CAPITOLUL 3

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A DUODENULUI

 

I. CONSIDERAŢII GENERALE - reprezintă prima porţiune, fixă a intestinului subţire

- cuprinsă între pilor şi unghiul duodeno-jejunal

- măsoară aproximativ 25 cm lungime, echivalentul a douăsprezece lăţimi de deget, latinescul duodecim (douăsprezece) dând numele organului.

- are forma unei potcoave - „potcoava duodenală”, cu concavitatea orientată la stânga şi uşor cranial, în care pătrunde capul pancreasului astfel încât cele două organe formează o unitate anatomică – „blocul duodeno-pancreatic”.

Sfincterul piloric marchează trecerea de la stomac spre duoden, fiind relativ uşor de recunoscut vizual, dar mai ales palpator, bidigital, ca un inel muscular de consistenţă crescută.

Unghiul duodeno-jejunal (Treitz) face trecerea spre jejun şi este localizat submezocolic, imediat la stânga coloanei vertebrale.

II. EMBRIOLOGIE

Se formează din tubul intestinal primitiv, care până în săptămâna a 8-a este mobil şi ancorat prin mezenterul dorsal, situat medio-sagital.

În structura mezenterului comun se găseşte aorta primitivă şi între foiţele mezenterului se găsesc ramurile aortei destinate intestinului primitiv:

- pentru porţiunea superioară din care se va dezvolta viitoarea ansă duodenală, sunt ramuri din artera hepatică şi artera mezenterică superioară

- pentru ansa ombilicală - trunchiul arterei mezenterice superioare

- pentru intestinul terminal- artera mezenterică inferioară Creşterea diferenţiată a viscerelor şi alungirea tubului digestiv disproporţionată faţă de creşterea trunchiului, determină deplasări ale viscerelor şi torsiuni ale anselor intestinale, care vor antrena şi peritoneul, corespunzător anselor respective.

Ulterior apar procese de coalescenţă între peritoneul parietal primitiv şi foiţele peritoneale ale organelor şi mezourilor, dacă între ele există un contact permanent.

Ansa duodenală - este situată iniţial în plan medio-sagital şi apoi prin creşterea ficatului şi rotaţia gastrică, se răstoarnă la dreapta liniei mediane împreună cu mezoul său.Astfel ansa duodenală trece în plan frontal cu faţa dreaptă orientată spre posterior şi cea stângă spre anterior.

Odată cu această torsiune peritoneul visceral şi mezoul ansei duodenale, vor veni în contact cu peritoneul parietal posterior primitiv şi prin procese de coales cenţă, se va forma fascia lui Treitz - astfel duodenul devenind secundar retroperitoneal.

1. Trunchiul celic2. Ligamentul lui Treitz3. Unghiul duodeno-jejunal4. Artera mezenterică superioară5. Pancreas6. Duoden

II. EMBRIOLOGIE

Prima porţiune a duodenului:

- face excepţie şi este intraperitoneală

- este acoperită în totalitate de peritoneu

- de pe faţa ei posterioară, spre hilul hepatic porneşte ligamentul hepato-duodenal (partea micului epiplon)

- între marginea sa inferioară şi colon, se formează ligamentul duodenocolic

- ansa intestinală se torsionează în jurul axului format de vasele mezenterice supe rioare, în direcţie opusă acelor de ceasornic, flexura duodeno-jejunală de plasându-se iniţial în jos şi apoi la stânga şi în sus, duodenul luând formă inelară

- torsiunea ansei intestinale deasupra duodenului face ca rădăcină mezo colonului să încrucişeze anterior a doua porţiune a duodenului şi rădăcina mezenterului pe cea de a treia

Endoscopic, limita dintre bulb şi segmentul postbulbar, se situează în zona în care pliurile mucoasei duodenale iniţial longitudinale, devin transversale. Bulbul duodenal este sediul frecvent al ulcerelor duodenale. 

Artera gastro-duodenală se desprinde din artera hepatică comună şi în traiectul său descendent trece posterior de Duodenul I. La acest nivel, poate fi erodată de un ulcer bulbar posterior, rezultând o hemoragie digestivă superioară masivă, a cărei rezolvare constă în ligatura acestei artere.

