Capitolul X

EXPLORAREA RADIOLOGICA A SISTEMULUI

NERVOS CENTRAL

Principala metoda de explorarc a craniului este radiografia care se efectueaza in incident frontala i laterals.

Radiografia pennite de a depista diverse schimbari ale oaselor craniene i cncefalului: procese destructive, hiperostoza, atrofia oaselor craniene, dereglarca desenului vascular, aprofundarca amprentclor digitate, fracturi (fig. 178 i 179).

Pneumoventriculografia prevede administrarea de gaze (oxigen, bioxid de carbon, aer .a.) pentru vizualizarea spatiului subarahnoidian. Gazul este introdus prin punctie lombara, suboccipitala sau nemijlocit in ventriculele cerebrale laterale. Mai frecvcnt este aplicata administrarea lombara.

Angiografia - explorare radiologica a vasclor cerebrale cu aplicarea substantelor de contrast - se efectueaza prin punctia arterelor bronhiala, axilara, subclaviculara sau carotida (fig. 180).

Metoda pennite de a aprecia localizarca, calibnil, conturul vaselor i sinusurilor craniene $i cerebrale. Pentru a obtine imaginea arterei vertebrale, substanta de contrast se administrcaza nemijlocit in acest vas. De obicei, angiografia se efectueaza dupa TC, RMN i * ecoencefalografie i este indicata in caz de ictus, hemoragie

subarahnoidala, anevrisme, traume. Contraindicatiile sunt dictate dc prezenta endocarditei i miocarditei, de decompensari stabile ale func- tiilor diferitelor organe.

Tomografia computerizata i RMN sunt metodelc principalc de aprccierc a morfologiei cerebralc.

Explorarile se efectueaza in pozitie orizontala.

Accst examen este indicat in cazul suspiciilor referitoarc la dereglarca circulatiei sanguine, hipertensiunea intracraniana, simptomatica ncurolo- gica generala sau locala, dereglari ale vorbirii, vederii i auzului.

In cadrul TC dc obicei sunt efectuate 12-17 sccpuni cu grosimea de 4-8 mm.

Dcscori pentru a accentua imaginea obtinuta in cadrul TC se administreaza substanta de contrast (verografma, urografina) in voluni de 40-60 ml. Explorarca se efectueaza atat pana la administrarea substantei de contrast, cat i dupa aceasta.

RMN, spre deosebirc de tomografla computerizata, permite dc a obpne imagine mai clarS a substantei medulare albe i cenu?ii i poate fi efectuatS in mai multe incidente.

Sonografia de asemenea pcnnite explorarea creicrului, dar numai la copiii mici, cand persists fontanelele. La maturi sc efectueaza sonografia unidimensionalS pentru studierea structurilor mcdiane. Ecoencefalografia este indicatS in cadrul examenului de dispcnsar, nu este succedatS de complicatii, nu are contraindicatii i este u$or suportata de pacienti.

Doplerografia permite de a studia vasele carotide. Metoda nu necesita pregStire specials i se efectueaza in pozifie orizontala sau aezat. Prin palpatie se gSsete vasul, apoi se aplicS deasupra lui detectorul instalatiei, mi^candu-1 ulterior peparcurs, analizam imaginea de pe ecran. Pentru a concretiza gradul de dereglare a circulatiei sanguine in vasul respectiv se recurge la apasarea vasului omogen pe partea opusa a gatului.

Explorarile radionuclide

Angiografia radionuclida a encefalului este in primul rand metoda funciionala ce permite de a studia dereglSrile vasculare cerebrale. Pacientul este examinat in pozitie orizontalS, capul fiind fixat pe un suport special. De obicei se administreazS 99mTc -pertechnetat cu activitatea de 370 MBq. Cinetica bolului radioactiv se inregistreazS in primele 40 s cu durata cadrului de 0,3-1,0 s. AceastS explorare pemiite de a obtinc informatie despre umiStorii indici:

1) timpul circulatiei cerebrale (norma 5-8 s);

2) timpul eliminSrii PRF (nonna 7-8 s);

3) timpul circulatiei totaleaPRF (norma 13-16 s).

Ace$ti parametri pot varia cu 15% in functie de pozitia bolnavului (dreaptS sau stangS).

Gamascintigrafia staticS a encefalului se efectueazS peste orS dupS adminislrarea intravenoasS a WmTc-pertechnetat (400-

600 MBq) sau peste 1-2 ore dupa administrarea intravenoasa a WmTc-DTPA (400 MBq). Se efectueaza mai multe incidente: laterale, frontala anterioara, frontala posterioara, occipitala (fig. 181, 182). PRF se acumuleaza nu nu mai in encefal, ci $i in alte organe Ssi tesuturi ale capului i gatului, de aceea se obtine ?i imaginea tesuturilor faciale moi, schelctului cerebral $i facial, a gatului, epiteliului nazal i bucal.

Foarte evident estc tabloul glandelor salivare, care capteaza din sange technetiul i il elimina cu saliva. lnsa$i imaginea encefalului prezinta zona cu acumulare mai slaba a PRF din cauza ca tehnetiul nu patnmde in tesutul cerebral, ramanand in lumcnul vaselor. In ultimii ani a fost sintetizat 123I-anifetamin, care are proprietatea de a tran^ia bariera hematoencefalica i de a defunda in tesutul cerebral.

Tomograjia computerizataprin emisie face posibila studierea minutioasa a cclor mai complicate procese mctabolice din encclal, inclusiv cele de analiza. Aceste explorari sunt posibile numai daca

laboratorul de diagnostic este dotat cu acceleratoare mcdicale pentru obtinerea PRF cu perioada de dezintegrare foarte scurta.

