7/21/2019 Certificat de Membru 2015

1/2

Chitanta privind taxa de eliberare certifcat

membru

nr. . . . . . . . . . . . . . . . . din . . . . . / . . . . . . /2015

COLEGIUL MEDICILOR BIHOR

Nr. ___ __ _ Da ta ___ __/ __ __/ 2015

C t r e !R" CER#I$IC%# _______C&le'iul Medicil&r Bih&r

Subsemnatul/a ...................................................................................................

............

domiciliat n loc ........................., str. ................................................, nr. .........,

b l. . .. .. ., sc. . .. ., ap. . .. .. .. .. ., cod posta l. . .. .. .. .. .. .. jud. . .. .. .. .. .. .. B .I ./. I.

seria .. . . . .. . . . . . nr. . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . , eliberat de !oli"ia .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . ., la

data de ....................... .

e#mail$ ________________________________, tel. __________________

Cunoscnd prevederile art. 292 Cod penal referitoare la falsul n declarai i , declar pepropria rspundere faptul c nu m gsesc n nici una din situaiile prevzute n art. 382i art. 383 al in. ! din "egea nr. 9#$2%%& privind reforma in domeniul sanatati i , t it lul '((

privind e)ercitarea profesiei de medic, precum i organizarea i funcionarea Colegiul*edicilor din +omnia .

od para%a $ .N.!. Buletin$

&rad p ro%esional $ 'edi c, (e) ident, Special ist, !rimar ,

Specialitate$ ___________________________________________________________________,

ompeten"*$ ___________________________________________________________________,

+ocul de munc*$ _____________________________________________________________

adresa loc munc*$ ________________________________________, tel. __________________

rog s -inevoii ami eli-era Certi/ catul de *em-ru .

ne-e) urm*toarele$

opie dup* dipl&m de licenta # leali)ata opie deci(ia M) *&rdin M)+ conrm*rii medic re)ident/specialist/primar

inclusi a doua specialitate opie a,i'urare malpraxi, opie certicat competen"*/atestat studii copmplementare opie statutul de cadru didactic cu %unctie de predare deci(ia Univer,itatii3 opie diploma de doctor in medicina Diplome 4' mani%estari stiintice3 perioada 2005#2013 opie .I./buletin opie certicat casatorie daca e ca)ul3

Doada e-ercitarii pro%esiei de medic in ultimii 5 ani, adeerinta de la locul demunca3

a)ier 6isa medicala tip scoala de so%eri

7/21/2019 Certificat de Membru 2015

2/2

Chitanta privind taxa de eliberare certifcat

membru

nr. . . . . . . . . . . . . . . . . din . . . . . / . . . . . . /2015

COLEGIUL MEDICILOR BIHOR

Nr. ___ __ _ Da ta ___ __/ __ __/ 2015Data, Semnatura

.... ....... .. ... .... ... . .... .. ....... ... .... ... .. ..