1. Bulbul duodenal 2. Segmentul postbulbar

B. Porţiunea descendentă (prerenală) - Duodenul II

Este porţiunea cea mai lungă (10-11 cm) şi se întinde de la flexura superioară a duodenului (colul vezicii biliare), până la flexura inferioară a duodenului (genunchiul inferior), corespunzătoare polului inferior al rinichiului drept.

La mijlocul feţei sale anterioare, este încrucişată de inserţia mezocolonului trasvers astfel încât deosebim o porţiune supra- şi una inframezocolică a D II.

C. Porţiunea orizontală ( prevertebrală şi precavo-aortică) - Duodenul III

Se întinde de la flexura inferioară a duodenului, până la rădăcina mezenterului şi are o lungime de aproximativ 8-9 cm.

Are traiect transversal, trecând anterior de vertebra a 4 - a lombară şi vasele mari (cava inferioară şi aorta) şi posterior de pediculul mezenteric superior.

1. Pediculul mezenteric superior 2. Aorta 3. Duodenul III

1. Duodenul III2. Pediculul mezenteric superior

IV. RAPORTURILE DUODENULUI

A. Raporturile duodenului I

Cu excepţia porţiunii iniţiale (bulbul duodenal), duodenul este un organ retroperitoneal, fiind acoperit doar pe faţa anterioară de peritoneul parietal posterior. Faţa posterioară, este în raport cu fascia de coalescenţă duodeno-pancreatică Treitz. Duodenul I prezintă două porţiuni intraperitoneală (bulbul duodeonal) şi retroperitoneală (duodenul I postbulbar), limita dintre ele fiind reprezentată de artera gastroduodenală, la nivelul căreia peritoneul de pe faţa posterioară a bulbului se reflectă pe peretele posterior al bursei omentale.

Raporturile sale sunt extrem de importante din punct de vedere chirurgical, în porţiunea retroperitoneală:

1. superior: - lobul pătrat al ficatului - colul veziculei biliare

Pe faţa superioară se inseră ligamentul hepato-duodenal, parte a micului epiplon, delimitând în jos hiatusul Winslow.

2. anterior:

- faţa viscerală a ficatului- infundibulul vezicii biliare

Un calcul biliar inclavat la acest nivel, poate eroda pereţii celor două organe adiacente, realizând o fistulă colecisto-duodenală, prin care acesta migrează în tubul digestiv. O bună parte a feţei anterioare a DI priveşte liber spre cavitatea perito neală, astfel încât un ulcer duodenal anterior care perforează determină o peritonită generalizată. 3. inferior:

- capul pancreasului 4. posterior:

- artera hepatică comună şi ramurile sale: artera gastro-duodenală şi artera gastrică dreaptă (artera pilorică)- canalul coledoc- vena portă- vena cavă inferioară, prin intermediul fasciei de coalescenţă

Identificarea corectă şi intercepţia arterei pilorice este un timp esenţial în cursul rezecţiilor gastrice distale.

1. Faţa viscerală a ficatului2. Canalul coledoc3. Capul pancreasului4. Infundibulul vezicii biliare5. Colul vezicii biliare

B. Raporturile duodenului II

1. anterior: - rădăcina mezocolonului transvers care împarte faţa anterioară în două segmente: - segmentul superior, supramezocolic- are raporturi cu: - fundul vezicii biliare - lobul drept al ficatului  - segmentul inferior, inframezocolic- este acoperit de peritoneul parietal posterior prin intermediul căruia vine în raport cu: - mezocolonul transvers - colonul transvers - primele anse subţiri

2. posterior: - prin intermediul fasciei de coalescenţă Treitz: - glanda suprarenală dreaptă - marginea medială a rinichiului drept - pediculul renal drept - vena cavă inferioară

3. lateral: - lobul drept al ficatului - unghiul hepatic al colonului

4. medial: - capul pancreasului - pe peretele medial al DII se află locul de abuşare al canalului pancreatic principal (Wirsung), reunit cu canalul coledoc, într-o ampulă comună (Water). Deasupra acestora se varsă canalul pancreatic accesor (Santorini).

