Antet solicitant (MODEL)Nr.....................

MINISTERUL ECONOMIEI, COMERTULUI SI MEDIULUI DE AFACERICalea Victoriei nr.152, Sectorul 1, Bucuresti, Cp.010096

CEREREde inscriere/reconfirmare a inscrierii pentru activitatea de valorificare a deşeurilor de ambalaje

(conform art.18 alin.3 din HG.621/2005 modificata prin HG.247/2011) S.C.................................................................., cu sediul social în ........................., str. ................................................................, nr. ..., bl. ..., ap......., judeţul/sectorul ................., înregistrată la Oficiul Registrului Comerţului sub nr. ............................. Cod Unic de Inregistrare nr. ....................,telefon:..............................................,fax...............,email:.................................................reprezentată prin .................................., în calitate de ..................................., solicită inscrierea/reconfirmarea inscrierii la Ministerul Economiei, Comertului si Mediului de Afaceri pentru activitatea de valorificare a deşeurilor de ambalaje, pe baza urmatoarelor informatii:I. Grupa de deseuri: (se bifeaza categoria de deseu)

¨ Sticla¨ Plastic¨ Hârtie şi carton¨ Metale feroase¨ Metale neferoase¨ Lemn

II. Operatiuni de valorificare desfasurate(conform anexei nr 4 din OUG.61/2006 corelata cu Anexa II la Directiva 2008/98/CE privind deseurile), si autorizate de agentia teritoriala de protecia mediului: (se bifeaza conf.autorizatiei de mediu)

¨ R 1 Întrebuintarea în principal drept combustibil sau ca altă sursă de energie ¨ R 2 Valorificarea/regenerarea solventilor¨ R 3 Reciclarea/valorificarea substantelor organice care nu sunt utilizate ca solventi (inclusiv compostarea si alte procese

de transformare biologică) ¨ R 4 Reciclarea/valorificarea metalelor si compusilor metalici¨ R 5 Reciclarea/valorificarea altor materiale anorganice ¨ R 6 Regenerarea acizilor sau a bazelor¨ R 7 Valorificarea componentilor utilizati pentru reducerea poluării¨ R 8 Valorificarea componentelor catalizatorilor¨ R 9 Rerafinarea petrolului sau alte reutilizări ale petrolului¨ R10 Tratarea terenurilor având drept rezultat beneficii pentru agricultură sau ecologie¨ R11 Utilizarea deseurilor obtinute din oricare dintre operatiunile numerotate de la R 1 la R 10¨ R 12 Schimbul de deseuri în vederea expunerii la oricare dintre operatiunile numerotate de la R 1 la R 11 ¨ R 13 Stocarea deseurilor înaintea oricărei operatiuni numerotate de la R 1 la R 12 (excluzând stocarea temporară,

înaintea colectării, la situl unde a fost generat deseul)(a se vedea si explicatiile de la Anexa II la Directiva 2008/98/CE privind deseurile)

III. Autorizari:Autorizatia de mediu/integrata de mediu nr....................din data de...................., eliberata

de............................................................., valabila pana la data de....................................pentru activitatile de valorificare a deseurilor de ambalaje conform codurilor: .......................................................................... ( ex: R.1, R.2, R.3.......... etc.).IV. Dotare tehnologica, capacitatile de valorificare si descrierea operatiunilor:

(Se vor mentiona utilajele si instalatiile din dotare, capacitatile de valorificare ale acestora( in tone) si se va face o scurta descriere a modalitatii efective de valorificare a deseurilor de ambalaje.)V. Realizari pe anul 2010:

- nr. personal angajat la 31 decembrie 2010:..............................................................................- cifra de afaceri ( in mii lei):......................................................................................................- cantitati de deseuri valorificate astfel:

- tone-Categorii de deseuri Valorificat

2010 Livrat2010

Din care:La intern La extern

Sticla : Total din care: ambalajePlastic: Total din care: Ambalaje/ PETHartii- cartoane: Total din care:ambalajeMetale feroase: Total din care:ambalajeMetale neferoase: Total din care:ambalajeLemn : Total din care:ambalaje

Ne asumăm răspunderea, potrivit legii penale, asupra informatiilor prezentate.

Administrator/Director General/Director,(nume si prenume, semnătura şi ştampila firmei)