Cavitatea de clasa a II-a

Obturaţiile din amalgam de argint care refac una sau ambele suprafeţe proximale ale dinţilor laterali pot avea longevitate în cavitatea bucală dacă se respectă câteva criterii:

- preparaţia este corect efectuată;- matricea folosită a fost corect aplicată;- izolarea câmpului operator este adecvată;- prepararea şi manipularea materialului de obturaţie este corectă.

Instrumentar necesar: - instrumente pentru examenul clinic: sondă dentară rigidă (curbă), sonde

rigide speciale (nr. 9, 10 sau 17), oglindă, pensă dentară, sondă flexibilă;

- instrumente rotative: freze sferice, cilindrice, con invers, extradure pentru turaţii convenţionale

şi pentru turbină;

- instrumente de mână: toporişti de smalţ, dalta de dentină dreaptă şi cudată, linguri Black de

diferite dimensiuni în funcţie de mărimea procesului carios, bizotatoare de prag gingival.

ASPECTE CLINICE

I. Când procesul carios este situat doar pe o faţă proximală, se pot întâlni următoarele trei

situaţii:

1. carie care a subminat şi a întrerupt creasta marginală de smalţ, pierderea de substanţă fiind vizibilă

dinspre suprafaţa ocluzală;

2. carie situată la nivelul punctului de contact, care a subminat dar nu a întrerupt creasta marginală de

smalţ;

3. carie situată sub punctul de contact, nu a interesat creasta marginală de smalţ, fiind la distanţă de ea.

II. În funcţie de prezenţa unor carii sau tratamente anterioare pe suprafaţa ocluzală, sau a

unor carii pe cealaltă faţă proximală a aceluiaşi dinte sau pe faţa proximală a dintelui vecin, se

pot întâlni o serie de situaţii clinice:

1. carii pe ambele feţe proximale ale aceluiaşi dinte;

2. carii pe o faţă proximală şi pe suprafaţa ocluzală;

3. carii pe o faţă proximală şi la colet;

4. carie proximală şi obturaţie sau incrustaţie ocluzală;

5. carii situate faţă în faţă pe feţele proximale a doi dinţi vecini („în oglindă”).

Indiferent de aspectul clinic, înainte de începerea instrumentării procesului carios se vor însemna

contactele ocluzale cu hârtie de articulaţie, această imagine fiind un ghid pentru conturul viitoarei

cavităţi şi viitoarei restaurări.

Se recomandă izolarea cu digă.

TEHNICA DE LUCRU

Tehnica de abordare diferă după mărimea procesului carios de pe suprafaţa proximală a molarilor şi

premolarilor şi după gradul de interesare a crestei marginale de smalţ, după existenţa unor tratamente

anterioare pe suprafaţa ocluzală, precum şi după posibilitatea de acces, direct sau indirect, la suprafaţa

pe care este situat procesul carios.

Cavitatea de clasa a II-a este o cavitate compusă, alcătuită din două componente: verticală şi

orizontală.

Componenta verticală rezultă din pregătirea procesului carios.

Componenta orizontală poate rezulta din pregătirea unui proces carios care întâmplător a evoluat

în acelaşi timp cu cel de pe suprafaţa verticală a dintelui, coincidenţă extrem de rară, sau, de cele mai

multe ori, rezultă din necesitatea de a crea accesul la procesul carios prin intermediul suprafaţei

ocluzale a dintelui şi din necesitatea de a defini cavităţii finale forma de retenţie.

În ultimă instanţă este vorba despre două cavităţi distincte ca formă, constituite una în prelungirea

celeilalte; între ele trebuie să existe rapoarte diferite care să asigure întregii cavităţi de clasa a II-a

anumite caracteristici:

Cavitatea verticală:

- adâncimea cavităţii, raportată prin lăţimea peretelui gingival trebuie să fie de minimum 2 mm;

- pereţii vestibular şi oral trebuie să fie uşor înclinaţi în plan axial, convergent spre ocluzal; în

plan transversal, trebuie să existe o deschidere în evantai spre dintele vecin;

- peretele parapulpar trebuie să fie plan; se obţine fie prin sculptarea în dentină, fie prin aplicarea

unei obturaţii de bază;

- unghiurile de întâlnire între pereţi trebuie bine precizate.

Cavitatea orizontală:

- conturul cavităţii depinde de desenul ocluzal;

- trebuie să fie în prelungirea cavităţii verticale, în aşa fel încât dacă cele două cavităţi ar fi

desfăşurate pe o suprafaţă plană, axele lor longitudinale să constituie o singură dreaptă;

- între cele două cavităţi apare o zonă de trecere numită istm; lăţimea istmului trebuie să fie 1/3

din lăţimea maximă a cavităţii şi este indicată bizotarea lui;

- este recomandabil ca suprafaţa cavităţii ocluzale să reprezinte maximum 1/2 din suprafaţa

cavităţii verticale;

- adâncimea acestei cavităţi este, în medie, de 2 mm, dar se admit concesii în plus sau în minus;

astfel, la dinţii care prezintă abraziune accentuată, adâncimea cavităţii de retenţie poate fi

redusă, dar cavitatea va fi extinsă în suprafaţă, în timp ce la dinţii cuspidaţi (cu relief ocluzal

accentuat), adâncimea poate fi mai mare.

