efectuareaunei incizii n zona de nmuiere cea mai accentuat a tumoriiinflamatorii prin care se evacueaz puroiul. Fluctuena se pune neviden n mod practic, prin palpare bidigital. Degetul care apasn zona n care nmuierea esuturilor este cea mai accentuat, mpingelichidul n degetul cellalt. Manevra se poate exersa pe o pungobinuit de soluie perfuzabil. Limfangita reprezint reacia limfaticelor din zon.Are aspect deeritem sau roea, la nceput, iar mai trziu apare sub forma unordungi (trenee) roii, drepte, lineare, cu direcia ctre ganglionii regionali.De obicei, limfangita este cauzat de streptococi care au o afinitatedeosebit pentru vasele limfatice, motiv pentru care se numesc microbilimfotropi.n mod firesc, reacia local descris sub numele de inflamaieacut nu poate s rmn izolat de reacia general a organismului.De aceea, la semnele locale ale inflamaiei trebuie s adugm isemnele generale de manifestare ale organismului fa de agresiuneamicrobian. 37

20

38-97

Semnele generale ale infeciei chirurgicale Febra reprezint excitaia centrilor termici din sistemul nervos

central de ctre microbi, toxine;precum i de ctre substanele provenite din distrugerile celulare, numite substane pirogene. De asemenea, febra este influenat de modul de reacie al fiecrui bolnav. De exemplu copii reacioneaz rapid i intens, cu febr mare, n timp ce btrnii sau bolnavii cu uremie (azotemie), reacioneaz slab, dei infecia este grav. De multe ori se confund noiunea de febr cu cea de temperatur. Temperatur au toate corpurile, inclusiv pagina pe care scriem. Se numete febr, temperatura care depete 38grade. Temperatura unui bolnav situat ntre 37-38 grade se numete stare subfebril, iar temperatura care depete 40 grade se numete hipertermie, sau febr grav.

Frisonul precede de obicei febra i reprezint o reacie nervoas, combinat cu o reacie a sistemului endocrin, provocate de substanele pirogene, endotoxine, exotoxine (toxine microbiene) care au ptruns n circulaia sangvin. n momentul frisonului, se produce o vazoconstricie generalizat asemntoare cu starea vascular produs de influena frigului asupra organismului. Frisonul se manifest prin senzaia de frig intens a bolnavului, tremurturi generalizate, clnnirea dinilor i piele de gin (horipilaie). Att frisonul ct i febra, reprezint un consum imens de calorii, de energie i de oxigen. De aceea, ele, trebuiesc corectate ct mai rapid pentru a nu duce la epuizarea bolnavului.

Tulburrile cardiovasculare se manifest prin tahicardie. nelegem prin tahicardie un puls care depete 80 bti/minut. n general, tahicardia nsoete febra, fiind concordant cu acesta. n cazurile grave de infecii, pulsul i febra devin discordante:un puls crescut (tahicardie mare) asociat cu o temperatur sczut (38-39grade) este semn de mare gravitate. Cnd pulsul depete 160/minut nu se mai poate numra i se numete puls filiform.

Tensiunea arterial are tendina s scad n formele grave de infecie cnd se instaleaz colapsul circulator. Colapsul circulator are dou cauze principale:scderea tonusului vascular periferic i afectarea inimii (miocardit).

Aparatul respirator reacioneaz prin creterea frecvenei respiratorii (tahipnee). n cazurile grave apare dispneea.

21

Rinichiul afectat de debitul sczut sangvin i de inflamaii ale propriului su parenchim, reacioneaz prin oligo -anurie i de prezena de cilindri hialini i granuloi n sumarul de urin.

Aparatul digestiv reacioneaz prin inapeten, grea i chiar vrsturi.

Limba este ncrcat de depozite albicioase i este uscat (limba sabural).

Organele bogate n esut reticulo-endolelian i cresc volumul. Splina (splenomegalie), ficatul (hepatomegalie), ganglionii i mresc volumul.

Sistemul nervos central reacioneaz de la nceput prin cefalee, stare de curbatur, astenie, dureri musculare (mialgii) i, n cazurile grave, prin delir sau agitaie psihomotorie urmat de somnolen i obnubilare.

Apariia sindromului de microcoagularediseminat n vasele mici (C. I. D. ) se manifest prin apariia aspectului de piele marmorat, peteii sau prin hemoragii mici

Laboratorul ne ofer aspecte caracteristice infeciilor. Hemograma arat creterea numrului de leucocite polinucleare

neutrofile (15. -30000/mmc) i anemie datorat hemolizei i intoxicrii mduvei hematoformatoare. i hematia particip la lupta cu microbii dar globulul rou moare odat cu germenii pe care ia nglobat (comparaia luptei hematiei kamikaze).

V. S. H-ul este crescut ca urmare a distrugerilor elementelor figurate din snge (leucocite, hematii), precum i datorit modificrilor plasmatice.

Ureea, creatinina, bilirubina i transaminazele din snge sunt crescute.

Hemoculturile recoltate n timpul frisonului, din vene i chiar din artere, ajut la descoperirea germenilor cauzali. Din ele se efectueaz antibiogramele necesare pentru alegerea antibioticului la care germenul este mai sensibil.

Germenii pot fi descoperii i prin uroculturi. Din puroi se efectueaz frotiuri pe lam care se coloreaz la laborator. Germenii care apar, pe frotiu, colorai n albastru nchis se numesc gram negativi. Cei colorai n rou se numesc gram pozitivi.