Anatomia radiologica a craniului si encefalului

Oasele bolpi craniene de obicei au in norma grosime ce variaza intre 0,4 i 1,0 cm. Ele sunt mai subtiri in regiunea fosei temporale i mai pronuntate in regiunea tuberculilor parietali i occipitali. Radiografic pe fondul oasclor boltii craniene se observa retea de transparente subtiri ce corespundc artereior tunicii cerebrale, ramificarilor vendor diploice. Amprentele digitate nu sunt pronuntate $i se vizualizeaza mai freevent in osul frontal. Sinusurile frontale, maxilarele osului sfenoidal i celulele pneumatice ale oasclor temporale sunt destul de evidente. Baza craniana se observa in incidentele laterale i ax.ialc. Pe suprafata ci interioara sunt incluse trei foseanterioara, medie i posterioara. $aua turceasca de asemenea se evidentiaza in incidenta laterala sau pc radiogramele tintitc.

Deoarece pe radiogramele obi^nuite structurile anatomice ale craniului se suprapun, pentru a le detaliza se recurge la tomografia liniara. Mai ales ea este indicata cand exista suspiciu la afectarea oaselor bazei craniene $i a craniului facial. Cerebelul i mantiile lui absorb foarte slab razele X, de aceea explorarile radiodiagnostice obinuite nu fac posibila vizualizarea acestor structuri. Pentru a studia cerebelul se aplica TC i RMN. Aceste metode permit de a deslui clar emisfercle encefalului mare, trunchiul cerebral i cerebelul. De ascmenea poate fi diferentiata substanta medulara alba i cenuie, pot fi studiate circumvolutiunile cerebrale, vasele mari, spatiile licvoralc. Encefalul este alimentat cu sange din doua artere carotide i doua artcre vertebrale. Arteriografia, cu administrarea substantei de contrast in artera carotida externa, pune in evidenta artera temporala superficiala, artera mcningitica medie etc. Daca substanja de contrast se introduce in artera carotida comuna, in afara de ramificatiile arterei carotide extcme obtinem in imagine i vasele cerebrale.

Traumele creierului ale craniului

Scopul explorarilor radiologice in aceste cazuri este de a depista nu numai fracturile oaselor craniene, ci i complicatiile cerebrale posibile: hemoragii intracraniene, edem cerebral .a. De aceea in majoritatea cazurilor de trauma a craniului, radiografia obinuita trebuie sa fie succedata de TC sau RMN. De obicei radiografic fracturile craniene se manifests prin linii radiate ce pomesc de la punctul de aplicare al forjei. in fimetie de caracterul traumei fisurile craniului pot fi destul de variate in cc privete pozitia $i parcursul. Ele pot depa^i suturile craniene, provocand desfacerea lor.

Rolul hotarator in aprecierea gradului traumatizarii cerebrale il au TC i RMN.

Initial focarul de hemoragie se evidentiaza in cadrul TC printr-o zona cu intensitate sporita, a carei intensitate create in primele 3 zile. in jurul hematomului, dc regula, este prezenta faie cu intensitatea scazuta, cauzata de edemul tesutului cerebral.

in unele cazuri, cand nu se poate efectua TC sau RNM este indicata angiografia. Accasta metoda face posibila aprecierea gradul de deteriorare a vaselor cerebrale i este foarte informativa in depistarca anevrismelor posttraumatice.

Tumorile craniului $i ale creierului

In functie de structura histologica tumorile creierului sunt divizate in gliomuri, meningioame, tumori ale nervilor cranieni, tumori congenitale, metastaze (fig. 183); dupa raportul cu tesutul cerebral - intraccrebrale, extracerebrale; dupa localizare - supralentoriale i subtentoriale. La copii majoritatea tumorilor sunt localizate in cerebel.

in unele cazuri, cand nu se poate efectua TC sau RNM este indicata angiografia. Accasta metoda face posibila aprecierea gradul de deteriorare a vaselor cerebrale i este foarte informativa in depistarca anevrismelor posttraumatice.

Tumorile craniului $i ale creierului

In functie de structura histologica tumorile creierului sunt divizate in gliomuri, meningioame, tumori ale nervilor cranieni, tumori congenitale, metastaze (fig. 183); dupa raportul cu tesutul cerebral - intraccrebrale, extracerebrale; dupa localizare - supralentoriale i subtentoriale. La copii majoritatea tumorilor sunt localizate in cerebel.

Tabloul clinic este compus din simptomatologia neurologica generala dictata de hipertensiunea intracraniana-cefalee, voma .a.

din simptome locale in funefie de localizarea focarului. Radiografia craniului in doua incidence permite de a obtine seinne de hipertensiune intracraniana: aprolundarea amprentelor digitale, osteoporoza, dcstructia eii turceti (sela turtica), hiperostoza $.a. in prezent, melodcle celc mai importante in depistarea tumorilor craniene sunt TC i RMN care permit aproape in 100% cazuri sa depisteze tumoarea. Pc tomograme se observa atat simptomele directe, cat i cele indirecte. Simptomul direct este insai vizualizarca tumorii, fiindca tesutul tumoral se deoscbe$te de tcsutul cerebral intact prin gradul de absorbtie a raze 1 or X, care poate fi sporit sau scazut (zona hipo- sau hiperdensa) (fig. 184).

Imaginea tumorii cerebrale poate fi obtinuta cu ajutorul scinti- grafiei. De exemplu, 99iTc - pertccnetat se acumuleaza abundent in

Fig. 184. Tomografia computerizata a craniului 51 encefalului. Tumoare a encefalului.

meningioame in urma dereglarii barierei hematoccrebrale i se manifesta printr-un focar fierbintc.

Simptome indirecle ale tumorilor cerebrale se considera: dep- lasarca stnicturilor cerebrale, defonnarea ventriculclor i dereglarea circulatiei lichidului cefalorahidian pana la dezvoltarea hidrocefaliei obstructive, simptomele de edem cerebral, calcificarea tumorilor, schimbarile destructive i reactive in oasele craniene marginale.