1. Glanda suprarenală dreaptă2. Rinichiul drept3. Duodenul II4. Vena cavă inferioară

C. Raporturile duodenului III 1. anterior: - cu rădăcina mezenterului, care întretaie aproape vertical această porţiune a duodenului, având în grosimea sa vasele mezenterice superioare (vena lateral şi artera medial)

- vasele colice medii- fascia de coalescenţă Toldt 1- peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice drepte şi prin in ter mediul căruia vine în raport cu ansele intestinale, colonul şi mezocolonul transvers.

2. superior: - capul pancresului şi procesul uncinat;

3. posterior: - prin intermediul fasciei de coalescenţă retro-duodeno-pancreatică Treitz, cu:- vena cavă inferioară- aorta- ureterul drept- vasele gonadale drepte

Pensa aorto-mezenterică reprezintă un defileu anatomic arterial, prin care trec duodenul III şi vena renală stângă. În anumite condiţii (ligament Treitz scurt, ptoza intestinului subţire împreună cu mezoul său) pensa se închide, determinând ocluzie digestivă înaltă, atipică (vărsături bilio-alimentare, dar fără nivele hidroaerice) şi tulburări ale circulaţiei în vena renală stângă.de la nivelul duodenului III.

Având în vedere raritatea acestei entităţi, coroborată cu dramatismul manifestărilor clinice, ea este deseori tardiv diagnosticată. Chiar în era investigaţiilor imagistice performante, tranzitul baritat rămâne investigaţia de referinţă arătând stopul sau pasajul filiform al substanţei de contrast prin zona de stenoză extrinsecă de la nivelul duodenului III.

4. inferior: - primele ansele intestinale D. Raporturile duodenului IV şi flexurii duodeno-jejunale

1. anterior: - ansele intestinului mobile- faţa inferioară a mezocolonului transvers, care o separă de bursa omentală şi faţa posterioară a stomacului

2. posterior: - prin intermediul fasciei de coalescenţă Treitz, cu: - artera renală stângă - vasele gonadale stângi

3. dreapta: - rădăcina mezenterului - procesul uncinat al pancreasului - aorta abdominală

4. stânga: - marginea medială a rinichiului stâng

A. PilorB. Bulb duodenalC. Flexura duodenală

superioară

Între duodenul IV şi marginea medială a rinichiului stâng se descrie arcul vascular al lui Treitz, format din încrucişarea arterei colice stângi ram al arterei mezenterice inferioare cu vena mezenterică inferioară care se îndreaptă spre marginea inferioară a pancreasului. 5. superior, flexura duodeno-jejunală, are raporturi cu:

- faţa inferioară a corpului pancreasului - mezocolonul transvers     V. MIJLOACE DE FIXARE - presa abdominală- continuitatea cu stomacul şi jejunul- raporturile strânse cu capul pancreasului- ligamentul hepato duodenal conţine elementele pediculului hepatic- rădăcina mezocolonului transvers- rădăcina mezenterului- fascia de coalescenţă duodeno-pancreatică Treitz- peritoneul parietal posterior

VI. VASCULARIZAŢIA Vascularizaţia duodenului are raporturi strânse cu cea a pancreasului, fiind supusă unor variaţii anatomice destul de frecvente. Arterială provine din două surse principale:

1. Artera gastro-duodenală, ram al arterei hepatice comune, la rândul său ram al trunchiului celiac 2. Artera mezenterică superioară Artera gastro-duodenală se divide în două artere pancreatico-duodenale superioare (anterioară şi posterioară), iar artera mezenterică superioară furnizează două artere pancreatico-duodenale inferioare (anterioară şi posterioară).

Aceste patru ramuri arteriale se anastomozează larg între ele, formând arcadele arteriale pancreatico-duodenale (anterioară şi posterioară). Suplimentar, porţiunea supramezocolică a duodenului, primeşte câteva ramuri colaterale din artera gastro-duodenală - arterele supraduodenale şi retroduodenale.

a. Arcada pancreatico-duodenală anterioară:

Se formează prin anastomoza ramurilor provenind din:

- artera pancreatico-duodenală antero-superioară ( ramură a arterei gastroduodenale)- artera pancreatico-duodenală antero-inferioară (ramură a arterei mezenterice superioare)

Din convexitatea arcadei, pornesc:

- ramuri duodenale (8-10) - vascularizează peretele anterior al duodenului II, III, IV- ramuri jejunale (1- 3) - vascularizează prima ansă jejunală

Din concavitatea arcadei, se desprind ramuri pancretice, ce se distribuie feţei anterioare a capului pancreasului- la nivelul acestei arcade, ajunge şi ramura dreaptă a arterei pancreatice dorsale (ramură a arterei lienale), formând arcada arterială anastomotică a lui Kirk b. Arcada pancreatico-duodenală posterioară

Se formează prin anastomoza dintre artera pancreatico-duodenală postero-superioară şi artera pancreatico-duodenală postero-inferioară.