I. 1. Prepararea cavităţii de clasa a II-a când caria a subminat şi întrerupt creasta marginală de

smalţ

Clinic, un asemenea proces carios se caracterizează printr-o deschidere spre suprafaţa ocluzală

şi uneori spre faţa vestibulară sau orală, dacă este vorba de o evoluţie îndelungată. Cavitatea

carioasă este mărginită de prisme de smalţ demineralizate şi fracturate parţial, ceea ce imprimă

conturului un aspect neregulat, tăios, cât şi de prisme nesusţinute pe un strat de dentină.

În interiorul procesului carios se întâlneşte o cantitate apreciabilă de dentină ramolită, atât pe

peretele parapulpar, cât şi sub cuspizi şi pe pereţii laterali.

Papila interdentară poate fi congestionată şi sângerează cu uşurinţă la periaj sau la masticaţie,

datorită iritaţiilor permanente produse de marginile anfractuoase ale cariei, detritusurilor alimetare

supuse proceselor de fermentaţie şi putrefacţie precum şi traumatismelor masticatorii survenite în

urma distrugerii punctului de contact.

Uşurarea accesului nu este necesară, deoarece creasta marginală de smalţ este deja întreruptă

de procesul carios, iar, uneori, distrucţia ţesuturilor dure dentare este atât de avansată, încât

marginile cavităţii carioase ies din contactul cu dintele vecin.

Deschiderea cavităţii se face cu freze sferice extradure la turaţie convenţională cu care se

execută mişcări de scoatere activă din cavitate, îndepărtând prismele nesusţinute; este permisă şi

folosirea frezelor cilindrice extradure, tot la turaţie convenţională. Se pot folosi şi freze extradure de

turbină pentru deschiderea procesului carios.

În acelaşi scop, se pot folosi şi toporiştile de smalţ sau dălţile de smalţ dreaptă şi cudată. Se

prăbuşesc din aproape în aproape prismele de smalţ nesusţinute până se obţine o deschidere suficientă a

cavităţii carioase.

Exereza dentinei ramolite se face cu freze sferice la turaţie convenţională. Se va folosi cea mai

mare freză care încape în cavitatea carioasă.

Se începe curăţirea pereţilor laterali, vestibular şi oral, şi al peretelui gingival, lăsând la sfârşit

regiunea parapulpară, asupra căreia se intervine cu manevre blânde, atât din cauza sensibilităţii mai

accentuate a pacientului, cât şi a pericolului de deschidere accidentală a camerei pulpare.

Este indicat ca acest proces să se realizeze sub răcire cu apă, deoarece există riscul apariţiei unei

inflamaţii pulpare acute produsă de căldura degajată la frezare.

După îndepărtarea dentinei alterate, se examinează cu mare atenţie peretele parapulpar, prin

palpare cu sonda flexibilă, pentru a stabili cu precizie că nu există o deschidere accidentală a

camerei pulpare, fie ea chiar şi punctiformă.

Exereza dentinei ramolite se mai poate face cu linguri Black de mărime potrivită cavităţii

carioase, sau cu excavatoare pereche.

Extensia preventivă. Extensia preventivă trebuie să respecte principiile de conservare ale

substanţei dure dentare sănătoase; astfel, cavitatea orizontală trebuie să fie suficient de mare încât să

permită accesul şi instrumentarea procesului carios, îndepărtarea smalţului şi dentinei

demineralizate şi îndepărtarea prismelor de smalţ nesusţinute de dentină sănătoasă.

Cavitatea verticală trebuie astfel preparată încât pereţii laterali (vestibular si oral) şi peretele

gingival să fie scoşi în afara contactului cu dintele vecin (să existe o distanţă – clearance – de cel

puțin 0,5 mm faţă de punctul de contact, în toate cele trei direcţii – vestibular, oral şi gingival –

situaţie ideală). Dacă leziunea carioasă este de mici dimensiuni, este permis ca acest clearance,

vestibular/oral, să fie de doar 0,2 – 0,3 mm.

În raport cu planul suprafeţei ocluzale, pereţii laterali pot fi verticali, sau uşor convergenţi.

Această etapă se realizează cu freze cilindrice extradure la turaţie convenţională; este indicat ca

diametrul frezelor să nu fie mai mare de 1 mm. Se acţionează cu freza de-a lungul pereţilor

vestibular şi oral, cu grija de a nu leza papila interdentară şi dintele vecin. Pentru a proteja papila

interdentară şi faţa proximală a dintelui vecin se aplică în spaţiul interdentar o matrice metalică, la

adăpostul căreia se acţionează cu frezele.

Exprimarea unghiurilor dintre pereţii laterali (axiali) şi peretele parapulpar se face cu ajutorul

unei freze extradure cilindrice sau conice, cu diametrul foarte mic. Se mai poate realiza şi cu

ajutorul toporiştilor de smalţ.