Deseori, pentru a intregi tabloul afectarii tumorale este necesara angiografia. Ea permite de a preciza raportul tumorii fata de vasele magistrate, de a determina sursa de alimentare a tumorii $i refluxul sangelui venos.

Angiografic tumorile se manifesta prin deplasarea ?i defonnarea vasclor sanguine, aparitia de vase sanguine patologice.

Dereglarea circulatiei cerebrale

De obicei dereglarea circulatiei cerebrale dcpinde de arteroscle- roza vaselor.

Artcroscleroza afccteaza vasele cerebrale. Acest proces este mai evident in arterele extracraniene care alimcnteaza encefalul.

Rolul de baza in constatarca dereglarilor circulatiei cerebrale il joaca ultrasonografia.

Examcnul cu ultrasunete include scanarea i doplerografia. Scanarea permite de a aprecia localizarea, fonna i starea lumenului arterei, iar doplerografia face caracteristica a circulatiei sanguine.

Cand este necesara interventie chirurgicala, examcnul cu ultrasunet este complctat cu angiografia ce este demonstrativa mai ales in aprecierea vaselor braiocefalice i cerebrale.

Nemijlocit, aprecierea circulatiei intraccrebrale se efectueaza cu ajutorul metodelor de diagnostic radionuclid.

Scintigrafia dinamica a encefalului se efectueaza dupa admi- nistrarea rapida a PRF. Deoarece PRF nu difundeaza prin bariera hematoencefalica, accsta parase^tc rapid encefalul prin sistemul venos. Construind histogramc ale dinamicii PRF pentru fiecare emisfera in

parte, putem obtine date despre intensitatea circulapei cerebrale. in norma curbele sunt simetricc, au cre$tere lenta i dcscre$tere relativ rapida. Situatiile patologice evidentiaza accelerare (tumori, anevrisme) sau scadere (ictus, stenoze vasculare, hematoame subdularc) localaa perfuziei. Pcntru studiercacirculatiei cerebrale poate fi aplicata $i tomografia computcrizata cu emisie pozitronica. Aceasta metoda face posibila inregistrarea termenilor de captare $i eliminare din tesutul cerebral a substantei 150, deoarece cclulelc encefalului intrebuinteaza intensiv oxigcn.

Diagnosticul starilor acute ale dcreglarilor circulatiei cerebrale (infarct, hemoragii intracerebrale sau megingale) se efectueaza cu ajutonil TC iRMN.

Infarctul cerebral se vizualizeaza pe toinogramcle computerizate peste 10-15 ore dupa obturarea vasului, ca zona slab delimitata cu densitalea scazuta. In urmatoarele 2-5 zile contururile infarctului devin mai clarc i se observa aderarea la scoarta cere bra ia.

Hemoragii le intracerebrale i meningiene se manifesta deodata printr-o zona cu densitatea sporita, deoarece sangele i indeosebi eritrocitele absorb razele X mai intensiv ca tesutul cerebral. Hcmatoamele mari, evident, due la deplasarea structurilor cerebrale.

Dcfectele vaselor cerebrale, anevrismclc lor sunt uor depistatc cu ajutorul angiografiei. in uncle cazuri se depisteaza i trombusurile cu localizare in anevrism.

Explorarea radiologica a coloanei vertebrale ianatomla radiologica

Coloana vertebrala consta din vertebre legate intre ele prin discun intervertebralc i un aparat ligamentar masiv. In norma in segmentul cervical $i lombar cxista doua curburi orientate anterior (lordozc) i doua curburi in segmentul toracic i sacrococcigian, orientate posterior (cifoze). Discurile intravertebrale sunt localizate intre doua larnelc de cartilaj hialin, ce acopera suprafetele cranialc $i caudale ale corpilor vertebrali, $i alcatuiesc a patra parte din lungimea coloanei vertebra-parte, putem obtine date despre intensitatea circulapei cerebrale. in norma curbele sunt simetricc, au cre$tere lenta i dcscre$tere relativ rapida. Situatiile patologice evidentiaza accelerare (tumori, anevrisme) sau scadere (ictus, stenoze vasculare, hematoame subdularc) localaa perfuziei. Pcntru studiercacirculatiei cerebrale poate fi aplicata $i tomografia computcrizata cu emisie pozitronica. Aceasta metoda face posibila inregistrarea termenilor de captare $i eliminare din tesutul cerebral a substantei 150, deoarece cclulelc encefalului intrebuinteaza intensiv oxigcn.

Diagnosticul starilor acute ale dcreglarilor circulatiei cerebrale (infarct, hemoragii intracerebrale sau megingale) se efectueaza cu ajutonil TC iRMN.

Infarctul cerebral se vizualizeaza pe toinogramcle computerizate peste 10-15 ore dupa obturarea vasului, ca zona slab delimitata cu densitalea scazuta. In urmatoarele 2-5 zile contururile infarctului devin mai clarc i se observa aderarea la scoarta cere bra ia.

Hemoragii le intracerebrale i meningiene se manifesta deodata printr-o zona cu densitatea sporita, deoarece sangele i indeosebi eritrocitele absorb razele X mai intensiv ca tesutul cerebral. Hcmatoamele mari, evident, due la deplasarea structurilor cerebrale.

Dcfectele vaselor cerebrale, anevrismclc lor sunt uor depistatc cu ajutorul angiografiei. in uncle cazuri se depisteaza i trombusurile cu localizare in anevrism.

]e. Orificiile vertcbrelor cervicale, toracice i lombare formeaza canalul vertebral unde este localizata maduva spinala.

In explorarile radiodiagnostice (radiografia, tomografia) corpul vertebral are forma dreptunghiulara cu partile laterale putin concave, Dimensiunea corpiior vertebrali create in directie caudala. Pe radiogramele efectuatc in diferite incidente se observa arcurile i apofizele vertebrale.

