cement pulpa apicalĂ
DESCRIPTION
CementTRANSCRIPT
CAPITOLUL 1
1.NOTIUNI DE HISTOPATOLOGIE A PARODONTIULUI APICAL
Parodontitele apicale cronice ocupa ,in cadrul patologiei odontale ,un loc
important prin frgventa si complicatiile locale si generale ce le pot
determina.
Agresiunea de natura fiziologica, functionala sau iatrogena asupra tesutului
pulpar duce la aparitia proceselor degenerative care se pot amplifica pana la
atingerea sferei patologicului, declansandu-se ,dupa caz o pulpita acuta sau
cronica , o gangrena simpla sau complicatii ale acesteia in teritoriul
periapical-parodontita apicala acuta sau cronica .
Imbolnavirile parodontiului apical au ca punct de plecare bolile pulpei
dentare. De aceea ,in cursul oricarui tratament de canal , trebuie sa acordam
o importanta deosebita pulpei dentare.
Din punct de vedere topografic se descriu trei portiuni :
-pulpa coronara;
-pulpa radiculara;
-pulpa apicala.
1.1 PULPA APICALA
Prin pulpa apicala se intelege portiunea terminala a continutului canalului
radicular cantonata la nivelul asa-numitului con cementar (con apical).
1
1
Este alcatuit in afara elementelor vasculo-nervoase din tesut conjunctiv
pulpar si din membrana radiculara ,delimitate intre ele de tesut mixt pulpo-
conjunctiv. Elementele componente de la acest nivel sunt in general aceleasi
ca in intreaga pulpa , cu deosebirea ca aici predomina elementele
fibrilare ,iar in substanta fundamentala este in cantitate mai redusa.
Odontoblastele sunt extrem de rare la acest nivel si au aspectul unor cellule
rudimentare. Celulele de provenienta parodontala ii asigura o rezistenta
deosebita in cazul inflamatiilor pulpare.
Aceasta zona are o tripla importanta:
*este zona reparatiilor in urma unor acte terapeutice(pulpectomie vitala).
*este zona de tranzitie intre tesutul conjunctiv banal , apartinand
desmodontiului si tesutului conjunctiv diferentiat si specializat , apartinand
desmodontiului si tesutului conjunctiv diferentiat si specializat ,apartinand
pulpei dentare ; in aceasta zona incep toate leziunile parodontiului apical.
*este zona de comunicare dintre dinte si restul organismului , de buna
functionare a acestei comunicari depinzand in foarte mare masura de
reactivitatae pulpei.
Aceasta portiune , in conditiile topografice expuse ,ramane un punct
nevralgic pentru viata pulpei , orice schimbari petrecute aici putand
determina aparitia unor procese metaplazice regressive.
Unele din aceste shimbari se datoresc proceselor de apozitie a cementului
radicular in vecinatatea apexului .
2
2
Cand productia de cement prin hipercementoza este semnificativa ,ea poate
exercita presiuni directe pe vasele aferente si eferente ale dintelui ,
ingreunand circulatia pulpara .
Fregvent ,se intalnesc situatii de depuneri concentrice de calciu in jurul
orificiului apical, ce au ca efect fie formarea de dentina secundara , fie
metaplazierea regresiva a membranei parodontale invaginata in canalele
deltei apicale .Dezvoltarea acestor inele rigide stramtoreaza cu timpul
orificiul apical, creand adevarate obstacole pentru circulatie.
Inchiderea treptata a foramenului apical se poate realiza fara semen clinice
evidente , in conditiile in care se produce reducerea diametrului sau prin
depuneri minerale succesive cu pierderea vitalitatii pulpei dintelui.
Alteori , pierderea vitalitatii pulpare se realizeaza simptomatic , in conditiile
in care dinamica vasculara poate sa creeze o falsa strangulare . Acest proces
are loc in cazul inflamatiilor pulpare , cand vasodilatatia arteriala duce,prin
cresterea de volum , la o compresiune a venelor pulpare care strabat apexul.
Daca vasodilatatia se prelungeste , pulpa este supusa unui regim de
hiperactivitate , ce urmareste sa compenseze deficitul nutritiv si sa combata
cauzele inflamatiei .In felul acesta pulpa isi epuizeaza mecanismele de
aparare si cedeaza treptat , favorizand difuziunea toxinelor si a florei
bacteriene , cu intensificarea tabloului simptomatic .
Desi in radacinile dintilor pluriradiculari sunt descrise anastomoze coronare
existente intre vasele de sange care provin de la nivelul fiecarei radacini si
exista o varietate de canale accesorii; nu exista o circulatie pulpara colaterala
, care sa suplineasca aportul nutritiv in cazul unei agresiuni severe.
3
3
Ca urmare , orice orice agresiune pulpara poate fi fregvent ireversibila si
dureroasa datorita urmatoarelor particularitati:
*inextensibilitatea mediului inconjurator pulpar( dentina )
*rezilienta tesutului conjunctiv pulpar;
*absenta unei circulatii colaterale.
1.2 CEMENTUL
Cementul este un tesut dur dar mineralizat , de origine mezenchimala ce
acopera dentina radiculara incepand de la colet , la nivelul jonctiunii smalt-
cement si se continua pana la apex.Poate patrunde pe o mica distanta si in
canalul radicular. Pe fata sa externa se insera grupele de fibre de colagen
aprtinand ligamentului desmodontal( alveolo-dentar).
Acest ansamblu : os alveolar –ligament –cement asigura mentinerea dintilor
in alveolele lor osoase. Astfel , cementul radicular contribuie alaturi de osul
alveolar si desmodontiu (periodontiu ) la constituirea parodontiului de
sutinere.Desi ,cementul apartine din punct de vedere morfologic odontiului,
iar functional parodontiului.
Cementul este un tesut specializat , cu o structura si compozitie chimica ce il
apropie mult de tesutul osos. Spre deosebire de os, cementul este lipsit de
inervatie si vascularizatie,motiv pentru care are si un potential de remanire
fiziologic foarte redus.
1.2.1Proprietatile fizice ale cementului
Cementul are o cloare galbuie ,mai deschisa decat dentina ,dar mai inchisa
decat a smaltului, de care se deosebeste si prin aspectul sau mat, lipsit de
transluciditate .
4
4
Permeabilitatea cementului este in schimb superioara celorlalte tesuturi dure
si anume de 1.4ori mai redusa decat a dentinei si de 2.4 ori decat a smaltului.
Permeabilitatea cementului este in schimb superioara celorlalte tesuturi
dure dentare deoarece , lipsa unei vascularizatii proprii determina
efectuarea schimburilor metabolice cu tesuturile invecinate (dentina si mai
ales desmodontiu) gratie acestei proprietati.
1.2.2Compozitia cementului
Cementul este format dintr-o componenta organica -35% , o componenta
minerala -55% si apa-10%. Astfel , cementul contine mai multa apa si
substante organice decat smaltul si dentina , dar are mai putine substante
anorganice fata de smalt.
Fractiunea organica este formata in special din colagen de tipI asociat cu
complexe glicoproteice si mucopolizaharidice .
Colagenul cementar contine cantitati mari de hidroxiprolina , glicina, alanina
si prolina. Exista deosebiri intre compozitia in aminoacizi a cementului
acelular sic ea a cementului celular care contine mai putina prolina ,
hidroxiprolina , acid glutamic , acid aspartic, serine.
Compozitia colagena este reprezentata de :
-fine fibre colagene , multidirectionale , sintetizate si secretate de catre
cementoblasti ce sunt in totalitate incorporate in cursul procesului de
mineralizare;
-fascicole colagene provenite din fibrele sacului folicular in cursul edificarii
radacinii si care formeaza fibrele desmodontale propriu-zise,cand dintele
devine functional.
5
5
Proteinele necolagenice se afla in cantitati mici in raport cu colagenul , dar
mai abundente decat in os si dentina si cu un grad de mineralizare mult mai
redus. Acestea sunt : glicoproteine, proteoglicani, fosfoproteine.
Sunt prezente si mucopolizaharidele acide la nivelul cementoblastilor in
zonele intercelulare.
Fosfataza alcalina este prezenta in special in apropierea fibrelor Scharpey si
a cementoblatilor , acolo unde activitatea metabolica este mai intensa , fiind
legata de reinnoirea fibrelor de colagen ale ligamentelor alveolo-dentare si
de asigurarea inserarii lor in cementul radicular.
Fractiunea minerala contine : calciu,fosfati, fluoruri, carbonate si alte
elemente minerale in cantitati foarte mici( Pb, Mg, Cu, Fe,etc) . Principalii
constituenti anorganici formeaza fosfatul de calciu ce se afla sub forma de
mici cristale de hidroxiapatita. Acestea sunt cele mai mici cristale din dinte,
mai mici chiar decat cele din dentina.
Concentratia in fluor este importanta la nivelul cementului, unde se afla de
altfel cea mai mare concentratie fata de restul tesuturilor mineralizate din
organism.Concentratia magneziului este mai mica decat in dentina .
Fractiunea minerala sufera midificari odata cu inaintarea in varsta .
Astfel , o crestere a cristalitatii fazei minerale , o crestere a gradului sau de
mineralizata si continutului sau crescut in fluor, caracterizeaza procesul de
imbatranire fiziologica de la nivelul cementului.
1.2.3.Structura cementului
Din punct de vedere structural , se deosebesc doua tipuri de cement;
-un cement acelular(fibrilar sau primar);
-un cement celular ,considerat secundar.
6
6
Primul se depoziteaza in timpul formarii radacinii si in fazele successive,
atunci cand dintele a erupt si functioneaza , in timp ce cementul celular se
depoziteaza ulterior,astfel incat este separat de dentina radiculara de un strat
mai mult sau mai putin gros de cement fibrilar. Nu intotdeauna cementul
format secundar este celular , astfel pot exista adeseori importante stratificari
periapicale de cement fibrilar.
Diferenta dintre cele doua tipuri de cement este morfologica , existand insa
si unele aspecte histochimice particulare fiecarui tip de cement.
A.Cementul fibrilar( acelular)
Are aspectul unei paturi de tesut mineralizat lamellar, amintind de structura
osului spongios. Lamelele sunt separate prin linii de crestere ce traduc
ritmul secvential al cementogenezei. El se depune deasupra dentinei , in
special in regiunea cervicala a radacinii, sub forma unui strat gros.In treimea
medie a radacinii se mai intalneste doar sub forma unor insule reduse in
suprafata , iar in treimea apicala cedeaza complet locul cementului celular.
Fibrele formeaza 90-100% din masa de cement acelular si sunt reprezentate
in majoritate de fibre extrinseci si in proportie foarte mica de fibre intrinseci.
Fibrele extrinseci sunt grupate in fascicole in care fibrele de colagen sunt
paralele .Ele sunt fibrele Scharpey si reprezinta insertia la nivelul cementului
radicular a fibrelor ligamentelor alveolo-dentare.
Pe masura mineralizarii ,cristalele de apatite se orienteaza de-a lungul
fibrelor pe care le inglobeaza in masa de tesut dur. Fibrele strabat cementul
pana la jonctiunea dentino-cementara ,unde se remafica si pot trece in
dentina.
Prin aspectul sau aminteste de structura osului compact.
7
7
Grosimea sa creste progresiv cu varsta , putand ajunge la apex la 200-
600u.m. Dar ,reparatia si grosimea cementului acelular si cellular sunt
extreme de variabile , cementul acelular putand fi interpus intre doua zone
de cement cellular.
