Departamentul Politici pentru Relaia cu Romnii de PretutindeniCERERE DE FINANARE

Partea I. Informaii privind proiectul

1. Denumirea solicitantului

Completai denumirea solicitantului, aa cum apare n actele constitutive.

2. Titlul proiectului

Completai cu majuscule (maxim 300 de caractere). Titlul trebuie s fie concis i relevant pentru proiect.

3. Programul

Bifai (cu dublu clic i checked) csua corespunztoare programului pentru care depunei cererea de finanare (conform Ghidului de finanare, pag. 5).

FORMCHECKBOX CULTUR Constantin Brncui

FORMCHECKBOX EDUCAIE Nicolae Iorga

FORMCHECKBOX MASS MEDIA Mihai Eminescu

FORMCHECKBOX SPIRITUALITATE I TRADIIE Andrei aguna

FORMCHECKBOX SOCIETATEA CIVILA Dimitrie Gusti

4. Locul i perioada de desfurare a proiectului

Adres/Locaie

Cod potalLocalitate

Regiuneara

Precizai durata de implementare a proiectului i corelai informaia cu activitile descrise n seciunea Descrierea proiectului.

Data nceperii proiectului://Data ncheierii proiectului://

Partea II. Informaii privind solicitantul

1. Detalii privind solicitantul

Denumire

Adres

Regiune/Localitate

E-mail

Site web

Codul unic de nregistrare

2. Persoana autorizat (reprezentantul legal)/ mputernicitul s semneze contractul n numele solicitantului

Nume i Prenume

Poziie/Funcie

Act de identitate, serie, numr

E-mail

Telefon/Fax

3. Coordonatorul de proiect (persoana de contact)

Nume i Prenume

Poziie/Funcie

Act de identitate, serie, numr

E-mail

Telefon/Fax

4. Banca

Denumirea bncii (sucursalei)

Sediul bncii (adresa)

Contul bancar

Contul IBAN

Codul SWIFT

Moneda

Banca corespondent *dac este cazul

5. Profilul solicitantului

Tipul: FORMCHECKBOX Asociaie FORMCHECKBOX Instituie

FORMCHECKBOX Fundaie FORMCHECKBOX Persoan fizic autorizat

FORMCHECKBOX Organizaie FORMCHECKBOX Altul

Nivelul activitii: FORMCHECKBOX Local FORMCHECKBOX Regional FORMCHECKBOX Naional FORMCHECKBOX Internaional

Prezentai succint organizaia (obiect de activitate, membri, etc.), experiena specific i experiena privind implementarea unor proiecte relevante pentru Programul de finanare pentru care aplicai (maxim 20 de rnduri) .

Precizai dac ai mai fost beneficiarul unei finanri nerambursabile acordat de ctre DPRRP:

FORMCHECKBOX Nu

FORMCHECKBOX Da specificai anul i finanarea primit:

6. Detalii privind partenerii proiectului *dac este cazul

6.1 Indicai dac proiectul se va desfura n parteneriat cu alte entiti:

FORMCHECKBOX Nu

FORMCHECKBOX Da

Specificai denumirea i tipul acestora (asociaie, fundaie, organizaie, instituie, persoan fizic, etc.):

1.

2.

3.

6.2 Precizai dac proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a fost depus sau urmeaz a fi naintat i altor entiti/autoriti din Romnia, n vederea obinerii unei finanri din fonduri publice, pariale sau totale:

FORMCHECKBOX Nu

FORMCHECKBOX Da

n cazul unui rspuns afirmativ, precizai denumirea entitii/autoritii:

1.

2.

3.

Partea III. Descrierea proiectului

1. Descrierea proiectului, planul de aciuni i metodele de realizare

Descriei pe scurt proiectul i cum vedei desfurarea acestuia, indicnd:

- planul aciunilor;- termenele de realizare;

- persoanele responsabile de implementare;

- metodele concrete de realizare a activitilor;

- informaii specifice proiectelor privind mass-media (tiraj, numr ediii, aria de acoperire, frecven, or de difuzare, nr. de abonai, etc.);- numrul estimat de participani (categorii, ara de reedin, media de vrst, etc.);- comunitile romneti beneficiare;- alte detalii relevante.