TC este informativa in studierea pereplor canalului vertebral, canalelor radiculare, a maduvei spinale i a aparatului ligamcntar. Pot fi detalizate corpurile vertebrale i apofizele lor, articulatiile intravertebrale.

RMN face posibila examinarea structurilor discurilor intravertebrale, vizualizeaza maduva spinala in toate incidentelc necesare.

Pentru studierea spatiilor subarahnoidian, subdural si epidural se administreaza in elc substante de contrast si se efectueaza radiografia (fig. 185) $i TC. Explorarile functionale constau in efectuarea

radiografiilor in diferile pozitii ale coloanei vertebrale, i fac posibila depistarea segmentelor cu dercglari de mobilitate (atat situatii de blocada, cat $i de stabilitate).

Mieloscintigrafia se aplica pcntru studierea cu radionuclizi a spatiului subarahnoidian intru diagnosticarca tumorilor, aderentelor arahnoidiene, hemiilor discurilor inlervertebrati, traumelor. In calitatc de PRF se aplica gazul radioactiv - l33Xe, mI i U1ln-DTPA. PRp deplasandu-se dc-a iungul canalului modular este retinut inrcgiunca blocului, localizand astfel procesul. Se administreaza PRF prin punctia canalului medular. inlaturand 2 ml de lichid modular pentru analiza de laborator se administreaza un volum analog dc PRF

Cisternoscintigrafia poate fi urmatoarea etapa a mieloscinti- grafici daca PRF nu are obstacole pana in cisterna mare i poate fi de sine statatoare daca se administreaza PRF prin punctie suboccipitala.

Traumele coloanei vertebrale $i ale maduvei spinale

In cazul traumei vertebrelor radiografia cfectuata in doua inci- dentc reciproc perpendiculare a segmcntului afectat pune in evidenta fractura vertebrelor i luxatia lor, deformarea coloanei vertebrale.

Deformarca traumatica a coloanei vertebrale se manifests, in primul rand, prin disparitia curburilor fiziologice.

Majoritatea fracturilor coloanei vertebrale fac parte din fractal ile prin compresie i sunt spccifice prin deformatia in forma de pana a corpului vertebrei i micorarea inaltimii lui.

_ informative sunt TC i RMN care au mai multe avantaje fata de celelalte metodc radiodiagnostice enumerate. Cel mai important este faptul ca cle pun in evidenta traumele maduvei spinale, tunicilor meningiene, nervilor radiculari etc. De asemenca pot fi depistate herniile traumatice ale discurilor intervertebralc, hemotoamele cu localizare epidurala i subarahnoidiana.

Afecfiunile degenerative distro/ice ataca toate structurile co-

loanei vertebrale i sunt clasiflcate in functie de factorul mai evident (osteocondroza, spondiloza, artroza intervcrtebrala, hiperostoza anchilozanta i calcinoza discului intervertebral).

Osteocondroza este cauzata de afectarea discului intervertebral, ce se manifests pe radiogramele functional prin blocada sau instabilitate in segmentul afcctat. Alt simptom al osteocondrozci este ingustarea spatiilor intervertebralc din cauza degenerarii discului intervertebral. Lamelcle subcondrale se ingroaa i se sclerozeaza, iar la nivelul suprafetelor vertebrale, perpendicular pc axa coloanei vertebrale, apar exostoze.

Spondiloza aparc la atrofia straturilor peritcrice ale discului intervertebral $i consta din concreted osoase ale corpurilor vertebrelor vccine. Spatiile intervertebralc aproape canu se modifies.

Artroza intravertebrala se caracterizeaza prin ingustarea la- melelor subcondrale, sclcrozarca lor i aparitia exostozelor ce apasa nervii radiculari.

Hiperostoza anchilozanta este asemanatoare cu spondiloza, insa concretcrea corpilor vertebrelor este mai evidenta i ocupa segmente mai mari ale coloanei vertebrale.

Calcinoza discului intervertebral este cauzata de depunerca sarurilor de calciu ce se dcsluscsc demonstrativ pe radiograme.

Tumorile maduvei spinale pot fi primare, cand se dezvolta nemijlocit din tesutul medular sau alte structuri vecine (tumci meningiene, nervi, vase) sau secundarc in cazul metastazelor sau invaziei tumorilor altor organc.

Tumorile primare se impart in intra- i extramedulare. Tumorile intramedulare se dezvolta nemijlocit in tesutul medular (gliomul), iar cele extramedulare - din structurilc adiaccnte (meningiome, lipomun, nevroame etc.) $i pot fi localizate subdural sau extradural.

Radiografia obinuita i tomografia liniara permit de a suspecla prezenta tumorilor numai in cazul deformarii structui ilor coloanei vertebrale (corpi, arcuri, apofrze, canal vertebral s.a.) sau daca contin includeri de saruri de calciu (teratomul). Mieloscintigraha,

mielografia, epidurografia pot localiza proccsul in dependents de biocul in calea PRF sau a substanjei de contrast.

Vizualizarea tumorilor se efectueazS cu ajutorul TC i RMN care prezintS informalie despre dimensiunile tumorii, raspandirea ei, raportul cu organele $i tcsuturile vecine.

Metode radionuclide de cercetare a tumorilor maligne $i a focarului inflamator

Scintigrafia tumorilor maligne

Metoda de explorare se bazeaza pe proprietatile functionale ale celulelor tumorii de a acumula PRF in mod diferit fata de tcsuturile inconjuratoare.

