CANCERUL GASTRIC

DefiniţieCancerul gastric (CG) reprezintă cea mai frecventă localizare a cancerului digestiv.

Incidenţa maximă se întâlneşte la grupa de vârsta cuprinsă între 45 - 60 ani. Este de 2 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei.

A doua cauză de deces prin cancer, după cel pulmonar. Frecvenţa a scăzut în ultimii 50 de ani.

EpidemiologieStudiile epidemiologice au arătat o distribuţie geografică inegală, cu o incidenţă mare în

America de Sud şi Centrală, Japonia şi cu o incidenţă scăzută în S.U.A., Mexic, Malaiezia. Cercetările au demonstrat menţinerea unui risc crescut la japonezii emigraţi în SUA, dar nu şi la copiii acestora, ceea ce demonstrează influenţele coronogenetice ale mediului natural şi social.

Etiopatogenia cancerului gastric este complet elucidată.Se acordă importanţă:

A) factorilor genetici: - CG este de 2 - 4 ori mai frecvent la rudele de gradul I al bolnavilor cu cancer;

- este mai frecvent la persoanele cu grup sanguin AII (cu > 20% din populaţia generală)

- incidenţa la gemenii monozigoţi este mai mare comparativ cu gemenii heterozigoţi.

B) factorilor alimentari: - CG a fost indus experimental prin administrarea de N-metil N-nitrosamine ceea ce sugerează posibilitatea inducerii neoplaziei prin conversia de către bacterii a nitraţilor alimentari în nitriţi ce reacţionează ulterior cu amine secundare sau terţiare. Această reacţie este inhibată de către acidul ascorbic.- alimente incriminate: conservate prin uscare, afumare sau în exces- factori protectori alimentari: legume şi fructe proaspete, ceapă, usturoi, fibre dietetice, lapte proaspăt.

C) Helicobacter pylori – agent carcinogen de gradul I deoarece induce gastrită atrofică cu metaplazie intestinală

D) afecţiunilor cu risc crescut de cancer gastric.

a) Posibil precanceroase1. Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală 80%2. Anemie Biermer > 2% risc faţă de populaţia generală (risc redus)3. Ulcerul gastric4. Stomacul operat - mai frecvent Billroth II

- pentru ulcer gastric- după 15-20 de ani

5. Polipii gastrici - hiperplastici – frecvent < 1,5 cm (1-2%)

- nepediculaţi- adenomatoşi – 41% (tubular, vilos, mixt)- hamartomatoşi

1

6. Boala Menetrier

b) Leziuni precanceroase = modificări celulare care constituie precursori ai canceruluiDisplazia gastrică = alterare arhitecturală ± imaturitate celulară:

- grad mic- grad moderat- grad sever

Cancerul gastric – Clasificare:

a) Lauren – 2 forme - intestinală- difuză

Criterii Tip intestinal Tip difuzGrad de diferenţiere Bine diferenţiat NediferenţiatMetaplazie intestinală DA NUAspect macroscopic Bine circumscris Margini indistincte (limita plastică)Diseminare Precoce hepatic Precoce peritonealPrognostic Mai bun Infaust

b) Clasificare endoscopică:

Cancer gastric precoce: invadarea mucoasei, submucoaseiTip I protruziv: supraclaviculare de 4 - 5 mm, cu mucoasă de acoperire de aspect normal.Tip II precoce superficial:

IIa supradenivelatIIb plat = arie de mucoasă decolorată, contur neregulatIIc subdenivelat: eroziune cu contur stelat, margini cu halou hiperemic, fundul

acoperit cu detritus hemoragicTip III ulcerat, excavat - corespunde nişei maligne, cu contur neştanţat, cu pliuri ce se

opresc la distanţă cu nodozităţi. Cancer avansat: depăşeşte submucoasa, invadează organele vecine şi metastazează.

