capitol/referinŢĂ 8 - conas.gov.ro · pdf filemanevre terapeutice, în ultimele 7 zile...

CAPITOL/REFERINŢĂ 8

„MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE” (MIS)

STANDARDE MIS

STANDARD 1 MIS 1 Instituţia are o politică pentru primirea şi

luarea în evidenţă a pacienţilor

STANDARD 2 MIS 2 Accesul pacienţilor la servicii este o

componentă a politicii instituţiei

STANDARD 3 MIS 3 Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe

datele obţinute la momentul internării

STANDARD 4 MIS 4 Nevoile medicale şi personale ale pacientului

sunt luate în considerare în complexitatea lor

STANDARD 5 MIS 5 Îngrijirea pacientului este coordonată în

cadrul sectoarelor clinice de activitate

STANDARD 6 MIS 6 Instituţia garantează continuitatea îngrijirilor

STANDARD 7 MIS 7 Managementul pacientului cu potenţial

chirurgical este bazat pe comunicare între

echipe multidisciplinare specializate

STANDARD 8 MIS 8 Secţiile instituţiei şi farmacia asigură

continuitatea îngrijirilor

STANDARD 9 MIS 9 Sălile de operaţie, de naşteri şi serviciul ATI

asigură continuitatea îngrijirilor

STANDARD 10 MIS 10 Laboratoarele de analize medicale clinice şi

paraclinice, precum şi cel de anatomie

patologică asigură continuitatea îngrijirilor

STANDARD 11 MIS 11 Instituţia a organizat sectoarele de

radiodiagnostic, radioterapie, medicină

nucleară, explorări funcţionale, recuperare

medicală şi fizioterapie

STANDARD 12 MIS 12 Externarea pacientului este planificată şi

coordonată

STANDARD 13 MIS 13 Instituţia are proceduri legate de stări critice

sau deces

STANDARD 14 MIS 14 Secţiile şi departamentele instituţiei utilizează

protocoale de diagnostic şi terapeutice

STANDARD 15 MIS 15 Secţiile şi departamentele instituţiei evaluează

practicile profesionale şi performanţele

obţinute

STANDARD 1 (MIS 1):

Instituţia are o politică pentru primirea şi luarea în evidenţă a pacienţilor

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

1.1. Instituţia are

facilităţile necesare

pentru primirea,

înregistrarea şi

admiterea

pacienţilor

- etapele parcursului pacientului de la admiterea în spital până

la definitivarea diagnosticului, stabilite prin protocoale de

îngrijire (Da/Nu)

- camerele de primiri urgenţe/serviciul de internări,

semnalizat(e) (Da/Nu)

- birou de informare pacienţi şi aparţinători, existent la nivelul

UPU sau CPU (Da/Nu)

- durata unui consult fizic inițial la pacientul prezentat în

gardă, în timpul observării directe

- spaţiul de primire și triaj al pacienţilor, organizat la nivelul

UPU sau CPU (Da/Nu)

- biroul de informare/documentare organizat la nivelul UPU sau

CPU (Da/Parţial/Nu)

- cameră de resuscitare organizată și dotată la nivelul UPU sau

CPU (Da/Nu)

- spaţiul pentru evaluare şi tratament imediat, organizat și dotat

la nivelul serviciului internări/UPU sau CPU (Da/Nu)

- interval de timp necesar administrării tratamentului minimal

(antialgic, refacere volemie, suport respirație)

- spaţiul pentru ghipsare/pregătirea atelelor ghipsate, organizat

și dotat la nivelul UPU sau CPU (Da/Nu)

- spaţii pentru consultaţii, organizate și dotate la nivelul UPU

sau CPU (Da/Nu)

- spaţii de izolare pentru pacienții cu potențial infecțios

organizate şi dotate la nivelul camerei de internare, UPU sau

CPU (Da/Nu)

- spaţii de depozitare materiale și instrumentar organizate la

nivelul camerei de internări, UPU sau CPU (Da/Nu)

- indiatorul "timp mediu necesar de la momentul prezentării

până la administrarea tratamentului iniţial", utilizat la nivelul

UPU/CPU (Da/Nu)

- spaţiul de prelucrări sanitare, decontaminare și deparazitare,

organizat la nivelul UPU sau CPU (Da/Nu)

- helioport, existent sau în curs de amenajare (spitale de urgenţă

sau regionale) (Da/Nu/Nu este cazul)

- aparat radiologic mobil, disponibil în UPU sau CPU (Da/Nu)

- spaţiu destinat exclusiv personalului UPU/CPU (întâlniri

colective, instruire personal) organizat (Da/Nu)

1.2. Instituţia

organizează

cazarea şi

instituirea primelor

măsuri de îngrijire

- evidenţă centralizată a paturilor libere din secții, existentă

(Da/Nu)

- pacienţii repartizaţi pe sexe în saloane separate (Da/Nu)

- pacienţii repartizaţi în funcţie de gravitatea şi tipul afecţiunilor

în saloane separate (Da/Nu)

- indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secţii"

utilizat pentru fiecare secție în parte (Da/Nu)

- rata medie de ocupare a paturilor din ultimele 24 luni

- indicatorul "rulaj pe pat ", utilizat pentru fiecare secțíe în parte

(Da/Nu)

- indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare secție în

parte (Da/Nu)

- tournover-ul din ultimele 12 luni (rulajul pe un pat de spital)

- indicele de utilizare a paturilor de spital din ultimele 24 luni

- durata medie de spitalizare pe fiecare secţie din ultimele 24

luni (zile)

- paturi pentru supraveghere pacienţi, existente pe lângă

UPU/CPU/cameră de internări (Da/Nu)

- nr. paturi de spitalizare de zi în ultimele 12 luni

- sală pentru mici intervenţii chirurgicale, conexă UPU sau

CPU (Da/Nu)

- nr. saloane cu mai mult de 6 paturi/nr. total saloane

- suprafaţa celui mai mare salon /nr. paturi același salon

- nr. paturi prevăzute cu corp de iluminat/ nr. total paturi

- nr. prize de oxigen/nr. paturi

- nr. paturi prevăzute cu priză/nr. total paturi

- nr. paturi prevăzute cu sistem de alarmare individuală/nr.

total paturi

- nr. noptiere/nr. paturi

- nr. lavoare/nr. saloane şi rezerve secție

- baterii de amestecare apă caldă cu rece prevăzută cu robinet

manevrabil cu cotul la nivelul săli de naștere, bloc operator

(Da/Nu)

- rezervoare cu săpun lichid, existente la nivelul secțiilor,

departamentelor și laboratoarelor (Da/Nu)

- suporturi cu prosoape de hârtie, existente la nivelul secțiilor,

departamentelor și laboratoarelor (Da/Nu)

- rezervoare cu loţiune pentru îngrijirea mâinilor personalului,

existente (Da/Nu)

1.3. Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 2 (MIS 2):

Accesul pacienţilor la servicii este o componentă a politicii instituţiei

Nr.


2.1 Serviciul de primire

al pacienţilor este

asigurat permanent

- lista de gărzi complete, afişate (Da/Nu)

- timp de aşteptare de la prezentarea pacientului până la

întâlnirea cu medicul de gardă

- nr. mediu consultaţii pe zi, acordate în timpul programului de

gardă, la nivelul camerei de gardă/UPU/CPU

- nr. mediu de internări în zilele libere ale ultimei luni încheiate

- spațiu utilizabil și minimum de dotare existente la nivelul

serviciului de internări în vederea susținerii funcțiilor vitale, în

urgențe (Da/Nu)

- nr. paturi spitalizare de scurtă durată

- nr. paturi pentru supraveghere la nivelul serviciului de

internări

- interval de timp de la sosirea ambulanței cu pacientul până la

eliberarea ei

- nr. pacienţi internaţi în perioada luni - joi inclusiv/nr.

pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi internaţi în perioada vineri - duminică inclusiv/nr.


- nr. pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00/nr.