Unele tumori capteazS PRF in cantitSji cu mult mai mari decat tesuturile normale i gamatopografic se manifests printr-un focar de hiperfixare sau aa-numita zonS calda, fierbinte. De exemplu: tumorile cerebrale prczintS fixare crescutS de ""Tc - pertechnetat; metastazele tumorilor maligne ale glandei tiroide, in unele cazuri, pot pSstra proprietatile tesutului tiroidian normal de a intercepta mI; tumorile sistemului osteoarticular efectiv acumuleazS fosfati ?i fosfanatii marcafi cu WmTc - pertechnetat. h7Ca, sub forms de citrat, 75Se, sub fonnS de selenometioninS sau selenit, i1 l2mln, sub formS de clorurS sau bleomicinS, rcprezintS selectivitate pentru unele tumori - limfomul, epiteliomul, carcinomul pulmonar primar, mela- nomul, hepatomul .a.

Alte tumori, insS, interccpteazS PRF cu mult mai slab decat tesuturile inconjurStoare i pe scintigramS se caracterizcazS prin lipsa de fixare a trasorului in teritoriul respectiv, regionand, aa-numitele zone rcci. Astfcl, se identifies tumorile organelor interne in unna folosirii PRF organotropic.

De exemplu: tumorile glandelor tiroidS i?i salivarc pot fi vizualizate scinligrafic sub formS de zone reci cu ajutorul l3lI sau "mTc - pertechnetatului; cele pulmonare in urma perfuziei de MAA sau

microsfere marcate cu WmTc; hepatice cu coloizi de WmTc, mAu- 1,3In; renalc -neohidrin - 203Hg. in toate acesle cazuri tesutul intact va acumula PRF, iar tumorile vor imagina lacune, numite defccte de acumulare corespunzatoare tesutului strain.

Diagnosticul radionuclid al tumorilor maligne cu ajutorul UP

Fosforul radioactiv este acumulat intens de tumorile maligne, unde este retinut un timp mai indelungat, decat in tesutul limitrof. Masuratorile efectuate dupa ora, 24,48, 72 ore de la administrarca trasorului, inregistreaza radioactivitate sporita in regiunca tumorala, fata de tesuturile vecine.

Particular-italic diagnosticului clinic cu 32P constau in faptul, ca particulcle beta emise de elementul respectiv au putere mica de patrundcre in tesuturi (0,5-0,8 cm). De aceea inregistrarea accstor particule poate fi infaptuita cu un contor, situat la distanta nu mai mare de 0,5 cm de la suprafata tumorii.

Acest fapt, limiteaza aplicatiile clinice ale metodei $i este folosita mai des, la identificarea leziunilor tumorale situate la suprafata corpului uman, cum ar fi tumorile pielii, glandelor salivare, tiroida, regiunii antcrioare a ochiului .a. in afara de aceasta, diagnosticul - beta se rcalizeaza in cazurile, cand detectorul dispozitivului se poate instala in apropierea tumorii dezvoltate in diferite cavitati (bucala, esofagiana, colului uterin .a.).

Metoda de investigare e sirnpla. Bolnavului, dimineata, pe nemancate, i se administreaza per os fosfat de sodiu marcat cu 32P, avand activitate de 50 lcBq la 1 kg masa. Masurarile, la 1,24,48 i 72, iar uneori i la 96 ore de la administrarca PRF, sunt indeplinite cu ajutorul unui beta-zond special cuplat cu un dispozitiv de inrcgistrarc absoluta a particulelor beta. Se masoara nivelul de radioactivitate deasupra tumorii, precum i intensitatca particulelor beta emise de tesuturile intacte, situate simetric fata de focarul cercetat.

Rezultatele obtinute sunt comparate i cxprimate in procente folosind urmatoarea formula de calcul:

A=^^xl00%,

C-F

unde A este diferenta dc captare a12P dintre focar i tesutul intact in %, F - fondul radioactiv (imp./min), - media impulsurilor pe un minut inregistrata in focar, C - media impulsurilor pe un minut inregistrata in tesutul normal.

Pentru tumorile maligne e caracteristica depairc a nivelului de radioactivitate tumoral cu 24-30% fata de tesutul nonnal i poarta denumirea de criteriu de malignitate.

Fosforul radioactiv intens se acumuleaza nu numai in tumorile maligne, dar i in (esuturile cu un metabolism sporit. Daca pe parcursul primei zile diferenta de captare poate sa ajunga la 50- 80%, atunci in urmatoarelc zile aceasta diferenta in focarele inflamatoare brusc scade i se coboara sub criteriul de malignitate. La tumorile maligne mai des se inregistreaza sporire in timp a gradului de captare sau slabilitate de grad de nivel inalt (in unele cazuri) si diminuare a diferentei de captare in focarul malign. Insa aceasta scadere nu coboara mai jos de 24-30% - situatie intalnita la tumorile maligne complicate cu un focar inflamator.

importanta deosebita capata diagnosticul cu fosfor radioactiv in suspicii de melanoblastom, unde biopsia poate sa provoace cretere a tumorii sau insamantare dc metastaze. Ditcrenta de captare a 32P, in asemenea cazuri, ajunge la 300-500%.

Limfografia radioizotopica

in explorarea clinica, limfografia radioizotopica dctine in prezent un loc secundar, datorita in primul rand optiunilor pentru limfografia radiologica.

Totui in unele situapi clinice este de preferat limfografia radioizotopica, avandu-se in vedere dificultatilc tehnice i limitele

topografice i de diagnostic ale limfografici radiologice directe. Deosebim limfografia radioizotopica directa care se bazeaza pe introducerea trasorului intr-un vas limfatic sau, in mod exceptional, intr-un ganglion. Nictemer gamatopografic se imagineaza ganglionii situati pe traseul cndolimfatic de deplasare a trasorului.

Limfografia radioizotopica indirecta este mai adccvata fiziolo- gic sistemului limfatic si poate fi aplicata in toate regiunilc corpului.

