CANCERULBRONHO-PULMONAR (CBP) INTRODUCERE Cea mai frecventa tumora maligna -12,3%din cancerele noi in lume - incidenta creste cu 0,5% anual Principala cauza de deces prin boli neoplazice - 17,8% din decesele din lume - la barbati, in ultimul timp observându-se o crestere a incidentei si la femei Sunt afectati mai ales barbatii (de 3-6 ori mai mult decât femeile) Cel mai frecvent dupa 45-50 de ani Morbiditate crescuta constant si independent de perfectionarea mijloacelor de diagnostic Tumora de extrema gravitate: - 7/8 asimptomatica - tablou clinic tardiv - < 1/3 diagnosticati intr-o etapa terapeutica utila - rata de supravietuire la 5 ani = 15%Romania: - prevalenta= 8% - incidenta= 17% - mortalitate – I loc la B - IV loc la FETIOLOGIE Multifactoriala – complex de factori exogeni - conditii endogene, cu caracter genetic1. Fumatul = principalul factor etiologic , pentru fiecare tip histologic- SUA: 87%(90% la B si 79% la F )- riscul fumatorilor de 20-60 ori mai mare decât al nefumatorilor- corelatie directa tip doza - efect- risc cu atât mai mare cu cat • tutunul este mai bogat in gudroane• numar mai mare de tigari• fumatul se incepe la o vârsta mai frageda si se face pe o perioada mai lunga• inhalarea fumului in piept se face mai profund→ numar pachete-aniFumatori de pipa – risc mai scazut Reducerea riscului dupa abandonarea fumatului:

- dispare dupa 10 ani la >40 tigari/zi - dispare dupa 4 ani la 20 tigari/zi - fumatul intens >20 ani: acelasi risc carcinogen crescut ca si fumatorii activiFumat → carcinom scuamos, apoi cu celule mici, adenocarcinom Fumatul pasiv- risc crescut de 1,5-2x- echivalent cu un fumator moderat 2. Poluarea - atmosferica - urbana: SO2, NO fumul din arderi incomplete(industrii, incalzirea domestica) gaze de esapament surse poluante - poluarea aerului interior: ventilatie nesatisfacatoare→risc ↑

1

- profesionala - azbest: 10-20x - nichel: 3-5x - radon - crom, arsenic, oxizi de fier - hidrocarburi aromaticeCBP manifest clinic la 15-20 ani de La debutul expuneriiRelatie tip doza – efect: risc ↑ cu durata si gradul expunerii3. Radiatia ionizantaIradierea interna - profesionala – cu radon si derivatii lui, din minele de carbune - risc crescut de 10x - incidenta CBP ↑ de 10-30x - perioada de latenta de ~ 15 ani- PO 210 din fumul de tigareIradierea externa- diverse investigatii radiologice- alte surse radioactive4. Factorii genetici - predispozitia genetica / prezenta cofactorilor(carcinogenii aditionali) Agregare familiala Gene care controleaza metabolismul carcinogenilor si statusul antioxidant, posibil prin capacitatea lor de a modula leziunile AND determinate de carcinogeni Enzime cu rol in determinarea riscului de CBP * CYP1A1- nivel ↑ prin expunere la hidrocarburi aromatice policiclice→leziuni ADN→risc ↑ * CYP2D6 – genotipul cu metabolizare rapida →risc ↑ Aminele aromatice = carcinogeni prezenti in alimente si fumul de tigare - genotipul NAT 2*4/*4 →risc ↑ semnificativ Glutation S- transferaza(GST): activitate ↑ →risc ↓ de Oncogene- controleaza functiile celulare critice, incluzand transcriptia si transductia semmnalului; o singura alela mutanta → transformare maligna: c-myc, k-ras, c erb B2. Gene supresoare tumorale- controleaza proliferarea prin reglarea transcriptiei si a ciclului celular; pierderea functiei prin pierderea ambelor alele: mutatii di deletii. Capacitatea de reparare a leziunilor ADN – polimorfismul genei de reparare NSCLC – pierderea unor regiuni genomice ale cromozomului 3 si 9(3p, 9p) - deletia 5p - mutatii p53 si k-ras SCLC – amplificare c-myc - expresie bcl-2 - inactivare p53, Rb, p16(rar) 5. Factorii de teren- Bronsita cronica, bronsiectazii - CBP de 2x mai frecvent- Zone cicatriciale si granulomatoase vechi, fibroze pulmonare → adenocarcinom- Existenta unui CBP in APP → risc↑ pentru al II-lea cancer pulmonar- Existenta unui cancer de tract aero-digestiv superior → risc ↑ de CBP 6. Regimul alimentar- Consum ↑ de fructe → risc ↓ de CBP- Consum ↑ de legume → risc ↓ de CBP- Microelemente: vitamina A, C, carotenoizi totali, β carotene → risc ↓ de CBP CBP: - fumatul: 90-85%

