CARDIOMIOPATII GENERALITATI Definitie: Cardiomiopatiile se definesc ca boli ale miocardului asociate cu disfunctie cardiaca. Clasificare: Ele se clasifica in: Cardiomiopatii dilatative Cardiomiopatii hipertrofice Cardiomiopatii restrictive CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA Definitie: Este o boala caracterizata prin prezenta hipertrofiei ventriculare stangi si/sau drepte, de regula asimetrica, si care afecteaza in marea majoritate a cazurilor septul interventricular. In mod tipic, volumul ventricular stang este normal sau redus. Incidenta bolii este 1/500 persoane. Etiologie: Este o boala genetica a sarcomerului cauzata de mutatii la nivelul unor gene care codifica proteine ale aparatului contractil. Se transmite predominant autozomal dominant, existind si forme sporadice datorate unor mutatii punctuale la nivelul genelor ce codifica proteine din structura sarcomerului. Patofiziologie: 1. Anomalii ale functiei diastolice Prezenta hipertrofiei ventriculare determina anomalii ale functiei diastolice al caror grad nu se coreleaza cu severitatea si dispunerea zonelor de hipertrofie. La deteriorarea functiei diastolice contribuie si prezenta zonelor de fibroza miocardica myocardial disarray- prezente in proportii variabile de la individ la individ atat in zonele miocardice hipertrofiate cat si la nivelul zonelor indemne. Disfunctie diastolica si cresterea presiunii telediastolice ventriculare stangi determina ulterior cresterea presiunii venoase pulmonare. 2. Obstacolul dinamic din tractul de ejectie Prezenta obstacolului dinamic din tractul de ejectie al ventriculului stang la unii pacienti cu CMH, determina prezenta unui gradient intraventricular mezosistolic si este generat de: ingustarea anatomica a tractului de ejectie datorat hipertrofiei septale si de miscarea sistolica a valvei mitrale anterioare catre sept (SAM) datorata dimensiunilor mici ale ventriculului stang, a velocitatilor crescute la ejectie produse de geometria si orientarea modificata a tractului de ejectie al ventriculului stang, si a efectului Venturi. Urmare a SAM, apare regurgitarea mitrala de grade diferite. Deoarece obstructia din tractul de ejectie al ventriculului stang este un fenomen dinamic, gradientul interventricular poate lipsi in conditii de repaus, putind fi evidentiat la efort sau prin efectuarea diferitelor manevre. 3. Ischemia miocardica Ischemia miocardica, rezulta ca urmare a unui dezechilibru intre necesarul de oxigen si aport. Cresterea necesarului de oxigen se datoreaza hipertrofiei miocitare si a cresterii masei miocitare, a prezentei ariilor de fibroza si a prezentei obstacolului la nivelul tractului de ejectie al ventriculului stang si a cresterii stressului parietal. Scaderea fluxului miocardic apare secundar reducerii rezervei vasodilatatorii, compresiunii sistolice si diastolice a vaselor intramurale, cresterii separarii capilare datorita densitatii capilare inadecvate si a bolii vaselor mici. Disfunctia microvasculara severa este prezenta frecvent la pacientii cu simptome usoare sau chiar asimptomatici si reprezinta un indicator al deteriorarii functiei cardiace si al riscului de moarte. Manifestari clinice: Majoritatea pacientilor (90%) cu cardiomiopatie hipertrofica sunt asimptomatici sau au doar simptome usoare. Varsta la care apar simptomele si severitatea acestora precum si prognosticul pe termen lung variaza in functie de anomalia genetica implicata in producerea bolii.