Metoda se bazeaza pe proprietatea unor coloizi (cu diamctrul de 50 pana la 100 microni) de a trece in sistcmul limfatic dupa injectarea lor subcutanata, oprindu-sc in anumit timp in ganglionii pe care trebuie sa-i strabata. Coloizii pot fi marcati cu 99mTc, ll3mln.

Agentul radiofannaceutic utilizat se administreaza subcutanat, in 2-3 puncte ale tcritoriului satelit al ganglionilor explored. A$adar, pentru ganglionii din axiala, supra - i subclaviculari agentul radiofarmaceutic se injecteaza in spatiile interdigitale de la maini; pentru ganglionii inginali, iliaci $i pai-aaortici - in spatiile interdigitale dc la picioare s?.a. Activitatea trasorului folosit e de 5-10 MBq pentru ,4tiAu i 37-74 MBq pentru 99mTc, iar volumul total de 0,5 ml. Administrarca PRF poate fi infapluita, concomitent, cu hialuronidoza sau novocaina. Masajul local i mobilizarea musculara activa sunt favorabile rezorbtiei indicatorului. Dc obicei scintigrafm seefeclucaza la 24 ore dc la injectare dar se poate face i dupa 6 ore cu ajutorul scintigrafului liniar sau a camerei de scintilapc.

Limfografia radioizotopica are indicatii legate de studiile extinderii limfalice a cancerului i de cele functionalc ale ganglionilor. Cand ganglionii sunt invadati dc metastaze maligne, gamatopografic se inregistreaza un obstacol in trecerea indicatorului.

Limfografia radioizotopica poate oferi informatii utile in urma- toarele situatii:

-explorarca unui lant limfatic inaccesibil limfografiei radiologice;

4) cvidenticrea unor ganglioni ce au scapat la explorarea chiixirgicala;

aplicarea unor doze crescute in oncologic.

Scintigrafia focarului infecfios

Dctenninarca focarului infectios prezinta unele dificultati pentru clinicieni, mai ales cand el se dezvolta in cavitatea abdomenului sau a organelor interne. Datelc clinice, leucogramele, culturile de sange .a. pot indica prezenta infectiei, dar nu reucsc sa localizeze focarul.

Pentru a obtine, gamatopografic, imaginea focarului de infectie sunt folosite autolcucocitele marcate cu111 In sau ""Tc - pertechnetat, aclivitatea trasorului fiind de 17 MBq.

La subiectii normali leucocitele marcate pc un timp scurt se aduna in plamani, de unde se deplaseaza rapid in diferite tesuturi (1= 15 min). 25-50% din radiofarmaceuticul injectat este repartizat in splina, ficat i maduva oaselor, unde se mentine neschimbat perioada de 48 ore. Daca pacientul examinat are un focar inflamator, atunci in decurs de 18-24 ore, leucocitele marcate se vor acumula in infiltrat, regionand pe scintigrama zona fierbinte - focarul infectios.

Date identice por fi objinute i cu ajutorul citratului de galiu - 67Ga. Insa acest preparat se elimina in intestin $i impiedica diagnosticul abceselor intraabdominale.

Examenul radiologic al craniului

Radiografia se bazeaza pe actiunea chimica a razelor x asupraB2Hg. Imaginea aparuta pe pelicula este rezultatul absorbtiei inegale a razelor x de c& 15415q1612p #259;tre organele si tesuturile biologice prin care trece fascicolul incident. Pentru examenul radiologic al craniului sunt utilizate puncte antropometrice, linii si planuri ("Comisia de incidente si nomenclatura a grupului de lucru de neuro-radiologie, Milano, 1960"). Dintre ele:

Planul bazal al craniului (planul Virchow) este raportat la linia antropologica bazala, ce uneste marginea inferioara a orbitei cu marginea superioara a meatului auditiv extern. O varianta a planului bazal este planul Reid, care uneste unghiurile externe ale orbitelor cu centrul meaturilor.

Planul sagital al craniului trece prin linia mediana a craniului (perpendicular pe planul bazal).

Planul frontal - perpendicular pe cel sagital si orizontal.

Linia lui Chamberlain - uneste extremitatea posterioara a palatului dur cu marginea posterioara a gaurii occipitale.

Linia lui Mac Gregor - uneste extremitatea posterioara a palatului dur cu cel mai decliv punct al scoicii occipitale.

Unghiul bazal (Boogard) este determinat de o latura ce porneste de la dorsum sellae catre nasion si a doua, catre basion; n mod normal el este de 1150- 1400.

Linia bimastoidiana - uneste vrfurile celor doua apofize mastoide.

Variante anatomice ale craniului

Craniul poate prezenta varietati n lungime sau n naltime.

Indicile cranian(IC) ajuta la aprecierea lungimii craniului.

Formula lui Retzius: IC= diametrul cranian transversal(largimea maxima interna) x 100/diametrul antero-posterior (lungimea maxima interna)

Craniul mezocefal va avea IC=75-80

Craniul dolicocefal (lung) va avea IC 80-83

Indicele auriculo-bregmaticajuta la stabilirea variatiilor craniene n naltime. I=distanta auriculo-bregmatica x 100/diametrul antero-posterior

Ortocefalic: I = 58-63

Oxicefalic: I> 63

Platicefalic: I < 58

Aspecte radiologice ale craniului pe vrste

Craniul la nou-nascut

La nou-nascuti densitatea osoasa este uniforma, oasele sunt fine, nu distingem tabliile interna si externa si nici diploia.

Lipsesc relieful vascular si impresiunile digitale.

Suturile sunt vazute ca niste linii nete ce separa oasele ntre ele. La nou-nascuti ele au largimea de 3-6 mm.

saua turceasca pe un cliseu de profil are aspect de omega, clinoidele sunt slab distinse. n prima saptamna de viata persista sincondroza intersfenoidala. Sincondroza sfenooccipitala persista maimult timp.

Unghiul bazal formeaza 130-1400.

La nivelul osului temporal osul timpanal este bine vizibil pe un cliseu de profil, descriind un cerc imediat posterior de mandibula.

Masivul facial nu depaseste 1/6 din naltimea totala a fetei.

Nu exista sinus maxilar. Celulele etmoidale apar vizibile sub forma unor claritati rotunjite. Mugurii primei dentitii sunt grupati n doua grupe, bilateral de coane.

Maxilarul inferior este relativ mai lat. n alveolele dentare sunt vizibili mugurii dentari, simfiza mentoniera apare ca o crazitate. Unghiul mandibular n medie are 1440.

La copilul de 3-4 ani craniul capata aspectul craniului de adult. Se diferentiaza disploe si canalele venelor diploice, ncep sa apara fosetele corpusculilor lui Pacchioni.

saua turceasca la aceasta vrsta are un contur rotund, datorita osificarii dorsum-ului selar.

ncepnd cu vrsta de 2 ani, treptat se pneumatizeaza sinusurile maxilare; n jurul vrstei de 4 ani - cele sfenoidale, iar sinusurile frontale de la 6 pna la aproximativ 20 de ani.

La vrstnici, modificarile radiologice ale craniului pot aparea sub forma de hiperostoza scleroza si atrofie osoasa.

Incidente radiologice fundamentale ale craniului

Incidente de ansamblu

Imagineadeprofildarelatiiasupracalotei,bazeicraniuluisi oaselor fetei.Pe marginea de profil se evidentiaza urmatoarele:

Tabliile interna si externa, ntre care e situata diploia. Cele doua tablii sunt relativ paralele, iar n regiunea vertexului tablia interna este denivelata de catre fosetele corpusculilor Pacchioni.

Amprentele venoase: sinusul sfeno-parietal Brechet, sinusul transvers, amprente ale venelor diploice, vene emisare, lacuri venoase.

Amprentele arteriale: santul arterei meningee mijlocii si ramurile sale, artera temporala medie profunda (ram. din a. carotida ext.).

Suturile craniene: dupa 30 de ani sunt de obicei nchise, n locul lor apare o banda de densitate sporita.

Oase supranumerare, care se pot comstata la nivelul suturilor sau la distanta de ele.

Calcificari ale glandei pineale, ale plexurilor coroide, coasei creierului etc. De obicei se ntnesc la vrstnici.

La nivelul bazei craniului:

Etajul anterior - se constata doua linii ondulate ale plafoanelor orbitale; sub ele o alta linie - planul sfenoidal.

Etajul mijlociu - se constata doua linii concave n sus si posterior - aripile mari sfenoidale, clivusul, crestele stncilor temporale, saua tureceasca.

Etajul posterior - se constata protuberanta occipitala interna, santul sin. lateral; poate fi observata sincondroza sfenooccipitala.

Imaginea de baza a craniului

Pe un cliseu radiologic executat n incidenta de baza (Hirtz) se pun n evidenta urmatoarele formatiuni: transparenta sinusului sfenoidal, apofizele pterigoide, stncile temporale cu meatul auditiv intern, gaura ovala si spinoasa, gaura occipitala, septul nazal, mandibula, pereteleposterior al sinusului maxilar.

Incidente de fata

Incidenta de fata Schuller II

Radiografia efectuata n aceasta incidenta ofera detalii asupra regiunii occipitale si jumatatii posterioare a boltii craniului. Stncile temporale proiectate n orbita sunt bine evidentiate. De asemenea, se observa bine sinusurile frontale, celulele etmoidale si mandibula.

Incidenta "fata nalta"

Pe cliseul radiologic stncile vor aparea sub orbite, n asa fel se pun n evidenta orbitele, fantele sfenoidale, sinusurile frontale si aripile sfenoidale, bolta craniana si planseul seii turcesti.

Incidenta fronto-suboccipitala

Stncile se proiecteaza deasupra orbitelor, n asa fel se evidentieaza foarte bine fosa cerebrala posterioara, bolta craniana, stncile si conductele auditive interne.

Incidenta Blondeau

Stncile temporale se proiecteaza sub sinusurile maxilare. Se pune n evidenta masivul facial, mai ales plafoanele orbitale, sinusurile maxilare si oasele malare.

Incidente regionale

Pentru stncile temporale

Incidente bilaterale

Incidenta "stnci n orbite"

Incidenta Worms-Bretton. Conductele auditive interne se proiecteaza la marginea superioara a stncii. Mai da informatii si referitor la transparenta antrum-ului si alcelulelor mastoidiene.

Incidenta Hirtz. Pune n evidenta stncile, gaurile rupte anterioare, fosele temporale, gaura ovala si spinoasa, sinusul sfenoidal si clivusul.

Incidente unilaterale

Incidenta Schuller. Se evidentiaza bine celulele mastoidiene, articulatia temporo-mandibulara.

Incidenta standard Chausse III. Pune n evidenta urechea medie, antrum-ul, aditus ad antrum.

Incidenta Guillen. Permite studiul oscioarelor auditive.

Incidenta Stenvers. Permite vizualizarea fundului conductului auditiv intern, creasta falciforma, vestibulul si cohlea.

Incidenta Chausse IV. Pune n evidenta vrful stncii.

Pentru fanta sfenoidala si canalul optic

Fanta sfenoidala se pune n evidenta prin incidenta "fata nalta".

Canalul optic se pune n evidenta prin incidentele Rhese, Gilles si Hartemann.

Tomografia computerizata de transmisie

Tomografia computerizata de transmisie (CT) este o metoda de investigatie larg utilizata n examinarea craniului. CT se bazeaza pe razele X, studiaza mediul biologic sub forma de sectiuni tomografice, rednd informatia prin imagine digitala.