- noxe profesionale cancerigene: 5%

2

- radiatie ionizanta: 1%MORFOPATOLOGIE 2 elemente esentiale:

1) localizarea la debut a tumorii - central - periferic2) tipul histologic

1) Debutul tumorii - precizat numai in stadiile initiale ale neoplaziei.- debutul central

cel mai frecvent in bronhiile principale, lobare, segmentare incepe cu o mica leziune de ingrosare a mucoasei → aspect neregulat, friabila, sangereaza → masa endobronsica ce poate determina obstructie cu atelectazie, pneumonita, abces pulmonar; se intinde la tesutul pulmonar adiacent 10%-necroza si hemoragie->cavitati cu pereti anfractuosi extensie relativ rapida spre ganglionii hilari si mediastinali, metastazarea mai tardiv > 80% din cancerul epidermoid 75% din cancerul cu celule mici.

- debutul periferic - in bronhiile terminale si bronhiole- mai rar- tumora mica de diametre variabile, greu circumscrisa, in parenchimul pulmonar

periferic- afectare pleurala mai precoce decat in debutul central- extensia tumorii la ganglionii hilari si mediastinali mult mai tardiv, metastazarea

hematogena predomina (cancerul cu celule mici)- in - adenocarcinom

- cancerul cu celule mari 2) Tipul histologic - 2 grupuri

- non small cell carcinoma(NSCLC)- small cell carcinoma (SCLC)

diferente esentiale d.p.d.v.prognostic si terapeutic SUA, Europa Occidentala, Japonia: adenocarcinom 40% carcinom scuamos 25% carcinom cu celule mici 20% carcinom cu celule mari 10-15% alte tipuri 5% Romania: carcinom scuamos 45% adenocarcinom 25% carcinom cu celule mici 20% carcinom cu celule mari 10%• Clasificarea histologica a tumorilor pulmonare si pleurale (WHO 2004) a) Leziuni preneoplazice:- Displazia scuamoasa usoara moderata severa- Carcinom in situ- Hiperplazia adematoasa atipica(precusor al adenocarcinomului)- Hiperplazia idiopatica difuza a celulelor neuroendocrine(precusor al tumoretelor si carcinoidului)

3

b)Forme anatomo-patologice1. Carcinomul in situ localizare mai frecventa pe bronhiile segmentare → extinde proximal in bronhii lobare si principale Displazia - scuamoasa - bine delimitata in suprafata de epiteliul normal; - nu patrunde in submucoasa; - uneori intereseaza celulele ductelor glandulare din submucoasa (diferit de invazia limfatica a submucoasei din carcinomul extins);

- macroscopic: - placa alba - masa papilara

- plata: mai greu de recunoscut optic dg.histologic exclusiv dg.diferential: carcinom invaziv tratament: electro-lasero-rezectie transbronsica prognostic bun2. Carcinomul cu celule scuamoase (epidermoid) Romania: 45% Europa 25-30% primul loc la B, al II-lea la F deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic creste incet metastazeaza tardiv(→ procentul cel mai ridicat de CBP stadiul rezecabil) rata de supravietuire cea mai mare 80% la 5 ani dependent de tutun localizare pe bronsiile mari(80%) clinic : tuse, hemoptizie, dispnee cu wheezing. frecvent obstructie bronsica cu atelectazie si pneumonii paraclinic: - radiografia toraco-pulmonara: largire a mediastinului atelectazie segmentara/lobara cavitate(20%) - bronhoscopia - examenul citologic al sputei datorita secretiei de parathormon-like: hiperparatiroidie (hipercalcemie cu hipofosfatemie).3. Carcinomul anaplazic cu celule mici 20%.

se dezvolta tot din epiteliul bronsiilor mari centrale,mai exact din celulele statului bazal si Kulchitsky creste repede (rata de dedublare = 77 zile) metasteaza rapid si frecvent pe cale hematogena la nivel cerebral, osos, suprarenalian, hepatic numar mic de cazuri operabile si cu supravietuire la 2 ani. localizare centrala (75%). principala cauza de icter obstructiv (incidenta 10%) - 2/3 metastaze hepatice - 1/3 metastaze pancreatice si ganglionare. principala cauza de compresiune a VCS (incidenta 6,6-11,5 %) di medulara (5-13%).

