Nr. /

CERERE DE ELIBERARE A UNEI ADEVERINE DE VENIT

Subsemnatul (a) ............................................................................................CNP/ NIF .......................................................................... cu domiciliul fiscal n.., Str. ................................................................. Nr. ..................., Bl. ......................, Sc. ............., Ap. ......., Et. ......, Sector ..........., Cod potal ................................, Telefon ............................., Fax .............................. Reprezentat prin dnul/dna........................................................................CNP/ NIF ......................................................................... cu domiciliul fiscal n ......................................., Str. ................................................................. Nr. .................., Bl. ......................, Sc. ............., Ap. ................, Et. .........., Sector ...................., Cod potal ......................................................, Posesorul documentului de identitate seria ..................................... nr. ..eliberat de .....................................la data de . solicit eliberarea unei adeverine privind situaia veniturilor impozabile pe anul ............., pentru a servi la .

Numele i prenumele .....................................

Semntura Data

cod 14.13.25.13