Are 4 forme Borrmann:Tip I vegetantTip II - ulcero-vegetant: cancer vegetant cu zone necroticeTip III ulcero-infiltrant: nişă gigantă cu mucoasă din jeu mamelonată, pliuri rigide.Tip IV infiltrant – difuz dispariţia pliurilor, iar unele (linita plastică) pliuri apar întrerupte.

c) Stadializarea TNM

Manifestări clinicea) Simptome digestive, ce apar ca manifestări iniţiale sau modificarea şi/sau agravarea unor simptome anterioare.

- dureri epigastrice de intensitate variabilă (de la senzaţie de jenă la crampă), continuă sau intermitentă, exarcebată postprandial şi care nu cedează la tratamentul obişnuit;

- în 25% se prezintă ca un sindrom ulceros;- tulburări dispeptice - cu balonări postprandiale, eructaţii, pirozis, vărsături ce nu calmează

durerea;- manifestări date de complicaţii - HDS, stenoză gastrică, disfagie prin invadarea cardiei,

perforaţii, fistule;- diaree cronică

2

b) Manifestări extradigestive1) semne generale - anorexia totală sau selectivă pentru carne, pâine, grăsimi;

- anemie, stări generale- alterarea stării generale, cu scădere ponderală- febră de lungă durată

2) sindroame paraneoplazicea) flebite - superficiale

- profundeb) acanthozis nigrans c) sindromul nefroticd) afectare neurologică/psihică

Examenul obiectiv al abdomenului poate pune în evidenţă:1) formaţiune tumorală epigastrică, dură, neregulată cu sensibilitate variabilă;2) hepatomegalie dură şi neregulată.3) ascita care este de tip exudat.În regiunea supraclaviculară stângă se poate evidenţia semnul lui Wirchow Troisier.Examenul ginecologic evidenţiază metastaze ovariene bilaterale (Krukenbey). Masă

palpabilă în fundul de sac Douglas (Blumer) – prin diseminare peritoneală.

Investigaţii paraclinice

1. Endoscopia - este indispensabilă în cancerul gastric.Ea precizează aspectul macroscopic, localizarea neoplaziei şi permite efectuarea de biopsii.

2. Examenul radiologic. Aspectul este în funcţie de forma morfologică a cancerului cu:- imagine lacunară - în tumorile vegetante- zone de rigiditate rectilinie a unei curburi sau a întregului stomac- nişa ulceroasă. Nişa malignă (imagine opacă) este mare, cu contururi neregulate, cu bază

largă de implantare, cu pliuri întrerupte la distanţă, dispusă la nivelul unei zone rigide, retrasă din conturul gastric.3. Secreţia gastrică - unele CG sunt însoţite de anaclorhidrie histamino-refractară.4. Alte investigaţii: VSH accelerat > 100 div/h

teste pozitive pentru hemoragii ocultehipoproteinemieanemie feriprivădozarea markerilor:

1. CA 72-4negativarea după chirurgie înseamnă exereză completăReascensionează precoce în caz de recidivă

2. CA - 19 - 9; N < 37 UML3. ACE < 5 n g/ml

5. Ecografia abdominală, CT, ultrasonografia endoscopică.

Diagnosticul diferenţial cu ulcer şi gastrite.Diagnosticul diferenţial se bazează pe endoscopie cu biopsie. În cazurile incerte se aplică

tratament medicamentos antiulceros timp de 4- 6 săptămâni, după care se efectuează bilanţul clinic, endoscopic şi bioptic. Se descriu 4 posibilităţi:

a) dispariţia durerii şi dispariţia semnelor endoscopice semnifică o leziune benignă.b) ameliorarea simptomatologiei şi regresia leziunilor demonstrate prin endoscopia cu

biopsie negativă, continuarea tratamentului încă o lună, eventual reajustarea dozelor, după care se face din nou reevaluarea.

c) aspectul endoscopic este nemodificat se impune intervenţia chirurgicală, fie că este un ulcer rebel la tratament, fie că este un cancer.