Formele clinice ale infeciei chirurgicale localizate Substratul anatomic i funcional al procesului de autoaprare care

este reprezentat de inflamaie are mai multe faze evolutive. Hiperemia sau activarea circulaiei sangvine se produce prin

vasodilataie. Este cauzat de substanele produse de toxinele microbiene, precum i de toxinele endogene provenite din celulele distruse n lupta care are loc ntre microbi i microfage (leucocite), la nceput, iar mai trziu, macrofage (monocite, histiocite). n acest fel, cantitatea de snge crete i, o dat cu aceasta, crete i numrul leucocitelor necesare n lupta cu microbii. Aceast

22

vasodilataie i hiperemia contribuie la apariia roeei (rubor), alturi de reacia sistemului reticular limfatic. Totodat, hiperemia determin i cldura local (calor). Capilarele, spre deosebire de vene i artere, au un singur perete subire (endoteliul capilar). Odat cu vasodilataia, cresc spaiile naturale dintre celulele endoteliale capilare, ntre care se gsescfante i pori. n acest fel, permeabilitatea capilarelor crete, permind ieirea lichidelor din plasm (exudat) i apoi chiar a elementelor figurate (diapedez). Diapedeza este procesul esenial prin care elementele care particip la fagocitoz ajung n esuturile invadate de microbi. Acest proces este direcionat de ctre chimiotactismul leucocitelor, fa de microbi i toxinele lor. Opsoninele poteneaz acest bacterio-tropism (Atracie microbian).

Exudatul i diapedeza determin apariia tumefaciei (tumori). n evoluia inflamaiei acute se disting trei etape. 1. Etapa celular (fagocitoza). 2. Etapa tisular, 3. Etapa de refacere (cicatrizare). Dac n prima etap celular, microfagele i macrofagele nu au reuit

s distrug germenii, pentru ca, apoi, exudatul i resturile microbiene i celulare distruse s fie absorbite de ctre sistemul vascular limfatic, apare a doua faz (tisular) n carecelulele conjunctive (histiocitele) i vasele de neoformaie nconjoar procesul infecios pentru a-l izola ntr-o cma conjunctiv, care va despri procesul infecios (focarul inflamator) de restul organismului.

Acest proces este variat, n funcie de caracteristicile microbilor i posibilitile de aprare ale organismului. n acest fel, apar diferite forme clinice ale infeciei chirurgicale locale. foliculita, hidrosadenita, abcesul i flegmonul.

Inflamaia evolueaz n trei etape. 1. Etapa congestiv i infiltrativ n care mai exist ansa ca

tratamentul s opreasc procesul inflamator. 2. Etapa de supuraie n care esuturile distruse, microfagele.

macrofagele i microbii vii sau distrui se transform ntr-o mas neomogen, lichid, numit puroi. n acest moment, tumora inflamatorie se nmoaie, se ramolete i apare fluctuena. n momentul apariiei puroiului, posibilitile tratamentului conservator au fost depite i intr n aciune tratamentul chirurgical care const n incizia i evacuarea puroiului.

3. Etapa final este etapa de reparaii n care cavitatea rmas dup evacuarea puroiului va fi refcut. Aceasta este etapa de cicatrizare. Cicatrizarea se face n profunzime, prin apariia esutului de neoformaie numit granulom. La suprafaa pielii, cicatrizarea se produce prin epitelizare.

Inflamaia reprezint reacia local a organismului fa de microbi. Acest proces este posibil n toate esuturile din organism. Stafilococii

saprofii, de pe tegumente, devin patogeni atunci cnd ptrund n tegument, n

23

foliculul pilos, n glandele sebacee. Ei produc foliculite sau furuncule. Strptococii saprofii, mai ales pe mucoase, produc limfangite, erizipel, sau hidrosadenite. n esutul gras subcutanat se produc abcese i flegmoane. Abcesele pot apare n toate esuturile i cele mai diverse organe (ficat, plmni, creier) precum i n seroasele care le acoper (pleurezii, peritonite, meningite).

A. INFECII ACUTE LOCALIZATEFoliculita (coul), reprezint manifestrile produse prin inflamarea

foliculului pilos. Debuteaz printr-o mic roea (eritem) care are n centru un fir de pr. Senzaia de mncrime (prurit) este nlocuit, treptat, de arsur i, apoi, de durere. A doua zi, n zona de eritem apare o mic bic cu puroi (pustulet), nconjurat de un halou rou. Tratamentul const n badijonare blnd cu alcool 70 grade. Este interzis exprimarea (stoarcerea) coului. Vindecarea se produce spontan, n dou trei zile de la debut, fr urme (sechele).

FURUNCULUL ("buboiul") reprezint o infecie mai accentuat dect foliculita care cuprinde pe lng foliculul pilos i glanda sebacee din vecintate. Responsabil de aceast inflamaie este stafilococul saprofit de pe tegumente n condiii de.

-densitate crescut datorit igienei precare. -soluii de continuitate n tegument. microtraumatisme industriale,

sportive sau casnice, grataj (scrpinare). -slbirea puterii de aprare prin surmenaj, convalescen (grip) sau

boli ca, diabetul, insuficiena hepatic, anemia, avitaminozele sau tratamentul prelungit cu cortizon.

Furunculul debuteaz ca o foliculit, prin eritem, prurit, sau senzaie de arsur care sunt treptat nlocuite de durere. Dup 3-4zile, apare o tumoret de mrimea unui smbure de cirea care are un fir de pr n centru i n jurul cruia se formeaz o mic bicu seroas (flicten), vizibil prin pielea subiat. A 4-5 zi, tumoreata care deniveleaz pielea ia un aspect de trunchi de con. Ctre a 7-9 zi, se produce necroza esuturilor invadate de stafilococ i se formeaz "burbionul". n acest moment, "furunculul s-a copt"i se elimin singur lsnd un crater care va fi, ulterior, umplut prin esut de neoformaie (granulom).

Evoluia furunculului se desfoar pe parcursul a 9-10 zile, n patru etape.

