CANCERUL BRONHOPULMONAR

Cancerul bronho-pulmonarIn ultimii 50 de ani incidenta a crescut foarte multMortalitatea a crescut de 10 oriMai frecvent la barbati ( / = 4-3/1 ) datorita prevalentei mai mari a barbatilor fumatoriVarsta medie de aparitie:50 de ani barbati60 ani femei

EtiologiePRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANTRiscul e corelat cu doza cumulativa de tigarete (1 din 7 fumatori de peste 2 pachete pe zi va face CP)Unii componenti chimici din fumul de tutun se unesc cu ADN-ul celular initiind carcinogenezaActiunea carcino-genetica rezulta din hidrocarburile aromatice policiclice ce rezulta prin arderea gudroanelor de tutun

EtiologieModificari histologice:

Hiperplazia epiteliului bronsic si a celulelor bazaleMetaplazie malpighianaDisplazie celulara (fara malignitate)Cancer in situ apoi cancer adevarat

EtiologiePoluarea atmosferica:

Actioneaza conjugat cu alti factori etiologiciIncidenta mai mare in mediul urbanHidrocarburi aromatice rezultata din arderea incompleta a carburantilor (solizi, lichizi)

EtiologieFactori profesionali si industriali:

Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul creste riscul de 90 de ori!)Expunerea la radiatii in minele de uraniu, radiu, creste riscul de 10-30 de oriAu mai fost incriminati: beriliul, cromul, nichelul si fierul, arsenicul

EtiologieFactori fizici:

Traumatismele toraciceCorpi straini intrabronsiciVariatiile bruste de temperaturaRazele Roentgen

EtiologieFactori de teren ce predispun la NP:

Bronsita cronica si bronsiectazii

Zone cicatriciale dupa TB pulmonar

Fibrozele pulmonare

EtiologieLa factorii favorizanti se adauga o anumita predispozitie ereditara asupra careia actioneaza diversi factori etiologici si in special fumatul (s-au identificat numeroase oncogene si leziuni moleculare genetice predispozante)

MorfopatologieAspectele - extrem de variate in functie de localizarea, marimea si gradul de extensieMacroscopic:Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu peretele bronhiei albicios, indurat, cu sau fara adenopatii sateliteTumori voluminoase, albe, dure, omogene in jurul unei bronsii principale sau lobareTumori masive, excavatii neomogene, cu limite greu de precizat, extinse in parenchim

Aspecte macroscopiceTumora endobronsicaAdenocarcinom

MorfopatologieNeoplasm cu debut central:La nivelul pintenului trahealPe bronhia primitiva, lobara sau segmentara IIncepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al mucoaseiEvolueaza intrabronsic sau peribronsic, avand expresie clinica tardiva

MorfopatologieNeoplasm cu debut periferic:

La nivelul bronhiolei terminale si respiratoriiInvadeaza structurile pulmonare, dnd leziune infiltrativa mica, fara expresie clinica

Morfopatologie - MicroscopicA. Carcinomul cu celule mici (anaplazic):20-25% din NPOriginea in cel. Kulchitzky cu activitate neuroendocrina3 subtipuri histologice:Carcinom cu celule in boabe de ovazCarcinom tip intermediarCarcinom cu celule in boabe de ovaz, combinatAparitia e frecvent legata de tutunDebut central cat si perifericTimp de dedublare: 30 de zile (la descoperire e considerat metastazat)Asociaza frecvent sindroame paraneoplaziceChimiosensibil Chimioterapie de prima intentie

Morfopatologie - MicroscopicB. Carcinom epidermoid (cu celule scuamoase):Este cel mai putin agresivIn ultimii ani a trecut pe locul 2 ca frecventaDeriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic ca urmare a iritatiei locale date mai ales de tutunDebut cel mai frecvent central pe bronhiile mariTimp de dublare a tumorii relativ lung (120-150 zile)Extensie locala cu invadarea tesuturilor din jurDiseminare limfaticaRadio-chimiorezistenta, de preferat tratament chirugical

Morfopatologie - MicroscopicC. AdenocarcinomulIn ultimii ani a devenit cea mai frecventa formaOriginea in glandele mucoase bronsiceForma cea mai frecventa la nefumatoriRaspuns slab la chimioterapie tratament chirurgicalForme de adenocarcinom:Adenocarcinom acinarAdenocarcinom papilarCarcinom bronhiolo-alveolarCarcinom solid cu formare de mucus

