8/20/2019 Cerere de Inscriere 2015- Site

1/1

  Nr. Inregistrare CJ/CMB: ...............data .............................., Judetul______________________________

CERERE DE INSCRIERE 

ORDINUL TEHNICIENILOR DENTARI DIN ROMANIA

Domnule presedinte,

Subsemnatul/a ________________________________________________________________ nascut/a la data de___/____/_____in localitatea_________________________________________________ judetul__________________________________________________cetatean________________ domiciliat in localitatea________________________________________________________ _________________strada_______________________________________________nr.___bl._____sc___ap___judet/sector_________________________________telefon_____________________fax_________________mobil______________________e-mail______________________________________

CNP : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, posesor/posesoare al/a diplomei de _________________________________________________Seria ___________Nr___________ din anul _________eliberata de_____________________________________________________________adresa de corespondenta________________________________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________________________________________________,

in temeiul prevederilor Legii privind organizarea si exercitarea profesiei de tehnician dentar nr. 96/2007, republicata, in vederea exercitarii profesieide tehnician dentar pe teritoriul Romaniei, solicit inscrierea ca membru in Ordinul Tehnicienilor Dentari din Romania .  

Subsemnatul/a, ma oblig sa respect prevederile Statutului Ordinului Tehnicienilor Dentari din Romania, Regulamentului de organizare sifunctionare, Codului de etica si deontologie si legislatia din domeniul tehnicii dentare.

In sustinerea prezentei cereri anexez urmatoarele:

a) □- diploma/ titlul/ certificatul de absolvire (copie legalizata) insotita de □ -foaia matricola/supliment la diploma (copii legalizate)

 sau□ - adeverinta de absolvire ( copie legalizata) insotita de □ -situatia scolara (copie certificata olograf)

 sau □ decizia de recunoastere a calificarii profesionale eliberata de OTDR (in cazul diplomelor obtinute intr-un alt stat membru

U.E./S.E.E./ Confederatia Elvetiana sau state terte) -copie

b) □ certificat de cazier judiciar-valabil 6 luni de la data emiterii (original);c) □ certificat de sanatate fizica si psihica (original) - valabil trei luni de la data emiterii ( certi fi cat medical tip A5 );d) □ actul de identitate si dupa caz, □ certificat de casatorie (copie)/□ hotarare divort (copie certificata olograf)/□ alte acte care atesta

schimbarea de nume (copie); e) □ dovada de achitare a taxei de inscriere (copie);f) □ dovada experientei profesionale in tehnica dentara dobandita efectiv si legal astfel:

-In cazul experientei profesionale in profesia de tehnician dentar dobandita pe teritoriul Romaniei ca:

Angajat - □ copie carnet de munca/ □ adeverinta de la ITM / □ raport per salariat extras din REVISAL;CPI/LTD/PF/PFA - □ Certificatul de inregistrare fiscala a CPI /LTD/PF/PFA (copie CIF), □ Declaratia 070/ □ Declaratia 200 (ultima depusa la

 ANAF);SRL -□ Certificat constatator de la Registrul Comertului din care sa reiasa data de la care are calitatea de asociat si/sau administrator in societate,□ Certificat de inregistrare fiscala a societatii (copie CUI) si, dupa caz, □ raport per salariat REVISAL de la societatea la care este asociat siangajat/ □adeverinta de la ITM

-In cazul experientei profesionale in profesia de tehnician dentar dobandita in afara teritoriului Romaniei

□- document(e) valabil(e), care sa fie recunoscut(e) pe teritoriul Romaniei conform legislatiei in vigoare ( traducere autorizata)

-In cazul in care solicitantul nu a profesat/nu profeseaza tehnica dentara pana la/la data inscrierii - □ declaratie notariala pe proprie

raspundere cu privire la experienta profesionala dobandita anterior in profesia de tehnician dentar, in care sa se mentioneze perioadele in care

nu a profesat si nu a obtinut venituri din tehnica dentara (indiferent de forma de exercitare a profesiei de tehnician dentar )

g) □ copie dupa decizia de pensionare (pentru pensionarii in activitate sau nu)h) □ trei fotografii color 3x4 cmi) □ dosar avizare forma de exercitare/autorizare laborator (dupa caz).

Consimt la prelucrarea si utilizarea datelor mele cu caracter personal, in conformitate cu prevederile Legii Nr. 677/2011 - in vederea

indeplinirii unor operatiuni si scopuri legitime legate in principal de desfasurarea activitati de tehnica dentara.

Localitatea______________________Data____/___/______

Semnatura solicitant ___________________