1. Inflamaia din jurul firului de pr (foliculita), n primele 1-3 zile. 2. Necroza foliculului i glandei sebacee mpreun cu esutul din jur,

a 3-7-a zi. 3. Detaarea i eliminarea esutului necrozat numit burbion, n a 7-9-

a zi. 4. Cicatrizarea craterului rmas prin granulaie i epitelizare. Complicaiile furunculului prost ngrijit sunt redutabile.

24

-complicaiile locale. celulita (inflamaia esutului subcutanat), abcesul i furuncul antracoid.

-la distan, pe cale hematogen sau limfatic. adenite, osteomielite, artrite, pleurezii, flegmoane perinefretice , a.

Tratamentul const n extragerea burbionului cu pensa, numai n cazurile n care el ntrzie s se elimine singur i pansamente, cu introducere de pulbere de acid boric n craterul restant. Acidul boric cur resturile de puroi i de esuturi distruse.

Furunculul feei i nasului reprezint localizarea deosebit de grav ale unor infecii propagate din nri prin grataj (scrpinat). Pe lng semnele descrise mai sus, se produce tumefierea buzei i nasului care poate s cuprind i pleoapele. Starea general se altereaz, apare febra (39-40 grade), frisoane, sete, tahicardie, cefalee, vrsturi i chiar oligoanurie.

Pericolul principal al acestor localizri l reprezint diseminrile craniene prin comunicrile venelor feei, cu venele din interiorul craniului i sinusul cavernos sau prin venele oftalmice i venele jugulare. Indirect diseminarea microbilor n creier se poate face prin intermediul venei faciale, plexul pterigoidian i vena meningee mijlocie. Este strict interzis traumatizarea prin stoarcere sau scrpinare a acestor furuncule, aprute n nas sau pe fa, pentru a evita diseminarea microbilor.

Furunculoza este o form deosebit n care furunculele se dezvolt n mai multe regiuni, aprnd concomitent sau succesiv pe diverse zone ale pielii.

Aceast situaie este favorizat de scderea puterii de aprare a bolnavului. De aceea tratamentul local (eliminarea burbionului)nu mai este suficient i este nevoie s se fac i o stimulare imunologic cu vaccinuri polimicrobiene (delbet, polidin)sau anatoxin stafilococic. Se ncepe cu diluii de 1/10 i se crete progresiv, dup 3-7zile, cu doze de 1/4cm pn la 2cm, mai multe serii formate din cte 4 injecii. n acelai timp, se iau msuri pentru corectare unui eventual diabet zaharat, se administreaz vitamine B, C. Tratamentul local cu badijonri de tinctur de iod, alcool, rivanol, este permis numai n primele 3zile de la apariia tumoretei, dup care este interzis deoarece, n acest fel, se pot extinde infeciile la foliculi i glande vecine. Au efecte bune, n cazurile rebele la tratament, tratamentele fizioterapice. infraroii, ultrasunete, ultraviolete i Rx 50-150r.

Furunculul antracoid ("carbunculul"), reprezint o form grav de furuncule multiple adunate n placard inflamator care invadeaz i hipodermul. Inflamaia care cuprinde i esutul subcutanat ia aspectul unui burete prin care se formeaz orificii multiple ale furunculelor confluente i prin care se scurge puroi dnd zonei un aspect numit"n stropitoare". Localizrile cele mai fregvente sunt la ceaf i n regiunea dorsal a toracelui (spate). Starea general este profund alterat, febra este mare, apare tahicardia, cefaleea i curbtura, care se asociaz la durerile intense de la nivelul placardului inflamator.

25

Tratamentul const n. -splturi cu rivanol sau bromocet, -pulbere de acid boric n orificiile i craterele formate, -unguente cu bacitracin, neomicin, -pulbere de dermatol, -antibiotice pe baza antibiogramei, -vaccinuri antistafilococice. Tratamentul chirurgical const n excizia, n bloc, a placardului, pn

la nivelul fasciei, a pielii i grsimii subcutanate. Evoluia este mai lung i va dura sptmni de zile. Cicatrizarea va

lsa urme inestetice. Staficolocia malign a feei se caracterizeaz prin evoluia

zgomotoas a unui furuncul la nivelul buzei superioare. Se nsoete de edem masiv i infiltraia esuturilor subcutanate care dau aspectul de "buz de tapir". Starea general este alterat profund. Pericolul propagrii infeciei n creier este foarte mare.

Botriomicomul sau granulomul piogen este o piodermit stafilococic vegetant care debuteaz cu multiple pustule ale feei, nconjurate de un chenar eritematos n jurul cruia apar alte pustule care formeaz un placard.

Dup eliminarea puroiului se formeaz cruste care sunt nlocuite, treptat, de formaiuni vegetante papilomatoase de consisten moale. Localizrile acestei piodermite sunt mai frecvente la nas, pe pielea capului, i, mai rar, pe ntreg corpul la bolnavii care sufer de diabet zaharat, de endocardite, sau de rectocolite ulcero-hemoragice.

Tratamentul este dificil i const n. -antibiotice, pe baza antibiogramei, administrate local i general, -corticoizi -chiuretaj sau electrocoagulare. Acneea nu trebuie confundat cu furunculul. Ea este cauzat de

inflamaia glandei sebacee printr-un germen rezident al pielii (corynebacterium difteroide). Se produce pe un teren neuroendocrin deficitar, la impuberi sau adolesceni, care au tulburri endocrine sau nevrotice. Tratamentul este complex i de competena dermatologului.

Sicozisul este o dermit produs de stafilococi, streptococi sau piocianic. Apare pe pielea proas de la nivelul feei i capului, mai fregvent la barb, motiv pentru care este fregvent numit"sicozisul brbii". Boala este contagioas iar tratamentul este de competena dermatologului.

Impetigo contagios (tilburi-fox), numit i impetigo vulgar este, de asemenea, o boal din domeniul dermatologiei. Este o streptococie tegumentar n care germenii provin din cile respiratorii, din nas, la copii.