B.Cementul celular, ca sic el fibrilar , se depune in straturi successive,
separate prin linii de crestere,fiind expresia formarii lor periodice.Structural ,
cementul cellular contine cementocite asezate in lacune numite
cementoplaste , fibre de collagen si substanta fundamentala cu mineralizare
mai putin omogena decat a cementului acelular.
Cementocitele rezulta din cementoblaste in urma incorporarii acestora in
matricea cementului ce urmeaza sa se mineralizeze. Corpul cellular este
rotund si prezinta numeroase prelingiri celulare dispuse radiar. Au o
ultrastructura variabila ,in functie de situsul lor intracementar si care reflecta
intensitatea activitatii lor metabolice.
In zona juxta dentinara se observa fregvent cementoplaste umplute cu un
material amorf rezultat prin degenerarea sau chiar disparitia cementocitelor.
Aceste modificari intracelulare exprima o activitate metabolica redusa a
cementocitelor din paturile cementare profunde , explicata ca si in cazul
smaltului si a dentinei ,de lipsa de vascularizatie proprie ,nutritia sa fiind
asigurata exclusive pe calea desmodontiului.
Cementocitele sunt asezate in cementoplaste ce prezinta canalicule in care
patrund prelungirile cementocitelor si care jonctioneaza intre ele.Exista un
spatiu variabil ce separa corpul cementocitelor si prelungirile lor de peretele
cementoplastelor si peretele canaliculelor desprinse din acestea. Acest spatiu
8
8
pericelular este umplut de un material bogat in glicozaminoglicani si in
fibrele de colagen.
Fibrele colagene extrinseci ( fibrele Scharpey) provenite din insertia
ligamentelor parodontale ,sunt mai reduse ,ceea ce diferentiaza cementul
cellular de cel acelular.Ele nu sunt partial mineralizate si sunt incluse in
canaliculele ce traverseaza lamelele de apozitie cementara , pe toata
grosimea cementului. Traiectul lor este in general perpendicular pe axul
radacinii , dar reflecta orientarile successive ale desmodontiului in cursul
miscarilor dentare.
Intre fibrele extrinseci ,de origine desmodontala , se afla fibre colagene
intrinseci ,secretate de catre cementoblaste.
Suprafata cementului celular prezinta un aspect polimorf ,Indus de
activitatea metabolica.Astfel ,se observa:
-zone cu cementogeneza prezenta,la nivelul carora se afla cementoblaste
active.Intre aceste celule si frontul de mineralizare se afla un strat de tesut
mineralizat ,CEMENTOIDUL,cu o grosime de aproximativ
10micrometri.Aceasta zona matriceala in curs de maturare si mineralizare
contine cementoblaste pe cale de transformare in cementocite.Intre celule se
afla fascicole de fibre de colagen apartinand desmodontiului in curs de
insertie .Ele trec prin cementoblastii ce marginesc cementoidul si se ataseaza
de suprafata radacinii,patrunzand pe o anumita distanta in cement , devenind
fibre Scharpey.Existenta cementoidului explica cresterea ritmica a
cementului radicular deoarece pe masura ce se depune un nou strat la
suprafata , cel subiacent se mineralizeaza.
-zone de repaos marginite de celule de tip fibroblastic.La acest
nivel ,peretele cementar este rectiliniu si structura cementului este omogena .
9
9
-zone pe cale de resorbtie,la nivelul carora cementul prezinta zone
lacunare .Celulele responsabile de resorbtie cementara sunt celule
multinucleate asemanatoare osteoclastelor.Aceste procese de resorbtie
cementara sunt celule multinucleate asemanatoare osteoclastelor .Aceste
procese de resorbtie cementara sunt prezente in zonele apicale ale
suprafetelor radiculare apartinand dintilor sanatosi , fara antecedente
patologice.Ele par a fi in legatura cu miscarile fiziologice ale dintilor.Aceste
mici resorbtii ,fregvent reparate prin apozitie de cement ,traduc o remaniere
in legatura cu stimulii ocluzali.
C.Jonctiunea smalt-cement
La nivelul coletului jonctiunea smalt-cement variaza de la un dinte la
altul ,putand imbraca trei aspecte:
-smaltul si cementul se dispun cap la cap,suprafata dentara fiind
neteda .Acest lucru se intalneste in 30% din cazuri;
-smaltul si cementul nu se intalnesc,lasand o portiunea de dentina
descoperita ,in 5% din cazuri.Acest aspect se datoreaza persistentei la acest
nivel a unei portiuni din teaca Hertwig si deci absentei diferentierii
cementoblastelor ca urmare a interpunerii reziduale de celule epiteliale
intresacul follicular si dentina . Denudarea la nivelul coletului este un factor
local de hiperestezie si de vulnerabilitate la actiunea factorilor cariogeni;
-cementul acopera smaltul cervical,situatie ce se intalneste cel mai
fregvent ,in 65% din cazuri si determina un aspect neomogen al zonei
cervicale, ce predispune la organizarea placii bacteriene .
10
10
1.2.4Histofiziologia cementului
Spre deosebire de os ,cementul neavand vascularizatie proprie,nu participa la
reglarea homeostaziei calciului.Remanierile cementare ,adica procesele de
apozitie si /sau de resorbtie se manifesta ca raspuns la solicitarile locale de
origine dentara sau parodontala. Activarea celulelor responsabile de aceste
remanieri este indusa prin:
-jocul fortelor transmise prin intermediul fibrelor ligamentare;
-un process inflamator.
A.Apozitia cementara poate sa aiba loc in conditii fiziologice sau poate sa
fie o apozitie reactionala.
In conditii fiziologice ,apozitia are loc atata timp cat dintele este prezent pe
arcada si este independenta de vitalitatea pulpara ,astfel incat grosimea
cementului creste progresiv in cursul imbatranirii.Apozitia nu are loc in
acelasi ritm pe toata suprafata radiculara : este foarte redusa la nivel cervical
si creste spre apex.
La nivel apical ,cementogeneza are drept scop compensarea uzurii
progresive a fetelor ocluzale si egresia dintelui ce insoteste aceasta uzura.
Apical ,apozitia se realizeaza prin cement celular ale carui linii de crestere
sunt concentrice cu conturul apical.
Mai mult decat atat , la suprafata radacinii are loc o depunere repetata de
cement,peste cel existent,fenomen care asigura pastrarea intacta a aparatului
ligamentar periodontal si functia sa normala.Uneori se poate produce o
hipercementaza fiziologica (senila) ce determina ingustarea spatiului
periodontal.
11
11
Apozitia reactionala apare :
-secundar unei obturatii endodontice, cand rezulta o mineralizare a
orificiului apical si formarea unei bariere cicatriceale calcificata care
obtureaza apexul;
-in cursul hipofunctiilor si egresiunilor dentare care rezulta;
-ca o consecinta a patologiei periapicale sau parodontale cronice, cand poate
sa apara o hipercementoza ca raspuns reactional la o resorbtie osoasa
subiacenta.
In aceasta situatie hipercementoza reprezinta o modalitate de adaptare
parodontala la alterarile zonei periapicale;
-ca fenomen adaptativ in suprasolicitarea parodontiului de sustinere.
Cementul reactional este in general un cement celular, iar hipercementoza
poate sa fie circuscrisa sau difuza.
In cadrul hiperproductiei de cement radicular intra si formarea
cementiculilor care pot sa fie atasati cementului radicular sau liberi, in
ligamentul parodontal.
Cementiculii se formeaza prin mineralizarea resturilor epiteliale Mallassez
sau a vaselor degenerate din ligamentul parodontal.
B.Resorbtia cementara se produce atat in conditii fiziologice cat si in
cursul proceselor patologice (resorbtie reactionala).
Fizilogic, resorbtia are loc in cursul rizalizei dintilor temporari ,prin
formarea de lacune,consecutiv activitatii celulelor de tip
12
12
osteoclazic.Resorbtia radiculara a dintilor temporari este determinata de
presiunile create prin cresterea subiacenta a dintelui permanent.
Resorbtia reactionala a cementului are loc:
-in cursul proceselor patologice parodontale;
-la nivelul dintilor in hiperfunctie ocluzala si care din aceasta cauza sunt
supusi la microtraumatisme repetate;
-consecutiv fortelor de presiune excessive sau prelungite.
Aceste resorbtii determina o dezorganozare a insertiei fibrelor ligamentare si
in consecinta mobilitate dentara.Daca factorii patogeni persista in timp si
/sau cresc in intensitate ,cementogeneza compensatorie este inhibata datorita
conditiilor inflamatorii sau infectioase create. Pe acest aspect se bazeaza
tratamentul parodontal ,care urmareste inducerea cementogenezei ,in scopul
asigurarii situsurilor de reinsertie a fibrelor conjunctive ligamentare pe
suprafata radiculara.
1.3.DESMODONTIUL
Desmodontiul sau periodontiul este un tesut conjunctiv moale ce inconjoara
radacina dintelui legandu-l de structurile alveolare prin intermediul fibrelor
Scharpey ce se insera in cement pe de o parte si in osul alveolar pe de alta
parte.
Spatiul dintre cementul radicular si compacta interna a osului alveolar se
numeste SPATIU PERIODONTAL (DESMODONTAL0).El comunica cu
tesutul conjunctiv gingival supra-alveolar , cu spatiile medulare ale osului
alveolar si cu tesutul conjunctiv pulpar ,pe calea orificiului apical si a
canalelor laterale ale radacinilor.
13
13
Spatiul periodontal are forma de clepsidra fiind mai ingust in treimea
mijlocie (0,17mm) si mai larg in treimea cervicala ( 0,35mm) si in cea
apicala (0,25mm) . Largimea variabila este determinate de miscarea
fiziologica a dintelui in alveola: in zona cervicala si apicala a spatiului este
mai mare. Periodontal amplitudinea miscarilor este mai mare si deci si
largimea . Dimensiunile acestui spatiu se diminueaza cu varsta. De asemeni,
este mai redus la nivelul unui dinte afunctional sau suporta un stres ocluzal
cat si la nivelul dintilor permanenti ,comparativ cu cei temporari.
1.3.1.Structura desmodontiului
Desmodontiul este constituit din : ligamentul alveolo-dentar,celule,
substanta fundamentala,vase si nervi.
A.Ligamentul alveolo-dentar in majoritate este format din fibre
colagene( colagen tip I si III),dar contine si fibre oxitalanice, de reticulina si
elastice.
Ligamentul alveolo-dentar se prezinta sub forma unor fascicole cu directii
variabile ,ce merg din peretele alveolar, strabat spatiul desmodontal si se
continua in interiorul cementului sub forma fibrelor Scharpey. Aceste
fascicole fibrilare sunt bine individualizate si sunt reprezentate de:
-fibrele crestelor alveolare(rebordului alveolar)-formeaza un grup cu
insertie cementara supraalveolara ,avand apoi o directie catre apical ,oblica
inserandu-se pe creasta alveolara.Se opun miscarilor laterale ale dintelui;
14
14
-fibrele orizontale-se intend de la cement la osul alveolar,perpendicular pe
axa longitudinala a radacinii;
-fibrele oblice sunt cele mai numeroase ,ocupand majoritatea inaltimii
radacinii .Se insera cu un capat pe corticala interna a alveolei iar cu celalalt
pe cement ,avand o directie oblica descendenta formeaza cu cementul un
unghi de aproximativ 45grade.Suspenda dintele in alveola si transforma
fortele de presiune asupra dintelui in forte de tractiune asupra osului;
-fibrele apicale sunt repartizate radiar in zona apicala ,de la cement la os.Se
opun miscarilor de tractiune si rotatie a dintelui;
-fibrele interradiculare-se intalnesc la dintii pluriradiculari.Pleaca de la
cementul radacinilor la creasta septului osos interradicular.