- nr pacienţi internați ca urgență medico-chirurgicală sau

boală acută sau acutizată/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. de internări pe ultimele 3 luni

2.2 Serviciile

administrative sunt

implicate în

primirea pacienţilor

- procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic de

calorii, existentă (Da/Nu)

- paturi pentru internare de o zi, existente (Da/Nu)

- confort termic în saloane, săli de naşteri, neonatologie,

pediatrie, bloc operator: (asigurat între 24-26 grade C constatat

cu termometru=da/ neasigurat=nu)

- nr. de internări de o zi din ultimele 12 luni

- necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgență de pe

secție, asigurat (Da/Nu)

- spații sau incinte închise, securizate pentru depozitarea

valorilor sau obiectelor personale ale pacienţilor, existente

(Da/Nu)

2.3 Instituţia are

organizat serviciul

de urgenţa pentru

triajul, investigarea

şi stabilizarea cu

prioritate a

pacienţilor aflaţi în

stare gravă

- evaluarea inițială, triajul și reevaluarea pacienţilor, efectuate

la nivelul UPU/CPU (Da/Nu)

- procedură de triaj a urgențelor, existentă (Da/Nu)

- timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaţii

paraclinice până la sosirea rezultatului ei, pentru urgențele

medii și majore

- sistem de clasificare urgenţe pe cod culori, aplicat (Da/Nu)

- clasificarea comelor de orgine neurologică pe bază de scor,

utilizată (Da/Nu)

- convenții cu servicii private de ambulanţă (Da/Nu)

- gradul mediu al urgenţelor pe ultimele 7 zile (stabilit prin

utilizarea codului de culori)

- nr. pacienți cu afecţiuni cronice neacutizate admiși la

internare în timpul programului de gardă în ultima lună

încheiată

- protocoale sau algoritmi de tratament în urgenţe, existente

(Da/Nu)

- nr. specialităţi medicale disponibile pe timp de gardă

- spaţii pentru aşteptare, amenajate cu scaune, pentru însoțitori

(Da/Nu)



- spaţiu pentru primire, triaj și pentru supraveghere pacienţi

deservite de personal UPU în momentul efectuării "traseului

pacientului" (Da/Nu)

2.4 Instituţia are

asigurată

comunicarea cu

instituţii partenere

pentru preluarea

pacienţilor cu

patologie diferită de

propriul profil

- pondere pacienţi transferați din total pacienți prezentaţi în

gardă, în ultimele 7 zile

- sistem anunţare a spitalului către care se face transferul,

existent (Da/Nu)

- acorduri cu spitalul de proximitate pentru consulturi

interdisciplinare, existente (Da/Nu)

- acorduri privind transferul pacienților cu alte spitale și cu

spitale de rang superior, existente (Da/Nu)

- pacientul transferat însoţit de înscrisuri care documentează

manevrele terapeutice instituite (Da/Nu)

2.5 Instituţia urmăreşte

reducerea timpului

de aşteptare până la

instituirea

îngrijirilor

- nr. minute de la prezentarea pacientului pentru internare

până la întocmirea FOCG

- nr. minute de la prezentare până la începerea primelor

manevre terapeutice, în ultimele 7 zile

- sistemul de monitorizare a timpului de aşteptare până la

instituirea primelor îngrijiri de sănătate (Da/Nu)

- interval de timp de aşteptare de la internare până la prima

consultaţie pe secție (minute)

- % pacienţi decedaţi la 24 ore de la internare în ultimul an

calendaristic

- % pacienţi decedaţi la 48 ore de la internare/ nr. pacienţi din

secţia eşantionată în ultimul an calendaristic

- nr. pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon

în mai puţin de o oră/nr. pacienţi chestionaţi


într-o oră/nr. pacienţi chestionaţi


în 2 ore/nr. pacienţi chestionaţi


în mai mult de 3 ore/nr. pacienţi chestionaţi

- perioadă medie de timp scursă între momentul prezentării la

spital şi cel al consultului la serviciul internări pentru pacienţii

intervievaţi

- nr. pacienţi care declară că au ajuns într-o secție sau în sala

de operații în mai puțin de 2 ore/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi care declară că au ajuns într-o secție sau în sala

de operații în mai mult de 2 ore/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi care declară că au fost consultaţi de medic la

scurt timp (max 1 oră) după ce au ajuns în secția de spital/nr.


- nr. pacienţi care declară că au fost consultaţi de medic după

un timp mai îndelungat de o oră, față de momentul ajungerii în

secția de spital/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi internați în secția de spital care declară că nu au

fost consultaţi de un medic până în momentul interviului/nr.


- nr. pacienţi care au primit un tratament în secție, la mai puţin

de o oră de la internare/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi care au primit un tratament în secție la câteva ore

de la internare, în cadrul primei zile de spitalizare/nr. pacienţi

intervievaţi

- nr. pacienţi care au primit primul tratament în secție a doua

zi de la internare/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi care declară că nu au primit tratament până în

momentul intervievării/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi operaţi/nr. pacienţi intervievaţi în secția de

chirurgie

- nr. pacienţi care nu au fost operaţi până în momentul

interviului/nr. pacienţi intervievaţi în secția de chirurgie

- nr. mediu zile de la internare până în ziua intervenției

chirurgicale pentru pacienții intervievați în secții chirurgicale

2.6 Instituţia planifică

internările

pacienţilor cu

afecţiuni cronice

- sistem de programare a internărilor pentru bolnavii cronici,

existent (Da/Nu)

- specificații pentru controlul în ambulator de specialitate,

consemnate în biletul de externare (Da/Nu)

- nr. internări bolnavi cronici/nr. externări bolnavi cronici în

ultima lună încheiată

- nr. pacienţi internați pe baza programării spitalului/nr.


2.7 Instituţia oferă

soluţii pentru

cazarea

aparţinătorilor

- paturi pentru aparţinători, existente (Da/Nu)

- hrana pentru însoțitori pacienți internați, asigurată la cerere

(Da/Nu)

- nr. chitanţe eliberate pentru cazarea și hrana aparținătorilor

pacienților în ultimele 6 luni

- paturi pentru mame însoțind copiii pacienți (Da/Nu)

2.8 Instituţia este

implicată în

programul de

prevenire şi

combatere a

efectelor

consumului de

produselor din

tutun

- afişe promovând mesaje anti-tutun (Da/Nu)

- personalul medical nu fumează în spital (Da/Nu)

- afişe prin care se interzice fumatul și sunt amintite sancţiunile

în cazul încălcării legii (Da/Nu)

2.9 Instituţia aplică şi

alte modalităţi


acestui standard

STANDARD 3 (MIS 3):

Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe datele obţinute la momentul

internării

Nr.


3.1 Datele cu privire la

traseul pacientului

sunt accesibile

personalului şi

aparţinătorilor

- istoricul pacientului în spital, accesibil în cazul internărilor

ulterioare (Da/Nu)

- data și ora consulturilor interdisciplinare, consemnate în

FOCG (Da/Nu)

- buletinele cu rezultatele investigaţiilor paraclinice cu data şi

ora de eliberare (Da/Nu)

- protocol sau algoritm progresiv pentru stabilirea

diagnosticului iniţial,adoptat (Da/Nu)

3.2 Investigaţiile

complementare şi

îngrijirile se bazează

pe examenul clinic

obiectiv

- acuzele subiective şi examenul clinic obiectiv, consemnate în

toate FOCG selecționate (Da/Nu)

- nr. mediu de consultaţii interdisciplinare pe pacient internat

în ultimele 3 luni

- nr. mediu investigaţii paraclinice (laborator, radiologie,

imagistică nucleară) solicitate în primele 24 de ore de la

internare

- indice de concordanţă între diagnosticul principal stabilit la

internare şi diagnosticul principal la 72 ore

- nr. de mici intervenţii chirurgicale efectuate în timpul

programului de gardă în ultimele 7 zile

- nr. examenelor de imagistică nucleară (computer tomograf,

RMN)/nr. total pacienţi în ultimele 6 luni

- nr. pacienţi internați care au primit primul tratament la

camera de internări/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi internați care afirmă că primele probe pentru

analize paraclinice au fost recoltate la camera de gardă/nr.