26

Debuteaz printr-o vezicul (bul)superficial, care se rupe uor lsnd o exulceraie superficial care se rupe rapid de cruste galbene melicerice.

Localizarea este, n special, la fa. Se poate extinde la cap i pavilionul urechii prin autoinoculare, prin intermediul unghiilor i gratajului, dnd un aspect neplcut.

Tratamentul const n. -aplicarea de soluii antiseptice locale (Dalibour), violet de genian,

pomezi cu tetraciclin, neomicin, pivalat de flumetazon N, fluocinolon. -tratament general cu penicilin sau eritromicin timp de 10zile. HIDROSADENITAHidrosadenita este determinat de infecia glandelor sudoripare, n

special cu streptococi. Denumirea provine din dou cuvinte greceti. hidros -sudoare, i aden-gland. Glandele sudoripare sunt glande apocrine, adic ele secret odat cu transpiraia i o parte din celulele glandei, fapt ce explic mirosul caracteristic al acesteia, care este i mai pronunat la indivizii care folosesc mai rar apa i spunul.

Inflamaia se produce n glandele sudoripare din axil, regiunea anorectal, muntele lui Venus, areola mamar etc. Dar localizarea cea mai fregvent este la nivelul axilelor. Boala apare numai la aduli, la copii fiind excepional, acetia neavnd transpiraie.

Inflamaia debuteaz prin mici nodoziti subcutanate, mobile, tegumenul fiind normal la suprafa. Iniial se produce mncrimea (pruritul), care devine dureros n momentul n care inflamaia cuprinde i pielea care devine roie prin aderena glandelor sudoripare la tegumente. n cteva zile, glanda sudoripar abcedeaz, invadeaz epidermul pe care l necrozeaz i puroiul cremos se scurge la suprafa, putnd infecta i alte glande din jur i chiar ganglionii regionali (adenite). n 10-15%din cazuri infecia trece i n axila vecin, hidrosadenita devenind bilateral.

Hidrosadenita, dei este o inflamaie acut, are o evoluie cronic, prelungit prin apariii succesive i recidive care dureaz sptmni de zile.

Vorba popular c, boala nu trece pn nu apar 9 buboaie, se pare c e plin de temei.

Diagnosticul diferenial al hidrosadenitei se face cu: -adenita axilar care este mult mai profund, ganglionii fiind situai

mai n profunzime, sub piele; -furunculul care este mai superficial dect hidrosadenita i are

aspectul de trunchi de con caracteristic. Tratamentul: n faza de ndurare iniial: ap i spun, ndeprtarea

prului;este interzis badijonarea cu tinctur de iod, deoarece transpiraia intr n reacie cu iodul, formnd acid iodhidric deosebit de iritant.

27

-n faza de abces, cnd apare fluctuena glandei, se fac incizii pentru fiecare abces n parte sau excizia glandei sudoripare mpreun cu tegumentul, cu foarfeca fin.

O atenie deosebit pentru evitarea recidivrii bolii o reprezint fierberea lenjeriei.

ABCESUL CALD Abcesul cald este o colecie de puroi bine delimitat care poate s

apar oriunde, n oricare esut din corp. Inocularea septic (ptrunderea microbilor), este variabil i

multipl: prin plgi, rni, nepturi, evoluia unui furuncul sau unei hidrosadenite, pe cale hematogen (abcese pulmonare hepatice perinefretice, cerebrale, e. t. c. )Hematoamele post-traumatice, se pot transforma n abcese, sngele fiind un bun mediu de cultur microbian.

Abcesele iatrogene sunt pornite din injectite sau tehnici chirurgicale care nu respect regulile de asepsie (injecii, sondaje, catetere). Ele pun probleme deosebite de ordin moral i economic. Iatrogen provine din grecescul iatros-medic i genan-a produce, ceea ce nseamn c infecia a fost provocat de medici sau de cadrele medii.

Anatomia patologic a abcesului. Abcesul este format dintr-o cavitate cu coninut de puroi i pereii cavitii care se opun la extinderea puroiului n esuturile din jur. Pereii abcesului prezint trei straturi:

-intern, se afl membrana piogen, productoare de puroi, format dintr-o reea fin de fibrin n care plutesc microbi i leucocite;

-extern se afl barajul sau bariera format din esutul din jurul abcesului, care este dur i scleros i se opune difuziunii puroiului;

-ntre peretele intern i extern se afl un strat mijlociu, cuprinznd esut tnr format din celule conjunctive i vase capilare de neoformaie, numit i "mugure crnos". Acest strat are un rol capital n procesul de reparaie i cicatrizare a cavitii rmase dup evacuarea puroiului.

Puroiul din interiorul abcesului are aspecte diferite, n funcie de germenul care l-a produs:

-puroi cremos, glbui, fr miros, caracteristic infeciilor stafilococice.

-fluid, n cantitate mic, bogat n resturi celulare moarte, caracteristic infeciilor streptococice.

