Am avut de examinat bolnavul Brjoveanu Gheorghe, 67 de ani, pensionar, care s-a internat in Clinica de Chirurgie Cardiaca din Iasi, in data de 01

Prezentare de caz

Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat bolnavul Brjoveanu Gheorghe, 67 de ani, pensionar, care s-a internat in Clinica de Chirurgie Cardiaca din Iasi, in data de 01.03.2010, in conditii de programare, pentru urmatoarele acuze:

- durere precordiala, retrosternala, ce apare la eforturi medii care dispare la administrare de 1-2 tablete sublingual;

- dispnee la eforturi medii;

- fatigabilitate;

- ortopnee;

- parestezii la nivelul membrelor inferioare bilateral.

Istoricul bolii

Din relatrile bolnavului reiese ca boala actual a debutat insidios, simptomele ncepnd s se manifeste cu aproximativ un an nainte de internare. Pacientul fusese diagnosticat cu boal aortic degenerativ, boal mitral degenerativ, insuficien cardiac de grad II, angin pectoral de efort, obezitate, spondiloz cervico-dorso-lombar i hernie inghino-scrotal dreapt n urma spitalizrii n perioada 30.XI-11.XII.2009 n Secia de Cardiologie a Spitalului Municipal Roman, unde a fost tratat cu beta-blocante, statine, anticoagulante i antiinflamatorii. Pacientul a fost externat, n stare ameliorat, cu recomandrile de a evita efortul fizic, scdere ponderal, cura chirurgical a herniei inghino-scrotale precum i cu tratamentul medicamentos: Preductal, Sortis, Bisogamma, Nitropector. n perioada 21.II-27.II.2010 pacientul s-a adresat din nou aceleai secii de Cardiologie pentru agravarea simptomelor. A fost diagnosticat n plus cu sindrom dislipidemic, infecie dentar i infecie urinar cu bacili gram negativi. n timpul internrii pacientul a fost tratat prin perfuzie intravenoas cu nitroglicerin, diuretice, statine, anticoagulante, beta-blocante, evoluia fiind favorabil. Au fost eradicate infeciile dentare, iar infecia urinar a fost tratat cu Norfloxacin conform antibiogramei. Pacientul este externat cu indicaie de a se adresa Seciei de Chirurgie Cardio-Vascular Iai i cu tratamentul: Furosemid, Sortis, Preductal, Bisogamma, Aspirin cardio, Olicard, Nitroglicerin la durere.

Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului cardiovascular

La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat urmatoarele:Stare generala:buna

Talie: 1.53m

Greutate: 83kg

Stare de nutritie: obezitate gr II, IMC=35.92

Pozitie: normala;

Mers: normal;

Starea de constienta: pastrata

Facies: simetric, necaracteristic, eritroza faciala;

Tegumente: normal colorate, normal hidratate;

Mucoase: normal colorate, normal hidratate;

Fanere: normal implantate;

Tesut conjunctiv-adipos: reprezentat in exces, cu distributie preponderent abdominala;

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;

Sistem muscular: normotrof, normoton, normokinetic;

Sistem osteo-articular: aparent integru;

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, freamat pectoral absent, la percutie nu releva semne patologice, murmur vesicular fiziologic prezent.

Aparat cardiovascular: soc apexian in spatiul V intercostal stang, pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic de gradeleIII/VI in focarul aortic, cu iradiere pe toata aria cardiaca, puls prezent la artera radiala si la artera femurala bilateral si slab perceptibil distal bilateral; sunt prezente varice la membrele inferioare, bilateral, TA:130/80 mmHg, puls: 56.Aparat digestiv: abdomen marit de volum pe baza tesutului adipos, mobil cu miscarile respiratorii, depresibil, nedureros la palparea profunda sau superficiala; sunt prezente doua cicatrici postoperatorii in ambele zone inghinale, prezenta constipatiei cronice (un scaun la 2-3 zile), diastazis pe linia alba. Percutia releva o sonoritate timpanica, iar auscultatia releva zgomote hidro-aerice normale. Inspecie n ortostatism: mas abdominal proeminent median, supraombilical; clinostatism: masa abdominal se reduce;

Ficat, cai biliare, splina: ficat la rebord, splina nepalpabila.

Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase, polakiurie nocturna (aprox. 3 mictiuni/noapte), disurie

Sistem nervos, endocrin, organ de simt: OTS, ROT prezente, fara semne de iritatie meningeana, glanda tiroida nepalpabila. Examenul local l-am axat pe aparatul cardiovascular si am constatat urmatoarele:

Regiunea cardiac:

- Inspecie: oc apexian n spaiul V intercostal stng, pe linia medio-clavicular

- Percuie: matitate cardiac sub spaiul IV intercostal

- Auscultaie: zgomote ritmice, suflu sistolic gradul III-VI n focarul aortic cu iradiere pe toat aria cardiac

Membre inferioare:

- puls prezent la arterele femurale, slab perceptibil distal, bilateral;

- varice membre inferioare bilateral

n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de boala aortica degenerative.

Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel:

Analize pentru diagnostic pozitiv:

ECG prezint semne de hipertrofie ventricular stng:

- unde S ample n V1 (22 mm)

- unde R ample n V5 (45 mm)

- indice Sokolow-Lyon: S1+R3=22+30=52

Radiografie toraco-pulmonar: aort ascendent dilatat, buton aortic cu calcificri parietale, aort descendent sinuoas, cord cu diametru transversal mrit.

Ecografie cardiac: Aorta la inel = 22mm, AS = 52/51mm, VS=63/54 mm, FE=45%. Valv mitral anterioar ngroat, calcificat cu deschidere limitat. Insuficien mitral gr.I. Valve aortice ngroate. Insuficien aortic gr.II. SIV=13mm. Analize pentru diagnostic diferential. Diagnosticul diferenial a fost fcut ntre: stenoza aortic congenital: ecografia a exclus bicuspidia aortic

stenoza aortic reumatismal: ASLO < 300 (150 /ml)

stenoza aortic degenerativ: diagnostic susinut de simptomatologie, ECG, radiografie toracic i ecocardiografie Analize pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator: Grupa sanguin: AII, Rh+ - permite stabilirea tipului de snge folosit pentru transfuzie n timpul interveniei

Htc=43.2% - investigheaz prezena unor anemii sau poliglobulii cu influen asupra echilibrului hemodinamic esenial n cazul interveniilor chirurgicale

L=5500/mmc prezena unor infecii sau leucemii se asociaz cu risc hemoragic i infecios

Trombocite=140 000/mmc, Ts=3.5 minute, Tc=8 minute, Index de protrombin=1.08 evalueaz riscul hemoragic n timpul interveniei chirurgicale

Glicemie=97mg/dl hiperglicemia poate diagnostica o form de diabet, care are influene importante asupra cicatrizrii i riscului infecios; hipoglicemia crete riscul apariiei comei hipoglicemice

Uree=62mg/dl, Creatinin=0.95mg/dl evalueaz funcia excretorie evalund capacitatea organismului de a elimina anestezicul sau riscul de apariie a insuficienei renale acute

Ionogram: Na=138mEq/l, K=5.2mEq/l, Cl=98mEq/l are rol major n estimarea riscului de aritmie, precum i n estimarea funciei renale

Sumar de urin = epitelii plate rare, leucocite rare depistarea disfunciilor renale sau a infeciilor urinare

Proteinemie=79.9g/l estimeaz riscul anestezic prin realizarea de concentraii plasmatice active a medicamentaiei utilizate precum i capacitatea hepatic de a metaboliza medicamente

EKG: R5=40mm, ritm sinusal, regulat prezice comportamentul cardiac intra- i post-operator (apariia unui infarct, restabilirea ritmului sinusal)

