1. Date stabile

Date stabile generale

Nume:D

Prenume: A

Vârsta: 31 ani

Data naşterii: 3 aprilie 1968

Sex: feminin

Stare civilă: căsătorită, doi copii

Mediul de provenienţă: rural

Date stabile individuale

a. Caracteristici individuale

Rasa: albă

Naţionalitate: română

Limbă vorbită: română

Religie: ordodoxă

Ocupaţia: vânzătoare

Cultura: 12 clase

b.Obiceiuri şi gusturi personale: alimentaţie mixtă; preferă carnea de porc, pasăre,

produse lactate, dulciuri, fructe, în special merele. Nu consumă toxice, decât ocazional. Ritm

de viaţă: normal.

c. Relaţii sociale – Reţeaua de susţinere: familia (soţul şi cei doi copii), rudele şi

prieteni.

d. Relaţii fizice şi reacţionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, nu este

alergică

e. Elemente biografice în legătură cu sănătatea: în copilărie a avut varicelă, colici

renale repetate de doi ani.

2. Date variabile

a) Date fizice (în momentul internării)

Temperatura: 36,60C

T.A. : 140-80 mm Hg

Puls: 80 pulsaţii/minut

Respiraţie: 17 respiraţii/minut

Diureza: 1100 ml/24h

Scaun: 1 scaun/zi

G = 70 kg

Î =1,68 m

b. Date psiho-sociale

apetit: scăzut

somn agitat, întrerupt din cauza durerii

poziţia bolnavului este ghemuită

faţa exprimă durere, tristeţe, ochi încercănaţi

dureri colicative renale la micţiune, datorită eliminărilor de calculi renali

capacitatea de comunicare păstrată

pacienta este conştientă, orientată temporo-spaţial

oboseala este pregnantă

are o uşoară stare depresivă, anxioasă

EXAMEN FIZIC –ASISTENT

Sistem neuro- muscular: bolnava este conştientă, orientată temporo-spaţial, prezintă

dureri colicative lombare: tonusul muscular este normal reprezentat.

Sistem respirator: funcţia respiratorie nu este alterată, numărul respiraţiilor este de 17

resp./min, toracele normal conformat. Tipul respiraţiei este costal superior, ritmul regulat,

amplitudine normală.

Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, fără modificări, puls bine bătut 80

pulsaţii/min, T.A. – 140/80 mm Hg.

Sistem digestiv: greutatea bolnavei este de 70 Kg, înălţimea de 1,68 m

Cantitatea de lichide consumate: 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200

ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiţia bună, cavitatea bucală

liberă.

Tegumente şi mucoase: normal colorate, pielea este intactă, fără modificări.

Sistem emoţional: pacienta este neliniştită, agitată, expresia feţei exprimă suferinţă,

nu se poate adapta statutului de pacient. Face faţă cu greutate stării actuale de boală, dar este

sociabilă, dornică să cunoască şi să înveţe despre boală şi posibilităţile de tratament.

Date culese din Foaia de Observaţie clinică

Data internării: 12.01.2001

Data externării: 21.01.2002

Diagnostic de trimitere: Colică renală dreaptă

Diagnostic de internare: Litiază renală dreaptă cu hidronefroză gradul II. Infecţie

urinară

Motivele internării: dureri colicative lombare, cu iradieri în flancuri şi fosa iliacă

dreaptă, anxietate.

Istoricul bolii: Circumstanţe de apariţie: boala datează de aproximativ doi ani. Criza

actuală debutând brusc cu dureri colicative insuportabile care n-au cedat la antispasticele şi

antialgicile obişnuite (Scobutil, Papaverină, Algocalmin).

Antecedente heredo-colaterale: mama hipertensivă, tatăl cardiac.

Antecedente personale: în copilărie a avut varicelă, colică renală în urmă cu doi ani.

EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de medic)

Tegumente şi mucoase: facies crispat

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat

Aparat locomotor: integru, mobil

Aparat respirator: torace simetric, sonoritate pulmonară, murmur vezicular prezent

Aparat cardio-vascular: fără modificări, şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng,

zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice, TA 140-80 mmHg, Puls: 80

puls/min

Aparat digestiv: abdomen moale, sensibil, dureros paraombilical drept, ficat şi splină

în limite normale, tranzit intestinal normal.

Aparat uro-genital: loje renale sensibile la percuţie şi palpare, micţiuni spontane

reduse cantitativ.

Sistemul nervos: pacienta este conştientă, orientată temporo-spaţial, reflexe

osteotendinoase normale şi simetrice

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Nr

crt

Data Analiza cerută Valoarea obţinută Valoarea normală

1 12.01.200

1

HEMOGLOBINĂ 13,2 g% 14-16 g%

2 LEUCOCITE 7400 mm3 5000-10.000 mm3

3 GLICEMIE 80 mg% 80-120 mg%

4 HEMATOCRITUL (V.E.P) 46 g% 45 g%

5 VSH 14-32 mm 1h: 8-12 mm

2 h: 12-20 mm

6 UREE 23 mg% 0,50 mg%

7 ACID URIC 4,8 mg% 3-5 mg%

8 CREATININA 1,2 mg% 0,6 mg-1,3 mg%

9 TYMOL 4 UML 0-5 UML

Se recoltează urină pentru:

Nr

crt

Data Analiza cerută Valoarea obţinută Valoarea normală

1 13.01.200

1

ALBUMINA Pozitiv Negativ

2 PUROI Negativ Negativ

3 UROBILINOGEN Negativ Negativ

4 GLICOZURIE Negativ Negativ

5 BILIRUBINA Negativ Negativ

6 SEDIMENT Frecvente cristale

de oxid de Ca

1-2 hematii, rare

leucocite şi celule

epiteliale

7 UROCULTURA Negativ Negativ

la primul caz luat în studiu am constatat că au fost alterate următoarele nevoi:

Nevoia de a bea şi a mânca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a dormii şi a se odihni

Nevoia de a evita pericolele.

Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING ŞI IMPLEMENTAREA LUI

N

r

cr

t

Diagnostic

de nursing

Obiective Intervenţii autonome - delegate Evaluare

1. Durere

Anxietate.

Pacienta să-şi

exprime

diminuarea durerii

în decurs de 2 h.

Pacienta să

beneficieze de

siguranţă fără

accidente.

Pacienta să

beneficieze de

siguranţă psihică

pentru înlăturarea

stării de anxietate

pe toată perioada

spitalizării.

- liniştesc pacienta, încurajând-o că-i va

trece durerea;

- sfătuiesc pacienta să-şi găsească o poziţie

antalgică;

- examinez pacienta cu atenţie;

- explorez cauza durerii;

-evaluez caracteristicile durerii, localizare,

intensitate, factori care-i cresc sau

diminuează intensitatea durerii;

- utilizez mijloace suplimentare pentru

reducerea durerii, băi calde, dacă este

indicat;

- ajut pacienta în deplasările sale la nevoie

- pentru diminuarea durerii ajut pacienta în

activitatea zilnică: alimentaţie, hidratare,

igienă, mobilizare

- administrez antispastic, antialgice

(papaverină, scobutil, piafen, fortral).

După 2h

durerea a cedat

în intensitate.

După 30

minute durerea

a cedat parţial

la admini-

strarea de

Fortral.

2. Eliminare

urinară

insuficientă

în calitate şi

cantitate

-pacienta să aibă

micţiuni spontane

în 48 h.

- explic pacientei că trebuie să existe o

relaţie între nevoia de a bea, a mânca,

elimina, pentru a-şi putea stabili propriul

orar de ingestie şi eliminare;

- învăţ pacienta poziţia corectă pentru

Pacienta nu

resuşeşte să

aibă micţiuni

spontane în

48h, numai cu

uşurarea micţiunii şi golirea completă a

vezicii urinare

- îi stimulez evacuarea globului vezical

(introduc sub pacientă un bazinet cald, pun

comprese calde pe regiunea pubiană

- fac bilanţul hidric

- la indicaţia medicului administrez

diuretice (Furosemid)

ajutorul

Furosemidului.

