UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN SI FARMACIE N. TESTEMIANU Catedra Medicina Interna 4

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN SI FARMACIE N. TESTEMIANU Catedra Medicina Interna 4

eful catedrei:Vlada-Tatiana Dumbrava Conductorul grupei: L.Tofan

Caz clinicDate generale:Numele,Prenumele: Libinecaia Tatiana DumitruData naterii:21.05.1954 (60 de ani)Locul de trai: or.Edine str. Aurel David 11Locul de munca:pensionarData internrii: 04.12.2014 15:49Tipul internrii:programatGrupa sangvin: A(II) Rh pozitivDiagnosticul de tiritere: Pancreatita cronic recidivantn acutizare cu dereglarea functiei exocrine II ANAMNEZA1.Acuze :

La momentul internarii:s.disfagic:-disfagie (imposibilitatea de a lua hrana solid fr consumul de lichid)-voma persistant dup alimentare cu alimente proaspt ngerate-regurgitaii-senzatie de gust amar in guras. dolor-dureri pronunate n reg.epigastral i hipocondrului stng,fr iradiere,care n-au legtura cu procesul de alimentaies. asteno-vegetativ-slbiciune general-scdere ponderal n decurs de 6 luni a constituit aproximativ 20 de kgLa momentul curatiei:-s. disfagic- s.asteno-vegetativ2. Istoricul boliiSe consider bolnav de aproximativ 6 luni,cnd la sfritul lunii mai au aprut urmtoarele acuze-voma persistent dup alimentare cu alimente proaspt ngerate,imposibilitatea de a lua hrana solid fr consumul de lichid(disfagia),durere nensemnat n regiunea epigastral,fr iradiere. n legtur cu aceste acuze bolnava s-a adresat la medicul de familie, dup examenul clinic i paraclinic(FEGDS) a fost stabilit diagnosticul-Antroduodenopatie eroziv.Pacienta a urmat tratamentul (antisecretoare, H2-blocante,antacide,spasmolitice), dup care starea general puin s-a ameliorat.Pe data de 01.07.2014 s-a agravat disfagia, din nou au aprut voma,dureri epigastrale. n legtura cu aceste acuze pacienta a fost internat n spitalul raional,unde i-a fost stabilit diagnosticul-Gastroduodenit cronic. Pancreatita cronic recidivant cu insuficiena exocrin,acutizare.Hepatita cronic criptogen,faza activ,evoluia progresiv. Colecistita cronic calculoas.Pacienta a urmat tratament staionar 02.07.14-12.07.14 dup care a survenit o ameliorare nesemnificativ.

Pe data de 16.10.14,pacienta a fost internat n staionar-Spitalul clinic raional,or.Edine cu aceleai acuze.n perioada staionrii i-a fost efectuat examen radiologic cu contrast baritat concluzia-stenoza esofagului n treimea inferioar, suspecie la cancer gastric.17.10.14-afeciune oncologic a fost infirmat(consultaia oncologului)Pe data de 27 octombrie pacientei i s-a efectuat examen endoscopic n Centrul diagnostic or.Chiinu. Concluzia-Cardiospasm.Ulcer duodenal n stadiu de cicatrizare.Deformare ulcero-cicatriceal a bulbului duodenal.Pe data de 4 decembrie a fost internat n Spitalul Clinic Republican cu diagnosticul la internare-Pancreatita cronic recidivant cu insuficiena exocrin,n acutizare.Gastroduodenit eroziv.Deformare ulcero-cicatriceal a bulbului duodenal.3.Istoricul vieii III EXAMENUL OBIECTIV

1.Inspecia general.Starea general de gravitate mediePoziia-activ, contiena clar.Tipul constituional- normostenic. IMC=44,1Supraponderal. esutul celulo-adipos bun dezvoltat, pliul inghinal = 5-6 cmTegumente- roz-pale , uscate, elasticitatea scazut .Edeme- prezente, moderate.Ganglionii limfatici - nu se palpeaz.

2. Sistemul RespiratorAcuzenu se prezinta.Inspecia: Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea bazei nasului i a sinusurilor paranazale. Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este libera. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambii hemitoracele particip simetric i uniform n actul respirator. Tipul respiraiei este predominant toracic. Frecvena micrilor respiratorii este 18/min. Forma cutiei toracice este conica, unghiul epigasrtal are unghiul = 90;PalpaiaPunctele dureroase nu se determina. Elasticitatea toracelui este pstrat in segmentele superiore si inferiore . Vibraiile vocale se transmit neschimbate.Percuia: Sunet lar pulmonar in toate punctele de percutie (regiunea supraclaviculara, clavicula, linia medioclaviculara spatiul intercostal 1,2,3,4,5 pe dreapra si 1,2,3 pe stanga; linia axillara medie, regiunile suprascapulare, interscapulare, subscapulare). Auscultatia:Murmur vezicular pe toata aria pulmonara

3.Sistemul CardiovascularAcuzele nu se prezintaInspecia: La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.Palpaia cordului: ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 0,5 cm medial de linia medioclavicular. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic, diastolic functional lipsestePercuia Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Matitatea absoluta a cordului: limita dreapta - pe marginea stanga a sternuluilimita stanga - se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 2,5 cm medial de linia medioclavicularlimita superioar - coasta 4.Auscultaia Zgomotele cardiace ritmice, diminuate . FCC=76 b/min, TA=160/90 mmHg. Ps=76 b/min.