Dispneea: este simptomul cel mai frecvent intalnit; de obicei manifestat ca dispnee la efort. Este rezultatul disfunctiei diastolice a ventriculului stang si al insuficientei mitrale. Dispneea paroxistica nocturna si ortopneea sunt mai putin intalnite ca simptome la prezentare. Ele pot fi precipitate de instalarea unei tahiaritmii cu raspuns ventricular rapid. Durerea toracica: este prezenta la aproximativ o treime dintre pacientii cu cardiomiopatie hipertrofica si se asociaza in 90% din cazuri cu corornare subepicardice normale. Durerile toracice pot avea si caracter anginos, dar mai frecvent sunt atipice si prelungite. Este rezulatul unui cumul de mecanisme ce determina ischemie miocardica. Poate fi manifestarea dominanta la cei cu obstructie intraventriculara. La pacientii peste 45 ani, durerile toracice pot reflecta prezenta bolii aterosclerotice coronariene asociate si se asociaza cu prognostic nefavorabil si risc crescut de moarte. Sincopa si presincopa: reprezinta cel mai important simptom din tabloul bolii, fiind frecvent intalnit ca simptomatologie inaugurala. Este rezultatul unei cresteri inadecvate a debitului cardiac la efort, datorat unor cauze multiple: obstructiei in tractul de ejectie al ventriculului stang, ischemiei la efort, activarea reflexelor baroceptoare, aritmiilor si rar tulburarilor de conducere. Predictorii aparitiei sincopei sunt: varsta sub 30 ani, umplerea diastolica redusa (ventricul mic), prezenta episoadelor de tahicardie ventriculara nesustinuta la monitorizarea Holter ECG 72 ore. Oboseala musculara: este un simptom relativ frecvent intalnit mai ales la efort. Se datoreaza anomaliilor prezente la nivelul musculaturii scheletice. Unele mutatii genetice care produc cardiomiopatie hipertrofica se extind si la nivelul musculaturii scheletice, in timp ce alte mutatii sunt secundare. Palpitatiile: apar ca urmare a tulburarilor de ritm supraventriculare si ventriculare. Tulburarile de ritm supraventriculare apar la 25% dintre pacienti, multe episoade fiind asimptomatice si autolimitate. Cel mai frecvent apare fibrilatia atriala, urmata de flutter atrial. La unii pacienti fibrilatie atriala cu raspuns ventricular rapid poate evolua rapid catre tahicardie sau fibrilatie ventriculara.Tulburarile de ritm ventriculare: extrasistolele si tahicardiile ventriculare nesustinute sunt comune la pacientii cu cardiomiopatie hipertrofica. Apar mai frecvent in timpul somnului sau in alte perioade de predominenta vagala. Moartea subita: Cel mai de temut simptom al bolii, uneori intalnit la debutul bolii. Fibrilatia ventriculara reprezinta principalul mecanism de moarte la pacientii cu cardiomiopatie hipertrofica. Aprecierea riscului de moarte subita la pacientii cu cariomiopatie hipertrofica reprezinta o adevarata provocare.Magnitudinea hipertrofiei este in legatura directa cu riscul de moarte subita. Pacientii tineri cu hipertrofie extrema chiar si cei asimptomatici par a avea un risc crescut de moarte pe termen lung. Riscul de moarte subita creste proportinal cu gradul hipertrofiei ventriculare stangi fiind 0 la persoanele cu grosime a septului interventricular de 15 mm si ajungind la 18,2 pentru o grosime a septului 30 mm. Varsta sub 30 ani, istoricul familial de moarte subita, sincopele recurente, prezenta tahicardiilor ventriculare nesustinute si raspunsul tensional anormal la efort au valoare predictiva pentru moartea subita. Este mai importanta valoarea predictiva negativa in sensul ca absenta acestor manifestari situeaza pacientul cu cardiomoiopatie hipertrofica in clasa de risc scazut. Examenul obiectiv: Inspectie: La nivelul venelor gatului se poate observa o unda a: proeminenta. Pulsatiile arterelor carotide sunt ample, energice. La pacientii cu obstructie in tractul de ejectie al ventriculului stang, unda pulsului are un aspect bifid datorita scaderii amplitudinii pulsului secundara obstructiei si a inchiderii partiale mezosistolice a valvelor aortice. Palpare: La unii dintre pacienti (in special la cei cu insuficienta mitrala importanta) se poate palpa socul apexian liftant, hiperdinamic si un impuls presistolic parasternal stang dat de contractia puternica a atriului stang. In cazul pacientilor cu gradient interventricular se poate palpa freamat sistolic la nivelul apexului si pe marginea stanga a sternului reflectind turbulenta fluxului sanguin ce trece prin tractul de ejectie ventricular stang. Percutie: Aria matitatii cardiace este de regula in limite normale (ventriculii sunt de dimensiuni normale sau scazute). O mica parte dintre pacienti dezvolta dilatare ventriculara stanga, situatie in care aria matitatii cardiace este marita global. Auscultatie: Zgomotul I este tipic normal.