-verzui fosforescent i cu miros caracteristic asemntor mrului putrezit-infecia piocianic;

-verzui i bogat n cheaguri de fibrin-sputa pneumococic; -gri-cenuiu, fluid, foarte fetid, cu miros de varz stricat-infecie cu

colibacili. Dac strngem (colectm)puroiul ntr-un vas transparent, constatm

c se decanteaz (sedimenteaz) n dou straturi:

28

-strat pe fund, gros, reprezentnd 1/4bogat n resturi celulare, leucocite i microbi;

-strat superficial, seros reprezentnd 3/4. Examenul bacteriologic al puroiului cuprinde: -frotiul direct colorat cu reactivi gram; -culturi microbiene din care se obine antibiograma. Semnele abcesului sunt: - tumor care este bine delimitat, sub tensiune i unde se ateapt

apariia fluctuenei, n momentul cnd s-a produs supuraia i s-a colectat puroiul, dup 3-5zile de la debut;

-rubor, care dispare n momentul presiunii digitale i reapare imediat dup ridicarea degetului;acest semn apare tardiv, n cazul abceselor situate profund;

-calor, adic creterea temperaturii locale, n comparaie cu esuturile din jur;

-dolor, spontan i la palpare n intensitate direct cu cantitatea de puroi acumulat;

-edemul, manifestat prin coaja de portocal i godeul; -semnele generale, sunt impresionante: febr 39-41 grade, frison

puternic, cefalee, anorexie, insomnie, greuri, etc; -laboratorul evideniaz creterea numrului de leucocite

polinucleare neutrofile, anemia, creterea VSH-ului etc. la care se adaug manifestrile diverselor organe invadate de puroi (azotemie, icter, etc. ).

Evoluia abcesului arat tendina puroiului de a se elimina spontan prin ramolirea esuturilor din jur i a pielii la exterior, prin apariia fistulei. Abcesele profunde din interiorul cavitilor (torace, peritoneu)pt produce fistule interne prin perforarea i evacuarea puroiului n organe cavitare. Astfel, un abces apendicular sau hepatic se poate fistuliza n peritoneu, producnd peritonit sau ntr-un intestin din apropiere, producnd o

fistul intern. Prin distrugerea barierei format de peretele abcesului, datorit

virulenei crescute a microbului sau rezistenei slbite a bolnavului, abcesul se poate transforma ntr-un flegmon prin difuziunea microbilor n esuturile vecine.

Abcesele pot produce diseminri pe cile limfatice, cu producere de limfangite i adenite regionale.

Pericolul cel mai mare l reprezint posibilitatea de producere de alte abcese la distant prin metastaze septice. De obicei, aceste metastaze sunt provocate de fragmentarea chiagurilor (trombusurilor) din vasele din vecintatea abcesului sub influena enzimelor proteolitice. Aceste microcheaguri plecate n torentul circulator se pot fixa n oricare parte din corp (creier, plamni, rinichi, oase, etc. ), unde vor produce noi abcese care vor agrava starea general.

29

Septicemia reprezint complicaia cea mai grav prin ptrunderea i nmulirea microbilor provenii din abces, n circulaia general.

Diagnosticul diferenial al abcesului se face cu tumorile neoplazice, flegmonul si abcesul rece, de natur tuberculoas.

Tratamentul este deosebit in cele dou faze evolutive ala abcesului:-n faza de debut: repaus la pat, comprese umede cu antiseptice

(rivanol, acid boric, etc. ), antibiotice;-n faza de fluctuen: incizia n zona maxim fluctuen i situat

decliv, debridarea cu ajutorul pensei sau a degetelor, evacuarea puroiului, splarea cavitii cu soluii antiseptice (permanganate de potasiu, rivanol, ap oxigenat, etc. ) i drenajul cu tuburi de cauciuc.

Abcesul n buton de cma prezint particularitatea unui dublu abces n care abcesul profound principal i-a gsit un traiect spre exterior, unde mimeaz un nou abces mai mic care poate s deruteze fcndu-l neobservabil pe cel principal, situat n profunzime. n aceste cazuri tratamentul va fi precedat de o puncie cu un ac gros care s evidenieze abcesul profound si sa permit incizarea si drenajul necesare.

Formele clinice. n funcie de localizrile mai frecvente ale abcesului ntlnim:

1Abcesul post injectional sau injectia se localizeaz in mod frecvent in regiunea fesier unde se fac cele mai frecvente injectii intramusculare. nocularea germenilor se face datorit nerespectrii regulilor de asepsie, introducerea superficial (in grosime) a substantei care are indicatie de administrare intramuscular sau crearea unui hematom local prin lezarea unui vas muscular. Initial, are loc o lipoliz urmat de necroza care reprezint mediu favorizant pentru invazia microbian. n cazurile in care msurile de asepsie au fost corecte se pot produce abcese de fixaie aseptice care au la baz procesele iritative sau o sensibilitate local a esuturilor la substana injectat.

2. Abcesul mamalei sau mastita acut este mai frecvent la femeile care alpteaz. ntre condiiile favorizante mentionm:

-soluiile de continuitate (plgi, escoriaii);-ragade si crpturi mamelonare prin traumatisme in timpul suptului;-obturarea canalelor galactofore, cu retentia laptelui matern;-obturarea orifiicilor glandelor lui Montgomery (glande sebacee). Exist autori care consider mastite inflamaia glandei mamare, iar

inflamaia esutului periglandular mamit. n practic, aspectul clinic nu poate face diferenierea, motiv pentru care este suficient folosirea termenului de mastit. n general, n supuraiile intraglandulare se constat scurgerea de puroi prin mameleon, la exprimare, precum i lipsa prinderii ganglionare. Cnd inflamaia depete esutul glandular se produce adenopatia deosebit de dureroas. n localizrile retromamare abcesul are spaiu larg de dezvoltare, ajungnd la dimensiuni apreciabile.

30

Semnul characteristic este aspectul snului care bombeaz n mas fiind mpins anterior.

Mastita carcinomatoas are un aspect de inflamaie acut dar este, de fapt, un cancer acut cu evoluie rapid, care apare la femeile tinere. Abcesul cronic sau mastita cronic are un aspect pseudotumoral reprezentnd cronicizarea unui abces netratat.

3. Abcesul glandei Bartholin sau Bartholinita acut se produce prin blocarea canalului excretor al glandei vestibulare mari de la nivelul vestibulului vaginal i infectarea glandei Bartholin prin germenii abundenti din vagin.