Uneori, după prepararea cavităţii verticale, sub cuspizi mai poate rămâne dentină alterată. Se

recomandă, ca un ultim control pentru depistarea şi înlăturarea dentinei alterate eventual rămasă sub

cuspizi, folosirea frezei sferice extradure la turaţie convenţională, care se insinuează sub cuspizi şi,

prin mişcări de scoatere activă, se îndepărtează şi dentina ramolită reziduală şi o parte din prismele

de smalţ nesusţinute. Se va folosi o freză sferică cu un diametru mai mic decât cea folosită la

exereza dentinei ramolite.

Când, după această operaţie, bolţile cuspidiene rămân subminate, dar sunt suficient de

rezistente, se face abstracţie de principiul sprijinirii prismelor de smalţ pe dentină dură (principiul

rezistenţei) deoarece bolta cuspidiană oferă, prin arhitectonica ei, o rezistenţă destul de mare. În

acest caz, după terminarea definitivă a cavităţii se menţine bolta cuspidiană şi se căptuşeşte cu

material din care se face obturaţia de bază (ciment fosfat de zinc, ciment cu ionomeri de sticlă,

compozit fluid).

Peretele gingival trebuie scos în afara punctului de contact cu dintele vecin, trebuie să fie plan şi

aproximativ în unghi drept cu peretele parapulpar. Peretele gingival se situează la adâncimea

maximă a procesului carios. Când procesul carios a avansat spre rădăcina dintelui, pentru a evita

sacrificiul mare de ţesut dentar sănătos, se acceptă ca pragul să rămână concav, urmând să fie

îndreptat prin aplicarea obturaţiei de bază.

Pregătirea peretelui gingival se face cu ajutorul frezelor sferice extradure sau din oţel la turaţie

convenţională, îndepărtând dentina alterată şi insistând către unghiurile de întâlnire cu pereţii

verticali. Pregătirea peretelui gingival se poate face cu linguri Black.

Netezirea peretelui gingival se face cu ajutorul frezelor cilindrice speciale (freze de înfundat

pragul gingival – freze cilindrice active doar în zona frontală). În urma preparării rămân la marginea

peretelui gingival (prag gingival) prisme de smalţ nesusţinute care pot fi uşor desfiinţate fie cu o

freză sferică la turaţie convenţionlă, fie cu ajutorul unei linguri Black cu care se execută o mişcare

de rotaţie spre spaţiul interdentar. Pentru a nu leza papila interdentară în timpul acestei operaţii, se

poate aplica în spaţiul interdentar o matrice metalică (Ivory sau circulară).

La final, pragul gingival se bizotează cu ajutorul bizotatoarelor de prag gingival, sub protecţia

aceleiaşi matrici metalice. În acest scop, instrumentul se aşează cu unghiul ascuţit în spaţiul

interproximal, înspre papila interdentară; se imprimă instrumentului o mişcare de translaţie dinspre

oral spre vestibular şi invers, îndepărtându-se prismele de smalţ nesusţinute sau demineralizate. Nu

se vor efectua mişcări de rotaţie.

Bizotatoarele de prag gingival sunt instrumente indispensabile în prepararea peretelui gingival

al cavităţii de clasa a II-a; poate fi înlocuit într-o singură situaţie clinică, atunci când lipseşte dintele

vecin şi se poate folosi pentru bizotare o freză conică sau flacără diamantată.

Când în urma evoluţiei procesului carios peretele gingival este situat la nivelul joncţiunii smalţ-

cement, pe rădăcina dintelui, NU se face bizotare.

La premolari, când peretele gingival este îngust, se recomandă ca acesta să fie înclinat spre

peretele parapulpar, în scopul măririi retenţiei; înclinaţia respectivă se obţine tot cu bizotatoarele de

prag gingival, care aparţin perechii opuse celei cu care s-a realizat bizotarea pragului gingival.

Pentru aceasta, instrumentul va fi aşezat cu unghiul ascuţit spre peretele parapulpar şi se va acţiona

prin mişcări de translaţie pe întreg peretele gingival, adâncindu-se unghiul pe care acesta îl face cu

peretele parapulpar.

În general, dimensiunea în sens mezio-distal a peretelui gingival – lăţimea - nu trebuie să

depăşească 2 mm. În cariile profunde, în care peretele parapulpar este mai mult afectat de procesul

carios, din preparare lăţimea peretelui gingival va rezulta mai mare de 2 mm, dar, prin aplicarea

obturaţiei de bază se reduce implicit şi lăţimea peretelui gingival, rămânând pentru obturaţie tot 2

mm.

În continuare se netezesc marginile de smalţ proximale ale cavităţii verticale cu o freză cilindrică

extradură la turaţie convenţională sau cu toporiştile de smalţ sau cu dălţile de smalţ dreaptă şi cudată.

Întotdeauna direcţia de acţionare a frezei trebuie să fie paralelă cu axul lung al dintelui.

La terminarea cavităţii verticale se va face un nou control cu sonda flexibilă, pentru a fi siguri că nu

s-a deschis accidental camera pulpară.