Morfopatologie - MicroscopicCarcinomul bronhiolo-alveolar:Forma speciala de adenocarcinom in care invazia alveolara se face foarte repedeTumora poate produce catitati mari de mucusSe admite diseminarea bronhogenaTimp de dedublare peste 90 de zileTratament chirurgical

Morfopatologie - MicroscopicD. Carcinomul cu celule mari:Cel mai putin frecvent (10%)Originea in glandele mucoase bronsice mai ales perifericeTimp de dedublare 86 de zileAgresivitate medie

E. Forme mixte:Carcinom adeno-scuamos

F. Tumora carcinoida:

Morfopatologie Metastazarea:

Extensie localaDiseminare hematogenaDiseminare limfatica

Morfopatologie - Metastazarea

Diseminare hematogenaLocuri preferentiale:Cerebrala 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)Hepatica usor de diagnosticatOsoasa peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre) (leziunea este osteolitica, rareori osteocondensanta)

Morfopatologie - Metastazarea

Diseminare limfatica:In ggl. hilari de aceiasi parteIn ggl. controlateraliIn ggl. SupraclaviculariIn glandele suprarenale (30%) semn de inoperabilitate

Tabloul clinic3 grupe mari de manifestari:

Respiratorii De extensie (metastaze intra- / extratoracice)Paraneoplazice

Tabloul clinicManifestari respiratorii:NespecificeTin de:Iritatia receptorilor vagali din peretele bronsicObstructia bronsicaEventuala pneumonie distala

Tabloul clinic - Manifestari respiratoriiTusea:Simptomul cel mai constantPersistenta, resistenta la antitusiveCaracterul se schimba la un bronsitic, precum si cantitatea si calitatea sputeiIritativa, uneori cu caracter spasticHemoptizia:In cantitate mica, capricioasaDeterminata de ulceratii ale mucoasei bronsiceTardiv sputa in jeleu de coacaze prin necroza tumorii

Tabloul clinic - Manifestari respiratoriiDispneea:Manifestare tardiva, data de obstructia/compresia unei bronhii mari sau datorita compresiei mediastinale sau a unui sindrom lichidianWheezing-ul:Insotit sau nu de paroxisme de tuse Sugereaza o obstructie incompleta a bronsieiAlte manifestari:Durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta, slabire, subfebrilitate

Examen clinicPoate fi negativ sau tardiv semne sugestive de NPIdentificarea unei zone de diminuare asimetrica a respiratiei intr-o regiune pulmonaraSindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie retrostenotica)Sindrom cavitar pulmonarSindrom de atelectazieSindrom lichidian pleuralIn formele avansate de NP

Tabloul clinic - Manifestari metastaticeSemne legate de invazia nervoasa:Paralizia nervului recurent disfonieParalizia nervului frenic paralizia unui hemidiafragm dispneeNevralgie brahiala sdr. Claude-Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)Semne legate de obstructia vasculara:Sindrom de vena cava superioaraStenoza extrinseca de artera pulmonara sufluri cardiace

Semne legate de extensia pericardica sau cardiaca:Aritmii, tamponada cardiaca

Semne legate de extensia mediastinala:Compresie / invazie esofagiana disfagieFistula eso-bronsicaCompresie traheala sau a bronhiilor mari tiraj, cornaj, wheezing

Semne legate de extensia pleurala:Pleurezie cu citologie pozitiva

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

Tablou clinic manifestari extratoraciceMai frecvent in NP cu celule miciHepatice:AsimptomaticeHepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu icter obstructiv sau cu sdr. de colestaza intrahepaticaOsoase:Coaste, vertebre, bazin dureri persistente si progresiveLeziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidentiate la scintigrama osoasaCerebrale:Extrem de frecventeLa inceput sunt asimptomaticeUlterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii

Produse de secretia de hormoni ectopici de catre tesutul tumoralApar mai ales in NP cu celule miciMai rar in adenocarcinom si epidermoidTablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame endocrino-metabolice:Secretia ectopica de ACTH:20-60% din NP, mai ales cel cu celule miciDatorita evolutiei rapide a cancerului nu apar manifestari legate de hipercorticismSdr. Cushing incomplet: slabiciune musculara, poliurie, hiperpigmentare, alcaloza hipokaliemicaTratament: spironolactona si doze mari de potasiuTablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame endocrino-metabolice:Secretia inadecvata de ADH cu hiponatremie:(Sdr. Schwartz-Bartter)60% din NP cu celule miciHiponatremie valori < 120 mEq/l intoxicatie cu apa:Cefalee, confuzie, apatie, somnolenta, varsaturiLa valori < 110 mEq/l convulsii, hiporeflexie, hipotermie, coma, decesTratament restrictie hidrica, administrare hidrocortizon sau solutii saline hipertone si furosemid

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame endocrino-metabolice:Hipercalcemie si hipofosfatemie:Mai ales la bolnavii cu c. epidermoidDe regula e asimptomaticaCalcemie > 11-12 mg/dl anorexie, constipatie, mialgiiIn formele mai severe greata, varsaturi, dureri abdominale, poliurie, deshidratare, slabiciune, confuzieHipertiroidieraraTablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame neuromiopatice:PolimiozitaSindrom miastenicNeuropatii perifericeDegenerescenta cerebeloasa subacuta tulburari statice si cineticeEncefalopatie Tablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame osteoarticulare:

Hipocratism digital simplu

Osteoartropatia hipertrofica pulmonara:Crestere excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita de tulburari vasomotorii la acest nivel (transpiratie excesiva si/sau cianoza)Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezectia tumoriiTablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame musculare si cutanate:PolimioziteDermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofieDermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie, acantosis nigricansSclerodermie

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame vasculare:Tromboflebite migratoriiEndocardita trombotica nebacterianaSindroame hematologice:Anemie simpla sau hemoliticaAplazie medularaReactie leucemoidaCIDHipofibrinogenemieUneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazicTablou clinic manifestari paraneoplazice

Investigatii paracliniceObiective:Confirmarea diagnosticului suspicionatStabilirea tipului anatomo-histologicRealizarea unui bilant de extensie si stadializare in vederea stabilirii tratamentului

Examenul radiologic

Examenul radiologicMetoda cea mai des folosita

Aspectele detectate variaza in functie de:Stadiul evolutieiLocalizarea tumorii Efectele tumorii asupra structurilor din jur

Poate fi normal daca tumora afecteaza doar pintenele traheal sau o bronsie principala

Examenul radiologicMarirea unilaterala a hilului pulmonarApare frecvent mai ales cancerele centraleHilul pulmonar este marit, cu imagini imprecis conturateObservat mai ales in dreapta, dar este sugestiv cand marirea se gaseste de partea stanga

Marirea unilaterala a hilului pulmonar drept

Examenul radiologicLeziune infiltrativa

In plin parenchim pulmonarMai rar segmentaraExpresia unui neoplasm cu debut in bronhiile miciAdenocarcinom diseminat bilateral

Examenul radiologicImagine cavitara

Pereti grosi, neregulatiIn campurile pulmonare inferioareMai ales in carcinomul epidermoidExpresia unei necroze tumorale sau a unui abces

Examenul radiologicNodul solitar

Leziune rotunda/ovalaraDiametrul 3-4 mmMargini imprecis delimitate sau relativ bine conturateInconjurata de plaman normalFara calcificari semnificative

Examenul radiologicAtelectazia

Localizata la un lob sau plamanExpresia obstructiei bronsice neoplaziceInsotita de modificari retractile (ascensionare hemidiafragm, tractionarea traheei etc.)

Examenul radiologicAlte modificari

Pleurezie voluminoasa sau medieOpacifierea omogena a unui varf pulmonar insotita sau nu de eroziune costalaOpacitate mediastinala voluminoasa cu margini imprecise

Tomografia computerizataEvidentiaza:

Extensia tumorii la pleura sau la structurile mediastinaleCaracterul tumorii unica sau multiplanodularaPrezenta adenopatiilor (utila in stadializare)

Tomografia computerizataADENOPATIEADENOPATIE

PET - positron emission tomographyMetoda noua, folosita de obicei impreuna cu CTDetermina captarea de diferite structuri a unui trasor radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose) Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor limfatici si in identificarea metastazelor (stadializare non-invaziva)Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de FDG pot fi considerate metastazePoate da informatii suplimentare in cazul implicarii pleuraleCaptare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii

PET-CT scanTumora primara pulmonaraDeterminari ganglionare hilareMetastazare suprarenaliana