Gradul de absorbtie al volumului studiat este apreciat pe o scara de nuante de gri (de obicei 2048 nuanse). n acest fel gradul de absorbtie vafi diferit pentru tesutul osos al craniului, LCR, substanta alba, substanta cenusie, sngele circulant, un hematom recent, focar de necroza sau zona de edem.

Angiografia cerebrala

Angiografia cerebrala are la baza injectarea unei substante de contrast n sistemul carotidian sau vertebro-bazilar. Dupa injectarea substantei de contrast se iau imagini n incidenta de profil si n incidenta de fata (cu variante). n acest fel se obtin imagini ale arborelui arterial si venos al encefalului. Aceasta investigatie ramne de o importanta majora n diagnosticarea anevrismelor arteriale, malformatiilor angiomatoase, sindroamelor ocluzive vasculare, fistulelor carotido-cavernoase.

Ultrasonografia

Echografia utilizeaza n obtinerea de informatie un agent fizic neionozant, si anume ultrasunetele. Modul n care diferite structuri, normale sau patologice, reflecta aceste unde este tradus n semnale optice.

Se practica explorarea ultrasonica a vaselor cerebrale. Ecografia are marele avantaj asupra angiografiei fiindca este o metoda neinvaziva de explorare a arborelui vascular. Ecografia este bine venita naintea examenului angiografic. Aceasta explorare permite chirurgului vascular sa cunoasca preoperator functionalitatea poligonului Willis, ct si sa efectueze un control postoperator al arborelui cerebral.

Examenul ecografic este utilizat si n explorarea orbitei si a globului ocular, fiind mai binevenit dect un examen CT, cunoscut fiind faptul ca razele X au efect negativ asupra globului ocular, n mod special asupracristalinului.

Ecografia transfontanelara

Esteo tehnica speciala de ecografiece se practica la nou-nascuti si prematuri, fiind posibila numain cazul cnd fontanelele sunt permeabile, nefiind osificate.

Rezonanta magnetica nucleara

RMN are la baza traducerea n semnale optice a undelor de radiofrecventa emise n anumite conditii de nucleii atomici ce apartin structurilor anatomice examinate.

Spectrometria RMN. Permite determinarea in vivo a nivelului diferitilor metaboliti din tesuturile umane.

Tehnica "Spin Locked". Se utilizeaza n clinica, de exemplu pentru determinarea vrstei unui infarct cerebral. Se poate aprecia si vrsta placilor de demilinizare n scleroza multipla.

Tehnica RMN cu agenti de contrast paramagnetici. Primul agent de contrast gadopentat dimeglumin (Magnevist) a fost obtinut n 1981, pentru prima data a fost utilizat pe om n 1984, iar n 1988 a primit aprobarea oficiala de a fi folosit n investigatiile cerebrale si ale coloanei vertebrale.

Explorarea prin RMN a capului se face obtinnd imagini n trei planuri dimensionale, in vivo. Sectiunile transversale sau axiale se orienteaza dupa planul neuro-ocular sau orbito-meatal. Cupele de sectiune sunt de obicei de 5 mm, etajate de la vertex pna n portiunea orizontala a mandibulei. Sectiunile sagitale se obtin dupa un plan ce uneste vertexul cu mentonul si trebuie sa fie perpendicular pe planul neuro-ocular. Sectiunile frontale sau coronale au de obicei tot 5 mm grosime, iar orientareaextremitatii cefalice este ortogonala pe planul neuro-ocular.

Aprecierea imaginilor se face n functie de hiperintensitatea, hipointensitatea si izointensitatea dintre doua structuri.

n secventele spin-ecou n T 1:

LCR este relativ negru; substanta alba apare alba; substanta cenusie apare gri;

Semnalul cel mai slab apare negru pe imagini: aer; corticala osoasa, tesuturi fibroase dense (ligamente, tendoane); calcificari si condensari osoase; LCR si imagini cu flux rapid al vaselor sangvine;

Semnalele intermediare au pe imagini nuante de gri si corespund substantei cenusi, substantei albe si muschilor;

Semnalele cela mai intense apar n alb si corespund celulelor grasoase, medulei osoase bogate n grasime, fluxurilor lente;

n patologie, leziunile lichidiene au adesea un hiposemnal apropiat celui al LCR; uneori apare un semnal mai intens, dat de un continut proteic crescut.

Trebuie diferentiat hipersemnalul n T 1 din fenomenele hemoragice semirecente sau cronice, al leziunilor grasoase si al celor ce contin melanina, iar dupa injectarea de substanta de contrast paramagnetica (Gadolinium-DTPA) priza de contrast este martorul unei rupturi a barierei hemato-encefalice.

n secventele spin-ecou n T 2:

LCR devine alb; n plus, n secventele cu doua ecouri substanta alba are un semnal de intensitate scazuta (relativ negru), iar substanta cenusie are un semnal mai intens si este deschisa la culoare;

SemnalelecelemaiputinintensenT 2(n negru pe imagine) sunt de aer, os, tesuturi fibroase dense, fluxuri rapide;

Semnalele intermediare n T 2 (gri pe imagini) corespund parenchimurilor si grasimii;

Semnalele cele mai intense (n alb pe imagine) sunt cele date de apa, LCR, fluxurile lente;

n patologie foarte numeroase leziuni apar n T 2 cu hipersemnal, permitnd detectia lor cu o sensibilitate crescuta;

Hipersemnalul lezional din T 2 ramne totusi non specific, putnd fi n raport cu un proces tumoral carnos, chistic, hemoragic sau cu un edem perilezional, cu fenomene ischemice sau de demielinizare;

Depozitele intracerebrale de hemosiderina din stadiile sechelare proceselor hemoragice si ntr-o oarecare masura si calcificarile pot avea n T 2 un hiposemnal lezional remarcabil, dar mai putin marcat dect n secventele de imagistica rapida prin tehnica gradient-ecou.