Se trece apoi la prepararea cavităţii orizontale care reprezintă o modalitate de retenţie în plan sagital

a obturaţiei şi are aspectul unei cavităţi paralelipipedice cu contur variabil, sculptată în suprafaţa

ocluzală. Cavitatea orizontală va respecta principiile de preparare ale unei cavităţi de clasa I, ţinând

cont, în acelaşi timp, şi de conservarea ţesuturilor dentare sănătoase. Se realizează cu freza cilindrică de

turbină sau cu freza con invers la turaţie convenţională, respectând forma reliefului ocluzal al dintelui.

Forma cavităţii orizontale diferă după desenul anatomic al feţei ocluzale. Acţionând cu freza con invers,

o dată cu conturarea formei, se obţine şi extensia preventivă.

Dacă situaţia clinică nu o cere, cavitatea orizontală, de retenţie, nu se va extinde pe toată suprafaţa

ocluzală. Întinderea în suprafaţă a cavităţii orizontale va fi direct proporţională cu mărimea cavităţii

verticale. Este bine ca această cavitate să nu depăşească 2 mm adâncime.

Se impune ca baza mare a cavităţii orizontale să fie întotdeauna opusă faţă de cavitatea verticală,

astfel încât locul de întâlnire dintre cele două cavităţi, denumit istm, să fie mai îngust pentru a realiza

retenţia viitoarei obturaţii. În general, istmul nu trebuie să fie mai mare de ¼ din distanţa

intercuspidiană. Pentru a preveni fracturarea obturaţiei la acest nivel, istmul se bizotează cu ajutorul

bizotatoarelor de prag gingival.

Se finisează marginile de smalţ atât la cavitatea verticală cât şi la cea orizontală, apoi se trece la

toaleta cavităţii şi tratamentul plăgii dentinare.

I.2. Prepararea cavităţii de clasa a II-a în cazul cariei situate la nivelul punctului de contact cu

subminarea crestei marginale.

Clinic, această carie se manifestă prin distrugerea punctului de contact cu dintele vecin, iar

subminarea crestei marginale este relevată, în general, prin apariţia la acest nivel a unei pete cretoase

sau a unei coloraţii gri-albăstrui. Astfel, tavanul cavităţii carioase este alcătuit doar din smalţ, întrucât

dentina subiacentă a fost deja distrusă.

Având în vedere topografia cariei şi existenţa dinţilor vecini, abordarea directă a procesului carios

de pe faţa proximală nu este posibilă decât in cazuri rare, şi anume atunci când între dintele cu procesul

carios şi dintele învecinat, există un spaţiu în care se pot insinua instrumentele dentare.

De cele mai multe ori, spaţiul respectiv este constituţional (tremă), determinat de migrările

orizontale ale dinţilor, sau de absenţa dintelui vecin care a fost extras. Alteori însă, spaţiul de acces este

consecinţa unei erupţii accelerate active ale dintelui în cauză, cu ieşirea lui din planul de ocluzie, a

torsionării lui axiale sau a amplasamentului său alături de un dinte cu un volum coronar mai mic.

Deschiderea cavităţii poate fi obţinută prin introducerea unei freze sferice sau cilindrice extradure de turbină în creasta marginală de smalţ demineralizată cu care se pătrunde vertical până în procesul carios. Freza se va introduce în turaţie, paralel cu axul lung al dintelui şi se va opri doar după obţinerea accesului; se lucrează sub răcire cu apă. Astfel, creasta va fi întreruptă şi va permite ulterior lărgirea deschiderii prin deplasarea frezei către vestibular şi oral. S-a creat în acest fel o situţie clinică identică cu cea descrisă anterior şi pregătirea cavităţii se va face cu aceeaşi tehnică. Se urmăreşte conservarea unei cantităţi cât mai mari de substanţă dură dentară, deoarece această structură este mult mai important pentru longevitatea restaurării decât materialul folosit la restaurare. Următoarele etape sunt asemănătoare cu cele descrise la punctul 1.

I.3. Prepararea cavităţii când procesul carios este situat sub punctul de contact

Procesul carios fiind situat sub punctul de contact, tavanul său va fi constituit din smalţ şi un strat

apreciabil de dentină sănătoasă.

Această situaţie clinică poate fi rezolvată prin mai multe metode, în funcţie de prezenţa,

dimensiunile şi poziţia dintelui vecin. În cazul în care dintele vecin este prezent, are dimensiuni normale

şi este corect poziţionat pe arcadă, se poate prepara o cavitate de clasa a II-a tipică, sau, din considerente

conservative, o cavitate tip tunel sau tip galerie.

Dacă există acces direct la suprafaţa pe care este situat procesul carios, se va prepara o cavitate tip

casetă.