- nr. pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe pentru

analize paraclinice (sânge, urină) în primele două zile de la

internare/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe pentru

analize paraclinice (sânge, urină) după mai mult de 2 zile de la

internare/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi internați cărora nu li s-au recoltat probe

biologice până în momentul interviului/nr. pacienţi intervievaţi

3.3 Pacientul este

implicat în stabilirea

- nr. pacienţi care pot numi cel puțin un medicament furnizat

de spital/nr. pacienţi chestionaţi

planului de îngrijire - nr. pacienţi care afirmă că știu data externării lor/nr.

pacienţi chestionaţi

- nr. pacienţi internaţi care pot specifica planul de îngrijire și

tratament pentru ziua următoare/nr. total pacienţi chestionaţi

3.4 Pacientul este

evaluat iniţial şi

constant din punctul

de vedere al stării

sale de sănătate

- procedură privind consemnarea în FOCG/ FSZ a evoluției

zilnice și a prognosticului pacienților internați (Da/ Nu)

- indice concordanţă între diagnosticul principal la 72 ore și

diagnosticul principal la externare

- examen clinic obiectiv şi investigaţii paraclinice punctuale

repetate la intervale de timp pentru confirmarea evoluţiei sub

tratament, consemnate în FOCG (Da/Nu)

- nr. mediu de zile de spitalizare de la internare până la

stabilirea diagnosticului, respectiv a fazei evolutive în cazul

bolii cronice cunoscute, pentru ultimele 12 luni

- nr. pacienţi care afirmă că ştiu analizele paraclinice ce li s-

au făcut în spital/nr. pacienţi chestionaţi care au făcut analize

- nr. pacienţi internați cărora nu li s-au făcut analize

paraclinice/nr. pacienţi chestionaţi

- nr. pacienţi care afirmă că au fost consultaţi la nivelul

serviciului de internări/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi care afirmă că au fost consultaţi pentru internare

de către un medic/nr. pacienţi intervievați

- nr. pacienţi care afirmă că au fost consultaţi pentru internare

de către o asistentă medicală/nr. pacienţi intervievați

- nr. pacienţi internați care au stat sub observaţie la serviciul

internări/nr. pacienţi intervievaţi


alte modalităţi


acestui standard

STANDARD 4 (MIS 4):

Nevoile medicale şi personale ale pacientului sunt luate în considerare în

complexitatea lor

Nr.


4.1 Sunt identificate

situaţiile care

necesită acordarea

de îngrijiri speciale

pacientului internat

- antecedente personale şi heredocolaterale, consemnate în

FOCG (Da/Nu)

- nevoi pentru îngrijiri speciale (de natură psihică, socială,

psihologică şi funcţională), identificate şi consemnate în FOCG

(Da/Nu)

- alergii cunoscute de pacient sau descoperite în cursul

spitalizării, consemnate distinct în FOCG (Da/Nu)

- dietă specifică, consemnată în FOCG (Da/Nu)

- participarea unui aparținător la îngrijiri, înscrisă în FOCG

(Da/Nu)

- nr. pacienți intervievați care declară o stare alergică/nr. de

consemnări alergii în propria FOCG

- nr. pacienţi cărora nu li s-a permis să se hrănească per os

(pe gură) ex. stare gravă, intervenţie chirurgicală etc./nr.


- facilități pentru îmbăiere și dezinfecție, după caz, în vederea

spitalizării (pacienți cu igienă precare, pediculoză etc.),

existente (Da/Nu)

4.2 Durerile acute sau

cronice şi suferinţa

psihică sunt

cercetate, prevenite

şi tratate

- consemnarea zilnică în FOCG a orei administrării

tratamentului (Da/Nu)

- psihoterapie şi consiliere psihologică pentru pacient, posibile

pe timpul internării (Da/Nu)

- proceduri privind instituirea și monitorizarea terapiei durerii,

aplicată pe secție (Da/Nu)

- nr. pacienţi care au prezentat la internare diferite simptome

subiective acute (febră, vărsături, diaree, stare deteriorată)/nr.


4.3 Necesităţile specifice

ale pacientului aflat

la sfârşitul vieţii

(faze terminale) sunt

identificate

- protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ

(Da/Nu/Nu este cazul)

- consiliere psihologică pentru aparţinători, posibilă (Da/Nu)

- consiliere confesională și sprijin spiritual, posibile pentru

pacienții în fază terminală și aparținători (Da/Nu)

- măsuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente (Da/Nu)

- nr. pacienţi care au dezvoltat escare/nr. pacienţi terminali

internaţi în ultimele 6 luni

4.4 Pacientul - recomandări medicale privind obiceiurile nefavorabile

beneficiază de

acţiuni de educaţie

care privesc

menținerea stării

sale de sănătate

sănătății (tabagism, alcoolism etc.), consemnate în biletul de

externare (Da/Nu)

- pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli,

disponibile pentru pacienţi (Da/Nu)

- plan terapeutic cu posologie şi ritm administrare, consemnat

în biletul de externare (Da/Nu)

- reţete compensate sau gratuite, primite de pacienţi la

externarea din spital (Da=în mod frecvent/Nu=rareori sau

niciodată)

- afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism,

alimentaţie sănătoasă şi echilibrată, anti-sedentarism,

descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente (Da/Nu)

- recomandări dietetice și de regim alimentar, consemnate în

FOCG la externare (Da/Nu)


alte modalităţi


acestui standard

STANDARD 5 (MIS 5):

Îngrijirea pacientului este coordonată în cadrul sectoarelor clinice de

activitate

Nr.


5.1 Personalul medical

asigură îngrijirea

completă şi

personalizată a

pacientului

- protocoale (metodologii) ale spitalului pentru transfer intern

al pacientului internat (Da/Nu)

- obligaţiile personalului medical privitoare la îngrijirea

pacientului, existente în fişele de post (Da/Nu)

- mod de adresare pacient, amabilitate, disponibilitate

personal

- evoluția stării de sănătate și dpdv al bolilor asociate

(diagnosticelor secundare), constant consemnate în FOCG

(Da/Nu)

- media notelor acordate de pacienții chestionați pentru

îngrijirile furnizate, amabilitatea personalului și condiţiile

oferite pe timpul spitalizării/nr. pacienţi chestionaţi

- nr. pacienți care declară că au făcut investigații de

imagistică (radiologice, echografice, rezonanță magnetică,

computer tomograf )/nr. pacienţi intevievaţi

- nr. pacienţi care declară că li s-au făcut examene biochimice

sau citologice (din diferite alte produse biologice)/nr. pacienţi

intervievaţi

- nr. pacienţi care afirmă că li s-a făcut

electrocardiogramă/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi care afirmă că li s-au făcut explorări endo- sau

laparoscopice/nr. pacienţi intervievaţi

5.2 Instituţia asigură o

abordare

multidisciplinară a

îngrijirilor

pacientului

- convenţii/protocoale între şefii de secţie privind preluarea şi

tratarea pacientului în funcţie de afecţiuni, existente (Da/Nu)

- echipe multidisciplinare ca practică a spitalului

(Uzuală/Neuzuală)

- nr. specialităţi medicale, existente în spital, în vederea

furnizării serviciilor minime de îngrijire (medicină internă

adulți/copii, chirurgie, serviciul terapie intensivă, farmacie,

laborator)

- proceduri pentru constituirea şi întrunirea comisiilor medicale

multidisciplinare, existente (Da/Nu)

- nr. pacienţi care au suferit o intervenție chirurgicală la scurt

timp după internare (max. 6 ore)/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi care de la internare au ajuns în reanimare,

terapie intensivă/nr. pacienţi intervievaţi

- nr. pacienţi internați consultați de medici de alte

specialități/nr. pacienți intervievați

5.3 Îngrijirea

pacientului este

asigurată prin

consultarea

specialiştilor interni

şi externi, inclusiv la

solicitarea

pacientului

- consulturile specialiştilor externi spitalului, consemnate în

FOCG (Da/Nu)

- solicitarea pacientului cu privire la o altă opinie medicală a

unui specialist, din spital sau din afara lui, este înscrisă în

FOCG (Da/Nu)

- convenţii cu specialişti externi sau cu alte instituţii, existente

(Da/Nu)

- examene paraclinice efectuate în urgenţă, comunicate prompt

şi printr-o procedură stabilită (exemplu – examen

extemporaneu pentru material biopsic, examen radiologic

intraoperator etc.) (Da/Nu)

- nr. de medici având orice formă de colaborare cu spitalul,

pentru activitatea pe timp de zi

5.4 Există concordanţă

între starea de

sănătate a

pacientului şi

condiţiile hoteliere

- rezerve cu dotări speciale pentru tipuri de afecţiuni (exemple

- paturi speciale pentru arşi, rezervă pentru tetanos, boli

diareice supraacute, transplant medular etc.), existente


- paturi prevăzute cu bare laterale anticădere, existente (Da/Nu)

- paturi mobile cu sistem de frânare și protecție, existente în cel

puţin 2 secţii diferite ale spitalui (Da/Nu)

- paturi cu segmente rabatabile pentru poziționare bolnav sau

dotări specifice pentru tracțiuni (Da/Nu)

- nr. mediu instalații de oxigen pe pat de spital

- sistem de monitorizare individuală pacient, fix sau mobil,

existent (Da/Nu)

- sistem de alarmă individual (sonerii), în saloane (Da/Nu)

- sistem de monitorizare central pe secţiile de ATI (Da/Nu)

- nr. paturi prevăzute cu sistem de iluminare individual

- telefon fix fără fir, la care pacienții pot fi apelați, existent pe

secție (Da/Nu)

- nr. de paturi cu monitorizare individuală la nivelul

ATI/postoperator/unitate supraveghere și terapie intensivă

coronariană


alte modalităţi


acestui standard

STANDARD 6 (MIS 6):

Instituţia garantează continuitatea îngrijirilor

Nr.