N

r

cr

t

Diagnostic

de nursing

Obiective Intervenţii Evaluare

3. Alimentaţie

insuficientă

calitativ şi

cantitativ

-pacienta să aibe

trei mese /zi

-să bea 2000 ml

lichide în 24h

-pacienta să fie

echilibrată

hidroelectrolitic şi

acido bazic în

decurs de 24h.

- calculez raţia alimentară echilibrată în

funcţie de numărul de calorii şi regim

alimentar;

- stabilesc regimul dietetic

corespunzător produse lactate, fructe,

legume, proteine în cantităţi limitate;

- interzic să consume carne de miel,

conserve de carne, brânzeturi

nefermentate;

- asistenta face zilnic bilanţul hidric

măsurând cu conştinciozitate ingestia şi

excreţia;

-cântăresc zilnic pacienta;

-pacienta

consumă 3

mese/zi şi bea

2000 ml ceai în

24h.

- pacienta este

echilibrată

hidroelectrolitic

şi acido bazic

după 24 h

- corectez dezechilibrul hidric, prin

hidratarea sau reducerea aportului de

lichide şi electroliţi în funcţie de

ionograma mică şi urinară;

- corectez dezechilibrul acido-bazic în

funcţie de rezerva alcalină;

- rog pacienta pe lângă ceaiul de

dimineaţă pe parcursul zilei să consume

încă 2000-2500 ml lichide în special

ceai din cozi de cireşe.

4. Insomnie - pacienta să

beneficieze de

somn atât calitativ,

cât şi cantitati, să

doarmă 6-8h fără

întreru-pere în

aproximativ 3-4

zile

- pacienta să

beneficieze de

confort fizic şi

psihic pentru a se

odihni bine din

primele 3 zile de la

internare.

- rog pacienta să-şi golească vezica

urinară înaintea culcării;

- identific prin discuţii cu pacienta care

este cauza insomniei şi îmi spune că nu

doarme din pricina durerii, nu se poate

acomoda cu somnul în spital;

- învăţ pacienta tehnici de relaxare;

- îi asigur odihna şi liniştea;

- creez condiţii optime de somn, prin

schimbarea lenjeriei patului şi

întinderea ei, aerisirea salonului

- administrez Diazepam înainte de

culcare cu 30 minute.

-pacienta

doarme în

timpul nopţii 5 h

-pacienta a

beneficiat de

confort fizic şi

psihic în tot

timpul

spitalizării

N

r

cr

t

Diagnostic

de nursing

Obiective Intervenţii Evaluare

5. Insuficientă

Cunoaştere

- pacienta să

acumuleze noi

cunoştinţe, pe tot

parcursul

spitalizării

- pacienta să

dobândească

atitudini, obiceiuri

şi deprinderi noi

- explorez nivelul de cunoştinţe al

pacientei privind boala

- modul de manifestare, măsurile

preventive şi curative, modul de

participare la intervenţii şi procesul de

recuperare;

- verific dacă a înţeles mesajul corect

şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe;

- să aibă un mod de viaţă raţional;

- să-şi mărească rezistenţa organi-

smului prin consum de fucte, legume

şi activitate în aer liber

-pacienta

înţelege

informaţiile

primite, şi-a

îmbogăţit

cunoştinţele

despre boala sa

pe perioada

spitalizării

- pune în

aplicare noile

cunoştinţe

- conştientizez pacienta de necesitatea

intervenţiei chirurgicale

- această muncă de educaţie pentru

sănătate o fac prin conversaţie, ocazie

cu care şi verific dacă înţelege ceea ce

îi explic.

acumulate