BronhoscopiaDe electie in neoplasmele cu localizare centralaSe vizualizeaza direct pintenele traheal, bronhiile principale, lobare si segmentareNegativa in localizarea perifericaPermite biopsia directa, biopsia transbronsica, recoltarea de secretii bronsice (aspirat si lavaj)

Citologia sputeiMetoda neagresivaDaca e facuta corect sensibilitate 80-90%Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli saliniPermite identificarea celulelor maligne in sputa dupa fixarea si colorarea preparatului

Biopsia prin aspiratie percutana transtoracica

Pentru tumorile periferice cu diametrul de minim 2 cm si care nu sunt profundeSe face sub control tomografic

Alte investigatiiMediastinoscopia:Folosita pentru stadializare, numai cand scanarea CT nu poate preciza exact implicarea ganglionaraBiopsii ganglionare:Din ggl. periferici suspecti (poate da date asupra extensiei tumorii)Scintigrama osoasa:La bolnavi cu dureri osoase, fosfataza alcalina crescuta, hipercalcemieCT cerebral:Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici

Alte investigatiiEvaluare cardiaca si respiratorie:Gaze sanguine, explorare scintigrafica si generalaIn vederea stabilirii operabilitatii

Toracotomie exploratorie:In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in special in cazul nodulului pulmonar solitar

DiagnosticExistenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui bolnav cu:Varsta peste 40 de aniMare fumatorCare in plina sanatate prezinta:Tuse persistenta, iritativaHemoptizie mica

Diagnosticul va fi sustinut pe baza probelor paraclinice

Diagnostic diferentialIn functie de forma anatomo-radiologica

Cancerul centrohilarIntereseaza bifurcatia, bronhiile primitive si segmentele proximale ale bronhiilor lobareRX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei hilare, omogena

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilarAdenopatia hilara bacilara:Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv in sputaLimfogranulomatoza maligna:Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalieSarcoidoza:Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativaLimfoblastomul giganto-folicular (Sdr. Brill-Symmers):Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicalaAsociaza splenomegalieBioipsie: folicul mare cu limfoblastiLimfomul luetic:Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitivLeucemia limfatica cronica:Bilaterala + limfocitoza sanguina

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilarLimfo- sau reticuloblastom mediastinalSilicoza:Adenopatie bilateralaPot exista si noduli pulmonariAsociaza emfizem bazalTumori pulmonare benigne:Conturul formatiunii tumorale este netNu cresc in volum in timpNeurinoame, angioame, teratoameOrgane mediastinale ce pot da umbre hilare:Tiroida plonjantaEctazii aortice

Diagnostic diferentialCancerul parahilar

Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor distala si a celor segmentare in portiunea lor proximalaObstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia precoce a atelectaziei segmentareUmbra hilara este normala si formatiunea tumorala este adesea mascata de atelectazie

Diagnostic diferential - Cancerul parahilarPneumonia interstitiala cronica:Stare subfebrila, tuse iritativa, expectoratie mucoasa sau muco-purulentaRX condensare pseudotumoralaAbcesul pulmonar neevacuat:Dupa evacuare ia aspectul unei cavitatiImagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavatChist hidatic pulmonar:Imagine rotunda, bine delimitataReactia Cassoni pozitivaLobita tuberculoasa:Instalare mai lentaAspect neomogenBaciloscopie pozitiva

Diagnostic diferentialCancerul periferic:

Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentareRadiologic opacitate macronodulara rotunda, de intensitate supracostala, omogena, cu contur relativ bine delimitat

Diagnostic diferential Cancerul perifericTuberculomul:Goma sifilitica:Evolutie rapida spre ulcerareRBW pozitivaMetastaza pulmonar unica:De la un neoplasm cu alt punct de plecareAspergilom:Localizat frecvent la varfDa hemoptiziiPrezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticulChist hidaticInfarct pulmonar rotundChist bronhogen

Diagnostic diferentialForme particulare:Forma lobara (lobita canceroasa):Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lobRx: opacifiere intensa, omogena, ce cuprinde tot teritoriul lobului, cu delimitare neta scizuralaDiagnostic diferential cu:Lobita tuberculoasaPneumonia cronica

Diagnostic diferentialForme particulare:Forma paramediastinala:Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din vecinatatea mediastinuluiDiagnostic diferential cu:Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul, reticulosarcomul, limfogranulomul malign

