1

ANEXA nr. 1. Cerere de finanţare

Cerere de Finanțare

Subprogram - Servicii suport pentru inovare

“Cecuri de inovare”

I. A. Unitatea deponenta

Sediul Social Localitate: .............................................................................................................

Forma Juridica: .........................................................................................................................

Nr. Înregistrare la Registrul Comerțului : ............. Cod Fiscal: .........................................

Data înfiinţării: ........................................................ ............................................................

Adresa sediului social : .............................................................................................................

Nume / Prenume si poziția Reprezentantului Legal: .............................................................

Responsabilul de Proiect in întreprindere (Nume si Funcție): .............................................

Tel : .................................................................. Fax : ............................................................

E-mail : …………………………………………………………………………………………

Web site: ………………………………………………………………………………………..

Activitate principală (COD CAEN): .......................................................................................

Capital social: .......................................................... Cifra de afaceri din ultimul an: ......

Nr angajați : .............................................................

B. Furnizorul de servicii

Sediul Social Localitate: .............................................................................................................

Forma Juridica: .........................................................................................................................

Cod Fiscal/CUI: ........................................................

Data înfiinţării: ........................................................ ............................................................

Adresa sediului social: ..............................................................................................................

Nume / Prenume si poziția Reprezentantului Legal: .............................................................

Responsabilul de Proiect in organizaţia de cercetare (Nume si Funcție): ............................

Tel: ................................................................... Fax: .............................................................

2

E-mail:.…………………………………...…….………………………………………………

Web site: ………………………………………………………………………………………

Activitate conform COD CAEN Principala: .........................................................................

Nr angajați: ..............................................................

II. PROIECTUL

Denumire:

…………………………………………………………………………………………………

Acronim :

…………………………………………………………………………………………………

Calitatea

tehnică

(maxim 3000 de

caractere)

Descrierea proiectului

A se evidenția aspecte legate de:

- Necesitate

- Descrierea serviciului

- Obiective

Aspectul inovativ al proiectului

A se evidenția aspecte legate de:

- Modalitatea de valorificare la sfârșitul proiectului

(Industrializare – introducere in fabricație, potențialul

de comercializare)

- Riscul tehnologic

- Riscul comercial

Starea inițiala a ideii de proiect

a) Idee

b) Dezvoltare Brevet

c) Dosar OSIM

d) Brevet OSIM

e) Brevet European

f) Brevet International

g) Model experimental/Prototip

h) Alta ……….

Se pot selecta mai multe opțiuni

Impactul

socio-

economic

estimat (ex-

ante)

(maxim 3000

de caractere

inclusiv

spaţiile)

Rezultate estimate ale proiectului

A se evidenția aspecte legate de:

- exploatarea afacerii rezultată în urma dezvoltării

proiectului

- Dezvoltarea cifrei de afaceri, creare locuri de munca, creșterea

eficientei muncii, noi piețe, creșterea calității produselor,

serviciilor si tehnologiilor, creșterea competitivității instituției,

întreprinderii, etc.

Se va preciza sursa de informare în care se găsesc indicatorii de

stare și de progres asociați fiecărui aspect

3

Resursele

umane

(maxim 3900 de

caractere inclusiv

spaţiile)

Echipa de implementare a furnizorului

- personalul - experiența si expertiza (150 de

caractere/persoana), cel mult 6 persoane din care maxim 2

CV-uri ale personalului cheie(2 pagini/CV)

Experiența furnizorului în tematica proiectului

(maxim 3000 de caractere inclusiv spaţiile)

Durata

proiectului

(max. 6 luni)

Durata proiectului …. luni

Buget estimat Categorii de cheltuieli:

1.Cheltuieli cu personalul (inclusiv contribuții angajator)

2.Cheltuieli cu logistica

a) Cheltuieli de capital

b) Cheltuieli privind stocurile

c) Cheltuieli cu serviciile executate de terți (numai pentru taxe de

protejare a proprietății intelectuale sau industriale, în țară sau în

străinătate, şi nu mai mult de 30% din valoarea cecului de inovare)

3.Cheltuieli de deplasare

4.Cheltuieli indirecte (maximum 10% din cheltuielile directe excluzând

cheltuielile de capital)

III. Opis - Documente DE FURNIZAT ODATA CU PROPUNERE DE PROIECT

Formularul prezent, completat, datat si semnat de un reprezentant legal al

întreprinderii;

Declarații de eligibilitate

o Anexa 7

o Anexa 8

o Anexa 9

o Anexa 10

4

IV. ANGAJAMENTUL BENEFICIARULUI

Subsemnatul, Nume / Prenume…………………………..…………..…………..…..……..

Funcția………………………………………………..…………..…………..…………..…

Reprezentant legal al întreprinderii…………………………………….., forma juridica

………………………

Declar pe propria răspundere ca am luat cunoștința de modalitățile de finanțare a proiectului

de servicii inovative. Am luat Nota ca dosarul propunerii de proiect va fi tratat cu totala

confidențialitate.

Certific pe propria răspundere ca informațiile cuprinse in prezentul Formular sunt corecte si

exacte.

Data: Semnătura reprezentantului legal

Stampila unității: