FIA DE OBSERVAIE CLINIC

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Departamentul neurologieef de catedr: d.h..m., profesor universitar- mihail gavriliucConductor: asistent universitar - Natalia alariFoaie de observaie clinic

A pacientului : Ninic Alexei, 75 aniDiagnosticul clinic: Curator:studenta Gumeniuc Anastasia, gr 1419Chiinu 20I. Datele de paaport

Numele de familie, prenumele Ninic Alexei Nistor Vrsta 74 ani sexul masculinProfesiunea i specialitatea pensionar

Domiciliul or.Orhei,s.DoniciData i ora adresrii la medic 07.11.14Diagnosticul de trimitere Diagnosticul de internare Diagnosticul clinic II. AcuzelELipsa micarilor active n mina i picior stng, dereglri de mers, cefalee moderat, dispnee inspiratorie i palpitaii cardiace care apar la efort moderat i n stres emoional.III. Istoricul actualei boliSe consider bolnav de la 23 octombrie 2014. S-a trezit noaptea i a simit c mina stng e rece i grea. A ncercat s se ridice, dar a cazut jos. A chemat ambulana i a fost spitalizat n spital raional din or.Orhei. A urmat tratamentul prescris. Dup sptmna a fost transferat n Chiinu n INN, secia de neurorecuperare pentru reabilitare neurologic specializat.IV. Anamneza (istoricul) vieii1. Date succinte biografice- s-a nascut n s.Donici, al doilea copil n familie. n copilrie a corespuns grupului de vrsta conform dezvoltrii fizice i intelectuale.Condiii de trai satisfctoare.

2. Activitatea de munc. A fost ncadrat n cmpul muncii din 18 ani Regimul de munca i odihnb nu au fost respectate. In prezent este invalida gr II. 3. Antecedentele personale fiziologice. Casatorit, are doi copii.

4. Deprinderile nocive. Consumator de alcool.

5. Anamneza alergologic. Prezena reaciilor alergice neag.Hepatita, TBC neag.6. Anamneza de asigurare social. Polia de asigurare.7. Antecendentele eredo-colaterale.Prinii i rudele apropiate nu au suferit de boli venerice, psiho-neurologice, alergice,endocrine,boli ale schimbului de substane, alcoolism, neoplasme, boli hemopoetice. V. Starea prezent a bolnavului1. Inspecia general.

Starea general a bolnavului: gravContiina bolnavului: clar

Poziia bolnavului: pasivExpresia feei: obinuitTipul constituional: astenicTegumentele i mucoasele vizibile:Tegumentele i mucoasele vizibile sunt de culoare roz-pal, curate, pielea cu umeditate i elasticitate sczut, tirgorul sczut.Erupii cutanate absente.Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea nu se palpeaz.Musculatura: hipotonus n membru superior i inferior pe stnga.Sistemul osteoarticular: fr deformaii.2.APARATUL RESPIRATOR

Acuzele: dispnee inspiratorie care apare la efort i stres.Respiraia: - ngreuiat moderat pe nas,cu participarea gurii .

- de tip mixt.

- ritmic, amplitudine obinuit.

- frecvena = 16 respiraii / minut (normopnoe).

Percuia plmnilor:

Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o simetricitate.

Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare,se determin murmur vezicular nemodificat.

- Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.

- Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele: palpitaii cardiace care apar la efort i stres.Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de 74 bti/minut, fr modificri de natur patologic.

- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.

- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s - au determinat.

La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.

La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.

Pulsul - palpat pe ambele artere radiale este: simetric, ritmic, frecvena este de 74 / minut, umplere moderat, tensiune moderat, amplitudine moderat.

Tensiunea arterial: la ambele brae = 110/70 mm Hg.

Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i afectat.4.APARATUL DIGESTIV

Inspecia:

Abdomenul de conformaie obinuit, suplu; particip la actul de respiraie; tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin.

Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.

Palpaia:

Abdomenul este moale, indolor la palpare.

Lipsete reactivitatea superficial a abdomenului, nu este defence muscular.

n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu se deceleaz.

Percuia:

Percutor lichid in cavitatea abdominal nu se determin sunetul percutor fiind timpanic.

Auscultaia:

Se aude peristaltismul intestinal obinuit. Frotaie peritoneal nu se determin.Scaunul: este fr manifestri patologice, frecven normal (o dat pe zi).

Tenesme , impulsuri false, constipaii i diaree nu acuz.

Ficatul: - nu se palpeaz

5.SISTEMUL URINAR

Acuzele : mictii frecvente cu poriuni mici, nocturne.Edeme ale feei i pleoapelor ,membrelor inferioare : lipsesc

Inspecia

Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Percuia regiunii lombare:

Simptomul Giordani(de tapotament) negativ bilateral.

Auscultaia regiunii lombare:

Pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se determin .

VI.DIAGNOSTICUL PREzumtiv

Lund n consideraie:Acuzele:Palpitaii cardiace cu debut brusc, de durat variabil ntre 10- 20 minute, pacientul percepe ritmul cardiac neregulat cu frecvena nalt la efort fiyic moderat, stres psiho-emoional

Dispnee inspiratorie in ortostatism si in pozitia horizontal

Dureri precordiale de caracter constrictiv, periodice, apar la efort moderat, durata 7-10 minute

Fatigabilitate

Cefalee moderat

Date din istoricul bolii:Sufr de HTA aproape 4-5 ani.Tratamentul ambulator a efectuat neregulat.Uneori a administrat aspirina cardiac.Se consider bolnav timp de 2 luni, cnd prima dat a aparut dispnee inspiratorie la efort,fatigabilitate, cefalee moderat..Starea pacientului s-a agravat 5 zile in urm. A simit palpitaii cardiace cu debut brusc, dureri precordiale de caracter constrictiv.Pentru cuparea durerilor nu a administrat medicamente.S-a adresat la CCD, se interneaz la urgen.

Datele examenului obiectiv:La palpaia ocul apexian este situat n spaiul intercostal stng 5, deplasat cu 1 cm de linia medioclavicular. Matitatea relativa a cordului:limita dreapt se afl in spaiul intercostal IV din dreapta cu 0,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng cu 0,5 cm lateral de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei III.

Dimensiunile pedicului vascular n spaiul intercostal II constituie 5 cm.

Zgomotele cardiace snt aritmice, diminuate.

FCC=90 b/min, PS = 87 b/min, TA= 130/80 mmHg

Putem stabili urmtorul diagnostic:

Diagnosticul prezumtiv: Flutter atrial paroxism.HTA gr II risc nalt.IC II- III (NYNA)VII.PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

1. EKG pentru a determina tulburarile de ritm, conductibilitate, contractilitate.2. Examenul biochimic (bilirubina totala, conjugata, libera, glucoza, ALT, AST, FA, a-amilaza, GGTP, colesterol total)

3. Hemoleucograma pentru excluderea unui proces inflamator, prezenta anemiei.4. Examenul sumar al urinei pentru evidentierea patologiei renale.5. EcoCG pentru diagnosticarea hipertrofiei ventricolului sting.Aceast metod poate fi cardinal n precizarea factorului etiologic al hipertensiunii arteriale.

6. Monitonirarea Holter permite s apreciem frecvena pulsului n diferite momente ale zilei.7. Doppler IM pentru depiatarea semnelor de afectare vascular.

8. Examenul fundului de ochi pentru precizarea strii acestuia.

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR1.Hemoleucograma(30.09.14)

RezultatNorma Interpretare

Hemoglobina143 g/l120-140 g/lMarit

Eritrocite4,5 * 1012 g/l3,9-4,7 g/lNorma

Indice de culoare0,950,85-1,05Norma

Neutrofile nesegmentale 3 %1-6%Norma

Neutrofile segmentale57 %47-72%Norma

Limfocite33 %19-37%Norma

Bazofile2 %0-1%Crescut

Monocite5 %3-11%Norma

VSH12 mm/ora2-15 mm/oraNorma

2.Analiza biochimic sngelui (30.09.14)

RezultatNormaInterpretare

Protein93 g/l65-85 g/lnorma

Fibrinogen2,29 g/l2-4 g/lnorma

Creatinina0,13 mmol/l0,04-0,13mmol/l norma

Acid uric520 mmol/l0,1-0,3 mmol/lcrescut

ALT18 U/L0-55 U/Lnorma

AST15 U/L5-46 U/Lnorma

Glucose5,3 mmol/l3,5-5,5 mmol/lnorma

Colesterol total4,7 mmol/l3,8-5,0 mmol/lnorma

Trigliceride1,55 mmol/l0-1,7 mmol/lnorma

Colesterol HDL1,25 mmol/l0,72-1,63mmol/lnorma

Caliu5,3 mmol/l3,5-5,5mmol/lnorma

Sodiu144 mmol/l123-140 mmol/lcrescut

3.ECG (29.09.14)QRS 0,09 , R-R 0,5 , Q-T 0,28 .

Fr 120 b/min

Ritmul Flutter atrial cu raspuns ventricular, forma paroxiticaAxa electrica: deviaie stng.

Bloc S/A de gradul III complet.

Semne de hipertrofie ventriculara stinga nedifeniteSchimbri ale proceselor de repolarizare a miocardului in regiunea anterioar, apical, lateral.4.Sumarul urinei (30.09.14)

Cantitatea 150,0

Culoarea paliuluiDensitatea relativa 1015Reacia acida

Transparena transparentaProteine negativLeucocite 1- 3 in c/vEritrocite 0-1 in c/v Mucoziti +Bacterii +

IX. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

X. DIAGNOSTICUL CLINIC

Lund n consideraie:

Acuzele:

Palpitaii cardiace cu debut brusc, de durat variabil ntre 10- 20 minute, pacientul percepe ritmul cardiac neregulat cu frecvena nalt la efort fiyic moderat, stres psiho-emoional

Dispnee inspiratorie in ortostatism si in pozitia horizontal

Dureri precordiale de caracter constrictiv, periodice, apar la efort moderat, durata 7-10 minute

Fatigabilitate

Cefalee moderat

Date din istoricul bolii:

Sufr de HTA aproape 4-5 ani.Tratamentul ambulator a efectuat neregulat.Uneori a administrat aspirina cardiac.Se consider bolnav timp de 2 luni, cnd prima dat a aparut dispnee inspiratorie la efort,fatigabilitate, cefalee moderat..Starea pacientului s-a agravat 5 zile in urm. A simit palpitaii cardiace cu debut brusc, dureri precordiale de caracter constrictiv.Pentru cuparea durerilor nu a administrat medicamente.S-a adresat la CCD, se interneaz la urgen.

Datele examenului obiectiv:

La palpaia ocul apexian este situat n spaiul intercostal stng 5, deplasat cu 1 cm de linia medioclavicular. Matitatea relativa a cordului:limita dreapt se afl in spaiul intercostal IV din dreapta cu 0,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng cu 0,5 cm lateral de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei III.

Dimensiunile pedicului vascular n spaiul intercostal II constituie 5 cm.

Zgomotele cardiace snt aritmice, diminuate.

FCC=90 b/min, PS = 87 b/min, TA= 130/80 mmHg

Analiza generala singelui: Hb crescuta(143 g/l)Analiza biochimica:acid uric crescut(520 mmol/l),sodiu crescut(144 mmol/l).ECG: QRS 0,09 , R-R 0,5 , Q-T 0,28 .Fr 120 b/min. Ritmul Flutter atrial cu raspuns ventricular, forma paroxitica. Axa electrica: deviaie stng. Bloc S/A de gradul III complet. Semne de hipertrofie ventriculara stinga nedifenite.Schimbri ale proceselor de repolarizare a miocardului in regiunea anterioar, apical, lateral.Putem stabili urmtorul diagnostic: Flutter atrial paroxism.HTA gr II risc nalt.IC II- III (NYNA) XI. TRATAMENT

XII. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

XIII. EPICRIZA

XIV. Recomandri

PAGE 8