Tehnica pregătirii cavităţilor tip casetă. Opţiunea pentru prima soluţie terapeutică este

condiţionată de posibilitatea pătrunderii direct cu instrumentele în procesul carios şi acest lucru este

favorizat de:

situarea procesului carios pe suprafaţa mezială a dintelui, suprafaţă la care vizibilitatea poate

fi directă şi manoperele pot fi executate corect;

existenţa spaţiilor interdentare care să permită accesul la suprafaţa cariată. Spaţiile se pot

datora incongruenţei dentare (dinţi mici pe o arcadă alveolară mare), deplasărilor

(migrărilor) orizontale a dinţilor (în urma edentaţiilor la distanţă), pierderilor de substanţă pe

faţa corespunzătoare a dintelui vecin (fracturi coronare, procese carioase mari, şlefuirea

dintelui în scop protetic), extracţiei dintelui învecinat;

torsionarea axială a dintelui în cauză, datorită căreia dintele nu mai vine în contact cu dinţii

învecinţi, prin suprafeţele sale meziale şi distale, acestea find expuse accesului;

ectopiile dentare, care plasează dintele în afara continuităţii arcadei dentare.

Cavitatea tip casetă are o formă paralelipipedică şi se prepară cu ajutorul instrumentarului rotativ şi

de mînă, în felul următor:

a) deschiderea procesului carios nu reprezintă o fază separată, ea realizându-se odată cu îndepărtarea

dentinei ramolite. În acest scop se foloseşte o freză sferică extradură, de mărime corespunzătoare

procesului carios cu care se pătrunde în cavitate. Acţionând freza la o turaţie medie, se îndepărtează

dentina de jur împrejur de pe pereţii şi de pe fundul cavităţii, iar prin uşoare mişcări de retragere activă

se prăbuşesc şi pereţii de smalţ subminaţi, situaţi la periferia procesului carios.

b) extensia preventivă este neglijată deoarece, dată fiind situaţia anatomo-topografică particulară (lipsa

contactului cu dintele vecin), suprafaţa respectivă este accesibilă curăţirii. Însă, în acest caz, marginile

cavităţii vor fi plasate exclusiv în ţesut sănătos.

c) rezistenţa pereţilor nu creează probleme, dat fiind faptul că aceste carii au în general o dezvoltare

redusă. Dacă totuşi, în urma îndepărtării ţesuturilor alterate, se constată că a fost subţiată creasta

marginală care limitează ocluzal cavitatea şi se apreciază că ea nu va rezista presiunilor masticatorii, se

va renunţa la cavitatea tip casetă, transformând-o într-o cavitate de clasa a II-a tipică, sau tip „slot”.

d) forma de retenţie rezultă din înclinarea pereţilor laterali, divergent spre peretele parapulpar (fundul

cavităţii). Pentru aceasta, după ce a fost îndepărtată dentina ramolită, se pătrunde în cavitate cu o freză

con invers, a cărei înălţime să fie cel mult egală cu adâncimea procesului carios, şi cu ea se pregătesc

pereţii laterali, care astfel vor fi subminaţi şi vor căpăta înclinarea retentivă. În timpul acestei operaţii,

se va urmări şi conturarea cavităţii sub o formă paralelipipedică cu patru pereţi, pe cât posibil paraleli

între ei.

O altă modalitate de asigurare a retenţiei constă în subminarea pereţilor laterali ai cavităţii, prin

acţionarea la baza lor, paralel cu fundul cavităţii, cu o freză roată, formându-se astfel un şanţ de jur

împrejur, aşa cum se procedează uneori la cavităţile de clasa a V-a.

Subminarea pereţilor la acest tip de cavitate nu prezintă incovenienţe, deoarece suprafeţele

proximale nu suportă direct presiunile masticatorii.

Când spaţiul interdentar prin care se pătrunde în procesul carios este foarte mic şi nu permite

manevrarea în voie a frezelor con invers şi roată, forma de retenţie poate fi obţinută numai prin

accentuarea liniilor care marchează unghiurile de întâlnire dintre pereţii laterali şi fundul cavităţii.

Pentru aceasta se pătrunde în cavitate cu o freză sferică extradură, de dimensiuni foarte mici, cu care se

acţionează de-a lungul acestor linii, fără a exercita presiuni, la viteze reduse, pentru a nu se deschide

camera pulpară.

Acelaşi rezultat se poate obţine şi folosind toporiştile de dentină, mai ales pe acele cu o parte activă

prelungită, cu care, făcându-se excursii liniare de-a lungul unghiurilor, se obţine accentuarea acestora.

Finisarea marginilor cavităţii şi bizotarea NU se realizează la acest tip de cavităţi.

Tehnica descrisă pentru pregătirea cavităţilor tip casetă este utilizabilă în marea majoritate a

cazurilor clinice. Uneori însă, când condiţiile de acces la procesul carios sunt foarte dificile, se poate

pregăti întreaga cavitate cu ajutorul toporiştilor de dentină, cu care se îndepărtează dentina alterată, se

pregătesc pereţii cavităţii şi se accentuează unghiurile de retenţie. Mişcările cu care se acţionează

toporiştile sunt identice celor folosite la pregătirea cavităţilor de clasa a III-a.

Tehnica pregătirii cavităţii de clasa a II-a tip tunel. Acest tip de cavitate este o alternativă la

cavitatea de clasa a II-a tipică, folosită atunci când procesul carios proximal este de mici dimensiuni.