Rx toracic: aort ascendent dilatat, buton aortic cu calcificri parietale, aort descendent sinuoas, cord cu diametru transversal mrit patologia pulmonar crete riscul complicaiilor pulmonare post-operator sau indic conduit preoperatorie specific (oprirea fumatului, inhalaii mucolitice i bronhodilatatoare, fizioterapie respiratorie pre- i postoperator)TA=130/70 mmHg, Puls=59 evalueaz att starea hemodinamic a pacientului n timpul operaiei cu rol major n prevenirea complicaiilor ct i recuperarea postoperatorie

ECO DOPPLER

Membru inferior stg: A. Pedioasa: monofazic

A.Tibiala ant.:bifazic

A.Tibiala post.: monofazic

Membru inf. dr.: A.P.-

A.T.ant./monofazic

A.T.post:bifazic

n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am

stabilit diagnosticul pozitiv de BOAL AORTIC DEGENERATIV

Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor diagnostice diferentiale: CMHO: are suflu sistolic cu maximum de intensitate mai jos, in spatiul III-IV i.c. stg. Nu este asa de intens, se accentueaza in ortostatism. EKG evideniaz unde Q patologice n derivaiile inferioare i laterale;

Cu interesare VMP care, din cauza orientarii jetului de regurgitare se poate preta la confuzii. Diferenierea se face ecografic, Doppler mai ales color.IM poare coexista cu SAo. IAo cu suflu sistolic de insoire: suflul este mai scurt, mai precoce, mai puin intens i far freamt. Se adaug datele ecocardiografice, cateterismul i angio-cardiografia DSV:suflu deosebit de intens chiar i n defectele mici, are freamt, iradiere in spie de roat pe toat aria precordial. Aspectul circulaiei pulmonare radiologic, datele eco si Doppler confirma DSV Sufluri sistolice de debit, la copii, adolesceni, femei gravide, anemie, tireotoxicoz, dar care nu ocup sistola, au intensitate mai mic, zgomotele cardiace sunt anormale si toate investigaiile, inclusiv ecocardiografia, sunt normale; CoAo: diferena mare a TA la membrele superioare i inferioare, circulaia colateral de la nivelul umrului stng i eroziunile costale stngi pledeaz pentru CoAo.Suflul este mai tardiv, se aude n spate; Stenoza subclaviei drepte se asociaz pe diferene de mrime a pulsului ntre cele dou membre superioare; aorto-arteriografia precizeaza diagnosticul. n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de BOAL AORTIC VALVULAR DEGENERATIV Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut. Evolutia netratata duce la complicatii: disfunctie diastolica, insuficienta cardiaca globala, endocardita bacterian, ischemie miocardica, moartea subita (constituie un risc mic, dar existent la acesti pacienti, iar deteriorarea clinic progresiva apare cu evoluia stenozei).

Tratamentul bolii este medico-chirurgical. Tramentul medicamentos are importan redus. De regul, un bolnav cu SAo care devine simptomatic, trebuie operat. Pn la realizarea interventiei chirurgicale se face profilaxia endocarditei infecioase, se aplica masuri cu caracter general privind restricia de sare si evitarea eforturilor fizice mari. Pregatirea preoperatorie const din pregatirea generala a pacientului si sedare.

Pregatirea psihica consta in stabilirea unei relaii de ncredere i respect ntre pacient i medicul su alturi de ntreaga echip antrenat n actul terapeutic. Esenial, n meninerea moralului i asigurarea ncrederii pacientului, este contactul direct cu chirurgul operator. Acesta trebuie s reia cu atenie anamnez detaliat a pacientului, spulbernd-i astfel teama c va fi tratat ca pe band", ca boal i nu ca bolnav. Chirurgul trebuie s-i explice pacientului boala i operaia pe care i-o va face n cuvinte pe nelesul bolnavului. De un real folos, este contactul cu ali bolnavi internai care au fost operai pentru afeciuni similare i a cror evoluie este bun. La fel de important este vizita familiei i a prietenilor la patul bolnavului. Pregatirea biologica Msurile de igien uzual n splare general (du sau spllare la pat cu ap i burei cu spun pentru cei nedeplasabili), alturi de raderea larg a prului de pe regiunea de operat, care se realizeaz de obicei n seara precedent interveniei dup care, bolnavul va mbrca lenjerie curat.

