8/6/2019 Cerere Finantare Nerambursabila Casa Verde Pf 2011

1/3

Anexa nr.2 la Ghidul de finanare

Nr. nregistrare la agenia teritorial al Ageniei Naionale pentru Protecia Mediului: __________________/_________________ Nr. nregistrare Administraia Fondului pentru Mediu: __________________/_________________

CERERE DE FINANARE NERAMBURSABIL

I. DATE DE IDENTIFICARE A SOLICITANTULUI*

Nume i prenume solicitant(conform actului de identitate):

.....................................................................................................................................

Numr i serie act de identitate: B.I./C.I .................................................................

Valabilitatea actului de identitate: .......................................- .................................

Codul numeric personal:.......................................................................

Adresa complet a solicitantuluiStr. .......................................................................... Nr. .......... Bl. .... Sc. .... Et. .... Ap. .....

8/6/2019 Cerere Finantare Nerambursabila Casa Verde Pf 2011

2/3

L li ( / i i i / )

acces, de intervenie i de opoziie n condiiile prevzute de Legea 677/2001, cu modificrile icompletrile ulterioare, printr-o cerere scris, semnat i datat, trimis pe adresa autoritii

8/6/2019 Cerere Finantare Nerambursabila Casa Verde Pf 2011

3/3

II. FINANARE SOLICITATSubsemnatul/subsemnata ......................................................................... .........., cu datele de identificare susmenionate, solicit o finanare nerambursabil n sumde ................. lei, reprezentnd cofinanare pentru realizarea proiectului ...............................(Se va preciza tipul proiectului conform art. 8 din Ghidul de finanare aProgramului privind instalarea sistemelor de nclzire care utilizeaz energie regenerabil, inclusiv nlocuirea sau completarea sistemelor clasice de nclzire).Cheltuielile din cadrul proiectului sunt cele prezentate n tabelul de mai jos.

Numele si prenumele solicitantului ___________________________________

Semnatura_________________________

3

DATE PRIVIND INSTALAIILE PENTRU NLOCUIREA SAU COMPLETAREA SISTEMELOR CLASICE DE NCLZIRECU SISTEME CARE UTILIZEAZ ENERGIE SOLAR I FINANAREA SOLICITAT

Denumire instalaie(ex. panou solar, controler

electronic, boiler etc.)

Destinaia(ap cald

menajer/nclzirelocuin)

Tipulinstalaiei

Putere(kW/buc) sau

capacitate(l/buc)

BucatiValoare fr

TVAn lei

Valoare cu TVAn lei

Cheltuieli cu montajul i punerea n funciune a sistemului, efectuarea, verificarea probelor incercrilor:

TOTAL INVESTIIE

VALOARE FINANARE SOLICITAT