Este o tehnică dificilă, necesită un control foarte bun al preparaţiei şi datorită înclinaţiei frezei în timpul

preparării riscul deschiderii accidentale a camerei pulpare este crescut. Datorită orificiului mic de

deschidere vizibilitatea este mult diminuată şi nu există un control riguros asupra exerezei dentinei

ramolite.

Abordarea procesului carios se face dinspre faţa ocluzală, astfel încât creasta marginală de smalţ

rămâne integră şi sacrificiul de ţesut dentar sănătos este minim. Se foloseşte, în acest scop, o freză

sferică mică de turbină, înclinată spre procesul carios. Deschiderea se face pe faţa ocluzală, la 2 mm de

creasta marginală de smalţ. Exereza dentinei ramolite se face cu o freză sferică mică la turaţie

convenţională. Datorită vizibilităţii foarte reduse este recomandată folosirea unei soluţii revelatoare de

dentină afectată şi a unor ochelari cu lupe.

După îndepărtarea dentinei alterate, se va evalua leziunea proximală din smalţ. Dacă pe suprafaţa

proximală nu există soluţie de continuitate, nu se intervine la acest nivel. Leziunea incipientă din smalţ

este mai rezistentă la atacul carios decât smalţul neafectat şi, ca atare, nu ar trebui îndepărtată, ci ar

trebui încercat tratamentul de remineralizare.

În cazul în care pe suprafaţa proximală a apărut leziunea cavitară, oricât de mică ar fi, se va renunţa

la preparaţia tip tunel datorită riscului apariţiei fracturii crestei marginale de smalţ şi se va realiza o

cavitate de clasa a II-a tipică.

Tehnica pregătirii cavităţii de clasa a II-a tip slot. Este o tehnică minim invazivă care urmăreşte

îndepărtarea ţesuturilor afectate de pocesul carios, conservând cât mai mult din structurile dentare

sănătoase.

Accesul către procesul carios se face prin creasta marginală de smalţ, extensia preventivă se va face

doar atât cât ţine foseta corespunzătoare feţei pe care se află localizat procesul carios.

Exereza dentinei ramolite se va face în totalitate, prepararea cavităţii verticale se va face respectând

paşii descrişi la situaţia 1.

Tehnica pregătirii cavităţii de clasa a II-a tipice. Deschiderea se realizează cu o freză sferică

montată la turbină; se acţioneză asupra smalţului de pe faţa ocluzală, deasupra tavanului procesului

carios, pînă când se ajunge la stratul de dentină. Se schimbă freza de turbină cu o freză sferică extradură

de aceeaşi mărime,ataşată la piesa contraunghi, şi se pătrunde în continuare în dentină, până se ajunge în

cavitatea carioasă. Prin mişcări de retragere activă a frezei sferice şi schimbînd-o cu freze din ce in ce

mai mari, se lărgeşte tunelul creat, până când se întrerupe creasta marginală şi apoi se lărgeşte breşa

creată atât cât este necesar pentru a avea acces în procesul carios cu instrumentele adecvate tratării lui.

Acest sistem de deschidere este deosebit de eficient, dar prezintă riscul lezării dintelui învecinat în

timpul acţionării cu freza de turbină.

După asigurarea deschiderii se îndepărtează dentina alterată din interiorul cariei. Operaţia se

execută cu freze sferice mai miri, la turaţii reduse, plimbând freza de jur împrejur, de-a lungul tuturor

pereţilor, sau cu ajutorul lingurilor Black de mărime potrivită, acţionându-se totdeauna cu perechi de

linguri.

Se controlează cu ajutorul sondelor rigide, cavitatea primară astfel obţinută, apoi se trece la

pregătirea pereţilor cavităţii verticale cu ajutorul frezelor cilindrice, după tehnica descrisă la situaţia 1.

II.1. Prepararea cavităţilor când procesul carios este situat pe ambele feţe proximale ale aceluiaşi dinte

În această situaţie clinică există patru variante de rezolvare terapeutică, şi anume:

1. Pregătirea în fiecare proces carios a câte unei cavităţi tip casetă. Este o soluţie optimă, ea reducând

considerabil sacrificiul de substanţă dură dentară sănătoasă. Această soluţie poate fi aplicată doar atunci când

procesele carioase sunt situate pe premolari, nu au întrerupte şi nici subminate crestele marginale de smalţ şi

îndeplinesc condiţiile de acces necesare pregătirii unei cavităţi tip casetă pentru fiecare din cele două suprafeţe

coronare afectate.

Pregătirea propriu-zisă a cavităţii se realizează după tehnica descrisă la cavităţile tip casetă.

2. Pregătirea pe o suprafaţă a dintelui a unei cavităţi tip casetă, iar pe cealaltă faţă a unei cavităţi tipice de clasa

a II-a . Este o soluţie favorabilă, indicată atunci când procesul carios mezial este abordabil direct şi nu a subminat

creasta marginală de smalţ, iar procesul carios distal a subminat creasta marginală de smalţ, sau nu este abordabil

direct.

