ANEXA Nr.1

(Anexa nr. 1 la Ordinul nr.268/2010)

Instituia Prefectului Judeului ....................

Serviciul public comunitar regim permise de conducere i nmatriculare a vehiculelor Nr. ............... din .............. (Se completeaz de reprezentanii instituiei prefectului numai n situaiile prevzute la art.116 din Ordonana de urgen a Guvernului nr.195/2002 privind circulaia pe drumurile publice, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare)

Rezultatul

examenului

Proba practic Nr.

crt.

Data

programrii la examen

Gradul profesional,

numele i prenumele lucrtorului care a

primit i verificat

dosarul

Proba

teoretic

Semntura

lucrtorului Poligon Traseu

Categoria

obinut

Data

obinerii categoriei

Semntura

examinatorului

1 2 3 4 5 6

Domnule ef de serviciu,

Subsemnatul/Subsemnata ..........................., cu domiciliul/reedina/adresa n localitatea

................................... judeul .................................., posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ..... nr..........., eliberat de ......... la data de ____-__-__, anul luna ziua valabil pn la data de ____-__-__, CNP _____________, solicit prezentarea la anul luna ziua examenul pentru obinerea permisului de conducere categoria ............... Menionez c pregtirea necesar susinerii acestui examen am efectuat-o n cadrul colii de conductori auto ............................... cu instructorul auto .................................... Anexez dosarul de examinare.

- Solicit / Nu solicit editarea permisului de conducere;

- Solicit examinarea teoretic n limba englez francez german (n cazul strinilor, al cetenilor statelor membre ale Uniunii Europene, altele dect Romnia, al cetenilor statelor membre ale Spaiului Economic European ori al cetenilor Confederaiei Elveiene);

- Solicit examinarea teoretic n limba matern maghiar german

Declar pe propria rspundere, sub sanciunea prevzut de art. 326 din Codul penal, c:

locuiesc n mod obinuit cel puin 185 de zile ntr-un an calendaristic la adresa sau adresele sus-menionat/menionate din Romnia datorit unor legturi personale i profesionale ori datorit unor legturi personale care relev legturi strnse cu adresa respectiv/adresele respective, dac nu am legturi profesionale, sau

revin periodic la adresa sus-menionat din Romnia datorit unor legturi personale cu adresa respectiv, dei locuiesc alternativ n locuri diferite, situate n dou sau mai multe state membre ale Uniunii Europene ori ale Spaiului Economic European sau n Confederaia Elveian, deoarece legturile mele profesionale sunt ntr-un loc diferit de cel al legturilor personale, sau

locuiesc n mod obinuit la adresa sus-menionat din Romnia datorit legturilor personale cu adresa respectiv, dei locuiesc temporar i n alt stat membru al Uniunii Europene ori al Spaiului Economic European sau n Confederaia Elveian pentru ndeplinirea unei activiti sau misiuni cu durat determinat, sau

m aflu la studii n Romnia de cel puin 6 luni i locuiesc la adresa sus-menionat. Instituia/instituiile de nvmnt la care m aflu la studii este/sunt ...........................................

Semntura ...............

NOTA DE INFORMARE Serviciul public comunitar regim permise de conducere i nmatriculare a vehiculelor din cadrul Instituiei prefectului judeului ...................... nregistrat la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, sub nr.............. prelucreaz date cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin mijloace automatizate n scopul obinerii i eliberrii permisului de conducere. Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor abilitai de lege, cum sunt organele de poliie, parchet, instane i pot fi transmise inclusiv n strintate organelor judiciare sau n vederea preschimbrii permisului de conducere cu un document similar din acea ar, n condiiile legii.

Conform Legii nr.677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc, n limitele prevzute de art.15 din Legea nr.677/2001, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat, la Instituia prefectului judeului ................. . De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.