Curirea cavitii bucale i tratarea infeciilor naso-faringiene sunt obligatorii preoperator, innd seama de faptul c ele pot fi surse de determinare n organism.Pregatirea chirurgicalaPregtirea chirurgical presupune msuri de igien uzuale, pregtirea organului ce urmeaz a fi operat i pregtirea echipei operatorii i de anesteziti-reanimatori.

Alturi de pregtirea pacientului pentru operaie, trebuie avut n vedere i informarea tuturor membrilor echipei medicale.

Medicul anestezist i ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul interveniei programate, celor mai puin experimentai fiindu-le util explicarea pe larg a tacticii i tehnicii operatorii, cu eventuale scheme lmuritoare. Echipa de asisteni medicali de la sala de operaie trebuie s fie la curent cu necesarul de aparatur care trebuie sterilizat, verificat i eventual dlsponibillzat pentru operaie.

Ultima parte a pregtirii se desfoar n sala de operaie. Obligatoriu trebuie fcut o ultim verificare a aparaturii ce va fi folosit, se verifica partea corecta de operat si de asemenea pozitia pacientului pe masa de operatie, precum si disponibilitatea eventualelor anexe ale acesteia, necesare interventiei.

Momentul operator este optim, pacientul aflandu-se intr-o stare buna in momentul prezent.

Riscul operator pe scara ADRIANI MOORE pentru operaii programate: 4- bolnav vrstnic operatie mare

Anestezia propus este anestezia generala cu intubatie orotraheala. Prefer acest tip de anestezie deoarece ofera timpul necesar finalizarii operatiei.Complicaiile posibile ale anesteziei: exista riscul de aparitie a unor leziuni in timpul administrarii anesteziei, soc anafilactic, convulsii, tuse, stop cardio respirator. Leziunile corzilor vocale, edem glotic, infectii nosocomiale sunt complicatii posibile datorate intubatiei. Decesul bolnavului nu poate fi exclus cu desavarsire. Operatia propusa este nlocuirea valvei aortice cu una de tip biologic sau mecanic, n funcie de opiunea pacientului Tehnica operatorie:

Inlocuirea valvei aortice

Inlocuirea valvei aortice se realizarea printr-o sternotomie mediana, utilizand by-passul cardio-pulmonar pentru perfuzie si cardioplegia pentru protectie miocardica. Dupa ce au fost initiate bypass-ul cardiopulmonar si hipotermia sistemica moderata, aorta este pensata si se infuzeaza solutia cardioplegica direct in ostiumurile coronariene sau retrograde prin sistemul sinusului coronarian venos. Hipotermia topica este utilizata de rutina pentru a preveni reincalzirea cardiaca, invelind cordul intr-un camp rece sau intr-un dispozitiv de racire. Aceasta tehnica determina postoperator recuperarea totala a functiei cardiace la majoritatea pacientilor. De obicei, cordul este golit printr-un cateter plasat in vena pulmonara superioara dreapta sau prin apexul ventriculului stang.