Pregătirea începe întotdeauna cu procesul carios în care se pregăteşte caseta (peretele mezial), pentru ca, în cazul

în care aceasta nu reuşeşte, să poată fi luată în consideraţie posibilitatea constituirii a două cavităţi distincte de clasa

a II-a sau a unei cavităţi MOD.

Tehnica de lucru este identică cu cea descrisă la realizarea cavităţii tip casetă.

Pentru cavitatea tipică de clasa a II-a, ce se realizează în procesul carios distal, se utilizează una din tehnicile

descrise anterior, în raport cu gradul de lezare a crestei marginale de smalţ.

3. Pregătirea a două cavităţi tipice de clasa a II-a, câte una pentru fiecare proces carios. Este o soluţie terapeutică

posibilă numai pentru molarii a căror suprafaţă ocluzală mare permite pregătirea a două cavităţi distincte şi numai

atunci când în procesul carios mezial nu poate fi realizată o cavitate casetă.

Tehnica de pregătire a cavităţii este cea corespunzătoare situaţiei clinice respective, în raport cu gradul de

subminare a crestei marginale de smalţ.

Se recomandă să se înceapă tratarea procesului carios distal, a cărui pregătire este mai dificilă, şi numai după

terminarea lui să se înceapă şi tratarea suprafeţei meziale.

4. Pregătirea unei cavităţi comune mezio-ocluzo-distale. Această situaţie solicită o pierdere mai mare de

substanţă dentară sănătoasă şi devine necesară frecvent la nivelul premolarilor, a căror suprafaţă ocluzală îngustă nu

permite pregătirea distinctă a două cavităţi de clasa a II-a.

Pregătirea propriu-zisă a cavităţii MOD se realizează urmărind aceleaşi faze ca la pregătirea unei cavităţi tipice

de clasa a II-a.

Deschiderea proceselor carioase poate fi obţinută în două moduri:

- deschiderea separată a fiecărui proces carios, prin mijloace corespunzătoare stării crestei lor marginale;

- deschiderea simultană a celor două procese carioase;

În afară de instrumentarul descris la situaţiile anterioare, deschiderea se poate realiza şi cu o freză con invers sau

cilindrică pentru turbină; se acţionează de-a lungul şanţului intercuspidian mezio-distal, până se ajunge la suprafaţa

dentinei. Dacă unul din cele două procese a subminat creasta marginală de smalţ, prin acţiunea frezei de turbină se

cade, la acest nivel, în cavitatea carioasă, lărgindu-se în continuare accesul.

În cazul în care creasta marginală de smalţ este integră, pentru deschidere se acţioneză vertical cu o freză sferică

extradură deasupra tavanului cariei până se creează un tunel.

Prin largirea tunelului cu freza sferică, se obţine o breşă care este mărită până se asigură un acces satisfăcător.

Celelalte faze de lucru se realizează ca la orice cavitate de clasa a II-a.

Porţiunea orizontală a acestei cavităţi diferă prin următoarele caractere:

- are un aspect liniar;

- este continuă pe toată suprafaţa ocluzală de la cavitatea mezială la cea distală;

- are o lăţime aproape uniformă pe tot traiectul ei;

- respectă desenul cuspidian;

- este mai puţin adâncă (mai ales la premolari, pentru a nu acţiona ca o pană) şi mai lată.

II.2. Prepararea cavităţilor de clasa a II-a când o carie este situată pe suprafaţa proximală şi alta pe cea

ocluzală

Existenţa unei carii pe suprafaţa ocluzală simplifică uşurarea accesului, întrucât se va efectua perforarea

tavanului procesului carios proximal cu o freză sferică mică, extradură, pornind din cavitatea carioasă ocluzală.

Timpii de lucru sunt similari în continuare celor din situaţia 2, cu specificaţia că, la cavitatea orizontală,

adâncimea si întinderea în suprafaţă vor fi dictate nu numai de necesităţile de respectare a proporţiilor amintite faţă

de cavitatea verticală, ci şi de gradul de evoluţie a cariei ocluzale, în cazul proceselor carioase, care au generat o

distrucţie avansată de ţesuturi dure dentare.

II.3. Prepararea cavităţii de clasa a II-a când procesul carios este localizat proximal şi cervical

Aceste situaţii clinice se caracterizează prin carii proximale profunde, care în general se unesc cu procese

carioase care au debutat la colet, vestibular sau oral.

Tratamentul va duce la sculptura unei cavităţi complexe vestibulo-proximo-ocluzală.

Caracteristica acestei cavităţi este dată de asocierea unei cavităţi vestibulare sau orale, de tipul cavităţilor de

clasa a V-a, cu o cavitate proximo-ocluzală de tipul cavităţilor de clasa a II-a.

Trecerea de la cavitatea de clasa a V-a la cavitatea de clasa a II-a se face la nivelul peretelui lateral vestibular sau

oral al cavităţii verticale, deobicei distrus mai mult decât porţiunea ocluzală.

Deoarece peretele lateral al cavităţii nu este susţinut de ţesut dentinar, se reduce din dimesiunea sa mezio-distală

până când capătă rezistenţa dorită, acţionând cu freze diamantate cilindrice, sau cu instrumentar manual (toporişti de

smalţ, dălţi de smalţ - dreaptă şi cudată).