4. Sistemul Didestiv5.Sistemul Uro-genitalAcuze: Dureri n regiunea lombar lipsesc. Miciunea liber, indolor 4 ori pe zi. Diureza nocturna lipsesteInspecia Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc . La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.Palpaia - La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.Percuia - Semnul Jordani negativ.Auscultaia- Suflu nu se determin.

6. Sistemul endocrinInspecia: esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.Retardul fizic-nu este prezent.Simptome de virilism nu s-au depistat. Acromegalia- nu este prezenta. Faa n lun plin-nu s-a depistat. Exoftalmie- nu s-a depistat. Simptomele Groefe, Mebius, Stelewag-negative, lipsa vergeturilor, depigmentaiei. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Glanda tiroid nu este marit. Auscultaia - Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.8. Sistemul nervosBolnavul se orienteaza in timp si spatiu, rspunde adecvat la ntrebri.

IV Diagnosticul prezumptiv:

In baza: acuzelor la internare: s.disfagic: (disfagie (imposibilitatea de a lua hrana solid fr consumul de lichid)voma persistant dup alimentare cu alimente proaspt ngerate,regurgitaii,senzatie de gust amar in guras. dolor(dureri pronunate n reg.epigastral i hipocondrului stng,fr iradiere,care n-au legtura cu procesul de alimentaie)s. asteno-vegetativ (slbiciune general,scdere ponderal n decurs de 6 luni a constituit aproximativ 20 de kg) istiricul bolii: dupa datelor examenului clinic primar:se presupune:V Algoritmul de examinare:

Hemoleucograma An.biochimica(Bilirubina totala,directa;amilaza;lipaza; glucoza;urea;creatinina;cholesterol,HDL+LDL,GGTP, ,AST,ALT;protrombina) Coprograma si sumar urinar Radioscopie stomacului Ecografia abdomenului ECG +EcoCG IrigoscopieVI Rezultatele examenelor paraclinice efectuate:VII Diagnostic diferenialDiagnosticul diferenrial acalaziei cardiei se face cu urmatoare patologii:1.Spasmul esofagian difuz2.Boala de reflux esofagian3.Stenozele esofagiene peptice si cicatriceale4.Esofagita(in special eozinofilica)5.Diverticuli esofagieni6.Cancerul esofagian,adenocarcinomul fundului gastric,limfoame(pseudoacalazia)7.Compresii extrinseci8.Boala Chagas(trypanosoma cruzi) si alt.

VIII Diagnosticul clinic:

IX TratamentTratament conservator contine:-1)Dieta-2)Anestetice locale-3)Nitratii- 4)BCC-5)Spazmolitce-6)M-colinoblocatori-7)Sedative-8)Vitamine

Dieta- Masa 1 sunt permise alimentele i feluri de mncare care nu irit mechanic, chimic sau termic mucoasa esofagului, stomacului i duodenului. Acest lucru nseamn c alimente ar trebui s fie de temperatura neutru, consisten moale(piure). Trebuiue s excludem alimente solide,grase,afumate.

Tratament medicamentos, care pacienta a primit n staionar

1) Sol. NaCl 0,9% 200ml + sol. Drotaverin 2ml i/v perf. 2) Sol. Quamatel 20mg *2ori/zi per os3) Sol. Diazepam 2ml i/m seara4) Sol. Metoclopramid 2ml i/m *2ori/zi5) Caps. Pangrol 25000UI *3ori/zi per os6) Susp. Maalox 1ling*3ori/zi7) Sol.Riboxin 2% 5ml i/v

Recomandm -Pentru tratament pielonefritei bilateraleSol.Cefazolini 1,0 i/m *3ori/ziTabl. Canefron 2tabl*ori/zi per os-Pentru tratament colecistitei cronice calculoaseCaps.Ursosan 2caps*3ori/zi Dup externare s recomandm s continum tratament cu1) Tabl. Diuspatalin 200mg*3ori/zi 30min nainte de mncare2) Tabl. Izosorbit Dinitrat 5mg subl. *3ori/zi 20min nainte de mncare3) Tabl. Pariet 20mg *dimin 2-3luni4) Caps.Ursosan 2caps*3ori/zi *2-3luni 5)Tabl. Itomed 1tabl*3ori/zi6) caps. Pangrol 25000UI *3ori /zi n timpul mesei7) Tabl. Eglonil 50mg*2ori/zi8) Tabl. Canefron 2tabl*3ori/zi-- externarea sub observatia medicului de familie ;--regim alimentar adecvat(Masa N1,a minca cit mai des si cite putin alimente semisolide) ;--sa nu se culce indata dupa alimentare,in unele cazuri chiar si somnul sa fie in pozitie semisezinda ;--scaderea masei corporale );--e binevenita efectuarea zilnica a gimnasticii de dimineata,cu inclinarea trunchiului sau in pozitie culcata,fara incordarea musculaturii peretelui abdominal,pentru a evita regurgitarea continutului esofagian si refluxul gastroesofagian ;dup gimnastica se recomanda un dus de temperatura camerei,cu frictionarea ulterioar a corpului;--limitarea ridicarii greutatilor pina 3-4 kg,evitarea lucrului cu inclinarea trunchiului ;