Traiectul fibrelor ligamentului alveolo-dentar este ondulat in repaus si se
intind cand dintele este solicitat. Aceasta permite o usoara miscare a dintelui
in timpul solicitarilor lui si a periodontiului.
Desmodontiul ,in afara fibrelor alveolo-dentare ce formeaza ligamentul
alveolo-dentar propriu-zis ,cuprinde si fibrele ligamentului gingival si fibrele
transeptale.
Fibrele ligamentului gingival au rol de a fixa gingia la suprafata cementara
cervicala si sunt reprezentate de:
-fibre gingivo-dentare ascendente,ce se intend de la extremitatea marginii
gingivale pana la cementul dentar ,imediat sub insertia epiteliala;
-fibre orizontale- merg de la suprafata vestibulara sau orala pana la inte,
inserandu-se imediat sub cele ascendente;
-fibre descendente-se intind de la suprafata cementului pana la fata externa a
osului alveolar , inserandu-se pe membrana periostala de la acest nivel;
15
15
-fibre circulare ( ligamentul circular al lui KOLIKER) , format din fascicole
circulare ce inconjoara dintele formand un inel elastic.
-fibrele transeptale se insera pe cementul a doi dinti vecini, trecand peste
septul interdentar . Contribuie la mentinerea dintilor in alveolele lor ,
realizand solidarizarea dintilor de pe aceeasi arcada si constituie in acelasi
timp un suport pentru gingia interdentara.
B. Celulele desmodontiului
Celulele desmodontiului sunt reprezentate de:
1)celule de tip fibroblastic ( fibroblaste si fibrocite),responsabile de
biosinteza colagenului si a elementelor de structura ale substantei
fundamentale.
Fibroblastele, celulele de baza ale tesutului conjunctiv ,sunt strans asociate
fibrelor de colagen si sunt cele mai numeroase.Densitatea lor diminua in
procesul de senescenta precum si in zonele de hipofunctie.Orientarea lor este
diferita si determinata de dispunerea fascicolelor fibrilare.Astfel ,in regiunea
mijlocie a ligamentului alveolo-dentar ele sunt orientate oblic in raport cu
suprafata radiculara ,in regiunea crestei alveolare si la nivelul regiunilor
interradiculare si apicale sunt perpendiculare pe suprafata radiculara ,iar in
zonele de tranzitie , dintre aceste regiuni, nu au o orientare precisa.
Rolul acestor fibroblaste este de a sintetiza macromoleculele matricei
extracelulare si in special de procolagen.De asemenea ,sintetizeaza si secreta
si enzimele ce favorizeaza maturarea sau catabolismul acestor
macromolecule.In acest fel, fibroblastele detin rolul fundamental in formarea
si remodelarea fibrelor ligamentare.
16
16
Fibrocitele,spre deosebire de fibroblaste ,au citoplasma mai redusa si
organite putin dezvoltate ,fiind celule cu un metabolism redus.
2)celule osoase si cementare-sunt responsabile de remanierile ( apozitie si
resorbtie) osului si cementului.
Osteoblastele , celulele implicate in osteogeneza ,sunt situate pe suprafata
peretelui alveolar si interpose intre fascicolele fibrilare, iar osteoclastele ,
implicate in resorbtia osoasa ,sunt prezente pe suprafata peretelui osos
alveolar ,in lacunele de resorbtie.
Cementoblastele se afla pe suprafata cementului radicular si intre
fascicolele fibrilare ale ligamentului ,iar cementoclastele se afla in lacunele
de resorbtie de la suprafata cementului.
3) celulele de aparare : macrofage,leucocite, polimorfonucleare,plasmocite,
mastocite,limfocite.Ele apar la nivelul tesutului conjunctiv desmodontal in
cursul proceselor traumatice sau infectioase.
Chiar in afara proceselor patologice ,organul dentar prin functia sa este
supus actiunii a numeroase forte, motiv pentru care se observa frecvent la
nivelul desmodontiului infiltrate celulare inflamatorii a caror prezenta se
datoreaza starii inflamtorii create de polimicrotraumatismele produse asupra
dintilor.
Infiltratul inflamator devine insa semnificativ ,in stari septice sau in cursul
unei patologii parodontale.
4)celulele epiteliale-reprezinta vestigii ale tecii Hertwig (resturi epiteliale
Malassez) sau vestigii ale epiteliului redus al organului smaltului.
17
17
Celulele epiteliale pot degenera tumoral sau,pot sa dispara odata cu
imbatranirea individului,sau se pot calcifica la indivizi in varsta . In spatiul
desmodontal se afla si alte structuri calcificate :
cementiculi,spiculi( calcificari ale fibrelor ligamentare la locul de inserie)
sau mineralizari ale venelor sau capilarelor trombozate.
C. Substanta fundamentala
Elementele de structura ale desmodontiului ,celule ,fibre,vase si nervi,se afla
intr-o substanta fundamentala ce se prezinta sub forma unui gel polizaharidic
,puternic hidratat.Contine in principal ,macromolecule sintetizate de catre
fibroblastele locale : glicozaminoglicani(acid hialuronic) ,mucoproteine sau
proteoglicanisi glicoproteine (fibronectina) .Pot fi prezenti si compusi serici
cu rol functionaldeosebit,ce tranziteaza doar spatiul desmodontal.
Substanta fundamentala permite difuziunea moleculelor solubile
(nutrimente, metaboliti,hormone,produsi de catabolism).
Datorita compresibilitatii ei,substanta fundamentala joaca un rol de
amortizare a fortelor de presiune dezvoltate in timpul masticatiei.
D.Vascularizatia
Desmodontiul este vascularizat de o retea de vase ce inconjoara radacinile
dintilor.Aceste vase sunt ramuri din trunchiurile arterio-venoase
dentare ,maxilare si mandibulare. Din arterele maxilare si mandibulare se
desprind pentru fiecare dinte , ramuri care se capilarizeaza pe de o parte in
pulpa si
18
18
pe de alta parte in parodontiu.Principalele vase ale desmodontiului merg
paralel cu radcina , in spatiul interfibrilar.
Ramificatiile secundare formeaza o retea poliedrica ce inconjoara radacina
dintelui, iar capilarele ce se desprind sunt mai dense de partea peretelui osos
decat pe partea peretelui cementar.
Vascularizatia desmodontiului este bogat anastomozata :
-in zona apicala cu vascularizatia provenita din ramificatiile ce traverseaza
peretele osos in fundul alveolei si care patrunde pe o parte in canalul
radicular pulpar,iar altele se repartizeaza desmodontiului periapical (vasele
apicale);
-in zona mijlocie cu reteaua vasculara introsoasa .Aceste vase (periostale si
intraseptale) traverseaza peretele alveolar si se capilarizeaza la nivelul
desmodontiului;
-in zona cervicala ,vascularizatia desmodontiului se anstomozeaza cu vasele
gingivale.
Aceste interrelatii vasculare intre pulpa, desmodontiu ,os alveolar si gingie
nu se pot separa nici pe plan anatomic ,nici pe plan histofiziologic.Aceasta
duce la concluzia ca pentru fiecare dinte exista o unitate circulatory ce
cuprinde o zona pulpara ,o zona gingivala ,o zona desmodontala si o zona
osoasa.
Ramurile venoase se colecteaza in venele mari ale septului intraalveolar si
interradicular ,fiind conectate cu o retea venoasa ce inconjoara apexul
fiecarui dinte.
In final ,la nivel mandibular ,venele dreneaza in vena faciala si in plexul
venos pterigoidian .La nivel maxilar ,venele dreneaza anterior in vena
faciala sau posterior in plexul venos pterigoidian.
19
19
In zonele cervicala si apicala exista vase si/sau sunturi arterio-venoase ,mai
largi si sinuoase ,luand aspectul unor glomeruli vasculari ce ar avea rol
functional de amortizor al presiunilor.Aceste formatiuni
vasculare ,descoperite de WADE si SCHWEITZER,au fost comparate cu o
frana hidraulica sau cu niste pernite elastice care,alaturi de sistemul
desuspensie ,au rolul de amortizare a fortelor ocluzale ,prin intermediul
fluidelor endovasculare.
Exista la nivelul desmodontiului si vascularizatie limfatica ce insoteste
capilarele sanguine si care dreneaza in ganglionii submentonieri si
subangulomandibulari.
E. Inervatia
Inervatia desmodontiului este reprezentata de un plex cu traiect ce se
suprapune retelei vasculare. Ca si in cazul vascularizatiei se disting : o zona
apicala , una periradiculara si o zona cervicala , zona apicala fiind insa cea
mai bogat inervata.Exista o dubla inervatie ,atat senzitiva cat si vegetativa.
Inervatia senzitiva se realizeaza prin nervii dentari superior si inferior,ramuri
din trigemen.In regiunea incisivo-canina ,inervatia este asigurata in plusla
nivel maxilar de ramuri din sfenopalatin, iar la nivelul mandibulei de nervul
mentonier.
Nervii principali sunt fibre mielinizate ce merg paralel cu marele ax
radicular si care se ramifica si se anastomozeaza cu fibrele ce au traversat
peretele osos alveolar si cu fibrele provenite din inervatia gingivala.
20
20
Inervatia vegetative vasomotorie , controleaza debitul sanguine fiind
asociata tunicii musculare din artere si vene.
1.3.2. Histofiziologia desmodontiului
Desmodontiul prezinta numeroase si importante functii:
a) ancorarea dintelui in alveolele osoase
Aceasta functie este asigurata de fascicule de fibre colagene ce constituie
elementul de structura majoritar al desmodontiului.
La insertia alveolo-dentara se adauga si insertia interdentara ( ligamentul
transsepatal) si cea dento-gingivala( ligamentul gingival).
b)controlul micilor miscari dentare cat si mentinerea integritatii
parodontale
Acestea sunt asigurate de:
-jocul de remanieri osoase si cementare ,prin alternanta apozitiei si
resorbtiei ce permit reajustarile fibrelor desmodontale in functie de
diferitele solicitari suportate de dinte;
-reinoirea colagenului care este in permanenta degradat si sintetizat de
catre fibroblaste.In acelasi timp,miscarile mici dentare antreneazasi
repozitionari ale fibrelor Scharpey.
c)controlul transmiterii stimulilor exteroceptivi si interoceptivi
Transmiterea stimulilor exteroceptivi si proprioceptivi si activarea
fibrelor nervoase desmodontale se realizeaza pe calea fibrelor
trigeminale.
21
21
Activarea directa a inervatiei desmodontale ,ca si activarea indirecta
(contacte premature si interferente ocluzale de obturatii in exces ,lucrari
protetice incorecte , ocluzie traumatica) ,provoaca un raspuns dureros.
d)participarea desmodontiului la procesele de eruptie
Mecanismele ce intervin in cursul eruptiei se bazeaza pe remanieri osoase
celulare ,tisulare si vasculare.Fibrele desmodontale ca urmare a
aptitudinii lor de a se intinde si a se contracta ,participa la tractiunea
dintelui in cursul eruptiei sale.
1.4. Osul alveolar
Osul alveolar sau procesul alveolar este portiunea de os maxilar care
formeaza si contine alveolele dentare, constituind suportul pentru dinti.
Nu exista limite anatomice sau histologice intre corpul maxilarelor (osul
bazal) si osul alveolar , ci doar specificitatea functionala permite
individualizarea si carcterizarea osului alveolar.
Osul alveolar este partea ingusta a sistemului parodontal ,adica a
complexului de ancorare periradiculara a dintelui:os-desmodontiu-
cement.