6.1 Identificarea

pacientului se face

în fiecare etapă a

îngrijirii

- probele prelevate pentru examenele paraclinice, permit

identificarea pacientului (nume sau sistem codificare oarecare)

(Da/Nu)

- redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor paraclinice și

de laborator, permite identificarea pacientului (nume sau

sistem codificare) (Da/Nu)

- forma fizică a investigaţiilor pe hârtie milimetrică sau film,

permite identificarea pacientului (nume sau sistem codificare)

(Da/Nu)

- registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienţilor în

saloane, existent (Da/Nu)

- metodologia de administrare a tratamentului medicamentos,

conţine etape de identificare a pacientului (Da/Nu) (o.d.* )

- metodologia de pregătire preoperatorie şi de acces în sala de

operaţii, conţine etape succesive de identificare a pacientului

(Da/Nu) (o.d.* )

- pacientul în sala de operaţii, însoţit de dosarul său (Da/Nu)

- brăţări de identificare nou-născuţi şi copii mici (Da/Nu)

(o.d.* )

6.2 Îngrijirea

pacientului este

asigurată

permanent

- timpul de muncă, organizarea şi efectuarea gărzilor, prevăzute

în RI (Da/Nu)

- programul (grafic) gărzi pentru o lună calendaristică, aprobat

şi afişat (Da/Nu)

- linii de gardă complete (Da/Nu)

- nr. contracte pentru gărzi cu medici externi

- nr. mediu ore gardă/ medic/ultima lună calendaristică

- nr. asistente medicale/tură de gardă/ultima lună

calendaristică

- nr. contracte cu medici externi pentru serviciul de gardă /nr.

total medici care fac gărzi

- permanenţă serviciul radiologie, asigurată (Da/Nu)

- programul de contravizită stabilit prin regulamentele interne

(Da/Nu)

- nr. cabinete de consultație/nr. paturi obstetrică ginecologie

- nr. săli tratamente pe secţie

- nr. săli pansamente pe secţie

- nr. cabinete consultatie/secţie

- nr. rezerve septice, dedicate sau disponibilizabile, după caz/

nr. saloane ale secției

- camere de zi pentru activităţi şcolare, existente la nivelul

secțiilor de pediatrie (Da/Nu)

- nr. cabinete de consultație/nr. paturi secţii adulţi

- mobilier adaptat vârstei, în secțiile de pediatrie (Da/Nu)

- spaţiu de joacă la nivelul secției (Da/Nu)

- suprafață totală saloane și rezerve, destinate stict internării

pacienților copii (fără spațiile comune de pe secție)

- nr. cabinete de consultație/nr. paturi pediatrie

6.3 Managementul

urgenţelor vitale

din instituţie este

realizat

- sistem de alertare personal medical, existent la nivelul camerei

de internări/UPU/CPU (Da/Nu)

- consumul de medicamente şi instrumente pentru aparatul de

urgenţă (cameră de gardă, CPU, UPU), estimat (RON/lună)

- proceduri şi protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de

resuscitare, existente (Da/Nu)

- echipamente şi dispozitive medicale mobilizabile pentru

situaţii de urgenţă (oxigen, defibrilator, electrocardiograf,

aparatură imagistică, trusă de urgenţă), existente la nivelul

UPU/CPU (Da/Nu)

- nr. truse de urgenţă disponibile în orice moment

- instrumentar și aparatură pentru menţinerea permeabilităţii

căilor respiratorii, existente (Da/Nu)

- instrumentar pentru ventilație manuală (balon Ruben, pipă

Guedel), existent (Da/Nu)

- statistica privind urgenţele externe, existentă pentru cel puțin

ultimii 2 ani încheiați (Da/Nu)

- statistica privind urgenţele interne, existentă pentru cel puțin

ultimii 2 ani încheiați (Da/Nu)

- nr. decese/nr. de urgenţe vitale survenite la pacienţii internaţi,

în ultimele 12 luni

- nr. cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-

respiratorie, asigurate de spital pentru personalul propriu, în

ultimele 12 luni

- nr. persoane instruite pentru îngrijire în urgenţele vitale în

ultimele 12 luni

- curricula cursului de instruire a personalul pentru îngrijire în

urgenţele vitale, cuprinde noțiunile teoretice și practice cel

puțin pentru: infarct miocardic acut, accident vascular cerebral,

șoc, politraumatisme (Da/Nu)

- nr. cursuri sau instructaje privind susţinerea funcţiilor vitale

în urgențe, asigurate de spital pentru personalul propriu, în

ultimele 12 luni

- proporţia pacienţilor decedaţi la 24 ore de la internare, în

ultima lună calendaristică

- proporţia pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare, în

ultima lună calendaristică

- % pacienţi externaţi prin deces în ultima lună calendaristică

6.4 Transportul

pacienţilor în

interiorul spitalului

contribuie la

continuitatea

îngrijirilor

- nr. de tărgi dedicate exclusiv transportului pacienților, pe

spital

- nr. total de cărucioare dedicate exclusiv transportului

pacienților, pe spital

- lift separat pentru transport pacienţi și vizitatori (Da/Nu/Nu

este cazul)

- nr. brancardieri/nr. de secţii

- nr. brancardieri/tură gardă

- nr. de tărgi pe secție

- nr. de cărucioare pe secție

- nr. pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de

personal sanitar/nr. pacienţi chestionaţi

- nr. pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de

familie-prieteni/nr. pacienţi chestionaţi

- nr. pacienţi neînsoțiți de personal sanitar de la serviciul

internări până în salon /nr. pacienţi chestionaţi

- pacienții sunt însoțiți de la camera de internări la garderobă

(Da/Nu)

- nr. pacienţi însoţiţi de personal sanitar în deplasarea în

spital/nr. pacienţi chestionați

- pacienții sunt însoțiți de la garderobă către secții (Da/Nu)

6.5 Starea de sănătate a

pacientului face

obiectul unor

evaluări regulate şi

reajustări

- nivelul de competență pentru asistente și sore medicale în ceea

ce privește completarea FOCG, stabilit (Da/Nu)

- procedură privind consemnarea în FOCG a incidentelor

medicale apărute pe timpul gărzii (Da/Nu)

- nr. de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi

tratate în perioada serviciului de gardă, în ultimele 6 luni

- nr. de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi

tratate în perioada serviciului de gardă/ nr. de transferuri

pentru aceleaşi situaţii, în ultimele 6 luni

- procentul pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare/ nr.

total pacienţi, în ultimele 12 luni


alte modalităţi


acestui standard

STANDARD 7 (MIS 7):

Managementul pacientului cu potenţial chirurgical este bazat pe

comunicare între echipe multidisciplinare specializate

Nr.