Conserva-torToxina botulinica de tip ADilatatia esofaguluiChirurgicalProcedeul HellerIntroducerea endoscopica intrasfincterian a toxinei botulinice tip A

Se utilizeaz preparatul Dysport 500 UA, care conine complexul toxina botulinica tip A + hemaglutinin.Mecanismul de aciune:Miorelaxant periferic prolongat. Toxina botulinic tip A bloceaz eliberarea acetilcolinei in sinapsa neuro-musculara, ce duce la relaxarea musculaturii in locul introducerii. Restabilirea transmisiei neuro-musculare este treptat.Tehnica efectuariiDupa pregatirea standart,care consta in spalarea esofagului cu apa distilata si irigarea mucoasei cu Sol. Dicaini i premedicaie (Sol. Atropin 0,01% -1ml subcutanat; Sol. Dimedroli 1%-1ml subcutanat). Se introduce endoscopul in esofag cu administrarea a 250 UA diluate in Sol. NaCL 0.9% - 4 ml (condiie necesara ptrunderii toxinei in celula este prezena ionilor de Na) in regiunea sfincterului esofagian inferior pe ora 12, 3, 6, 9. In fiecare punct se injecteaz 1ml Dysport.

Indicaii catre tratament cu Dysport: -Tratament de prim plan fr terapie preexistent;-Achalazia esofagului gr.4 in caz de refuzul terapiei radicale de catre pacient;-Recidiva dup tratament chirurgical sau cardiodilataie endoscopic;Contraindicaii:- Sarcina i alaptarea- Miastenia gravis- Tulburri de transmisie neuro-muscular-Reacii alergiceReacii adverse -dureri in regiunea hipogastrica-reflux gastro-esofagianDezavantaje- Nu vindeca boala,- doar amelioreaza simptomele- Necesita administrarea repetat, deorece timpul de aciune este aproximativ 4-6 luni

Cardiodilatarea pneumatica

Indicaii:- Achalazia esofagului de gradul 1-2- Imposibilitatea aplicarii tratamentului radical la pacieni cu gradul 3-4.Contraindicaii:-Hipertensiune portal cu varice esofagiene-EsofagitaMaladii hematologice cu hipocoagulare

Tehnica efecturiiSe aplic dilatarea treptat cu utilizarea dilatatorilor cu diametru 25, 35 i 45mm. Pneumocardiodilatarea se efectueaz fr premedicatie sub controlul radiologic. Tratamentul debuteaz cu introducerea dilatatorului N1 ( d = 25 mm) i presiunea pan la 180- 240 mmHg orientndu-ne dup senzaiile pacientului. Dilatarea se efectuiaz cu interval de 2 zile mrind treptat dimensiunile balonasului i presiunii (pan la 320 mmHg)Tratamentul conine 5-6 proceduri.La pacieni cu gradientul presiunii esofago-gastrice mai mult de 20 mmHg, tratamentul conine 10-12 proceduri Criteriile eficacitaii tratamentului:- Dispariia disfagiei- Scderea gradientului presiunii esofago-gastriceComplicaii: -Ruptura esofagului cu dezvoltarea mediastinitei -Hemoragie esofagogastric -Insuficiena cardiei - Refux-esofagit sever

Miotomia endoscopica peroral (POEM):

Tratament chirurgical - Procedeul Heller (miotomie extramucoas anterioar)Procedeul Heller se asociaz cu fundoplicaia (profilaxia ulcerului peptic) din abordul abdominal. Scopul interveniei const n excizia sratului muscular a esofagului si poriunii stomacului.Fundoplicarea dup Toupet const n formarea manjetei simetrice din peretele anterior si posterior al partii fundale a stomacului care inconjoar esofagul cu 270*. Liber este numai poriunea antero-dreapt (n. vagus)

Tratament chirurgicalAdugarea unui procedeu antireflux operatia Heller are indicatie absolut atunci cnd: achalazia e asociat cu hernie hiatal afectiunea coexist cu B.R.G.E. evolutia bolii a generat un megaesofag (dilatatia mare esofagian lrgeste inelul hiatal) s-a realizat o solutie de continuitate a mucoasei esofagiene n timpul disectiei miotomia a fost efectuat distal pe o lungime mai mare de 2 cm sub jonctiunea scuamocolumnar