Durerile intense din regiunea vulvar sunt exaggerate de mers si chiar de ortostatism, adenita inghinal este frecvent, febr impresionant. La examenul genital, apare labia mare bombat, rosie i lucioas, i eventual fluctuen penibil datorit durerii. Germenii piogeni sunt: stafilococi, streptocoi i gonococci. Abcesul poate fistuliza spontan sau n urma tratamentului local i general s se amelioreze putnd permite extirparea glandei n bloc. n caz contrar, semnele acute impugn incizia i drenajul puroiului deosebit de fetid.

4. Abcesul perianal se localizeaz n esuturile din regiunea anorectal avnd ca punct de plecare infectarea glandelor sau relicvatelor din criptele ano-rectale. Ele pot fi i sursa unor fistule ano-rectale extra sau transfincteriene. Durerea poate fi intens sau cu caracter de arsur sau senzaie de apsare, exacerbat de defecaie i nsoit de tenesme rectale.

Tueul rectal i anuscopia evideniaz bombarea regiunii la exterior spre perineu i n rect. Incizia de chirurg sau prin fistulizare spontan, abcesele perianale sunt urmate de fistule perianale sau anorectale trenante i recidivante. Prin blocarea canalului fistulos se produc noi abcese, urmate de drenri spontane si noi recidive. O complicaie grav a abcesului perianal este abcesul ischiorectal prin fuzarea puroiului n spaiul ischiorectal i chiar mai sus, n spaiul pelvisubperitoneal.

5. Abcesul sacro-coccigian se grefeaz pe un chist pilonidal sau sinus pilonidal. Chistul pilonidal numit i boala pilonidal este o disembrioplazie caracterizat prin ocluzia incomplet a rafeului la nivelul regiunii sacro-coccigiene. Afeciunea se manifest prin mici proeminene cu aspect de mici nodoziti de mrimea unor smburi de strugure sau cirea. Conin fire de pr n cantitate apreciabil. Fiind aezate ntr-o zon uor traumatizabil (mai ales la oferi, piloi), se suprainfecteaz frecvent. n majoritatea cazurilor, bolnavii se prezint cu abcese foarte dureroase i care dau impoten funcional, impunnd incizii i drenaj de urgen.

Vindecarea este temporar, deoarece incizia abcesului a lsat pe loc chistul pilonidal deschis i care se va comporta ca un chist supurat fistulizat, cu perioade acute de recidiv a abcesului, alternnd cu perioade attenuate. Boala

31

se rezolv numai n momentul extirprii chistului n totalitate, n esut sntos. Acest lucru nu este posibil dect ntr-o perioad de remisiune a inflamaiei acute, dar bolnavii, simindu-se bine n aceast perioad, nu se mai prezint i revin n momentul n care canalul se obtureaz i se formeaz din nou abcesul.

Dificultatea chirurgiei chistului pilonidal const n slaba vascularizaie pe linia median a regiunii sacro-coccigiene care pericliteaz cicatrizarea i confer condiii bune pentru supuraie. Noi am obtinut cicatrizri bune i estetice folosind incizia curb paramedian.

Pentru sigurana extirprii n totalitate a chistului supurat i canalelor fistuloase, se folosete instilarea preoperatorie de soluie de albastru de metilen care are o afinitate deosebit pentru esutul supurat pe care l impregneaz elective, fcndu-l s se deosebeasc de esutul sntos n care se va extirpa leziunea.

Antibiograma din puroiul fistulei sau abcesului permite asanarea supuraiei prin antibioterapie selectiv pre i postoperatorie.

FLEGMONUL

Flegmonul este forma de manifestare cae mai grav a infeciei locale. El se caracterizeaz prin invazie, difuziune si necroz, datorit lipsei delimitrii. Aceasta este datorat virulenei deosebite a microbilor ca si slbirii aprrii organismului la bolnavi, btrni, diabetici, uremici, denutrii, alcoolici, etc.

Streptococul este cel mai des incriminat dar i stafilococul auriu sau microbii anaerobi pot produce asemenea infecii. Flegmonul se mai numete i celulit flegmoas, celulit difuz sau flegmon gangrenos datorit celor, trei caractere care i confer gravitatea: difuziunea, lipsa delimitrii i necroza esuturilor.

Poarta de intrare este asemntoare abcesului: excoriaii, plgi punctiforme, plgi contuze sau cu infecie localizat (furuncul, panariiu).

prima etap n care se produce edemul rapid, lipsit de puroi, n care muchii i vasciile din jur, au aspectul de frunz veted sau de carne fiart;

dup dou-patru zile, ncepe necroza i apar mici caviti pline cu puroi sfaceluri i snge;

etapa a treia, 5-6 zi n care supuraia se extinde, puroiul cliveaz (disec) muchii i aponevrozele difuznd rapid n lungul vaselor care treptat vor fi i ele necrozate, existnd pericolul hemoragiilor; n aceast faz extensiv se produc escare ntinse n care microbii anaerobi se dezvolt cu mare rapiditate i trec n circulaia general;

32

etapa a patra apare numai n cazul unui tratament correct, este etapa de reparaii sau cicatrizare; cicatricile vor fi inestetice, vicioase sau cheloide, cu prejudicii funcionale.

Puroiul este de culoare verzuie sau cenusie, plin de resturi celulare moarte (sfaceluri) comparate cu pachetele de clti. Flegmonul se prezint sub trei forme clinice:

flegmonul superficial subcutanat numit i celulit necrozant; flegmonul subaponevrotic (profound); flegmonul mixt sau total n care necroza cuprinde muchii

aponevroza, esutul subcutanat i pielea. Semnele flegmonului sunt dramatice. n perioada de debut care este

foarte scurt, semnele generale sunt brutale: febr 40-41 grade, frison puternic, cefalee, curbatur, insomnii, greuri, vrsturi, uneori diaree i rapida blocare renal (azotemie oligoanurie).