Diagnostic diferentialForme particulare:Forma corticopleurala:Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias (plexita brahiala, lize costale, sdr. Claude-Bernard-Horner)Diagnostic diferential cu:Reumatismul articularPeriartrita scapulohumeralaNevrita brahialaCorticopleurita tuberculoasa

EvolutiePerioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e relativ scurta:97% deces in primii 2 ani50% deces in primele 6 luniEvolutia cea mai scurta si mai grava o au carcinoamele nediferentiate in special cele cu celule miciFormele carcinoide au evolutia cea mai benigna

ComplicatiiComplicatii mecaniceAtelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin:Proces neoplazic endobronsicCompresie extrinsecaObstructia venei cave superioare produsa prin:Compresiune extrinsecaInvazia tesutului neoplazic de la nivelul LSDEdem in pelerina, circulatie colaterala pe faa anterioara a toracelui, edeme de membre superioare

ComplicatiiComplicatii inflamatorii:Pneumonia paracanceroasa:Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructiveRecidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratamentPoate evolua spre abcedare sau cronicizareAbcesul pulmonar poate apare prin:Infectie supraadaugataNecrozarea procesului neoplazic

ComplicatiiComplicatii pleurale:Se datoreaza:Invaziei directe a pleureiPropagarea de la un proces parenchimatosPleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragicComplicatii cardiace si pericardice:Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl.Exsudat pericardic, adesea hemoragicAritmii cardiace

ComplicatiiMetastaze in alte organe:Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl. supraclaviculariIn ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

Complicatii endocrine si metabolice:Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice

ComplicatiiComplicatii neurologice:Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse filete nervoase:Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu ascensionarea acestuiaNerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonieNervi intercostali: dureri puternice persistentePlexul brahial: dureri in umar si in braNeuropatii: Senzitive, motorii, nevrite

TratamentIn general este descurajant, deoarece cancerul este descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate

Tratament chirurgicalChimioterapiaRadioterapiaImunoterapiaMasuri generale

Tratamentul chirurgicalSingurul cu intentie curativa!

Se practica:Lobectomie:Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali si/sau mediastinaliPneumonectomie:Creste mortalitatea operatorie

Tratamentul chirurgicalDecizia de operatie se face in functie de:

Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza)Extensia tumorii (stadializare)Varsta (>70 de ani se opereaza doar in situatii exceptionale datorita riscului chirurgical general)Starea clinica generala:Cardio-vasculara: sechele de IMA, dilatatii cardiace, tulburari de ritm limiteaza indicatiile

Tratamentul chirurgicalContraindicatii:Metastaze la distantaRevarsat pleural cu celule maligneAfectare mediastinalaNeoplasm cu celule miciStare cardiaca precaraRezerva pulmonara mica:PaCO2 50 mmHg sau PaO2 50 mmHgCV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litruPresiunea in artera pulmonara 35 mmHg

ChimioterapiaIndicatii:NP cu celule mici (de electie)Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia chirurgicalaCelelalte tipuri de NP ce au contraindicatie operatorie (doar 10-20% raspund la chimioterapie)

Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 5-7 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.

ChimioterapiaCombinatii de citostatice:Vincristina + Ciclofosfamida + MetotrexatCisplatina + EtoposideCiclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + EtoposideAnticorpi monoclonali anti EGFREfecte adverse:Imunosupresie (infectii)Granulocitopenie, trombocitopenie, anemiiCardiotoxicitate, nefrotoxicitateTulburari digestiveInsuficienta renala acuta

RadioterapiaRadioterapie paleativa mai rar curativaTumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie operatorieDoza de 5-6000 rad in 5-6 saptamaniComplicatii ale iradierii:Greata, inapetenta, varsaturiDisfagieTuse uscataPneumonita de iradiere, fibroza pulmonara tardivIradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu celule mici (radiosensibil)

Tratament generalSdr. de vena cava superioara:Chimioterapie + prednison + iradiereInfectii bronsice:Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigenHemoptizii repetate:Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozeleDureri osoase:Iradiere locala sau chimioterapieRevarsate pleurale:Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza)Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin administrarea de prednison 15-20 mg/zi

Atitudine terapeuticaIn general atitudinea terapeutica se imparte in 2 mari ramuri in functie de tipul histologic:

Carcinomul microcelularSCLC (small cell lung cancer)Carcinomul non-microcelularNSCLC (non-small cell lung cancer)