Existenta si structura sa sunt legate de prezenta dintilor si de functia
ocluzala .Astfel ,el se constituie o data cu dezvoltarea si eruptia dintilor si
se resoarbe progresiv dupa indepartarea acestora.
Histologic ,biochimic si metabolic ,procesele alveolare nu se deosebesc
de tesutul osos in general.
22
22
1.4.1.Morfologia osului alveolar
In structura osului alveolar se gasesc sapate camarute,denumite alveole
dentare si care adapostesc dintii. Intre ele sunt interpose septurile
interdentare si interradiculare ce au o forma piramidala cu varful cervical.
Rapoartele intre regiunile apicale ale alveolelor si anumite formatiuni
anatomice de vecinatate (sinus maxilar,canal dentar) sunt
variabile ,putand fi situate la distanta de acestea sau in contact direct.
Corticala interna, linguala la mandibula si palatina la
maxilar ,reprezinta osul alveolar propriu-zis , deoarece formeaza peretele
intern al alveolei . Corticala interna este perforata de numeroase
orificii ,prin care trec spre ligamentul alveolo-dentar vase si nervi.
Numarul mare de canale vasculare de la nivelul acestui perete
osos ,justifica denumirea de LAMA CRIBRIFORMA data corticalei
interne.Ise mai spune si LAMINA DURA deoarece apare pe radiografie
ca o linie densa ,radioopaca ce inconjoara fiecare radacina dentara la
distanta aproape constanta.
Corticala externa formeaza versantul vestibular si oral al
alveolei,constituind un support pentru aceasta ,fiind numita din acest
motiv si os alveolar de suport. Ea este perforate de orificii prin care trec
vasele sanguine si limfatice.
Grosimea corticalei este mai redusa la nivelul maxilarului decat la nivelul
mandibulei si de asemeni versantele vestibulare ale acestora sunt mai
subtiri decat versantele orale.
23
23
Stimulii masticatori pot determina variatii ale grosimii corticalelor ; astfel
o hiperfunctie ocluzala poate antrena o ingrosare a corticalelor si in
special in zona cervicala a corticalei vestibulare.Corticalele sunt alcatuite
din tesut osos lamelar periostic ce formeaza o patura subtire la suprafata
acestora si din tesut osos haversian.
Tesutul osos lamelar periostic este format din cateva lamele separate prin
linii de apozitie ,osteocitele fiind repartizate uniform la nivelul lor.
La suprafata corticalei externe se afla periostul, care se continua cu
periostul corpului maxilarelor si care este format din doua paturi: o
patura interna ,osteogenetica ,cu numeroase osteoblaste si o patura
fibroasa ce se deosebeste greu de structurile fibroase ale laminei propria
(corionului) a mucoasei gingivale.
Pe suprafat periostica a corticalelor externe se afla insertia fascicolelor de
fibre colagene apartinand gingiei aderente.
Peretele osos lamelar periostic este strans legat cu tesutul osos Haversian
subiacent care formeaza cea mai mare parte din grosimea corticalelor.
Osul compact se caracterizeaza prin prezenta sistemelor Havers
(osteoanelor) , a sistemelor Hawers incomplete si a canalelor Volkmann
ce leaga canalele Havers ale osteoanelor adiacente.
Remodelajul osului haversian este un process de adaptare a osului
compact la diferitele solicitari exercitate la nivelul corticalelor.
Prin unirea celor doua lame corticale ,interna si externa ,rezulta
CREASTA ALVEOLARA ,ce se afla in dreptul jonctiunii smalt-cement
si se termina in partea cervicala la alveola dentara.Intre cele doua
corticale ,interna si externa ,se afla os spongios sau trabecular.
24
24
Osul spongios este format din travee mineralizate ce formeaza ce
formeaza o retea osoasa in jurul spatiilor conjunctivo-
vasculare.Trabeculele osoase au un triect ondulat si sunt formate din
juxtapunerea de lamele paralele intre ele ,ce urmeaza conturul
trabecular .Grosimea trabeculelor este variabila si atunci cand ea creste ,
trabeculele sunt sediul unor remanieri secundare.
Suprafata interna a trabeculelor este tapetata de endost ce este marginit
de cellule osoase (osteoblaste-osteoclaste ) a caror activitate metabolica
este determinata de metabolismul fosfo-calcic,pe de o parte si de
solicitarile parodontale pe de alta parte.
Grosimea si densitatea trabeculelor involueaza cu senescenta ,in zonele
de hipofunctie si in cursul patologiei parodontale .
Ca functie ,osul spongios este inclus alaturi de corticala externa ,in cadrul
osului de support.
Peretele alveolar propriu-zis este caracterizat prin prezenta insertiilor
fibrelor desmodontale sub forma de fibre Scharpey. Acest perete osos nu
poate sa fie asimilat nici cu corticala ,nici cu tesut osos spongios ,pentru
ca nu contine tesut lamelar tipic.
Peretele alveolar prezinta numeroase canale vasculare ,evidentiate macro-
si microscopic,ce reprezinta calea de schimb intre desmodontiu si
spatiile medulare.
El este tapetat de celule osoase , a caror structura este variabila in functie
de activitatea lor metabolica-celule de repaus,osteoblaste sau osteoclaste
functionale.Astfel ,peretele alveolar este in permanenta sediul unor
remanieri osoase ,in consecinta ,va prezenta aspecte variate:
a)pe fetele cu apozitie,peretele alveolar este marginit de tesut osteoid pe
cale de mineralizare,elaborate de osteoblaste ce tapeteaza aceste
25
25
suprafete.Intre osteoblaste se afla fascicolele de fibre de colagen ale
ligamentelor alveolo-dentar.Aceste fibre ,numite fibre extrinseci,sunt
incluse progresiv in osul pe cale de apozitie ,apoi sunt integrate prin
procesul de mineralizare.Prezenta fibrelor Scharpey confera la acest nivel
peretului alveolar o structura particulara, de os fibros. Fibrele Scharpey
sunt mai putin numeroase si mai groase la nivelul insertiior
cementare.Zonele de inserie sunt grupate in puncte mai mult sau mai
putin mineralizate.
b)in zonele in repaus,suprafata osoasa este tapetata de celule ovalare de
tip fibroblastic ,iar peretele alveolar este rectiliniu.Zonele de repaus
alterneazacu fazele de apozitie si de resorbtie si traduc aspectul clinic al
remanierii osoase.
c)in zonele in resorbtie ,peretele alveolar prezinta un profil neregulat,ca
urmare a prezentei lacunelor Hawship. Aceste geodetraduc distructia
tisulara ce rezulta in urma activitatii osteoclastelor.Totodata,in zonele pe
cale de resorbtie , se observa intotdeauna simultan ,sectoare in apozitie si
sectoare in repaus.
1.4.2.Vascularizatia osului alveolar
Procesele alveolare sunt vascularizate de ramuri ale arterelor alveolare
superioare si inferioare astfel:
a)arterele septului interalveolar,asigura si vascularizatia papilei
gingivale ,dup ace au traversat creasta septului interalveolar.Ele se afla
26
26
alaturi de venele si limfaticele din canalele nutritive ale septului si se
ramifica catre desmodont,traversand canalele vasculare ale peretelui
alveolar.
b)arteriole ligamentare,ramuri ale arterelor dentare desprinse la randul
lor din arterele alveolare.Ele se ramifica catre peretele alveolar si spatiile
medulare.
c)arteriole periostale apartinand corticale externa si interna
1.4.3.Histofiziologia osului alveolar
Osul alveolar este in permanenta sediul unor remanieri si remodelari care
ii modifica structura histologica.Aceste remanieri sunt determinate de :
-mobilizarile fosfo-calcice care regleaza homeostazia calciului sanguin;
-solicitarile functionale ale sistemului dentar si parodontal.
A.In cursul metabolismului fosfo-calcic fazele de apozitie si de
resorbtie osoasa sunt reglate prin actiunea:
-hormonului parotiroidian care stimuleaza actiunea osteoclazica si in
consecinta ,faza de resorbtie osoasa si eliberarea calciului;
-calcitoninei care stimuleaza activitatea osteoblastelor ,apozitia osoasa si
captarea calciului.
Echilibrul osos se mentine prin activitate celulara ciclica si prin
alternante metabolice care pot sa se suprapuna in timp si in spatiu si care
confera tructuri histologice a osului alveolar marea sa complexitate ,pe de
o parte si posibilitatea sa de adaptare structurala ,pe de alta parte.
27
27
B.Solicitarile functionale dentoparodontale prin fortele de tractiune
si presiune , stimuleaza activitatea celulelor osoase ce se manifesta prin
modelaj al structurilor tisulare ,in functie de locurile de impact si de
directia si intensitatea acestor forte.
Echilibrul fizilologic este mentinut prin coordonarea proceselor de
apozitie si resorbtie. Dar ,atunci cand agentii cauzatori au o durata sau o
intensitate prea mare ,acest echilibru poate sa fie deposit.Functia ocluzala
si miscarile fizilogice ale dintilor ,antreneaza o adaptare histological a
osului alveolar.
-politraumatisme ocluzale ce se produc la fiecare contact interdentar, se
recupereaza asupra desmodontiului ,stimuland activitatea celulelor
osoase.Atunci cand functia ocluzala este alterata printr-o hiperfunctie
localizata la nivelul unui dinte sau unui grup de dinti,rezulta o marire a
suprafetei de resorbtie cat si alterari parodontale ,prin dezorganizarea
ligamentului alveolo-dentar.
-uzura fetelor ocluzale ce se produce cu varsta ,antreneazao miscare
verticala ,de eruptie pasiva care cauta sa compenseze scaderea
dimensiunii verticale sis a restabileasca planul de ocluzie si rapoartele
interdentare.Aceasta miscare axiala este determinate de apozitia osoasa
din fundul alveolei.
-hipofunctia ocluzala, prin absenta dintilor antagonisti ,antreneaza o
egresie excesiva a dintelui in cauza.In aceasta situatie ,apozitia osoasa
alveolara si cementara este adesea insuficienta pentru restabilirea unui
echilibru parodontal,ceea ce antreneaza in timo, mibilizarea dintelui.
-migratia meziala a dintilor este consecutive uzurii punctelor de contact
interdentar si determina un remodelaj al osului alveolar.Astfel,deplasarea
dentara fiziologica induce la nivelul versantului mezial al peretelui
28
28
alveolar,procese de resorbtie ,iar pe cel distal o apozitie osoasa .Rezulta
astfel,o pastrare a integritatii parodontale.
-procesele alveolare sufera in cadrul senescentei o atrofie progresiva ce
se traduce prin : o subtiere a corticalelor, o scadere a numarului si
grosimii trabeculelor tesutului osos spongios,o scadere a densitatii
minerale a structurilor osoase.
CAPITOLUL 2
2. PARODONTITE APICALE CRONICE
2.1.Definitie: sunt leziuni osteitice cu caracter necrotic si distructiv ,cu
intindere variata , rezultate in urma resorbtiei parodontiului apical sub
influenta diversilor factori.
2.2.Etiologie: Parodontitele apicale cronice sunt totdeauna de natura septica,
fiind incriminati atat germeni microbieni aerobi cat si cei anaerobi. Ei
actioneaza atat prin multiplcarea in tesutul parodontal apical cat si prin endo
si exotoxinele lor.
In ordinea fregventei, germenii microbieni sunt:
1.streptococii –viridans;
-neidentificati;
2.enterococii;
3.stafilococul auriu;
4.bacilii –gram pozitivi
-gram negative;
29
29
5.Escherichia coli;
6.lactobacili;
7.difteroizi;
8.treponeme,ciuperci( candida albicans).