7.1 Pregătirea

preoperatorie,

intervenţia

chirurgicală şi

tratamentul

postoperator este

asigurat de echipe

multidisciplinare

- program operator, cu excepţia urgenţelor, stabilit cu cel puțin

o zi înainte (Da/Nu)

- existenţa sau absenţa alergiilor medicamentoase şi

contraindicaţiilor medicamentoase, consemnate în FOCG/ fișa

de anestezie sau alt formular special (Da/Nu)

- spaţii pentru pre-anestezie, existente (Da/Nu)

- regulament de funcţionare a sălii de operații/blocului operator/

sălii de nașteri (curăţenie, decontaminare, dezinfecţie şi

sterilizare, circuite pacienţi, deşeuri, brancardieri destinaţi

blocurilor operatorii şi reanimării) (Da/Nu)

- proceduri de supraveghere pre- şi postoperatorie continuă,

existente (Da/Nu)

- nr. infarcte miocardice survenit în 48 ore de la intervenţia

chirurgicală, în ultimele 12 luni

- risc anestezic şi operator, consemnate în FOCG și fișa de

anestezie (Da/Nu)

- protocol de îngrijiri preoperatorii, existent (Da/Nu)

- nr. leziuni de decubit/nr. pacienţi operaţi în ultimele 6 luni

- rata infecţiilor de plagă produse după intervenţia

chirurgicală efectuată în spital în ultimele 12 luni

- nr. infecţii urinare/nr. pacienţi sondaţi în ultimele 6 luni

- nr. histerectomii la naştere/nr. total naşteri, în ultimele 6 luni

(secţii obstetrică)

- pachet minimal de investigaţii preoperatorii, stabilit (Da/Nu)

- nr. săli de operaţie

- procentul pacienţilor operați din total pacienţi secţii profil

chirurgical, în ultima lună încheiată

- nr. săli de naștere aseptice

- protocol privind profilaxia perioperatorie a aritmiilor cardiace

(Da/Nu)

7.2 Personalul medical

consemnează

informaţiile privind

îngrijirile acordate,

rezultatele

investigaţiilor şi

recomandările

- medicaţia preoperatorie și substanţele preanestezice,

consemnate în FOCG (Da/Nu/Nu este cazul)

- medicaţia, inclusiv substanţele anestezice, intraoperator,

consemnate în FOCG (Da/Nu)

- medicaţia postoperattorie specifică, consemnată în FOCG

(Da/Nu)

- rezultatele consulturilor interdisciplinare, înscrise în FOCG de

terapeutice conform

specialităţii

către medicii specialiști consultanți (Da/Nu)

- electrocardiograma însoţită de interpretarea acesteia de către

specialist, existentă în FOCG (Da/Nu)

- consult pre-anestezic, completat în FOCG și semnat de

medicul specialist (Da/Nu)

- nr. deceselor intraspitaliceşti care s-au produs la 7 zile de la

intervenţia chirurgicală în ultimele 24 luni


alte modalităţi


acestui standard

STANDARD 8 (MIS 8):

Secţiile instituţiei şi farmacia asigură continuitatea îngrijirilor

Nr.


8.1 Condiţiile de

prescriere a

medicamentelor

sunt stabilite şi

cunoscute

- prescripţia medicală nouă, datată în FOCG (Da/Nu)

- protocoale pentru terapie medicamentoasă pe tip de afecţiune,

existente (Da/Nu)

- registre pentru medicamente cu regim special, existente

(Da/Nu)

- protocoale pentru administrarea medicamentelor cu preţ

crescut, existente (Da/Nu)

- rapoarte ale serviciul farmaceutice privind consumul şi

nevoile de medicamente, transmise lunar şi secţiilor spitalului

(Da/Nu)

- eliberarea şi livrarea în regim de urgenţă a medicamentelor,

prevăzute în ROF (Da/Nu)

- magistralele pregătite de farmacişti, cu prospect de utilizare

(Da/Nu)

- proceduri și manual ale farmaciei pentru preparatele

magistrale și oficinale, existente (Da/Nu)

8.2 Condiţiile de

aprovizionare ale

secţiilor medicale cu

materiale şi

dispozitive medicale

sunt stabilite şi

cunoscute

- necesarul zilnic de medicamente pentru secţii, scris, datat şi

validat (Da/Nu)

- necesar lunar secţii pentru materiale medico-sanitare, existent

(Da/Nu)

- cheltuiala cu materialele medicale de unică folosință pe

ultima lună încheiată, pe spital

- cheltuiala cu instrumente şi dispozitive de unică folosinţă în

ultima lună încheiată, pe spital

- referate lunare ale secţiilor privind nevoile de materiale şi

dispozitive medicale, existente (Da/Nu)

- camera pentru prepararea soluţiilor sterile, separată și izolată

(Da/Nu)

- procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale

medicale, aprobată (Da/Nu)

- nr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte

materiale medicale/nr. pacienţi chestionaţi

8.3 Prescripţiile

medicamentelor şi

utilizarea

dispozitivelor se fac

în limitele

competenţei fiecărei

- procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele care au

constituit cauza internării pacientului (Da/Nu)

- consulturile şi prescripţiile pentru investigații diagnostice și

tratament în cazul bolilor cardiovasculare, realizate de

cardiolog sau internist (Da/Nu)

- limitele de competență în prescripția tratamentului

specialităţi medicamentos pentru specialităţile medicale din spital, stabilite

(Da/Nu)

- formular special pentru prescrierea substanțelor cu risc de a

crea dependență (Da/Nu)

8.4 Instituţia

monitorizează

consumul de

medicamente şi

utilizarea

dispozitivelor

medicale

- modalități de calcul pentru consumul de medicamente şi

materiale medicale, utilizate pe unitate de timp (1punct), pe pat

(1 punct), pe secție (1 punct), pe pacient (1 punct), pe medic (1

punct)

- consumul medicamente şi instrumente pentru trusa de urgenţă

calculat lunar (Da/Nu)

- indicatorul cost medicamente/pacient pe lună, evaluat pentru

fiecare secţie medicală (Da/Nu)

- indicatorul cost medicamente/zi spitalizare pe lună, calculat

pentru fiecare secţie medicală (Da/Nu)

- indicatorul cost medicamente/pat de secție, calculat pentru

fiecare secţie medicală (Da/Nu)

- consumul de medicamente şi materiale medicale, estimat

(RON/lună)

- nr. pacienţi care au primit întregul tratament de la spital/nr.



alte modalităţi


acestui standard

STANDARD 9 (MIS 9):

Sălile de operaţie, de naşteri şi serviciul ATI asigură continuitatea

îngrijirilor

Nr.


9.1 Instituţia asigură şi

evaluează facilităţile

necesare pentru

intervenţiile

chirurgicale şi

pentru naşteri

- nr. mediu intervenţii chirurgicale/lună/fiecare sală operaţii

în ultimele 6 luni

- nr. mediu naşteri asistate/sală de naşteri pe ultimele 6 luni

- spațiu dotat cu masă de resuscitare nou-născuţi, conexă sălilor

de naştere (Da/Nu)

- camere destinate travaliului, existente în structura secţiei de

obstetrică (Da/Nu)

- spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de

operaţie (Da/Nu)

- defibrilator exclusiv pentru blocul operator (Da/Nu)

- nr. intervenţii chirurgicale/nr. total pacienţi secţii

chirurgicale în ultimele 6 luni

- delimitare săli de operaţie din punctul de vedere al asepsiei

(Da/Nu)

- aprovizionare continuă cu gaze medicale, asigurată (Da/Nu)

- nr. sisteme optice chirurgicale (microscopie, fibroscopie

etc.)/nr. mese de operaţie

- conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale, standardizat

(Da/Nu)

- negatoscoap pentru fiecare sală de operaţii (Da/Nu)

- blocul de naştere cu circuit închis, asigurat (Da/Nu)

- plasă de protecţie împotriva insectelor, montată la ferestre

(Da/Nu)

- secția de neonatologie alăturată sălilor de nașteri și sălii de

operație obstetrică (Da/Nu)

- nr. mediu de zile de spitalizare înaintea intervenției

chirurgicale pentru pacienții chestionați în secții chirurgicale,

(în momentul aplicării chestionarului)

9.2 Instituţia asigură şi

evaluează facilităţile

necesare pentru

îngrijirea

pacienţilor din

serviciul ATI

- ponderea paturilor serviciului ATI din total paturi de spital

(%)

- spaţiu pentru echipare cu vestimentaţie de protecţie a

vizitatorilor, inclusiv personal medical din alte secţii, existent

(Da/Nu)

- nr. posturi supraveghere continuă pacient

- defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI (Da/Nu)

- nr. de aparate pentru asistarea automată a respiraţiei

- circuit închis al secției ATI, asigurat (Da/Nu)

- nr. medici specialişti ATI

- nr. asistente medicale ATI

- nr. personal auxiliar de îngrijire pe tură de noapte, în ATI

- nr. mediu pacienţi /medic specialist ATI în ultimele 30 de zile

- nr. mediu pacienţi /asistentă medicală ATI în ultimele 30 de

zile

- nr. pacienţi în ultimele 30 de zile

- nr. sistem monitorizare gaze sanguine

- nr. paturi pentru postoperator în ATI

9.3 Instituţia asigură

sistemele de

siguranţă pentru

pacienţii aflaţi

intraoperator

- timp de autonomie pentru săli de operaţii şi naştere, în cazul

unei pene de curent (ore)

- filtru și spălător pentru echipa operatorie (Da/Nu)

- spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de

operaţie (Da/Nu)