Extensia tumorala (T):T1 tumora < 3 cm, ce nu invadeaza o bronhie lobaraT2 tumora intre 3 si 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:Invadeaza bronhia primitiva, la peste 2 cm de carinaInvadeaza pleura visceralaAsociata cu atelectazie ce NU cuprinde intregul plamanT3 tumora > 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:Invadeaza peretele toracic, diafragm, nervul frenic, pleura mediastinala, pericardul parietal sau bronhia primitiva la < 2 cm de carina dar fara a o invadaAtelectazia unui intreg plamanT4 tumora de orice dimensiune ce invadeaza: Mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, n. laringeu recurent, esofagul, corpii vertebrali, carinaClasificarea TNM a NSCLC

Metastaze ganglionare (N):N0 fara metastaze ganglionareN1 metastaze in ganglionii ipsilaterali intrapulmonari, hilariN2 metastaze in ganglionii ipsilaterali mediastinali, subcarinaliN3 metastaze in ganglionii controlaterali hilari, mediastinali, sau subclaviculari de orice parte

Metastaze la distanta (M):M0 fara metastazeM1 metastaze prezenteClasificarea TNM a NSCLC

Clasificarea TNM a NSCLC Stadiul I T1, T2 + N0, M0

Stadiul II T1, T2 + N1M0 T3N0M0

Stadiul IIIAT1, T2 + N2 + M0 T3 + N1,N2 + M0 T4 + N0, N1 + M0Stadiul IIIBOrice T + N3 + M0

Stadiul IVOrice T,N + M1

In general, stadiile I, II si IIIA (cu anumite exceptii) au indicatie chirurgicala cu scop curativ !

Tratament NSCLC forme localizateChirurgia de electie 50% din bolnavi se vindeca dar numai 20% sunt operabiliContraindicatii chirurgieInteresare traheeTumora la < 2cm de carenaPleurezieSdr. de compresie VCSExtensie mediastinalaAdenopatii mediastinale la distanta ICC IM in ultimele 6 luni HTP VEMS < 40% IP 3-4 Scadere ponderala>10% Varsta > 75 de aniComplicatii

Fistula bronsicaBronhopneumonieInsuficienta resp.Aritmii

Chimioterapia adjuvanta postoperatorieCisplatin (creste cu 5% supravietuirea la 5 ani)4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbinaRadioterapia postoperatorieNu ofera beneficiu pe supravietuireRadioterapia exclusiva RA importanteDe electie la pacientii inoperabiliSupravietuirea la 5 ani 20%Chimioterapia neoadjuvantaPreoperatorie reconversia la formele rezecabileCu regimuri continand cisplatinCimioterapie urmata de radioterapie sunt cancere chimiorezistente!Forme locoregionale avansate inoperabilePolichimioterapie radioterapie concomitentaSuperioara ca rezultate (supravietuirea la 5 ani 15% vs. 9%)Tratament NSCLC forme loco-regionale

Tratament NSCLC forme metastazateTratament simptomatic:AntibioticAntiinflamatorAnalgeticRadioterapie paleativa antalgica/decompresivaAmelioreaza calitatea vietiiCitostatice active (cu rata de raspuns > 15% in monoterapie)Chimioterapie de linia a II-a efect limitat (Taxoter)

Tratament SCLCBoala limitata

Chimioterapie+ RT mediastino-pulmonara+ RT craniana profilacticaBoala extinsa

Chimioterapie paleativaCitostatice active

Raspuns > 30% inmonoterapieChimioterapia de linia a II-a

Raspuns aprox. 10%

Tratament SCLCCea mai agresiva evolutieSupravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamaniTratament de electie: chimioterapiaSunt nechirurgicale de la diagnostic fiind privite ca boala sistemicaSunt chimiosensibile, spre deosebire de NSCLC80% raspund initial, 40% remisiuni completeDAR apare rezistenta secundara la citostatice

Situatii particulareSdr. de vena cava superioara:Netratat: exitus intr-o lunaRadioterapie decompresiva de urgentaAtelectazia completaDezobstructie LASER / cauterizareBrahiterapie endobronsicaRadioterapie externa decompresivaPleurezia malignaSimfize chimice: Bleomicina, GirostanSimfize cu talcaj pleuralMetastaze osoase, cerebrale:Radioterapie antalgica, decompresivaCorticoterapie

*