4

produce un mare numar de polipeptide cu actiune hormonala → sindroame paraneoplazice. radiologic : largirea mediastinului nu caviteaza rar invadeaza varfurile plamanilor sensibila la chimio si radioterapie.4. Carcinomul cu celule mari 10-15% 2 subtipuri: cu celule gigante si cu celule clare; > 90% asociat cu alte tipuri histopatologice. deriva din glandele mucoase ale epiteliului bronsic,mai ales in bronhiile periferice tumora cu talie considerabila la diagnostic > 4 cm – 50% > 8 cm – 10% evolutie asemanatoare cu a cancerului scuamos caviteaza frecvent se extinde catre segmentele apicale. metastazare pe cale limfatica si hematogena(tardiv). prognosticul asemanator cu cel al cancerului scuamos si adenocarcinomului WHO 1999 include: - varianta clasica - 5 variante: carcinom neuroendocrin cu celule mari, carcinom bazaloid, carcinom limfoepiteloid like, carcinom cu celule clare, carcinom cu celule mari cu fenotip rabnoid5. Adenocarcinomul Romania - 25% SUA si Europa - 40% mai frecvent la femei deriva din glandele mucoase ale epiteliului bronsic ritm de crestere relativ lent (timp de dedublare = 160 zile) mai frecvent periferic (3/4 cazuri) istoric de fibroza secundara / cicatrici pulmonare. tipuri histologice: adenocarcinom fetal bine diferentiat,carcinom coloid, chistadenocarcinomul mucinos, adenocarcinom cu celule in inel in pecete, adenocarcinom cu celule clare asimtomatic in cea mai mare parte a evolutiei radiologic: nodul in 10% din cazuri caviteaza de obicei nu produce atelectazie pleurezie (frecvent) metastazare precoce in ganglionii regionali si la distanta, in special cerebral hematogen. prognosticul este asemanator cu cel al cancerului epidermoid. slaba sensibilitate la chimio si radioterapie.6. Carcinomul bronhioalveolar 2-4% din totalul CBP 20% din adenocarcinoame. are ca punct de plecare celulele Clara Histologic: pattern bronhioloalveolar, fara invazie stromala, vasculara sau pleurala; caracteristic: cresterea celulara neoplazica pe structurile preexistente, fara distructia arhitecturii alveolare apare mai frecvent la femei. adesea asociat cu boli pulmonare ce determina fibroze. 3 subtipuri : - solitar, multinodular, difuz - bine diferentiat / slab diferentiat - mucoid / nemucoid

5

este primitiv multicentric, disemineaza bronhogen, caviteaza rar se manifesta prin tuse iritativa, insuficienta respiratorie grava datorita extinderii periferice se asociaza frecvent cu pleurezie carcinomatoasa prognosticul este bun in formele mici si localizate In mai mult de 50% din cazuri tumorile sunt inoperabile7. Carcinoidul bronsic: 1-2% din tumorile pulmonare neoplasm cu malignitate joasa origine in celule KULCHITSKY (ce apartin sistemului APUD) asimptomatic manifestari comune – tuse, hemoptizie, pneumonie postobstructiva rar sd. paraneoplazice tipic / atipic central / periferic central: masa bronsica polipoida, cu baza pedunculata / larga, neteda, situata in bronhiile principale, lobare, segmentare, subsegmentare(40%), intens vascularizata, lobulata periferic: noduli multipli, bine circumscrisi, cu caracter infiltrativ, in legatura cu bronhia sau nu microscopic: celule argentofile mici, ce formeaza cordoane/tubuli, cu granule neurosecretorii ce contin serotonina Carcinoid tipic - prognostic bun atipic - rata mare a metastazelor - supravietuire semnificativ redusa Rata de mortalitate la 5 ani: 27-47% TABLOU CLINIC În stadiile iniţiale, CBP este asimptomatic. Dupa mai multi ani pot apare simptome majore determinate de tumora sau de aparitia complicatiilor. Starea generala - buna multa vreme - când incepe sa se altereze, declin progresiv si rapid Greutatea corporala - stationara initial Apetitul - apoi o scadere continua Tusea - unul din simptomele cele mai constante si precoce; - este seaca, persistenta, adesea chinuitoare, fiind prezenta in special in formele hilare. Sputa hemoptoica - destul de frecvent; - caracteristic este in cantitate mica ("sputa rozata"), persistenta, cu aspectul clasic al "peltelei de coacaze". Durerea toracica - rara initial, apare - datorata prinderii filetelor nervoase ntercostale,pleurale - intensa, profunda Tumorile obstructive - debut clinic prin pneumonie bacteriana, cu toate manifestarile caracteristice.