Zgomotul II poate fi normal sau dedublat. Zgomotul III este comun. Zgomotul IV este de asemenea un aspect comun fiind uneori singura modificare la examenul obiectiv. Suflul sistolic datorat obstructiei este modificarea caracteristica a cardiomiopatiilor hipertrofice obstructive. Este un suflu sistolic crescendo-descrescendo care apare imediat dupa zgomotul I, cu maxim de intensitate pe marginea stanga a sternului si uneori la apex. Poate iradia la baza cordului si uneori in axila reflectind asocierea cu insuficienta mitrala. Se aseamana foarte mult cu suflul din stenoza aortica, dar spre deosebire de acesta, nu iradiaza pe vasele gatului, iar intensitatea suflului poate fi modificata prin efectuarea anumitor manevre: Cresterea intensitatii suflului se produce secundar accentuarii obstructiei: prin ridicarea brusca in ortostatism, manevra Valsalva, administrare de nitroglicerina, dobutamina, ergotamina. Scaderea intensitatii suflului este determiata de trecerea la clinostatism, ridicarea pasiva a picioarelor. Suflul sistolic de regurgitare mitrala apare la aproape toti pacientii cu cardiomiopatie hipertrofica obstructiva datorita alterarii coaptarii valvelor mitrale, dar poate fi intalnit si la 30% din pacientii cu cardiomiopatie neobstructiva fiind datorat unor anomalii valvulare.(20) Investigatii paraclinice: Radiografia cardiopulmonara: Cordul are de regula dimensiuni normale. In situatiile in care este prezenta o regurgitare mitrala importanta sau cardiomiopatia hipertrofica evolueaza cu dilatatie, se poate evidentia dilatarea cavitatilor stangi. Electrocardiograma: Este de regula anormala cu anumite aspecte caracteristice. Ritmul poate fi sinusal sau pot fi prezente tulburari de ritm supraventriculare sau ventriculare. Uneori se poate evidentia un sindrom de preexcitatie tradind prezenta cailor accesorii asociate cardiomiopatiei hipertrofice. Tulburarile de conducere sunt rar intalnite, de obicei alungirea intervalului PR. Cea mai comuna anomalie electrocardiografica la pacientii cu cardiomiopatie hiopertrofica este reprezentata de modificarile undei T si a segmentului ST prezenta unor unde T negative adinci (> 10 mm) in teritoriul anterior este frecvent intalnita mai ales in formele cu hipertrofie apicala. Se asociaza cu prezenta unui R inalt >25 mm, dar modificarile nu se coreleaza cu severitatea hipertrofiei. subdenivelarea de segment ST este un aspect comun care se asociaza cu istoric de angina si dispnee de efort la tineri cu cardiomiopatie hipertrofica. Uneori sunt prezente modificari ST nespecifice in teritoriul inferior. Uneori se pot intalni unde q interesind frecvent teritoriul inferior (DII, III, aVF) sau anterior V2-V6. Cauza acestor unde q este neelucidata inca, ele putind reflecta orientarea fortelor dinspre ventriculul stang hipertrofiat spre ventriculul drept.Monitorizarea Holter ECG de preferat 72 ore este utila pentru evidentierea aritmiilor si, in special, a episoadelor de tahicardie ventriculara Ecocardiografia: Permite diagnosticul bolii fiind folosita si ca metoda de screening in familiile celor cu cardiomiopatie hipertrofica.Examenul in modul M si 2D este util in depistarea hipertrofiei parietale si in aprecierea distributiei acesteia care este caracteristic asimetrica si particular heterogena. De asemenea, metoda permite evidentierea miscarii sistolice a valvei mitrale anterioare si aprecierea timpului de contact intre valva mitrala anterioara si septul interventricular parametru corelat direct cu marimea gradientului interventricular.Examenul Doppler si flux color permit vizualizarea turbulentei fluxului in tractul de ejectie al ventriculului stang si a fluxului de regurgitare mitrala si cuantificarea gradientului intraventricular si a severitatii regurgitarii. Explorarile radioizotopice: Scintigrafia miocardica cu thallium 201 permite detectarea raportului intre peretele hipertrofiat si cel normal si evidentierea defectelor de perfuzie in zonele ischemice.

Cateterismul cardiac Este o metoda foarte utila de diagnostic si cuantificare a gradientului intraventricular. Gradientul intraventricular este variabil in functie de anumite conditii, sau poate fi pus in evidenta numai dupa anumite manevre (de exemplu in pauza post-extrasistolica). Tratament: Farmacologic Tratamentul cu betablocante reprezinta cea mai importanta optiune terapeutica la acesti pacienti. Betablocantele amelioreaza angina, presincopa , dispneea si palpitatiile si se pare ca au un rol important in preventia mortii subite. Ca alternativa la tratamentul cu beta-blocante se pot utiliza calciu-blocantele (verapamil, diltiazem), care reduc contractilitatea miocardica si consumul de oxigen, ameliorand simptomatologia si capacitatea de efort. Dysopiramida antiaritmic ce produce totodata si reducerea gradientului in tractul de ejectie al VS. Amiodarona se foloseste in tratamentul profilactic si curativ al aritmiilor ventriculare maligna (TV, FiV). Anticoagularea permananta la pacientii cu fibrilatie atriala. Non-farmacologic Cardiostimularea permanenta bicamerala DDD cu beneficii terapeutice numai la pacientii cu CMH obstructiva. Alcoolizarea interventionala a primei septale (ram al adrterei descendente anterioare) produce un infarct miocardic terapeutic, reducand groaismea septului interventricular si, consecutiv gradientul in tractul de ejectie al VS. Miotomie-miectomie indepartarea chirurgicala a miocardului hipertrofiat. Chirurgia valvei mitrale. CARDIOMIOPATIA DILATATIVA Definitie: Cardiomiopatia dilatativa este caracterizata prin dilatarea cavitatilor cardiace asociata cu reducerea functiei sistolice ventriculare stangi sau a ambilor ventriculi. Datorita morbiditatii si mortalitatii crescute este prima indicatie pentru transplant cardiac. Incidenta bolii variaza intre 5-8% pe an. Etiologie: Este o boala multifactoriala, cu diferente in functie de varsta la care apare: Cauzele CMD la tineri: Miocadite (infectioase/toxice/imune) Deficitul de carnitina Deficitul de seleniu Anomalii ale arterelor coronare Malformatii arterio-venoase Boala Kawasaki Fibroelastoza endomiocardica Miocard noncompactat Deficienta de calciu Cardiomiopatia dilatativa familiala Cauzele CMD la adolescenti si adulti: Cardiomiopatia dilatativa familiala Cardiomiopatia alcoolica Miocardite Cardiomiopatia tahiaritmica Displazia aritmogena de ventricul drept Eozinofilica (boala Churg - Strauss) Droguri; antracicline Endocrina Nutritionala defict de tiamina, carnitina Hipofosfatemia, hipocalcemia

Cardiomiopatia dilatativa idiopatica presupune existenta insuficientei cardiace secundara dilatarii si disfunctiei sistolice si /sau diastolice ventriculare stangi in absenta oricarei afectari congenitale, valvulare, pericardice, ischemice sau a oricarei boli de sistem cunoscute capabila sa genereze disfunctie miocardica. Formele familiale se intalnesc la 7-25% dintre pacienti fiind transmise preponderent autozomal dominant, dar si autozomal recesiv sau X linkat. Formele familiale de cardiomiopatie dilatativa trebuie cunoscute deoarece se insotesc de prognostic nefavorabil comparativ cu formele non-familiale .

Patofiziologie: Lezarea celulelor miocardice este factorul initiator al mortii celulare. Cand pierderea celulara este semnificativa, scade forta de contractie si, consecutiv debitul cardiac. Ca urmare a acestui fapt sunt activate o serie de mecanisme compensatorii (activarea simpatica, sistemul renina-angiotensina-aldosteron, hormon antidiuretic, peptid natriuretic atrial, etc), capabile sa mentina debitul cardiac in limite normale o perioada de timp. Pe masura ce distructia miocitara continua, persistenta mecanismelor compensatorii si activarea lor excesiva, transforma acest proces adaptativ intr-unul maladaptativ care va drept rezultat deteriorarea in plus a functiei cardiace cu aparitia simptomatologiei clinice. Manifestari clinice: La majoritatea pacientilor, debutul bolii este gradat si se situeaza intre 20 si 50 ani. Unii pacienti raman asimptomatici lungi perioade de timp in ciuda unei cardiomegalii importante. Cea mai comuna modalitate de debut 75-85% dintre pacienti o reprezinta prezenta simptomelor de insuficienta cardiaca, de regula avansata 90% dintre pacienti se incadreaza in clasa functionala NYHA III si IV. Predomina simptomele de insuficienta cardiaca stanga. Debutul poate fi precipitat de o infectie sau tulburare de ritm. Dispneea de efort, ortopneea si dispneea paroxistica nocturna reprezinta de regula simptomele initiale. Ele se datoreaza atat disfunctiei ventriculare stangi, cat si scaderii eficientei ventilatorii, a fortei musculaturii respiratorii si a capacitatii de difuziune pulmonara. Palpitatiile: sunt descrise de aproximativ o treime dintre pacienti ca simptome initiale. Desi fibrilatia atriala constituie cea mai frecventa tulburare de ritm supraventriculara la acesti pacienti, sunt intalnite frecvent si aritmii ventriculare. Sincopa si moartea subita constituie in rare cazuri manifestari de debut in cardiomiopatia dilatativa. Distensia abdominala, durerea in hipocondrul drept, greata si anorexia atribuibile decompensarii cardiace drepte apar la 90% dintre pacienti pe parcursul evolutiei bolii. Aparitia acestor simptome se coreleaza cu prognostic nefavorabil. Durerile precordiale la efort, uneori foarte asemanatoare cu angina pectorala apar ca manifestari initiale la 8-20% dintre pacientii cu cardiomiopatie dilatativa. Ele se pot datora unei boli cardiace ischemice concomitente sau pot fi urmarea reducerii rezervei vasodilatatoare si ischemiei subendocardice. Fatigabilitatea slabiciunea musculara apar la pacientii cu debit cardiac scazut. Tromboembolismul sistemic constituie uneori prima manifestare a bolii, alteori reprezinta o complicatie a ei. In cardiomiopatia dilatativa trombii sunt localizati frecvent la nivelul cavitatilor stangi, reprezentind o sursa potentiala de emboli sistemici. De asemenea, prezenta fibrilatiei atriale constituie un predictor important al tromboembolismului sistemic. O contributie mai mica o are scaderea debitului cardiac sub 2,2 l/m2/minut. Examenul obiectiv: Inspectie: La nivelul arterelor carotide se poate vizualiza pulsul alternant. Distensia venelor jugulare cu unde a si v bine vizibile, ultima in stadiile avansate ca urmare a regurgitarii tricuspidiene. La o treime dintre pacienti, sunt prezente edeme la membrele inferioare chiar la debutul bolii, la restul evidentiindu-se pe parcursul evolutiei. Palpare: Socul apexian este deplasat lateral de linia medioclaviculara si mai jos cu unul doua spatii intercostale. Presiunea pulsului este scazuta datorita scaderii debitului bataie. Pulsul alternant este comun in conditiile de deteriorare severa a functiei sistolice. Se palpeaza la nivelul arterei radiale. Hepatomegalia si refluxul hepatojugular sunt prezente in conditii de decompensare cardiaca dreapta. Percutie: Aria matitatii cardiace mult marita in ambele sensuri. Auscultatie: Zgomotul I poate prezenta alternanta intensitatii, fiind mai intens dupa o contractie puternica datorita cresterii mai rapide a presiunii in ventriculul stang si mai slab audibil dupa o contractie mai slaba. Este echivalentul auscultator al pulsului alternant si este prezent la pacienti cu deteriorare severa a functiei sistolice.

Zgomotul II este de regula intarit si/sau dedublat. Dedublarea este normala si ingusta atunci cand exista hipertensiune pulmonara si paradoxala cand exista bloc de ramura stanga asociat. Zgomotul III este intotdeauna prezent atunci cand apare decompensarea cardiaca. Zgomotul IV se asculta in mod obisnuit inainte de aparitia semnelor de insuficienta cardiaca. Suflurile sistolice de regurgitara mitrala si tricuspidiana nu au caracteristici stetacustice particulare la pacientii cu cardiomiopatie dilatativa. Regurgitarea mitrala apare prin deficit de coaptare al valvelor mitrale secundara dilatarii inelului mitral determinata de dilatarea ventriculului stang. Investigatii paraclinice: Radiografia cardiopumonara: Evidentiaza cardiomegalia si uneori constituie o modalitate de diagnostic a bolii la pacientii asimptomatici. La nivelul campurilor pulmonare se poate observa redistributia circulatiei pulmonare la nivelul lobilor superiori, prezenta edemului interstitial sau alveolar, prezenta efuziunilor pleurale. Electrocardiograma: Ritmul poate fi sinusal, de regula tahicardic sau pot fi prezente aritmii. Pacientii cu cardiomiopatie dilatativa pot prezenta tot spectrul tulburarilor de ritm supraventriculare sau ventriculare. Tulburarile de conducere atrio-ventriculare intraventriculare reprezinta un aspect electrocardiografic comun, in special blocul de ramura stanga. Ele se datoreaza prezentei fibrozei miocardice. Uneori, fibroza miocardica extensiva determina prezenta undelor Q si a anomaliilor segmentului ST si undei T in teritoriul anterior, dar in astfel de situatii trebuie luata in calcul prezenta unei boli cardiace ischemice concomitente. Monitorizarea Holter ECG: Utila pentru evidentierea tulburarilor de ritm maligne. Un procent de 20-30% dintre pacienti prezenta tahicardii ventriculare nesustinute Ecocardiografia: Este o metoda foarte utila de diagnostic a bolii prin evidentierea dilatarii cavitatilor cardiace. Permite de asemenea, excluderea valvulopatiilor asociate sau a altor etiologii raspunzatoare de dilatarea cardiaca. Ecocardiografic se pot aprecia gradul de disfunctie sistolica si diastolica si evidentia hipokinezia care, de regula, este globala. Prezenta tulburarilor de cinetica segmentara atesta prezenta unei cardiomiopatii dilatative de etiologie ischemica. Criteriile ecografice de diagnostic ale cardiomiopatiei dilatative sunt: FE