La scurt timp apar i semnele locale care debuteaz prin edemul dureros i voluminous la nivelul porii de intrare. Cele trei etape evolueaza rapid, n cteva zile, ducnd la deces dac s-a pierdut momentul n care tratamentul chirurgical putea s opreasc procesul invadat. Tratamentul const n efectuarea de incizii largi, multiple, lsate deschis ( plat), urmate de drenajuri largi i multiple. La nevoie se excizeaz esuturile necrozate care reprezint un mediu de cultur pentru microbi. Se spal din abunden plgile, cu soluii de cloramin, acid boric, rivanol, ap oxigenat. n cazul flegmonului total care a cuprins toate straturile unui membru, se recurge la amputaia membrului respectiv, n esut sntos. Concomitent, se face tratament cu antibiotice, administrate intramuscular i n perfuzii intravenoase, cu metronidazol i sulfamide. Pentru redresarea strii generale se administreaz perfuzii, tonicardiace, etc. Oxigenoterapia, pe sond endonazal, reprezint un element terapeutic deosebit.

B. INFECIILE LOCO-REGIONALE

Infeciile loco-regionale sunt datorate reaciilor de vecintate ale unor inflamaii acute localizate. Ele fac parte din infeciile chirurgicale limfatice.

Limfangita acut este cauzat de ptrunderea microbilor n vasele limfatice din apropierea unor infecii localizate. De obicei, se nsoete i de semne generale ale infeciei (febr, frison, tahicardie, cefalee, etc. ).

Limfangita reticular, este o inflamaie a reelei de limfatice superficiale din derm. Se caracterizeaz prin roea (eritem), edem i linii rosii subiri, la nivelul tegumentului care pornesc din zona de inoculare i au direcia ndreptat ctre ganglionii regionali. La presiunea uoar, roeaa dispare i reapare imediat, dup ncetarea presiunii.

33

De fapt, aspectul de rubor al inflamaiei localizate, descries mai sus, este o limfagit reticular provocat de invazia microbilor n sistmul reticular limfatic, mai accentuat n infeciile cu streptococi care au o predilecie i afinitate pentru sistemul limfatic, motiv pentru care se numesc limfotropi.

Limfangita troncular, intereseaz vasele limfatice mai mari. Se manifest prin linii (trenee) roii mai groase, drepte i indurate, dureroase la palpare. Ele se nsoesc de multe ori de adenopatie dureroas regional, precum i de semne generale ale infeciei.

Limfangita gangrenoas n care germenii foarte viruleni conduc la leziuni care decoleaz epidermal de pe derm, dnd natere la flictene (bicue) cu coninut seros sau sangvinolent care se pot suprainfecta, devenind purulente. n momentul cnd flictentele se rup, rmn ulceraii n tegument care se acoper de cruste sub care se dezvolt microbi.

Tratamentul limfangitelor acute const n repaus la pat, comprese umede cu antiseptice (rivanol, acid boric, etc. ). Antibioticele se vor administra pe baza antibiogramelor recoltate din puroiul leziunilor inflamatorii localizate de la care a pornit infecia cii limfatice. Un rol preventive, l reprezint tratamentul correct al plgilor infectate i leziunilor inflamatorii localizate (furuncul, hidrosadenit, abces).

Adenita acut reprezint reacia inflamatorie a ganglionilor limfatici. Ganglionii limfatici reprezint bariera natural contra infeciilor localizate care au posibiliti de extindere. Foliculii limfatici din ganglioni i limfocitele au o putere deosebit n blocarea i distrugerea germenilor care au ajuns la acest nivel, nepermind ptrunderea acestora n circulaia general. De aceea n toate infeciile generalizate (sistemice) se produce o hipertrofie a ganglionilor. Barajul reprezentat de sinusurile limfatice din ganglioni are o suprafa mare. Astfel, un mediu de cultur microbian bogat n microbi, de 2 ml, coninnd 250. 000 de milioane de germeni, injectat experimental, subcutanat, este blocat la nivelul ganglionilor (filtrul ganglionar), n aa fel nct timp de o or nu se constat germeni ptruni n limfa din canalul toracic.

Ganglionii n care au ptruns microbii se mresc, devin dureroi, i pierd din mobilitate i au n jurul lor un desen limfatic accentuat (limfangit). n momentul n care invazia microbian depete puterile de aprare ale ganglionului se produce adenita supurat sau abcesul ganglionar n care nodulul iniial crete n volum, devine aderent, afecteaz i pielea care devine roie. n momentul producerii abcesului, ganglionul devine fluctuant.

Adeno-flegmonul este o form de infecie ganglionar mai grav n care mai muli ganglioni inflamai devin confluieni, infecia invadeaz grsimea i tegumentul din jur iar starea general se agraveaz. O form tipic de adenoflegmon o reprezint adenita supurat inghinal, numit popular scurt, pentru faptul c bolnavul avnd impoten funcional chiopteaz,

34

evitnd s calce pe piciorul membrului afectat de adenita acut, dnd iluzia c membrul este mai scurt.

Tratamentul este asemntor cu cel de la adenite, repaus la pat, antiseptice locale, antibiotice. n momentul apariiei puroiului i deci a fluctuenei antibioticele nu mai au indicaie. Incizia, evacuarea puroiului i drenajul devenind singura soluie.

INFECIILE SISTEMICE SAU GENERALIZATE

Ptrunderea germenilor n circulaia general poart numele de bacteriemie. Sistemele de aprare specific, existente n snge, reuesc s distrug germenii cu prezen trectoare n snge.

Microbul face un circuit complet n circulaia sngelui, n 20 de secunde. El este distrus de mijloacele celulare i umorale antiinfecioase (microfage, macrofage, anticorpi). Introducerea experimental a unui mediu de cultur ntr-o cantitate de 2 ml, coninnd 250. 000 de milioane de germeni, n ven, demonstreaz acest lucru, microbii fiind distrui n 5-6 ore. Dup o extracie dentar septic (abces, carie), se constat, la 60 % dintre pacieni, ptrunderea microbilor n circulaia general, hemoculturile acestora fiind pozitive.