Prezenta streptococilor ,in proportie mare ,este semnificativa fiind germeni
cu un bogat echipament enzimatic, reprezentat de:
-hialuronidaza ;
-streptochinaza;
-streptodornaza;
-dezoxiribonucleaza;
-hemolizine;
-leucocidine.
Aceste enzime au doua actiuni importante:
a)distrugerea tesutului parodontal apical;
b)inhibarea mecanismelor de aparare ale tesutului parodontal.
Caile de imbolnavire ale parodontiului apical sunt diferite:
1.Calea odontala este cea mai fregventa ,insamantarea bacteriana pornind de
la :
-gangrena simpla ;
-pulpita purulenta totala;
30
30
-obturatii incomplete de canal;
Tot pe cale odontala ,parodontiul apical poate fi lezat si de alti factori ,pe
care ulterior se grefeaza infectia microbiana . Dintre acesti factori citam:
a.Factori fizici: -acele de largit canalul,trecute dincolo de apex;
-ace rupte dincolo de apex;
-conuri de gutaperca impinse dincolo de apex.
b.Factori chimici: -medicamente in exces;
-arsenicul.
c.Factori fizici si chimici: -obturatia de canal cu depasire care actioneaza
mecanic prin masa materialului si chimic prin substantele din compozitia
materialului.
2.Calea parodontala marginnala: prin pungi parodontale marginale
profunde.
3.Calea hematogena, prin fenomenul de anacoreza ,descries de Ascoli.
4.Infectii de vecinatate:
-osteoperiostite;
-parodontite apicale ale dintilor vecini;
-osteomielita;
-foliculite ale dintilor inclusi;
-infectii specifice localizate la maxilare: - actinomiocoza
-t.b.c.
31
31
-blastomicoza;
-teluroza.
2.3.PATOGENIE:
Mecanismele de producere a parodontitelor ,variaza in functie de calitatea
tesutului osos. Din acest punct de vedere ,deosebim doua modalitati de
formare:
a)Parodontite ce se constituie pe un tesut parodontal indemn ;
b)Parodontite care apar pe un tesut parodontal lezat anterior.
a)In cazul formarii unei parodontite apicale cornice pe un tesut indemn,
procesul inflamator ramane concentrat initial in spatial periodontal.
Sub influenta factorilor cauzali incepe un proces lent de resorbtie a
ligamentelor alveolare si a corticalei alveolare interne prin actiunea celulelor
macrofage( histiocite) ,care fagociteaza elementele tisulare lezate si a
osteoclastelor,care se diferentiaza in celule mezenchimale tinere.
In raport cu patogenia microbiana si calitatea reactiva locala, spatiile create
prin actiunea acestor factori sunt umplute cu doua feluri de tesut:
-tesut conjunctiv fibros;
-tesut de granulatie.
Ambele tipuri de tesut ,reprezinta din punct de vedere functional ,o
metaplazie regresiva, insa pe cand tesutul conjunctiv fibros actioneaza ca un
tesut cicatricial, stopand evolutia osteitei in spatial periodontal ,tesutul de
32
32
granulatie actioneaza ca un tesut reactive ,invadant care continua rezorbtia
osoasa initiala de osteoclaste si difuzeazain zonele osoase invecinate.
Tesutul de granulatie este un tesut conjunctiv tanar caracterizat ca o
formatiune ce se extinde prin multiplicarea celulara active si prin burjonarea
epiteliului vascular cu formarea de capilare de neoformatie ,transformand
tesutul conjunctiv orientat functional intr-un tesut fara structura functionala.
Cand osul prezinta o mineralizare puternica ,cu spatii medulare mici si
trabecule numeroase ,iar reactivitatea pacientului este de buna calitate ,
difuzarea tesutului de granulatie in osul inconjurator se face greu.
Acesta are tendinta de a se cantona intr-o forma circumscrisa ,bine
delimitate si situat in jurul apexului dintelui respective.Asa se formeaza
granulomul dentar.
Daca osul prezinta o slaba mineralizare , cu spatii medulare largi si trabecule
putine ,iar reactivitatea pacientului este slaba ,rezorbtia osoasa se face
usor ,iar tesutul de granulatie invadeaza spatiile medulare in diferite directii,
osteita capatand un contur neregulat .Asa se formeaza parodontitele apicale
cornice difuze.
b) Cand inflamatia cronica se dezvolta pe un parodontiu epuizat de existenta
unor procese inflamatoare acute anterioare ,procesul inflamator cuprinde de
la inceput zone mai largi ale parodontiului si difuzeaza cu destula rapiditate
in spatiile medulare osoase. Aspectul leziunii este difuz ,neregulat,extensive.
Peste aceste procese cornice se suprapun subacutizari sau procese de tip
osteomielitic.
33
33
2.4.CLASIFICAREA PARODONTITELOR APICALE CRONICE
A.Din punct de vedere anatomo-clinic se clasifica in:
1.Osteita condensate(osteita sclerozanta)
2.parodontita apicala cronica incipienta
3.parodontita apicala cronica avansata:
-abces periapical
-granulom periapical
-chist periapical
B.Din punct de vedere radiologic –parodontitele apicale cronice pot fi
impartite in:
1.LEZIUNI ale parodontiului apical cu imagine radiologica conturata:
-parodontita cronica fibroasa
-granulom simplu conjunctiv
-granulom epithelial
-granulom chistic
-parodontita apicala cronica cu hipercementoza
-abces cronic apical
-osteita paradentara (melchior)
-parodontite apicale cronice specifice
(TBC,actinomicoza,teluroza,blastomicoza)
2.LEZIUNI ale parodontiului apical cu imagine radiologica
neconturata(difuze)
34
34
-parodontite apicala cronica difuza progresiva Partsch
parodontita apicala cronica condensate
C .Din punct de vedere histopatologic ,deosebim urmatoarele forme de
parodontite apicale cronice:
1. Inflamatorii: a)nesupurate:-cu infiltrat inflamator limfoplasmocitar-cu scleroza si infiltrate inflamator residual
b)supurate: cu infiltrat inflamator limfogranulocitar
2.Distrofice: -cu depuneri de saruri calcare
3. Hiperplazice: -cu hiperplazie fibroblasto-fibrocitara cu character difuz:-cu hiperplazie granulomatoasa circumscrisa -cu transformare chistica
2.5 . CLINIC SI RADIOLOGIC IN PARODONTITELE
APICALE CRONICE
A.Examen clinic
35
35
Parodontitele apicale cronice ,evoluand in general cu o simptomatologie
clinica estompata putin zgomotoasa,nu pot fi diagnosticate corect sin u pot
beneficia de o terapie corespunzatoare fara efectuarea minutioasa a
examenelor clinice de investigatie,anamneza,inspectie,palpare si percutie.
Anamneza. In istoricul afectiunii intervin unul sau mai multe pusee acute,
fapt ce orienteaza diagnosticul clinic catre o parodontita apicala cronica.
Prezenta durerii de mica intensitate ,estompata,ce apare cu
intermitente,imbraca 3 aspecte:
- -durere cu character nevralciform;
-durere cu senzatie de oboseala dupa masticatie;
-durere cu senzatie de usoara egresiune.
INSPECTIA -nu releva totdeauna semnele manifeste concrete pentru
diagnostic,dar,alaturi de modificari de aspect ale dintelui,caracteristice
gangrenei pulpare ,si modificari de aspect ale mucoasei gingivale,cu
accentuarea desenului vascular,fregventa la dintii frontali superiori si mai
ales pe mucoasa vestibulara,se constata:
-prezenta fistulei semnalata fregvent la frontalii superiori si la molarii
inferiori;
-prezenta unui nodul;
-prezenta unei cicatrice.
36
36
PALPAREA . Modificari ale sensibilitatii la palpare in vestibul si a
perceperii unor zone mai ingrosate ,mai aderente de os sunt decelabile in
special la dintii frontali superiori,iar palparea ganglionilor,nu este
edificatoare.
PERCUTIA . Percutia verticala a dintilor cu parodontite apicale cronice
este pozitiva intr-un procent aproximativ de 20% din cazuri.Sensibilitatae
dureroasa acuzata de pacient este de mica intensitate si inconstata de la o
perioada la alta de examinare.Ea poate aparea si disparea fara a se interveni
cu ceva in evolutia parodontitei apicale cronice.
Percutia orizontala a dintelui,cu palpare concomontenta a zonei gingivale
corespunzatoare apexului, permite in unele cazuri perceperea unor vibratii la
nivelul apexului.Acest semn il gasim numai la dintii monoradiculari care
prezinta leziuni periapicale voluminoase.
EXAMENE COMPLEMENTARE .
Se recomanda a se efectua:
1. Probe de vitalitate - raspunsurile sunt negative in toate formele de
parodontita apicala cronica. La dintii pluriradiculari pot aparea uneori
raspunsuri slab positive la testele de vitalitate,in situatia in care procesul
gangrenos pulpar,care a provocat parodontita ,nu a cuprins inca pulpa din
toate canalele radiculare.
37
37
2. Examene de laborator ( VSH,hemo-leucograma,ASLO) care pun in
evidenta formarea focarului infectios apical.
3. Teste specifice depistarii relatiilor patogenice dintre focarele dento-apicale
si imbolnavirea altui organ.
4. Examenul radiologic .
Este de multe ori singurul care pune in evidenta procesele patologige
periapicale.
Examinarea imaginii radiologice se impune a fi facut initial,in timplul
tratamentului si la sfarsitul lui,pentru a stabili si urmari conduita terapeutica.
A.Examenul radiologic initial : ne da relatii asupra:
-formei ,dimensiunii si structurii leziunii periapicale;
-numarului de radacini ,localizarea si dimensiunea lor;
-prezenta pulpolitilor;
-numarului,dimensiunilor si angulatiilor canalelor radiculare;
-unor tratamente ortodontice si a calitatii lor;
-unor fracturi radiculare;
-unor cai false;
-prezenta unor instrumente de canal rupte pe traiectul acestora;
-implantarii dintelui si valoarea lui protetica.
B.Examenul radiologic in timpul tratamentaului.
38
38
In timpul tratamentului endodontic pot aparea o serie de suspiciuni in ceea
ce priveste abordarea camerei pulpare sau a canalelor radiculare.
Pentru controlului directiei de inaintare a instrumentelor pe canal se
efectueaza radiografii cu ac pe canal.Se obtin indicii asupra directiei in care
trebuie sa se insiste cu instrumentele si asupra profunzimii la care au ajuns
acestea. Radiografia efectuata cu ace pe canale in timpul tratamentului
endocanalicular serveste si la stabilirea lungimii canalalui radicular ,timp
operator foarte important pentru realizarea unei corecte obturatii de canal.
Radiografiile cu ac pe canal ,effectuate in timpul tratamentului pun in
evidenta cai false si directia acestora.Uneori,pentru precizarea directiei ,este
necesar sa se efectueze radiografii seriate ,in mai multe incidente
retroalveolare,care precizeaza directia in sens mezial sau distal si radiografii
din incidenta axiala cu film ocluzal ,pentru a preciza directia cailor false in
sens vestibular sau oral fata de axul dintelui.
Examenul radiografic este metoda cea mai precisa si mai corecta de a
aprecia calitatea obturatiei de canal.
C.Examenul radiologic in aprecierea rezultatelor .
Aprecierea vindecarii parodontitelor apicale cronice sau insuccesul
tratamentului endodontic se face prin examinarea,in paralel,a radiografiei
realizate dupa obturatia canalelor cu radiografii effectuate la 3-6 luni de la
terminarea tratamentului.