Dupa oprirea cordului, se realizeaza o incizie oblica la nivelul aortei, incepand la aproximativ 1 cm deasupra arterei coronare drepte si continuand medial catre artera pulmonara si inferior in sinusul VAlsalva necoronarian. Valva aortica este excizata in totalitate, evitand cu grija pierderea vreunui fragment calcificat, detasat in timpul indepartarii valvei. Dupa excizia valvei, cu ajutorul unui foarfece sau a unui bisturiu calciul de la nivelul inelului este debridat, atat cat este necesar, pentru a realiza o suprafata anulara neteda pentru plasarea suturii. Un camp impachetat este plasat de rutina pentru a minimaliza riscul de embolism. Aproape in exclusivitate la NYU se utilizeaza o tehnica de sutura orizontala, cu fire duble, care fac o bucla deasupra tesutului de ambele parti ale plagii, producand prin strangere o eversiune a marginilor, sustinute cu un tampon; alte tehnici include suturile in opt, suturile intrerupte simple si suturile continue. Tehnica de sutura amintita nu este, probabil, necesara la majoritatea pacientilor, dar ea elimina, in principiu, riscul scurgerilor paraprotetice. Se evita cu grija lezarea ostiumurilor coronare, a fasciculului de conducere (care este adiacent la septul membranos dintre cuspida valvulara dreapta sic ea necoronariana) si a valvei mitrale posterior.

Majoritatea valvelor mecanice sunt plasate in pozitie intraanulara, iar suturile sunt realizate de sus in jos eversand inelul. Cand firele de sutura sunt legate cu un tampon, raman vizibile in aorta si valva se aseaza complet intraanular. Aceasta tehnica evita prolabarea tisulara, care poate interfera cu miscarea foitei valvulare, dar necesita plasarea unei valve de dimensiune putin mai mica.

Tehnica supraanulara este utilizata pentru majoritatea bioprotezelor si pentru valvele mecanice supraanulare mai noi, concepute pentru un inel mic. Firele de sutura sunt plasate de sub inel catre in sus, trecand acul prin inel si apoi prin inelul valvular cusut. Valva este asezata deasupra inelului, permitand plasarea unei proteze putin mai mari, ceea ce este important daca ineluil este mic.

Valva mecanica bivalvulara St. Jude Medical este proteza cea mai larg utilizata la pacientii mai tineri, desi valvele Medtronic-Hall, CarboMedics si Omniscience sunt la fel de eficiente. Desi caracteristicile de curgere sunt foarte bune la toate valvulele mecanice, noile modele, care permit dispunerea supraanulara mai degraba decat intraanulara (valva St. Jude HP si CarboMedics Top Hat) permit un flux mai bun cand inelul aortic este mic. Bioprotezele (valva porcina Carpentier-Edwards, valva pericardica Carpentier-Edwards sau valva porcina Hancock) sunt utilizate, in principal, la pacientii mai in varsta, cu stenoza calcificata.

Bypass-ul coronarian cu grefa de artera mamara interna sau de vena safena se realizeaza in maniera clasica in prezenta bolii coronariene asociate. Alte variante tehnice:

Procedeul Ross

Procedeul Ross presupune indepartarea valvei aortice si inlocuirea ei (tehnica free-hand) sau indepartarea radacinii aortei in intregime (tehnica de inlocuire cilindrica a radacinii) si inlocuirea cu o valva pulmonara autogrefa transplantata din pozitie pulmonara nativa; valva pulmonara si artera pulmonara principala sunt inlocuite cu o homogrefa pulmonara.

Tehnica este urmatoarea: aorta nativa este sectionata la 5 mm deasupra crestei sinotubulare. Valva aortica si sinusul Valsalva sunt indepartate in totalitate, prezervandu-se artera coronara dreapta si trunchiul coronarian principal stang pe pastile de tesut aortic. Artera pulmonara principala este sectionata la nivelul bifurcatiei si se practica o incizie separata, sub valva pulmonara, in tractul de ejectie al ventriculului drept. Valva pulmonara si artera sunt enucleate in bloc din patul tractului de ejectie, evitand cu atentie lezarea perforatorului primei cuspide septale, deoarece valva este indepartata de sept catre medial. Inelul autogrefei pulmonare este suturat la nivelul inelului aortic cu fir continuu sau intrerupt, iar arterele coronare sunt reimplantate la nivelul autogrefei.