II.4. Prepararea cavităţilor de clasa a II-a în situaţia existenţei procesului carios proximal şi a

obturaţiilor sau incrustaţiilor ocluzale

Dacă incrustaţiile sau obturaţiile ocluzale sunt mai reduse în suprafaţă decât întinderea viitoarei cavităţi

orizontale, atunci se vor îndepărta.

La fel se va proceda şi în cazul obturaţiilor sau incrustaţiilor ocluzale, care prezintă carii secundare marginale.

Când pe suprafaţa ocluzală a unui molar există o obturaţie sau o incrustaţie recentă, şi corespunde din toate punctele

de vedere, inclusiv al întinderii în suprafaţă, NU trebuie îndepărtată; cavitatea orizontală se va sculpta în obturaţia

sau incrustaţia existentă, cu freza con invers de la turbină.

II.5. Prepararea cavităţilor de clasa a II-a când procesele carioase proximale sunt situate faţă în faţă pe

doi dinţi vecini

Clinic, întâlnim mai multe situaţii generate de topografia proceselor carioase proximale:

a) carii care au întrerupt creasta marginală de smalţ la ambii dinţi;

b) carii care au întrerupt creasta marginală de smalţ la un dinte şi au subminat-o la celălalt;

c) carii care au întrerupt creasta marginală de smalţ la un dinte şi evoluează sub punctul de contact la celălalt dinte;

d) carii care au subminat creasta marginală de smalţ la ambii dinţi;

e) carii care la un dinte au subminat creasta marginală de smalţ, iar la celălalt dinte evoluează sub punctul de

contact;

f) carii care evoluează sub punctul de contact la ambii dinţi;

Fiecare situaţie prezintă anumite particularităţi, astfel:

a) Se prepară separat câte o cavitate tipică de clasa a II-a pentru fiecare din cele 2 procese carioase.

b) Accesul la procesul carios care a subminat creasta de smalţ se oferă acum şi dinspre spaţiul interdentar, ceea ce

permite ca deschiderea lui să se poată face şi direct.

Pentru aceasta se introduce în procesul carios o freză sferică extradură, la turaţie convenţională, şi se creează o

breşă în creasta marginală de smalţ, prin mişcări de scoatere activă. Se elimină astfel faza de uşurare a accesului

(subţierea smalţului din care este constituită creasta marginală de smalţ). În continuare, timpii de lucru sunt similari

cu cei descrişi la pregătirea unei cavităţi tipice de clasa a II-a.

c) Accesul este direct la caria care a întrerupt creasta marginală de smalţ. După lărgirea accesului şi deschiderea

completă a procesului carios, prin spaţiul creat se poate ajunge la procesul carios învecinat. Se va îndepărta dentina

alterată, şi, dacă creasta marginală de smalţ este suficient de rezistentă, se va pregăti cavitatea sub forma unei casete.

De obicei, această soluţie se recomandă pentru cariile meziale, asupra cărora există o bună vizibilitate şi un acces

mai uşor al intrumentarului. În lipsa acestor condiţii, se va prepara o cavitate tipică de clasa a II-a proximo-ocluzală.

d) Se abordează fiecare carie, conform tehnicii clasice de deschidere a proceselor carioase proximale. Se poate

realiza însă şi o deschidere simultană a ambelor procese carioase.

e) Se abordează caria care a subminat creasta marginală de smalţ, conform tehnicilor descrise, iar pentru caria situată

sub punctul de contact, se va proceda ca la situaţia 8 c .

f) Se abordează caria de la dintele situat mezial, conform tehnicilor descrise la situaţia 3. Pentru caria dintelui vecin

se va proceda ca la situaţia 8 c.

II.6. Prepararea cavităţilor de clasa a II-a prin metoda tăierii în felie (slice-cut)

În cazul proceselor carioase proximale, care vor fi preparate sub forma cavităţilor de clasa a II-a, deschiderea

procesului carios se poate realiza şi după aşa-numita tehnică a tăierii în felie (slice-cut).

Constă în secţionarea unei porţiuni din coroana dentară, corespunzătoare poziţional segmentului vertical al

cavităţii de clasa a II-a. Pentru aceasta se acţionează cu o piatră diamantată de turbină cu o forrmă caracteristică

(freza interdentară) sau cu un disc abraziv (diamant, carborund), aplicat vestibulo-oral pe suprafaţa ocluzală a

dintelui, la 2 mm în interiorul crestei marginale, până când se ajunge deasupra papilei interdentare.

Astfel, se creează un acces larg la procesul carios, prin care se pregăteşte în continuare cavitatea de clasa a II-a

după tehnica obişnuită.

Metoda prezintă multe dificultăţi, este mutilantă, favorizează lezarea parodonţiului marginal în timpul

secţionării, reduce sau chiar anulează grosimea pragului gingival al cavităţii verticale.

Este folosită doar atunci când se urmăreşte reconstituirea coronară prin incrustaţie.