- telefonie internă şi externă a blocului operator, cu listă a

numerelor de telefon (Da/Nu)

- filtru preoperator pentru pacienți, existent (Da/Nu)

- acces săli de operaţie şi naşteri, strict limitat (Da/Nu)

- aparatură purificare aer, existent (Da/Nu)

- circuite funcţionale în bloc operator şi săli de naştere,

existente (Da/Nu)

- sistem de monitorizare funcții vitale pentru pacienţi sub

anestezie generală, existent (Pentru fiecare masă de operaţii =

DA/Unul pentru mai multe mese de operaţii = Parțial

îndeplinit /NU)

- nr. medici specialişti ATI/nr. mese de operaţie

- protocoale de conduită pentru naşteri fiziologice, existente

(Da/Nu)

- sisteme de sterilizare a aerului prin radiaţii ultraviolete,

existente (Da/Nu)

- incidente intraoperatorii şi peri-operatorii, analizate în

ultimele 12 luni (Da/ Nu/Nu este cazul)

- incidente şi accidente anestezice, analizate în ultimele 12 luni


- protocoale de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale

nefiziologice, existente (Da/Nu)

- echipament pentru sala de operații pentru pacient, disponibil

(Da/Nu)


alte modalităţi


acestui standard

STANDARD 10 (MIS 10):

Laboratoarele de analize medicale clinice şi paraclinice, precum şi cel de

anatomie patologică asigură continuitatea îngrijirilor

Nr.


10.1 Condiţiile de

prescriere,

prelevare, dirijare şi

comunicare a

rezultatelor

examenelor sunt

stabilite

- prescripţiile examenelor paraclinice, de laborator și anatomie

patologică, consemnate în FOCG, cu dată şi semnătura

medicului curant (Da/Nu)

- laborator de anatomie patologică, externalizat (Da/Nu/Nu este

cazul)

- protocoale sau proceduri interne privind prelevarea de

substanţe biologice în vederea examenelor paraclinice și de

anatomie patologică, existente (Da/Nu)

- registru de evidenţă a probelor trimise spre testare, existent la

nivelul secției(Da/Nu)

- convenţie între spital şi laborator extern pentru anumite

examene paraclinice, existentă (Da/Nu)

- valorile şi limitele normale ale tuturor testelor, specificate pe

buletinele de rezultate (Da/Nu)

- regulament pentru prescrierea examenelor de laborator cu

preț crescut (Da/Nu)

- set de analize uzuale, stabilit prin protocol intern (Da/Nu)

- certificare laborator examene paraclinice prin evaluare

externă de tip ISO, existentă (Da/Nu)

- reguli scrise privind prevenirea riscului de contaminare a

probelor de examinat (Da/Nu)

- recipiente şi materiale de unică folosinţă pentru prelevarea

probelor biologice, existente la nivelul fiecărui punct de

recoltare (Da/Nu)

- probele prelevate, etichetate cu nume, secţie, salon, data şi

ora prelevării (Da/Nu)

- spaţiu pentru prelevarea probelor, asigurat la nivelul

laboratorului (Da/Nu)

- containere şi recipiente speciale pentru colectarea şi

transportul substanţelor biologice (Da/Nu)

- spaţiu separat pentru analizele de bacteriologie şi virusologie,

asigurat (Da/Nu)

- spaţii pentru prepararea probelor şi pieselor anatomice

(Da/Nu)

- spaţii pentru diverse determinări histochimice, citologice etc.

(Da/Nu)

- camera microscopie şi histoteca (Da/Nu)

- boxe de depozitare reactivi, chimicale (Da/Nu)

- depozit sau spaţiu de expunere piese anatomice (Da/Nu)

- cameră cu duş de decontaminare, existentă (Da/Nu)

- hotă de siguranţă biologică, corespunzătoare clasei de risc

microbiologic (Da/Nu)

- fluxuri de activităţi, separate în laboratorul paraclinic

(Da/Nu)

10.2 În funcţie de

circumstanţele

medicale,

prescripţiile

examenelor

menţionează

informaţiile clinice

necesare şi

obiectivele cererii

- prescrierea examenului histopatologic, completată cu

diagnostic prezumtiv şi locul de prelevare (Da/Nu)

- teste de laborator, repetate periodic și la externare, în vederea

evidențierii evoluției constantelor biologice ale pacientului

(Da/Nu)

- prescrierea examenului anatomopatologic, completată cu

diagnostic prezumtiv şi locul de prelevare (Da/Nu)

10.3 Rezultatele

examinărilor

răspund

necesităţilor

sectoarelor de

activitate clinice în

ceea ce priveşte

calitatea şi perioada

de transmitere

- procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor,

inclusiv a celor în regim de urgenţă (Da/Nu)

- set minim de teste realizabile în regim de urgenţă, stabilit

(Da/Nu)

- line telefonică existentă la nivelul laboratoarelor analize

biochimice, histo – şi anatomopatologice (Da/Nu)

- nr. rezultate fals pozitive sau fals negative/nr. total rezultate

investigaţii paraclinice

- sistem de transmitere în alertă a rezultatelor critice, existent

(Da/Nu)

- sistem de transmitere electronică a rezultatelor examenelor,

existent (Da/Nu)

10.4 Funcţionează

mecanisme pentru

analizarea utilizării

testelor de laborator

- rapoarte externe de evaluare a calităţii proceselor din

laborator, existente (Da/Nu)

- nr. mediu teste biochimice/pacient internat în ultimele 3 luni

- cost mediu testede laborator/pacient–ultimele 12 luni

- nr. teste imagistică costisitoare (CT scan, RMN) pe pacinet,

în ultimele 3 luni


alte modalităţi


acestui standard

- laborator externalizat certificat ISO (Da/Nu)


Instituţia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, radioterapie, medicină

nucleară, explorări funcţionale, recuperare medicală şi fizioterapie

Nr.


11.1 Instituţia a stabilit

reguli în privinţa

funcţionării

serviciilor de

radiologie şi

imagistică medicală,

de radioterapie şi

terapie nucleară, de

explorări

funcţionale şi

recuperatorii

- sistem de programare pentru diagnostic radiologic și

medicină nucleară, existent (Da/Nu)

- sistem de programare pentru terapie nucleară, existent

(Da/Nu)

- sistem de programare pentru serviciul de explorări

funcţionale, existent (Da/Nu)

- sistem de programare pentru servicii de recuperare

funcţională, existent (Da/Nu)

- listă tarife examene imagistică medicală, existentă (Da/Nu)

- prescripţiile pentru examene tomografice și de rezonanță

magnetică, consemnate în registru (Da/Nu)

- filmotecă clasică şi electronică, existentă (Da/Nu)

- nr. de examene imagistică executate în urgenţe medico-

chirurgicale, pe ultimele 7 zile

- protocoale pentru realizarea testelor nucleare și de rezonanță

magnetică, existente (Da/Nu)

- protocoale privind regimul de utilizare pentru întreaga

aparatură specifică serviciiului de radiologie și imagistică

nucleară (Da/Nu)

- avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaţii

ionizante şi nucleare, valabile pentru anul în curs (Da/Nu)

- interpretarea informaţiilor dozimetrelor, efectuată lunar

(Da/Nu)

- dozimetre pentru tot personalul medical din serviciile cu risc

de iradiere (Da/Nu)

- echipament de protecţie antiradiații pentru personalul

medical, existent (Da/Nu)

- servicii de recuperare medicină sportivă şi terapie prin masaj,

deservite de personal specializat (Da/Nu)

- depozitarea surselor și reziduurilor nucleare în recipiente

specifice (Da/Nu)

- protocoale/ghiduri de practică adoptate pentru standardizarea

activităţii în serviciile radiologice şi de imagistică medicală

nucleară, existente (Da/Nu)

- procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor de

inventar, existentă (Da/Nu)

- grup sanitar pentru pacient, în relaţie cu camera de

radioscopie (Da/Nu)

- procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive lichide

şi solide, existentă (Da/Nu)

- boxe pentru dezbrăcare la nivelul serviciului de imagistică

medicală (Da/Nu)

- nr. de persoane lucrând în secțiile radiodiagnostic,

radioterapie, medicină nucleară și rezonanță magnetică

controlate medical, în ultimele 12 luni

- formular specific pentru femeile de vârstă fertilă (Da/Nu)

- afişe pentru atenţionarea gravidelor privind riscurile

radiațiilor, existente (Da/Nu)