3

d) aspectul endoscopic indică agravarea leziunilor: impune intervenţie chirurgicală.

Diagnosticul precoce1. Populaţia asimptomatică fără risc.

- screening în masă = arii cu risc crescut.2. Populaţia simptomatică cu risc crescut

a. gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală = EDS la 5 ani + biopsii multiple => dacă apare displazie severă => intervenţie chirurgicală.

b. Biermer => EDS la 3 nic. Adenoame gastrice – excizate endoscopic + EDS annual în caz de displazie severăd. Ulcer gastric

EDS la 8 si 12 săptămâni de tratament + biopsii multiple, repetă obligatoriu EDS la 3, 6, 12 luni.

Ulcer gastric vindecat părţial la 2 luni => chirurgical Ulcer gastric + displazie => chirurgical

e. stomac rezecat – după 15 ani – urmărire

Bilanţul extinderiiPentru aprecierea posibilităţilor chirurgicale se face bilanţul

a) extinderii tumoraleb) terenului

a) Bilanţul extinderii tumorale împune:- palparea minuţioasă a riilor ganglionare;- radiografii pulmonare pentru metastaze;- echografia ficatului, dozarea fosfatazei alcaline- titrul markerilor tumoralib) Aprecierea rezistenţei generale, ţine cont de vârstă, bilanţul aparatului cardio-vascular,

respirator, renal.În funcţie de acest bilanţ se stabileşte dacă este posibilă intervenţia chirurgicală sau dacă

trebuie să e limităm la un tratament medicamentos.

Evoluţie. Prognostic.În aproximativ un an, evoluţia se face spre:

1. extinderea) loco-regională cu stenoză gastrică, invadarea ficatului, a pediculului hepatic

cu icter, ocluzia de intestin subţire şi gros. b) metastaze hepatice, pulmonare, ovariene, peritoneale, ganglionare

(Troisier).2. caşexie progresivă3. apariţia de complicaţii:

- hemoragii digestive- perforaţii - acută liberă cu peritonită

- cronică cu invadarea organelor învecinate- suprainfecţii- flebite- stenoză pilorică

Se descriu şi cancere cu evoluţie lentă 4 - 5 ani.

PrognosticSe apreciază supravieţuirea la 5 ani postchirurgical.

4

Pentru cancerelea) mucoasei - 92%b) submucoasei - 70 - 90%c) musculare - 40 - 70%d) seroasă - 30%e) organele vecine - 17%

Tratament

I. Chirurgical

Cancerul gastric precocea) endoscopic -> indicaţii:

1. localizat numai la mucoasă2. diametrul < 2 cm3. fără intramurale4. histologic = adenocarcinom diferenţiat

adică tip I, IIa,b,c-> tehnică

mucosectomia endoscopică sau laseropulverizarea endoscopică

b) chirurgical

Cancerul gastric avansat – doar chirurgical.a) absolut curativ – gastrectomie totală sau subtotală cu evidare ganglionarăb) relativ curativ – dacă sunt prinşi ganglionii limfaticic) relativ noncurativ – prindere peritoneală şi/sau metahepaticăd) absolut noncurative - I incomplet extirpat

- II paleativ – HDS

II. Chimioterapie preoperatorie şi postoperatorie: 5FU, Metotrexat, etc – rezultate discutabile.

III. Radioterapia- intraoperatorie => rezultate modeste- postoperatorie

TUMORI GASTRICE NONEPITELIALE

Clasificare: Celula care proliferează %

5

TumoraLimfom gastric non-Hodgkinian

- primitv- secundar

Ţesut limfatic asociat mucoasei (MACT) 5

Tumori stromaleLeiomiosarcom Fibre musculare netede 2Kapoşi Hemaniosarcom capilarLiposarcom LipociteRhabdomiosarcom Fibre musculare 2Angiosarcom Vase sanguineCarcinoid gastric Enterocromafine like 3

6