Riscul operator si complicatiile perioperatorii pentru procedeul Ross au fost asemanatoare celor pentru inlocuirea valvulara standard. Acesti pacienti nu necesita tratament anticoagulant pe termen lung, iar riscul trombembolismului este neglijabil. Durabilitatea pe termen lung este mai buna decat cea obtinuta cu bioproteze. Procedeul Ross a devenit o optiune atractiva pentru majoritatea pacientilor tineri care necesita inlocuirea velvei aortice.

Chirurgia minim invaziva a valvei aortice

Tentativele recente de utilizare a unei incizii minimale pentru inlocuirea valvei aortice au fost incununate de succes. Desi aceste metode sunt inca in dezvoltare, cele mai multe presupun cateterizarea femurala pentru perfuzare si utilizarea unei incizii transversale sau verticale mici la nivelul celui de-al treilea spatiu intercostal. Incizia minima limiteaza durerea si scurteaza potential perioada de recuperare.

Ingrijiri postoperatorii: ngrjirea post-operatorie a bolnavului va fi asigurat de o echip complex format din chirurg, anestezist-reanimator i cardiolog.

De obicei, ingrijirea postoperatorie dupa inlocuirea valvei aortice este lipsita de incidente. Aritmiile sunt relative frecvente, astfel incat se practica monitorizarea ECG de rutina pentru 24-48 ore. Tratamentul anticoagulant este inceput la 2-3 zile de la inlocuirea mecanica a valvei, vizand obtinerea unui INR de aproximativ 3-3.5 ori normalul.Terapia antiagreganta cu aspirina este utilizata pentru bioproteze si pentru 3-6 luni dupa hemogrefe sau dupa procedeul Ross. Spitalizarea este, in general, de 5-7 zile , in functie de varsta pacientului si de starea clinica generala a pacientului.

Exceptand bolnavii cu disfunctie ventriculara severa, pacientii devin asimptomatici si redobandesc un nivel normal de activitate fizica de obicei la 2-3 luni dupa operatie. Va fi instituita supravegherea medicala permanenta pentru toti pacientii datorita problemelor inerente pentru orice valva proteica. Pacientul trebuie monitorizat pe termen lung pentru terapie anticoagulanta corespunzatoare (urmarind INR la pacientii cu tratament cu warfarina), iar functionarea valvei trebuie evaluate periodic prin ecocardiografie.La pacientii cu hemogrefa sau procedeu Ross, este recomandata examinarea ecografica anuala pentru a certifica functionarea valvulara corespunzatoare continua.

Complicatii

Complicatiile principale tardive care necesita monitorizare periodica sunt reprezentate de tromboembolism, hemoragie legata de anticoagulant, endocardita si insuficienta valvei proteice. Cu tratament anticoagulant corespunzator, tromboembolismul apare cu o incidenta de 1-2 % pe an dupa inlocuirea valvulara mecanica si de 0.5-1 % pe an dupa inlocuirea valvulara bioproteica. Riscul de tromboembolism se apropie de zero dupa procedeul Ross. Endocardita ramane un risc pe termen lung, rar, dar sever, dupa inlocuirea valvulara si se recomanda profilaxia de rutina cu antibiotice pe toata durata vietii, pentru orice procedura invaziva care poate produce bacteriemie tranzitorie.

Prognostic- qvo ad vitam: bolnavii tratati chirurgical au curba de supravietuire mai buna decat cei tratati medicamentos, 30-50 % din pacienti necesita o procedura ulterioara in 10-20 ani; supravietuirea este mai buna dupa operatia Ross.

- qvo qd sanationem: principala complicatie poate fi endocardita bacteriana,evolutiv boala se complica cu fenomene de insuficienta cardiaca globala, sincopa, moarte subita.

- qvo ad laborem: inainte de a permite efectuarea unor eforturi fizice importante acestia vor fi supusi unor teste de efort.