39
39
In diagnosticul pozitiv,EXAMENUL RADIOLOGIC prezinta o
importanta deosebita ,deoarece in functie de evolutia si constituirea
procesului patologic acestea sunt clasificate in:
1 .parodontite apico-periapicale cronice RADIOTRANSPARENTE ,in
care leziunile elementare sunt osteoporoza si osteoliza ca rezultat al
inlocuirii localizate a structurii spongioase mineralizate a osului alveolar cu
tesut fibros de granulatie.
2. parodontite apicale cronice CONDENSATE -in care leziunea elementara
este condensarea spongioasei periapicale, cu sau fara dezvoltarea in exces a
cementului si dentinei radiculare apicale.
1 .Paronditetele apicale cronice RADIOTRANSPARENTE pot fi clasificate in functie de aspectul radiologic in :
-parodontite apicale cronice neconturate (contur sters,difuz)
-parodontite apicale cronice conturate( bine delimitate)
Ele apar sub forma de imagine transparenta ,intensa bine vizibila,ce merge
pana la disparitia totala a structurilor osoase ,cu delimitare difuza. Pe masura
ce procesul inflamator se circumscrie,prin degenerare
granulomatoasa ,conturul devine net,determinat de asocirea leziunilor de
osteoporoza si osteoliza. In cazul leziunilor chistice –la care procesul
inflamator lipseste –se remarca o delimitare neta a acestora datorita
osteoclaziei.
Conturul difuz defineste o leziune inflamatorie de demineralizare in
evolutie,dar si cu o remaniere osoasa mai rapida ,in cazul unei terapii
40
40
eficiente, iar conturul net traduce un process de osteoliza deci fara
posibilitati de vindecare.
A.Parodontite apicale cornice radiotransparente neconturate
a.parodontita apicala cronica difuza progresiva –produce subtierea
traveelor spongioasei ,pe alocuri disparitia lor,iar teritoriile intertrabeculare
sunt invadate de tesut de granulatie.
Radilogic apare sub forma de :
-imagine radiotransparenta periapical rotund-ovalara sau
neregulata ,neomogena( prin distructie trabeculara completa si prin
conservarea unor travee osoase)
-contururile periferice sunt difuze ,sterse cu delimitare slaba fata de
teritoriile osoase indemne;
-lamina dura este disparuta.
B .Parodontite apicale cornice radiotransparente conturate
1 .Parodontita apicala cronica fibroasa -este o forma limitata de
parodontita apicalal.
Aspectul radiologic este discret si produce:
41
41
-imagine de radiotransparenta crescuta in jurul apexului,in osul spongios,cu
aspect de osteoporoza neomogena,contur neregulat;
-o largire moderata a spatiului periodontal periapical;
subtierea laminei dura,uneori dispruta.
2.Parodontita apicala cronica granulomatoasa ( granulom apical
epitelial sau conjunctiv )-este o osteita cronica alveolar periapical
caracterizata prin aparitia si dezvoltarea unui tesut de granulatie inflamatorie
in jurul apexului. Produce o afectare a spongioasei periapicale ,a spatiului
periodontal si la nivelul laminei dura.
Localizarea granulomului poate fi la nivelul apexului unui dinte uni sau
multiradicular .
Leziunea granulomului produce un aspect radiologic caracteristic:
-zona radiotransparenta rotund-ovalara omogena ,in regiunea apicala a
osului alveolar .L a dintii cu delta apicala imbraca apexul ,iar la dintii fara
delta apare tangential la apex;
lamina dura apicala este intrerupta;
-usoara apicoliza patologica in leziunile ce imbraca apexul cu disparitia
treimii apicale a radacinii respective,cu contururi neregulate;
-conturul zonei de transparenta este net si constituie o caracteristica
importanta a leziunii.Acest fapt se explica prin predominanta fenomenului
de osteoclazie ,componenta de osteoporoza care determina aspectul difuz
este redusa;
42
42
-dimensiunile chistului sunt mici ,transparente ,avand diametrul de 3-4mm.
Evolutia spontana se face catre un chist periapical,cand in jurul procesului
inflamator periapical fibrele de collagen realizeaza un epiteliu stratificat.
3.Granulomul chistic apical —este stadiul evolutiv terminal al
granulomului apical. Este constituit dintr-o cavitate de dimensiuni
milimetrice ,situata (3-4mm cu continut lichidian ,clar ,cu cristale de
colesterol.)
Aspectul radiologic se caracterizeaza prin:
-imagine radiotransparenta rotund-ovalara,de dimensiuni milimetrice,situata
in jurul apexului unei radacini ,omogena,marginita periferic de un inel de
intensitate crescuta (lizereu calcar )interpus intre cavitatea chistica si
spongioasa perilezionala;
-lamina dura are structura de lamele osoase de tip spongios tasate prin
compresiunea exercitata pe peretele chistic asupra osului( pare a se continua
cu lizereu calcar ,dar in realitate este intrerupta)
-apicoliza patologica.
Se utilizeaza termenul de granulom chistic pentru leziunile cavitare cu
continut lichidian situate in parodontiu apical cu aspect radiologic de
radiotransparenta omogena marginita de lizereu calcar si avand un diametru
de pana la 5mm( leziunile similare dar mai mari de 5 mm sunt denumite
chisturi)
43
43
2 .Parodontite apicale cronice OSTEOCONDENSATE
Sunt procese patologice cu evolutie lent progresiva ,de lunga durata ,urmare
a parodontitelor cronice inflamatorii sau pulpitelor cronice,fie datorita unei
rezistente scazute a organismului ,fie datorita agresivitatii atenuate a
agentilor microbieni.
Din aceasta categorie fac parte:
a.parodontita apicala cronica condensata difuza;
b.parodontita apicala cronica cu hipercementoza;
c.abcesul periapical cronic.
a.Parodontita apicala cronica condensata DIFUZA (osteita periapicala
condensate).
Este fregvent consecinta parodontitelor cronice periapicale radiotransparente
neconturate.
Se produce o ingrosare a traveelor osoase si calcifiereasimpla sau osificarea
spatiilor intertrabeculare(process de neoosteogeneza), in spongioasa areolara
periapicala ca urmare a hiperfunctiei patologice a osteoblastilor (ei
determina o acumulare de saruri minerale).
44
44
Radiologic - apare ca o zona opaca ,de forma regulata ,ovalara ,lipsita de
structura osoasa cu aspect amorf ,adica zona opaca formata din puncte
osoase cu intensitati diferite si contur imprecise.
Ea se deosebeste de osteom si odontom prin delimitarea imprecisa si
aspectul amorf( care au contur net)
b. Hipercementoza –apare in inflamatiile cronice periapicale si consta intr-o
proliferare a cementului radicular ,cu depunere excesiva de cement in ¼
apicala a radacinii ,asociata cu condensari ale osului alveolar periapical.
Radiologic apare:
-o modificare de forma si vol in varful radacinii care este ingrosat ,cu aspect
de “limba de clopot”. “bat de tobosar”;
-opacitatea varfului radacinii este crescuta (intensitate mare);
-spatiul periodontal este redus ,ingustat,dar bine conturat;uneori
dispare ,dintele unindu-se cu osul alveolar;
-lamina dura neta,continua.
c. Abcesul dentar - reprezinta o supuratie cronica dentara(abces alveolar).
Aspectul radiologic este asemanator granulomului –chistic periapical dar
transparenta caracteristica acestor leziuni se modifica ,in sensul ca limitele
devin imprecise.
45
45
PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICA CONTURATA
I.Parodontita apicala cronica fibroasa
Etiologie.Este forma cea mai simpla a parodontitelor apicale cronice si poate
fi determinate de:
-utilizarea intempestiva a substantelor chimice de tipul acizilor si bazelor in
timpul tratamentului mechanic de canal;
-utilizarea arsenicului in scopul devitalizarii pulpei dentare;
-traumatizarea tesutului parodontal apical cu instrumentarul de canal in
timpul tratamentului mechanic;
-obturarea incorecta a canalului ,cu mentinerea unui spatiu neobturat in
apropierea apexului;
-inflamatiile parodontale acute de tipul parodontitelor apicale acute
hiperemice ;
-gangrena pulpara simpla.
Morfopatologie. Leziunea este limitata ,interesand spatiul parodontal si
corticala interna alveolara.
Se formeaza asa numite leziuni de granulom conjunctiv fibros,cu numerosi
fibroblasti si fibrociticare limiteaza zona respective.Exista si un infiltrate
limfo-poliblastic de densitate variabila .
In cazurile cu evolutie favorabila apar numeroase fibre conjunctive si
infiltratie celulara redusa ( histiocite,limfocitesi plasmocite).
46
46
Vasele sanguine au peretii ingrosati ,cu strangulari de-alungul traiectului
lor. Se constata fragmentari ale fibrelor nervoase ,o parte din ligamentele lui
Scharpay sunt depolimerizate si fragmentate ,iar alta parte sunt subtiate si
comprimate .Pernitele vasculare descrise de Schweitzer sunt disparate.
Simptomatologia.
Este extreme de saraca ,peste 60% din cazuri sunt asimptomatice .Uneori
apare o durere cu caracter nevralciform.
Percutia verticala slab pozitiva .
Teste de vitalitate sunt negative.
Dintele poate avea culoarea modificata de la un tratament endodontic
anterior.
Diagnostic pozitiv: Pentru diagnostic este concludent examenul radiologic
care arata largirea spatiului periapical sub forma unei calote .
Imaginea radiologica ne da indicatii si asupra cauzei care a contribuit la
aparitia leziunii periapicale (obturatie de canal incompleta,corpi straini in
canal)
Diagnostic diferential:
-cu gangreana pulpara simpla : nu prezinta semne radiologice de modificari
patologice in tesuturile periapicale;
-cu pulpite cronice : la patrunderea in camera pulpara si in canale se constata
sensibilitate si apare sangerarea .Testele de vitalitate sunt pozitive la
intensitati mari;
47
47
-alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit a
imaginei radiologice periapicale.
Evolutie si complicatii. Largirea spatiului periapical poate ramane in
aceasta forma tot timpul existentei dintelui pe arcada ,fara a da semne de
evolutie.De multe ori evolueaza spree parodontita apicala cronica ,cu leziuni
osteitice mai avansate.Rar poate constitui un focar de infectie in cadrul bolii
de focar.
II.Granulomul simplu conjunctiv
Este o osteita apicala cronica in care se instaleaza o distructie osoasa
pereriapicala cu contur delimitat si regulat ,dispus in jurul foramenelor
apicale.
Morfopatologie. Granulomul apical este o consecinta a insamantarii paro-
dontiului cu germeni proveniti dintr-o gangrena dentara simpla sau a
evolutiei unei parodinte apicale cronice fibroase.
Leziunea este caracteristica de inlocuirea tesutului osos printr-un tesut de
granulatie ,alcatuit din multipli
fibroblasti ,histiocite ,limfocite ,poliblasti,rare leucocite ,plasmocite cu
protoplasma bazofila si numeroase vase sanguine de tip capilar. La periferia
formatiunii aglomerarea celulara este mai mare decat in interior,fiind si
asociata unor fibre de colagen si delimiteaza formatiunea patologica de osul
sanatos ,intocmai ca o membrana ,fara a fi insa o adevarata membrana
48
48
conjunctiva. Volumul granulomului este variabil ,putand ajunge uneori la
marimea unui sambure de cireasa.