Infeciile sistemice sunt numeroase i variate. Dintre cele mai importante vom prezenta erizipelul, antraxul, gangrene gazoas i tetanosul.

ERIZIPELUL

Erizipelul (eritros = rou, pelle = piele, din limba greac) este o dermit contagioas provocat de streptococul hemolytic piogen. Acest este limfotrop i invadeaz limfaticele reticulare din derm. Afeciunea se caracterizeaz prin placard uor ridicat, denivelnd pielea, de culoare roie crmizie i margini policiclice care se extinde zilnic, numit burelet. n timp ce la periferie se extinde, iar culoarea placardului este roie crmizie, n centrul placardului eritemul se plete. Acesta este semnul lui Millian.

Incubaia este scurt, de la cteva ore la cteva zile, printr-un prurit (mncrime) i roeaa tegumentului. n perioada de invazie a bolii semnele generale sunt zgomotoase: frison solemn, febr 40-41 grade, tahicardie, cefalee, curbatur.

n perioada de stare, care dureaz 4-6 zile, se produce maturaia placardului, urmat de descuamarea furfuracee a tegumentului, cu aspect de tre, ncepnd din centrul placardului. n acest moment semnele generale se estompeaz.

Dup vindecarea erizipelului pot rmne sechele neplcute:tegumente roii cianotice sau pigmentate;

35

edem care uneori devine impresionant lund aspect de elefantiazis sau de pahidermie.

Formele clinice ale erizipelului:erizipelul eritematos (rubeosum), descries mai sus, este cel mai

frecvent;erizipelul flictenular se caracterizeaz prin apariia unor flictene,

(bicue) la nivelul placardului care se pot suprainfecta cu germeni saprofii de pe tegumentele bolnavului;

erizipelul flegmenos sau supurat este o complicaie a formei flictenulare infectate;

erizipelul necrotic sau gangrenos este provocat de germeni foarte viruleni i de rezistena sczut a bolnavului, de obicei cu insuficien venoas sau limfatic; aceast form clinic este grevat de sechelele cele mai grave;

erizipelul catamenial reprezint o form scietoare de erizipel, la femeie, cu recidive n perioadele menstruale.

Localizrile cele mai frecvente ale erizipelului sunt la nivelul gambelor, la bolnavii cu insuficien venoas ( varice, insuficien cardiac) , tromboflebite sau edeme. La nivelul feei aspectul placardului eriziperoid este de aripi de fluture , iar inocularea este de obicei nazal. O alt localizare apare la nivelul tegumentului scrotului i perineului.

Extinderea placardului se poate face n moduri diferite: n pat de ulei care se extinde spre periferie, eratic (rtcitor), n insule diverse, serpiginos (erpuitor), migratory (cnd plete n zona iniial apare n alt loc).

Tratamentul:profilactic: izolarea bolnavilor cu erizipel pentru a evita contagiunea:tratamentul corect al plgilor;dispensarizarea bolnavilor expui (varice, edem);faringosept, strepsils pentru aseptizarea faringelui;dezinfectante nazale;igiena tegumentelor la bolnavii cu varice i limfedemecurativ:- spray-uri antiseptice (dioxiteracor);- soluii antiseptice locale (rivanol, acid boric);- pansamente sterile, n formele flegmonoase i necrotice;- penicilina G injectabil 2-4. 000. 000 U. /4 ori/zi. Erizipeloidul sau erizipelul zoonotic (boala Baker Rosenbach).

Este o boal transmis de un microb existent n solzii de pete i oase de la animalele infectate. Se localizeaz la mini i degete, n special la gospodine i la cei care traneaz carne de porc i pete. De aceea se mai numete i rujetul porcului sau boala menajerelor.

36

Are o incubaie de 1-3 zile, placardul rou cu tent vnt este mai puin dureros, dar are tendina de a invada hipodermul (esutul subcutanat). Tratamentul este asemntor cu cel descries la erizipel.

ANTRAXUL

Antraxul poart numeroase denumiri: pustule malign, crbune, buba neagr sau dalac. Este o boal infecioas provocat de bacteridia crbunoas (bacilul crbunos), un bastona de 5-10 microni cu spori rezisteni pnla 120 grade C. Sursa o reprezint cadavrele animalelor moarte de dalac (antrax). Este mai frecvent la cei expui: lucrtori n epteluri, ciobani, tbcari, blnari, mcelari (boli profesionale).

Transmiterea bolii la om se poate face pe trei cai:tegumentar (antraxul cutanat) reprezentnd 98% din cazuri, n ara

noastrdigestiv (antraxul digestive), mai rar, dar foarte grav. Respiratoare (pneumonia crbunoas)Evoluia acestor formeeste foarte rapid ctre septicemia

crbunoas, meningoencefalit, hemoragic sau purulent care duc la deces n cteva zile.

Simptomatologia se caracterizeaz prin apariia unor pustule maligne (buba neagr), care apar la nivelul tegumentelor, pe mini, antebra, mai rar, pe brae, gt, sau fa. Iniial, apare o pat roie pruriginoas, la 1-2 zile de la inoculare. Dup 1-2 zile, pata roie va fi nlocuit de o vezicul plin cu puroi sau snge care se rupe rapid lsnd o eroziune dermic glbuie sau roiatic care se transform curnd ntr-o zon neagr (buba neagr). n jurul fiecrei eroziuni apar noi vezicule, ca un inel, care se rup iar eroziunile rmase conflueaz formnd o escar pe un fond dur i de edem nedureros.

Starea general este profound alterat de la nceput