2. Obiectivele proiectului

Prezentai clar i concis obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului propus.

3. Necesitatea proiectului i rezultatele scontate

Motivai necesitatea proiectului, avnd n vedere beneficiile implementrii acestuia pentru comunitile romneti. Descriei rezultatele ateptate ca urmare a desfurrii proiectului.

4. Continuitatea proiectului

Explicai modul n care intenionai s continuai iniiativa propus n proiect i dac ai prevzut realizarea unei strategii n acest sens (de exemplu, prin proiecte noi care s susin acelai demers, prin contacte permanente cu participanii, etc.).

5. Promovarea proiectului i a finanatorului

n afar de utilizarea obligatorie a siglelor i mesajelor DPRRP (conform Manualului de Identitate Vizual), descriei modul n care vei asigura vizibilitatea proiectului (massmedia, radio, TV nominalizri, materiale promoionale, etc.).

6. Rezumatul proiectului

Oferii o scurt descriere a proiectului (aproximativ 15 20 de rnduri). n cazul n care proiectul dumneavoastr este aprobat, acest paragraf poate fi fcut public.

1. Numele asociaiei:

2. Titlul proiectului: 3. Locul de desfurare:

4. Obiectivul general:

5. Perioada de implementare:6. Perioada de desfurare a activitii propriu-zise:7. Numrul, diversitatea i distribuia geografic a beneficiarilor (comunitile romneti de pretutindeni, grupurile int, beneficiarii finali)

Numr:

FORMCHECKBOX < 1.000 persoane

FORMCHECKBOX 1.000 2.000 persoane

FORMCHECKBOX 2.000 5.000 persoane

FORMCHECKBOX > 5.000 persoane

Diversitate

FORMCHECKBOX Tineri < 35 ani

FORMCHECKBOX Aduli > 35 ani

Distribuie geografic

FORMCHECKBOX Urban 1 punct

FORMCHECKBOX Rural 1 punct8. Activitile desfurate: 9. Etapele i metodele de realizare: 10. Bugetul solicitat:

Partea IV. Finanarea proiectului

Pentru mai multe informaii cu privire la regulile de finanare i cheltuielile eligibile,consultai Legea nr. 321/2006 privind regimul acordrii finanrilor nerambursabile i Ghidul de finanare.

1. Devizul de cheltuieli

Devizul va fi completat n lei romneti.

Surse de finanareTotal LEI

Finanare nerambursabil solicitat

Contribuia solicitantului, minim 10% din valoarea total a finanrii

Valoarea total a proiectului

2. Categorii de cheltuieli

Detaliai i trecei separat, pe categorii, toate cheltuielile eligibile (doar cele pentru care se solicit finanare).La rubrica Categoria de cheltuieli, completai tipurile de cheltuieli generale (ex: transport, cazare, mas, materiale promoionale, onorarii etc), iar la rubrica Subcategoria, detaliai tipurile de cheltuieli specifice categoriei (ex: transport bilete de tren, bilete de avion; materiale promoionale banner, brouri, mape, etc.). Pentru categoriile de cheltuieli care pot fi decontate de DPRRP, consultai prevederile Anexei Legii nr. 321/2006.

Categoria de cheltuieliTotal LEI

1.

2.

TOTAL

Nr.SubcategoriaCantitateNr. zile*Cost unitarCost total

LEILEI

1.

2.

TOTAL 1.

Nr.SubcategoriaCantitateNr. zile*Cost unitarCost total

LEILEI

1.

2.

TOTAL 2.

* acolo unde este cazul

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere, precum i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte, iar finanarea solicitat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii.

Data:

zz/ll/aaaaPrenumele i numele: Completai cu prenumele, numele i funcia reprezentantului legal/persoanei mputernicite, cu majuscule.

Semntura:Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i tampila.

Prenumele i numele:Completai cu prenumele, numele i funcia coordonatorului de proiect, cu majuscule.

Semntura:Semntura coordonatorului de proiect.

PAGE 6