Uneori se produce o reacutizare a procesului prin cresterea patogenitatii
microbiene ,sau scaderea reactivitatii organismului.In acest structura
morfologica a granulomului se schimba partial ,prin constituirea infiltratelor
leucocitare ,care intereseaza si zona periferica a granulomului si prin
dilatarea congestiva a vaselor sanguine ,atat in interiorul granulomului ,cat
si a celor din imediata lui apropiere.
Simptomatologie.
Subiectiv: simptomatologia este stearsa ,aproape inexistenta. Uneori apare
usoara jena la un dinte ,sau la anumite perioade ,senzatia de alungire a
dintelui. In general nu este vorba de dureri,ci de senzatii dureroase vagi.
La examenul Obiectiv se constata prezenta unui proces carios care
intereseaza si camera pulpara ,un dinte care prezinta o obturatie veche si
cazuri in care coroana nu prezinta nici o leziune . Palparea cu degetul pe
mucoasa ,in dreptul apexului respectiv poate sa evidentieze o oarecare
sensibilitate ,mai ales in fazele de acutizare. Uneori se pot intalni fistule sau
cicatrici , care tradeaza existenta unei inflamatii acute in fazele precedente
de evolutie a granulomului.
Ceea ce este caracteristic acestei afectiuni este lipsa oricarei sensibilitati la
testele de vitalitate si la explorarea cu sonda a camerei pulpare si a canalelor
radiculare.
49
49
Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic ,prin care se
constata existenta unei radiotransparente ,care inconjoara apexul ,de culoare
inchisa ,cu contur rotund .de dimensiuni variabile ,delimitate de osul
invecinat. La periferie ,formatiunea se continua cu spatial parodontal.
Daca procesul este in curs de reacutizare ,imprejrul lui apare tendinta de
demineralizare ,care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul
inconjurator san u mai fie atat de neta.
Daca granulomul trece prin pusee repetate de reacutizare ,procesul de
demineralizare este ceva mai intins. Chiar daca este intermitent in jurul
conturului granulomului poate aparea un halou. Aceasta faza este numita
“abces Phonix”.
Imaginea radiologica da indicatii si asupra unor cauze care au provocat
osteita: obturatie de canal incorecta ,sau existenta unui corp strain ca :
ace,material de obturatie,mese de canal etc,care au fost introduce prin
canalul radicular in parodontiu.
Examenul radiologic ofera si date privind forma si volumul ,lungimea si
traiectul radacinii. Radiografia poate fi si incorect interpretata prin
confundarea unor elemente anatomice cu granulomul. Uneori se confunda
cu gaura mentoniera ,cand granulomul este situat la nivelul premolarilor
inferiori. Diferentierea se face tinanandu-se seama de ca,gaura
mentoniera ,este perfect rotunda in timp ce conturul granulomului in zona
de contact cu dintele , in spatial periodontal. Se poate repeta radiografia cu
schimbarea incidentei.
Granulomul localizat la nivelul dintilor superiori ,mai ales la premolari si
molari ,poate duce la confuzii de diagnostic cu sinusul maxilar; in acest caz
50
50
modalitatea cea mai buna de diferentiere este studierea convexitatii imaginii,
ea fiind orientata spre apexul dentar ,cand apartine sinusului si in partea
opusa ,cand apartine unui granulom.
La granuloamele localizate in regiunea frontala superioara exista si
posibilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale, a caror imagine este mai
mare si ovala.
Imaginea gaurii incisive poate fi si ea confundata cu un granulom .Ea este
insa situata totdeauna pe linia mediana interincisiva ,iar la periferie nu se
continua cu spatial periodontal.
Diagnostic pozitiv:
-teste de vitalitate negative;
-modificari ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului;
-existentei fistulei,cicatricelor;
-examen radiologic.
Diagosticul diferential se face cu:
1. Parodontita apicala cronica fibroasa –dinte cu toate semnele
gangrenei pulpare insa imaginea radiologica arata numai o largire a
spatiului periodontal;
2.Granulomul chistic-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ,insa apar
semne caracteristice ( semnul mingii de celluloid si crepitatii la palpare
in dreptul apexului dintelui respective) si radiologic unde avem o zona de
radiotransparenta clara ,de forma rotunda ,bine delimitata si care ajunge
la marimea unei cirese;
3.Abcesul apical cronic-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ,
51
51
Episoade acute in antecedente ,forma radiologica a osteitei este
asemanatoare granulomului,insa in timpul tratamentului mecanic de canal
si tratamentul medicamentos apare secretie purulenta persistenta si care
nu poate fi stopata.
Evolutie.
Orice granulom dentar constituie un factor de infectie capabil sa produca
imbolnavirea ,la distanta ,a unui alt organ. De asemenea se poate
acutiza ,dand nastere la supuratii ale osului si partilor moi invecinate.
Evoluand ,se poate transforma intr-un granulom chistic , sau poate capata un
caracter extensiv, transformandu-se intr-o parodontita apicala cronica difuza.
III.GRANULOMUL EPITELIAL
Morfologie. Fata de granulomul simplu conjunctiv,granulomul epitelial are
in plus in structura lui ,celule epiteliale care pot avea trei origini si anume:
-resturi epiteliale ale lui Mallasez (granulom situat profund endoosos);
-din mucoasa sinusala (initial a fost un granulom simplu conjunctiv ,care a
evoluat spre sinusul maxilar);
-din mucoasa bucala ,in cazul unor fistule .Initial fistulele au lumenul
captusit cu tesut de granulatie ,dar cand se exteriorizeaza la
mucoasa ,tegument ,lumenul lor se paveaza cu celule epiteliale.
Granulomul epitelial are doua forme: fungoasa si chistica.
a.Forma fungoasa : se caracterizeaza prin dispunerea celulelor epiteliale sub
forma de benzi incrucisate ca un grilaj ,in ochiurile caruia se gasesc infiltrate
52
52
celulare similare celor din granulomul simplu conjunctiv:
fibroblasti ,limfociti,histiociti,poliblasti,rare leucocite (cresc in acutizari).
b.Forma chistica apare ca o varianta a formei fungoase ,in care spatiile
dintre benzi sunt mai mari ,iar celulele din aceste spatii sufera in timp un
process de degenerscenta grasa si au un aspect spumos ,fungos.Unele cellule
incep sa se mareasca ,sa se autolizeze si iau nastere ,intre benzile
epiteliale ,mici spatii vacuolare care unindu-se se transforma intr-o cavitate
vacuolara unica.
La periferie,aceasta vacuola unica este captusita cu un strat de celule
epiteliale si fibre precursoare de collagen numite fibre de oxytalan.
Formatiunea ajunsa la maturitate are in interior un lichid in care plutesc o
serie de cellule ,putin numeroase ,cu character spinos.
Osul invecinat nu manifesta modificari decat atunci cand granulomul se
infecteaza si incepe o demineralizare osoasa a zonelor inconjuratoare.
Simptomatologia-este identica cu cea de la granulomul simplu conjunctiv.
Imaginea radiologica are aceleasi caractere ca in granulomul simplu
conjunctiv ,dar este mai bine dezvoltata si la fel de bine delimitate.
Formatiunea se continua cu spatial periodontal ,iar in centru poate prezenta o
radiotransparenta mai intense datorita existentei lichidului.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza urmatoarelor semne:
-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare
-imagine radiologica caracteristica.
Diagnosticul diferential se face cu:
53
53
1.Parodontita apicala cronica fibroasa –dinte cu toate semnele gangrenei
pulpare ,insa imaginea radiologica arata numai o largire a spatiului
periodontal;
2.Granulomul conjunctiv-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ,semne la
nivelul mucoasei bucale vestibulare ,examenul radiologic care evidentiaza o
zona de radiotransparenta periapicala, dar cu o scazuta claritate in centrul
imaginii.
3.Granulomul chistic-dinte cu gangrene pulpara ,insa imaginea radiologica
arata o zona de raditransparenta periapicala, bine conturata si bine
delimitata de osul inconjurator sin cu o dimensiune ce poate ajunge pana la
marimea unei cirese.
Evolutie si complicatii:
-se constituie intr-un focar de infectie in boala de focar;
-nevralgii de trigemen, prin compresiunea filetelor nervoase , date de
dezvoltarea voluminoasa a granulomului;
-reacutizari,prin suprainfectare,si infectii ale partilor moi,sau in lojile
apropiate;
-sinuzita “odontogena “ daca este un dinte sinuzal.
IV.GRANULOMUL CHISTIC
Morfologie.Reprezinta stadiul final al unui granulom epitelial netratat. Spre
deosebire de acesta insa ,are un perete conjunctivo-epitelial foarte bine
constituit.
54
54
Cavitatea chistica este plina cu lichid clar,care se tulbura si poate deveni
hemoragic in caz de acutizare. In lichid apar si cristale de colesterol eliberate
fiind de celule.
Epiteliul care acopera peretele chistului (spre interior) este de obicei
pluristratificat pavimentos.Peretele epiteliului este continuu. In acutizari apar
intreruperi in continuitatea sa.
Simptomatologia consta in:
-modificari de culoare a dintelui;
-prezenta sau nu a unui process carios;
-teste de vitalitate negative;
-lipsa sensibilitatii si a sangerarii pe canal;
-la palpare ,in dreptul apexului ,se constata in formele avansate o
consisitenta redusa cu osul depresibil;
-deformarea regiunii si bombarea mucoasei.
Pe imagine radiologica se observa o radiotransparenta de marime variabila si
chiar mai accentuata in centru. Se poate observa mai ales un halou de
demineralizare in cazul puseelor repetate , in formele incipiente.
55
55
Diagnostic pozitiv:
-toate testele de vitalitate sunt negative;
-imagine radiologica caracteristica.Conventional se considera ca peste
0,5cm chist,iar sub 0,5 cm granulom ;
-crepitatie,depresibilitate in dreptul apexului.
Diagnostic diferential:
1.granulom simplu conjunctiv sau granulom epitelial.
2.chist de maxilar,- unde dimensiunile sunt mai mari ,poate exista dintele
cauzal gangrenat ,dar uneori poate sa lipseasca(chist rezidual)
3.Formatiuni anatomice de vecinatate:
a. Sinusul maxilar-cand granulomul chistic este situat la nivelul premolarilor
si molarilor superiori;
b.Fosele nazale- acestea sunt de dimensiuni mai mari ,au forma ovala si nu
se continua cu spatiul periodontal;
c.Gaura mentoniera –suprapusa radiologic pe regiunea apicala a unui
premolar inferior.Ea are un contur perfect rotund ,bine delimitat sin u se
continua cu spatiul periodontal apical;
d.Gaura incisive-este situata pe linia interincisiva ,apare radiologic usor
alungita sin nu se continua cu spatiul periodontal.
Evolutie. Suprainfectarea cu prinderea regiunii invecinate (parti
moi,sinus,lojile regiunii), fractura spontana a osului( in chistele de maxilar
voluminoase).
-poate produce sinuzite maxilare.
V.ALTE PARODONTITE CRONICE CU IMAGINI CONTURATE
56
56
Tot din categoria leziunilor cu imagine radiologica circumscrisa mai fac
parte o serie de entitati anatomo-clinice si anume:
A.Parodontita apicala cronica cu hipercementoza –care este o entitate
distincta , cu deformari ale conturului radicular ca urmare a unei depuneri
excessive de cement radicular ,fie de-a lungul intregii radacini, fie numai in
zona apicala, datorita hiperfunctiei cementoblastilor.
Morfopatologie- se constata un process de formare in exces a cementului in
jurul regiunii apicale a radacinii , cu prezenta a numeroase cementoblaste.
Cementul celular este inconjurat la periferie de cement acelular.