1. Artera cistică2. Artera hepatică dreptă şi artera hepatică stângă3. Artera hepatică comună4. Artra gastrică stângă5. Artera lienală6. Arterele polare superioară şi inferioară7. Arterele gastrice scurte8. Artera gastro-epiploică stângă9. Artera cozii pancresului10. Artera pancreatică dorsală11. Artera pancreatică inferioară12. Artera colică medie13. Arterele ileale şi jejunale14. Artera mezenterică superioară 15. Artera colică dreaptă16. Artera hepatică proprie17. Artera gastrică dreaptă18. Vena portă19. Artera supraduodenală20. Artera pancreatico-duodenală supero-posterioară21. Artera gastro-duodenală22. Artera gastro-epiploică dreaptă23. Artera pancreatico-duodenală supero-anterioară24. Artera pancreatico-duodenală infero-posterioară25. Artera pancreatico-duodenală infero-anterioară

Din convexitatea ei pornesc 5-10 ramuri duodenale, care vascularizează peretele posterior al duodenului II, III, IV

Din concavitatea ei, pornesc ramuri pancreatice, ce se distribuie feţei posterioare a pancreasului

Spre deosebire de arcada pancretico-duodenala anterioară, aceasta se află la distanţă de marginea medială a duodenului (arcada juxtaduodenală). c. Artera supraduodenală:

Este ramura colaterală a arterei gastro-duodenale

Se desprinde înainte de bifurcaţia arterei gastro-duodenale, în ramurile sale terminale (artera gastro-epiploică dreaptă şi artera pancretico-duodenală superioară)

Se îndreaptă posterior şi la dreapta, superior de duodenul I, până la genunchiul superior al duodenului, pentru care dă ramuri.

Bulbul duodenal

Este mult mai bine vascularizat.

Pe lângă cele două arcade pancreatico-duodenale, este vascularizat şi de:1. Artera supraduodenală - are origine variabilă - din artera hepatică, gastroduodenală sau gastrică dreaptă2. Artera infrapilorică: - are origine variabilă - din artera gastroduodenală sau artera gastro-epiploică dreaptă

B. Venoasă Sângele venos este colectat de arcadele venoase (anterioară şi posterioară), de unde prin venele pancretico-duodenale, ajunge direct în vena portă sau indirect, prin intermediul venei mezenterice superioare.

Sângele venos de la nivelul duodenului I, este colectat şi de vena prepilorică Mayo- care este inconstantă. C. Limfatică

Există două lanţuri principale:

1. al arterei hepatice;

2. al arterei mezenterice superioare. a) Limfaticele peretelui anterior drenează limfa în:

1. staţia primară:- nodulii limfatici hepatici şi pilorici, care sunt situaţi pe faţa anterioară a capului pancresului, în pediculul hepatic; 2. staţia finală: - nodulii limfatici celiaci b) Limfaticele peretelui posterior: - drenează limfa în:

1. staţia primară: - nodulii limfatici mezenterici superiori; 2. staţia finală: - nodulii limfatici celiaci.

Reţeaua limfatică a duodenului I, este tributară nodulilor limfatici infrapilorici.

Reţeaua limfatică a duodenului IV, este tributară unui nodul limfatic pancreatic inferior.

VI. INERVAŢIA Este vegetativă, receptoare şi efectoare.

Provine din următoarele plexuri nervoase:

1. celiac 2. mezenteric superior 3. hepatic anterior

La nivel parietal, formează două plexuri nervoase:

1. mienteric: Auerbach 2. submucos: Meissner

ATELECTAZIE DUODENALĂ

PANCREATICODUODENECTOMIE

ULCER DUODENAL PERFORAT