- nr. de grupe de proceduri de fizioterapie (hidromasaj,

electromasaj, magnetoterapie, masaj, cultură fizică și

kinetoterapie etc.), efectuate la nivelul serviciului de

fizioterapie și recuperare funcțională

- afişe pentru atenționarea bărbaților cu privire la radioterapia

cu izotop 131-T (Da/Nu)

- listă tarife explorări funcţionale şi recuperatorii (reglementări

pentru co-plată), existentă (Da/Nu)

- zonă de așteptare la nivelul radiologiei și serviciului

imagistică medicală (Da/Nu)

- nr. pacienți în ultimele 3 zile la nivelul serviciului de

fizioterapie și recuperare funcțională

- zonă de așteptare la nivelul serviciului de fizioterapie și

recuperare funcțională (Da/Nu)

11.2 Examenul obiectiv

al pacientului

justifică solicitările

pentru investigaţii

radiologice, terapii

prin radiaţii

ionizante şi nucleare

şi ale celor pentru

explorări

funcţionale şi

recuperatorii

- protocoale sau regulamente interne pentru prescriere examene

şi terapii cu izotopi radioactivi, existente (Da/Nu)

- formulare tipizate pentru fiecare tip de examinare radiologică

și nucleară (Da/Nu)

- protocoale sau regulamente interne pentru prescriere examene

explorări funcţionale, existente (Da/Nu)

- examenele radiologice cu specificaţii privind delimitarea

exactă a zonei de iradiere și cu detalii privind incidenţele de

examinare, consemnate în registru (Da/Nu)

- pentru terapia nucleară dozele, timpul de expunere, nr. de

ședințe și frecvența lor, precum și delimitarea exactă a zonei de

iradiere, consemnate în registru (Da/Nu)

- pentru explorări funcţionale specificațiile privind numărul și

detaliile fiecărei ședințe, consemnate în registru (Da/Nu)

- pentru şedinţele de recuperare funcţională specificaţiile

privind numărul şedinţelor, grupe musculare şi articulare cu

funcţie motorie limitată etc., consemnate în registru (Da/Nu)

11.3 Rezultatele

investigaţiilor

precum şi ale

- rezultatul investigaţiei de imagistică medicală, incluzând

descrierea și diagnosticul de specialitate, consemnate în

registrul serviciului (Da/Nu)

terapiilor nucleare

şi recuperatorii sunt

comunicate în timp

util

- sistem de transmitere electronică a rezultatelor, existent

(Da/Nu)

- filmele şi seriografiile inscripţionate cu nume/cod, secţie, data

examenului (Da/Nu)

- transmiterea rezultatelor investigațiilor de imagistică

medicală se face în aceeași zi (Da/Nu)

- rezultatele examenelor de imagistică medicală disponibile

pentru pacient, pe suport fizic sau electronic (Da/Nu)

11.4 Instituţia

monitorizează

consumul

sectoarelor de

imagistică, terapie

nucleară explorări

funcţională şi

recuperare

- nr. de investigaţii /pacient internat în ultimele 3 luni

- cost investigaţii paraclinice (laborator, imagistică, explorări

funcționale) pe pacient internat, în ultimele 12 luni

- cost investigaţii/medic/lună–ultimele 12 luni

- cost teste radiologice /nr. total pacienţi pe ultimele 6 luni

- cheltuieli cu examene radiologice, pe ultimele 12 luni

- specificaţiile din fişele tehnice, respectate în exploatarea

aparatelor radiologice și de imagistică nucleară (Da/Nu)

- nr. mediu de investigaţii pe aparat radiologic pe zi, în

ultimele 3 luni

- indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice", utilizat pe

fiecare secţie (Da/Nu)

- indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari",

utilizat pe fiecare secţie (Da/Nu)

- indicatorul "rata pozitivităţii examenelor costisitoare", utilizat

(Da/Nu)

- protocol de decontare cheltuieli cu investigaţii costisitoare

între spitalul şi casa de asigurări sociale de sănătate, existent

(Da/Nu)

- cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari, în ultimele 12 luni

- cheltuieli cu examene cu echografice, în ultimele 12 luni

- rata medie de utilizare a CT, RMN, în ultimele 6 luni (ore/zi)

- serviciile de imagistică externalizate, cu certificare ISO

(Da/Nu)

- nr. mediu de investigaţii pe aparat RMN pe zi, în ultimele 3

luni

- nr. mediu de investigaţii pe aparat CT scan pe zi, în ultimele

3 luni

- rata medie de utilizare a aparaturii radiologice/lună, în

ultimele 6 luni (ore/zi)


alte modalităţi


acestui standard


Externarea pacientului este planificată şi coordonată

Nr.


12.1 Planificarea

externării

debutează în

momentul admiterii

pacientului şi este

modificată în

funcţie de evoluţia

clinică

- protocoale sau ghiduri privind durata internării pe tipuri de

afecţiuni fără complicaţii, adoptate şi utilizate (Da/Nu)

- durata medie de spitalizare (DMS) pe tipuri de

afecţiuni/DMS la nivel naţional

- nr. mediu de zile de spitalizare după operație pentru pacienţii

chestionaţi din secţiile chirurgicale

- evoluţia stării de sănătate a pacientului, consemnată zilnic în

FOCG /FSZ (Da/Nu)

- nr. complicaţii survenite pe perioada spitalizării pacienţilor

la suta de pacienţi internaţi, în ultimele 12 luni

- nr. decese analizate de comisia de decese/nr. total decese pe

ultimele 6 luni

- programarea și comunicarea externării realizate cu cel puţin

12 ore înainte de externare (pacient, birou de externare,

bucătărie, serviciul administrativ (Da/Nu)

- prevenția activă a trombembolismului la pacienții cu risc sau

cu imobilizare îndelungată la pat (Da/Nu)

12.2 La externare,

pacientul primește

informaţiile şi

documentaţia

necesare pentru

continuarea

îngrijirilor în

ambulatoriu

- procedură privind documentația medicală disponibilă pentru

pacinet la externare sau transfer, aprobată (Da/Nu)

- procedură specială pentru pacienții externați care necesită

urmărire pentru o perioadă de timp în condiții ambulatorii

(Da/Nu)

- indicațiile privitoare la dispensarizare și intervale de timp

pentru controalele periodice de specialitate, consemnate în

biletul de externare și existente în copie în FOCG (Da/Nu)

- decont cheltuieli pe perioada spitalizării, emis pentru fiecare

pacient (Da/Nu)

- birou/serviciu pentru externare existent (Da/Nu)

12.3 Pacientul și

aparținătorii sunt

implicați pentru

stabilirea datei

externării

- procedură privind anunțarea aparținătorilor în privința datei

externării pacientului (Da/Nu)

- analiză comparativă privind durata medie de spitalizare între

propriile secții și media aceluiași tip de secție la nivel național,

existentă (Da/Nu)

- nr. mediu zile de afebrilitate la externare, pentru pacienții

(sub-) febrili extrenați în ultima lună încheiată

- timpul mediu de aşteptare de la internare până la intervenţia

chirurgicală din ultimele 12 luni (nr. zile)

- analiză comparativă privind durata medie de spitalizare între

propriile secții de aceeași specialitate (Da/Nu)

- nr. pacienţi care afirmă că știu data externării lor/nr.

pacienţi chestionaţi

- nr. pacienţi cărora li s-a comunicat data externării/nr.


12.4 Instituţia

îndeplineşte

procedurile

necesare pentru

tratamente

extraspitaliceşti şi

pentru transferul

inter-spitalicesc

pentru pacienţii săi

- dosarul medical însoțește pacientul transferat între secţii ale

aceluiaşi spital (Da/Nu)

- sistem defalcare cheltuieli pentru pacientul transferat între

secțiile aceluiași spital, existent (Da/Nu)

- convenţii cu alte spitale privind transferul de pacienţi,

existente (Da/Nu)

- fişa de transfer, însoţeşte pacientul transferat în alt spital

(Da/Nu)

- convenţii cu serviciul de ambulanţă pentru transport

medicalizat al pacientului transferat (Da/Nu)

- procedurile terapeutice efectuate la nivelul altui spital, pentru

pacientul internat, consemnate în FOCG (Da/Nu)

- nr. pacienţi internaţi şi transferaţi către alte spitale/nr.

pacienţi internaţi în ultimele 6 luni


alte modalităţi


acestui standard


Instituţia are proceduri legate de stări critice sau deces

Nr.