Simptomatologie:
-pacientul nu acuza jena dureroasa;(poate semnala efectuarea la dintele
respectiv a unui tratament cu mult timp inainte)
-la inspectie se evidentiaza un dinte cu proces carios profund modificat de
culoare si cu toate semnele gangrenei pulpare; uneori gasim un dinte
modificat de culoare , cu obturatie coronara si cu proces de carie secundara;
-percutia in ax este negativa;
-probele de vitalitate sunt negative;
Examenul radiologic: evidentiaza o radacina modificata deforma si volum ,
prin ingrosare pe toata suprafata sau numai in treimea apicala.
Radacina poate avea aspectul de “ limba de clopot”,” maciuca “,sau “
bastonas de tobosar”
Regiunea apicala deformata apare radioopaca , spatiul periodontal este
ingustat ,dar bine conturat ,iar lamina dura isi pastreaza integritatea.
57
57
Cand se asociaza cu leziuni granulomatoase ,aspectul radiologic se modifica.
Opacitatea omogena in forma de “limba de clopot “ este inconjurata partial
sau total de o zona de hipertransparenta , datorita distructiei osoase.
B.Parodontite cronice specifice, care sunt osteite apicale obinuite ce
evolueaza in cadrul unor boli generale ,determinate de infectii specifice
(TBC, actinomicoza, bruceloza, blastomicoza,teluroza,coccidimicoza)
Semnele clinice locale sunt asemanatoare oricarui granulom insa sunt
insotite de tulburari generale ,specifice bolii respective.
C.Osteita paradentara a lui Merkior (extreme de rara).
Morfopatologie : La examenul microscopic se observa un focar osteitic ce
prezinta geode osoase care intereseaza spongioasa si corticala externa a
osului alveolar.
In geode se gaseste un tesut de granulatie care are tendinta spre metaplazie
fibroasa. Procesul de osteita nu are tendinta de evolutie spre teritoriile
invecinate.
Simptomatologie:
-afectiunea este nedureroasa ,pacientul acuza cel mult o senzatie de alungire
a dintelui;
-dintele prezinta toate semnele gangrenei pulpare;
58
58
-pe mucoasa vestibulara in dreptul apexului dintelui respective se observa o
usoara hiperemie .Palparea la acest nivel este putin dureroasa ;alteori se
poate intalni o fistula.
Examenul radiologic: evidentiaza la nivelul regiunii apicale o zona
albicioasa de forma ovalara ,care depaseste spatiul periodontal.
Diagnostic pozitiv:
-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare;
-modificari ale mucoasei in dreptul apexului –hiperemie ,fistula.
-examen radiologic care arata imaginea caracteristica.
Diagnostic diferential se face cu :
-parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch;( aceasta are un
caracter invadant , prezinta fistula prin care burjoneaza tesutul de granulatie
iar imaginea radiologica arata o osteita difuza care depaseste regiunea
apicala a dintelui afectat.
D.Abces apical cronic(descries de scoala romaneasca) este vorba de o
reactie subacuta la un granulom conjunctiv sau epitelial ,cu un infiltrat
masiv de polimorfonucleare si constituirea unei colectii purulente central in
granulom,membrana fibroconjunctiva fiind mai groasa ca in granulom.
In interiorul focarului se observa leucocite vii si moarte ,limfocite ,resturi
celulare ,numerosi germeni microbieni ,lichid bogat in colesterol.
59
59
Aspectul este de punga galbuie datorita infiltratului de polimorfonucleare a
microabceselor din peretele pungii si in interior.
Aceste forme sunt rar intalnite si adesea sunt diagnosticate prin extractie,
Cand raaman atasate de radacina . Ele reprezinta forme de reactie a
organismului datorita reactivitatii puternice a individului,unei patogenitati
excessive a florei bucale, sau participarii unor agenti infectiosi specifici
neobisnuiti pentru parodontita apicala cronica.
Simptomatologie :
-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ;la permeabilizarea canalelor se
observa o abundenta secretie purulenta ,la un dinte asimptomatic,semn care
duce catre diagnostic.
Examenul radiologic: evidentiaza in regiunea periapicala o zona de
radiotransparenta asemanatoare ca forma ,marime si volum cu aceia din
granulomul conjunctiv sau epitelial.
Diagnostic pozitiv:
-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare;
prezenta secretiei purulente abundente pe canal la un dinte asimptomatic
- radiologic-imaginea caracteristica granulomului.
-
Diagnostic diferential:
-granulom conjunctiv si epitelial-dinte cu gangrena pulpara ,insa nu gasim
secretie purulenta in canalele radiculare.
60
60
Evolutie si complicatii:
-se poate acutiza si produce osteite sau infectii ale lojilor fetei;
-constituie un focar activ de infectie dentara.
PARODONTITE apicale cornice cu imagine radiologica neconturata
I.Parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch
Morfopatologie. Se caracterizeaza prin distrugerea tesutului periapical si
inlocuirea lui cu un tesut de granulatie. Acesta este imbogatit periferic de un
infiltrat inflamator limfo-histo-plasmocitar.
datoreaza multiplicarii celulare ,rezorbtiei osoase prin presiunea exercitata
de tesutul de granulatie asupra osului,cat si prin demineralizarea de tip
vascular.
In interiorul tesutului de granulatie se observa numeroase leucocite ,celule
necrozate si spatii lacunare pline de puroi.Puroiul dreneaza pe calea unei
fistule deschise la nivelul mucoasei ,tegumentului sau pe cale endodontica.
Traiectul fistulos este tapetat de un tesut conjunctiv ulcerat .In interiorul
fistulei se gaseste tesut de granulatie in care predomina
histiocite ,limfocite ,plasmocite.
In functie de structura osului in care este implantat dintele respectiv si
zonele de minima rezistenta ale acestuia ,fistula se poate deschide in dreptul
apexului dintelui respective,la distanta de acesta sau poate strabate tesuturile
moi ale cavitatii bucale ,deschizandu-se in regiunea geniana sau mentoniera .
61
61
Prin indepartarea dintelui causal ,fistula se epitelizeaza ,lasand pe tegumente
o cicatrice retractila sau un papilom ,cand a fost situata la nivelul mucoasei
bucale.
Simptomatologie.
In prima faza de dezvoltare endoosoasa semnele clinice sunt absente.
Intr-un stadiu mai avansat de evolutie spre corticala externa apare o usoara
hiperemie a mucoasei.
Daca tesutul de granulatie a depasit corticala externa , el se poate exterioriza
sub forma unui nodul care deformeaza suprafata mucoasei. Localizarea
acestui nodul, ca de altfel si a fistulelor ce apar mai tarziu, nu corespunde
totdeauna dintelui cauzal. Uneori ,datorita dezvoltarii expansive a tesutului
de granulatie ,exteriorizarea se face la distanta lasand impresia ca procesul
are drept cauza un alt dinte.
Semnele premergatoare aparitiei fistulei se manifesta prin shimbarea culorii
mucoasei bucale de pe versantul alveolar , in rosu- violaceu si subtierea ei.
Dupa exteriorizare ,prin orificiu fistulos poate sa apara tesutul de granulatie
de culoare rosie vie,care sangereaza usor,sau poate sa apara o picatura de
puroi.
Pacientul acuza o oarecare sensibilitate la presiunea masticatorie , pe dintele
in cauza, sensibilitate care se transforma, intr-o jena dureroasa. Palparea
mucoasei ,in dreptul dintelui respectiv ,devine si ea dureroasa.Prin orificiu
fistulei poate aparea o picatura de poroi.
62
62
In unele situatii clinice ,nodulul apare la nivelul tegumentelor in regiunea
geniana cand dintele cauzal este un molar sau in regiunea mentoniera cand
dintele afectat este un frontal inferior.
Ganglionii submandibulari sunt mariti de volum ,mobili ,nedurerosi.
Percutia in ax este dureroasa.
Testele de vitalitate sunt negative.
.
Radiologic ,se observa o imagine de osteoliza periapicala cu contur
difuz,centrul imaginii fiind mai inchis la culoare. Imaginea se intinde si-n
zonele limitrofe (spre dintii vecini) putand crea confuzii de diagnostic in
localizarea dintelui cauzal.In imaginea de osteoliza se poate recunoaste pe
alocuri structura osului.
Diagnostic pozitiv:
-prezenta fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente;
-prezenta nodulilor conjunctivi pe suprafata mucoasei sau pe tegumente;
-teste de vitalitate negative;
-imagine radiologica caracteristica: zona de radiotransparenta de intensitate
si forma neregulata si care se continua la periferie cu zone de os cu structura
normala.
Diagnosticul diferential :
Este diferit in functie de localizarea nodulului sau fistulei.
63
63
1.Cand nodulul sau fistula se gasesc la nivelul mucoasei vestibulare
diagnosticul diferential se face cu:
a)Granulomul chistic : -dinte cu toate semnele gangrenei dar nu gasim
fistula ,iar examenul radiologic evidentiaza o zona de radiotransparenta bine
delimitata si cu contur regulat.
b)Osteomielita de maxilar : - imaginea radiologica este neconturata ,
cuprinde portiuni intinse de maxilar , zonele de radiotransparenta alterneaza
cu zonele de radiopacitate ;
-starea generala este alterata.
2.Cand nodulul sau fistula sunt localizate la nivelul tegumentului ,
diagnosticul diferential se face cu:
a)Adenita geniana –unde gasim un nodul acoperit cu tegumente
congestionate de culoare rosu-intens, dureros la palpare.
b)Actinomocoza, -tegumentele au o coloratie rosie-violacee si se observa
mai multe orificii fistuloase prin care se scurge o secretie galbuie filanta .
c) Granulomul tuberculos ulcerat – tegumentele sunt rosii –violacee;
d)Epiteliomul spino-celular – se observa o ulceratie cu margini neregulate ,
cu fund neted , polimicreadenopatie submandibulara.
64
64
Evolutie si complicatii:
a.Netratata,-se poate complica cu: - osteomielita de maxilar;
-supuratii ale lojilor fetei
b.Daca nodulul sau fistula au evoluat cutanat , chiar dupa tratarea cauzei
ramane o cicatrice retractila,inestetica.
c) Este un focar de infectie dentara putand produce complicatii la distanta .
II.PARODONTITA APICALA CRONICA CONDENSATA
Morfopatologie. Apar zone de tesut osos dens cu putine trabecule osoasesi
spatii intertrabeculare , care au tendinta sa se mareasca sis a se extinda.
In aceste spatii medulare se gaseste un infiltrat celular cronic
limfoplasmocitar.Predominant apare alternanta de tesut osos de aspect
normal , cu tesut osos characteristic afectiunii.
Simptomatologie. Este foarte saraca ,chiar absenta , se descopera
intamplator.Dintele este devital cu semen de gangrene pulpara.
Diagnostic pozitiv:
-imaginea radiologica pune in evidenta osul periapical ,cu aspect mai
albicios datorita hipermineralizarii;
-spatiul periodontal periapical are tendindinta sa fie desfiintat de zona de
hiper-mineralizata;
-imaginea radiologica este difuza si cu spatiile intertrabeculare marite de
volum;
65
65
-teste de vitalitate negative.
Diagnostic diferantial:
-condensarea osoasa cicatriceala postterapeutica . Apare dupa un tratament
endodontic corect ,cu obturatie corecta de canal si se instaleaza la cateva luni
dupa efectuarea tratamentului. Trabeculele osoase sunt mai groase , iar
spatiile intertrabeculare sunt mai inguste.
-osteofibroza periapicala . Insoteste unele pulpite cornice.Este o reactie de
condensare osoasa ,considerata favorabila , ce insoteste unele pulpite cornice
ce teste de vitalitate positive.
66
66