13.1 Aparţinătorii sunt

alertaţi în caz de

degradare stării

pacientului, inclusiv

la survenirea

decesului

- datele de contact ale aparţinătorilor (familiei), înscrise în

FOCG (Da/Nu)

- contactarea aparţinătorilor în cazul deceselor, consemnată cu

dată şi oră în FOCG (Da/Nu)

- contactarea aparţinătorilor în cazul deteriorării semnificative

a stării de sănătate, consemnată cu dată şi oră în FOCG

(Da/Nu)

- reglementări privind anunţarea aparţinătorilor în legătură cu

decesul pacientului, existente în ROF (Da/Nu)

- data şi ora întreruperii manevrelor de resuscitare și declarării

decesului, consemnate în FOCG (Da/Nu)

13.2 Convingerile

pacientului decedat

şi necesităţile

aparţinătorilor

acestuia sunt luate

în considerare

- convenții cu principalele confesiuni, existente (Da/Nu)

- nr. cereri de scutire autopsiere aprobate/nr. total cereri de

scutire autopsiere depuse în ultimele 12 luni

- formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere

(Da/Nu)

- procedură privind externarea pacienților decedați în timpul

spitalizării, existentă (Da/Nu)

- certificatul constatator al decesului, eliberat în condiții și

termene clar stabilite (Da/Nu)

13.3 Demnitatea

pacientului aflat în

stare critică sau

fază terminală este

asigurată prin

instituirea

tratament paliativ,

inclusiv al durerii

- procedură privind îngrijirea pacientului în fazele terminale,

inclusiv externarea la cerere (Da/Nu)

- procedură privind neînceperea manevrelor de resuscitare, la

solicitarea prealabilă a pacientului sau, după caz, a

aparținătorilor (Da/Nu)

- terapia durerii pentru pacientul aflat în fază terminală,

instituită cu promptitudine şi în conformitate cu protocoalele

specifice (Da/Nu)

- tratamente paliative pentru pacientul aflat în fază terminală,

instituită cu promptitudine şi în conformitate cu protocoalele

specifice (Da/Nu)

- sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului

decedat, pe perioada de timp dintre consemnarea decesului şi

transferul său la morga spitalului (Existent/Inexistent)

13.4 Este organizat

laboratorul de

anatomie patologică

şi prosectură

- mortalitatea medie pe săptămână

- nr. boxe frigorifice funcţionale pentru depozitare cadavre

- preluarea pacientului decedat în secţie, responsabilitate

specificată în fișa de post a personalului din serviciul de

anatomie patologică (Da/Nu)

- brăţară de identificare a decedatului (mâna dreaptă sau

haluce), aplicată (Da/Nu)

- epicriza decesului consemnată în FOCG (Da/Nu)

- registru de evidenţă a decedaţilor, existent (Da/Nu)

- medic anatomopatolog, angajat (Da/Nu)

- nr. autopsieri, angajaţi

- nr. de autopsii efectuate în ultima lună încheiată

- protocol de predare a cadavrului către aparţinători, existent

(Da/Nu)

- birou întocmire acte deces, existent (Da/Nu)

- spaţiu de refacere şi grup sanitar cu duş, pentru personal

angajat în laboratorul de anatomie patologică (Da/Nu)

- sală de autopsie (cu unul sau două posturi de autopsie),

existentă (Da/Nu)

- sală pentru pregătirea cadavrelor în vederea predării către

aparţinători (Da/Nu)

- acces direct către exterior pentru serviciului de anatomie

patologică (Da/Nu)

- zonă de aşteptare cu scaune, prevăzută la nivelul serviciului

de anatomiepatologică (Da/Nu)


alte modalităţi


acestui standard


Secţiile şi departamentele instituţiei utilizează protocoale de diagnostic şi

terapeutice

Nr.


14.1 Recomandările

specialiştilor din

alte secţii sunt

respectate

- recomandările terapeutice şi de îngrijiri rezultate în urma

consulturilor de alte specialităţi, determină ajustarea și

completarea terapiei, în mod constant (Da/Nu)

- recomandările pentru teste paraclinice suplimentare rezultate

în urma consulturilor de alte specialităţi, determină constant

solicitarea de către medicul curant a acestor teste (Da/Nu)

- nr. mediu de consulturi de altă specialitate / nr. total pacienți

internați în prezent în secție

- gradientele de risc anestezic (scor ASA), utilizate (Da/Nu)

14.2 Instituţia se

preocupă de

elaborarea şi

implementarea unor

protocoale de bună

practică

- protocoale de intervenţie pe tipuri de urgenţe, adoptate (cod

culori) (Da/Nu)

- ghiduri de bună practică pe tipuri de afecţiuni, adoptate sau în

proiect (Da/Nu)

- planuri terapeutice şi algoritmi de investigaţie paraclinică pe

tipuri de boli cu frecvenţă crescută la internare (Da/Nu)

- protocoale terapeutice specifice pentru diferitele tipuri de

secţii, existente sau proiecte în curs de elaborare, existente

(Da/Nu)

- ghiduri de diagnostic, existente (Da/Nu)

- protocoale de bună practică în îngrijirea pacienților de către

personalul medical, existente (Da/Nu)

14.3 Eficienţa

protocoalelor clinice

este evaluată şi sunt

propuse măsuri de

ajustare

- comisia de analiză a rezultatelor utilizării protocoalelor şi

ghidurilor de practică adoptate în spital, existentă (Da/Nu)

- comisia de analiză a rezultatelor utilizării protocoalelor şi

ghidurilor de practică adoptate în spital, existentă (Da/Nu)

- măsuri sau propuneri privind ajustarea unor protocoale

terapeutice, de investigaţii paraclinice și de îngrijiri, existente

şi documentate în ultimele 24 de luni (Da/Nu)

- procedură generală pentru pacienții cu patologie complexă,

incluzând și succesiunea intervențiilor terapeutice și de

îngrijire (Da/Nu)


alte modalităţi


acestui standard


Secţiile şi departamentele instituţiei evaluează practicile profesionale şi

performanţele obţinute

Nr.


15.1 Instituţia evaluează

constant

performanţele

profesionale

- frecvența analizei indicatorilor de performanţă ai spitalului

- comparaţii ale rezultatelor şi valorilor indicatorilor de

performanţă cu cei ai unor secţii similare din alte spitale

comparabile, utilizate (Da/Nu)

- demersuri pentru înscrierea în programe naţionale de sănătate

(Existente/Inexistente)

- analize comparative cu secții sau departamente similare din

punct de vedere al indicatorilor de performanță medicală,

realizate (Da/Nu)

- monitorizarea perioadei de timp petrecută intraoperator de

către medicii chirurgi, realizată (Da/Nu)

15.2 Instituţia şi fiecare

secţie monitorizează

indicatorii de

performanţă şi

evaluează

performanţa şi

rezultatele

activităţii de

îngrijiri

- indicatori ai programelor naţionale de sănătate în care spitalul este

implicat, evaluați (Da/Nu/Nu este cazul) - rapoarte de evaluare periodică a practicilor medicale,

elaborate (Da/Nu)

- bază de date cu indicatorii de calitate şi de eficienţă pentru

fiecare secție, existentă (Da/Nu)

- obiective pentru ameliorarea practicilor din spital,

consemnate în planul de management (Da/Nu)

- obiective pentru ameliorarea practicilor secţiei, consemnate în

contractul de administrare (Da/Nu)

- analiza anuală a complicațiilor apărute în legătură cu

procedurile anestezice (Da/Nu)

15.3 Evenimentele

santinelă sunt

consemnate şi

analizate

- incidente, erori de diagnostic şi de terapie, consemnate în

ultimele 24 de luni (Da/Nu)

- rapoarte pentru evenimente santinelă (deces subit, complicaţii

majore, reintervenţie chirurgicală, apariţia unor infecţii

nosocomiale, externări fără sfaturi medicale, transfuzii şi

perfuzii accidentale, confuzii de pacienţi), disponibile pentru

consultare (Da/Nu)

- decese asociate cu o eroare de medicație (Da/Nu)

- starea pacienţilor la externare - ultimele 3 luni

- nr. de reinternări de urgenţă în termen de 30 zile de la data

externării din ultimele 3 luni

- nr. reacţiilor adverse, inclusiv reacţii alergice grave, care au

apărut în spital în ultimele 6 luni


alte modalităţi


acestui standard

capitol/referinŢĂ 8 - conas.gov.ro · pdf filemanevre terapeutice, în ultimele 7 zile...

Documents