In raport cu topografia simptomelor fata de tumora, manifestarile clinice sunt:- A) locale- B) regionale- C) metastaze sistemice nespecifice- D) sd.paraneoplazice

A) Manifestari clinice pulmonare locale

6

Tumora localizata centralpe bronhiile principale-initial iritatie bronsica - mai tarziu atelectazie si suprainfectie• tuse, sputa hemoptoica• hemoptizie (->cancer scuamos)• respiratie suierata• examen citologic al sputei; bronhoscopiepe bronhii lobare sau segmentare: devreme obstructie bronsica cu atelectazie, suprainfectie, suieratura, dispnee, tuse expectoratie purulenta/hemoptoica, sindrom de condensare cu bronhie obstruata Tumora in campuri pulmonare medii asimptomatice descoperite intamplator Tumori periferice:- subpleural - dureri pleurale: prin - invazia nervilor peribronsici, - interesarea pleurei vertebrale si costale

- pleurezie prin-blocaj limfatic - compresia VCS - iritatie, invazie, metastaze, suprainfectii

- tip bronhoalveolar - tuse - dispnee prin - obstructie bronsica, alterarea raportului V/Q, compresia unei

artere pulmonare, pleurezie, pareza muschiului diafragmatic, secundar afectarii nervul frenic, invazia si excluderea unui lob pulmonar- examen radiologic- punctia biopsie transtoracica

B) Manifestari clinice regionale

Tumori centrale: se extind catre mediatin- raguseala: compresie n. recurent

- disfagie: afectare esofagiana - pareza diafragmului: afectarea n. frenic - dureri, dispnee, tulburari de ritm, pericardita:invazie pericardica / nn. cardiaci - sd.de compresie a VCS: 80% cauza maligna->4/5 cancere pulmonare majoritatea carcinoamelor cu celule mici localizate pe bronhia principala si lobarele drepte prin - compresia tumorala/ganglionara - invazia si tromboza secundara ocazional tablou clasic - turgescenta jugularelor - edem in pelerina - cianoza obstacol sub locul de racordare al venei azygos:

- simptomatologie severa – cefalee, vertij, tulburari psihice, stupor - circulatie venoasa colaterala toracica bine exprimata posterioara si laterala, cu drenaj venos inferior catre VCI. flebografia - > sediul si caracterul obstructiei deces prin - hipoxia cerebrala, edem glotic de staza.

Tumori periferice

7

- in 6-8%CBP- invazia peretelui toracic – tuse - durere - pleurezie

- localizare la varf - invazie directa: pleura apicala primii nervi i.c. ganglionul stelat simpaticul stelat coaste adiacente vertebrale

Sd. PANCOAST-TOBIAS: in 3-4% din CBP - brahialgie,

- impotenta functionala a membrelor superioare - sd. CLAUDE-BERNARD-HORNER - mioza, - enoftalmie, - ptoza palpebrala, -absenta transpiratiei faciale ipsilateral tumorii - afectarea primei / celei de-a doua coaste examen citologic al sputei bronhoscopia biopsia ganglionilor scalenici radiografie pulmonara in lordoza apicala mediastinoscopia TC

C) Metastaze sistemice: localizate oriunde – 60% SCLC - 30-40% NSCLC1) metastaze cerebrale

- frecvente: 40% CBP - tardiv recunoscute, - evolutie subclinica, - interval mediu de timp simptomatic,ce precede dg.=2 luni - durata medie de supravietuire de la dg. = 3 luni

- TC, RMN, Scintigrama cerebrala, Arteriografia cerebrala

2) metastaze suprarenaliene - 20-40% CBP

- localizare corticala, - bilaterale/unilaterale, predominant pe stanga, - asimptomatice, tumori mari: dureri lombare, insuficienta SR

- TC (1/3 din cazuri) - dg. confirmat histologic

3) metastaze hepatice: 60% SCLC 30% carcinom scuamos - icter obstructiv 10% 2/3 cu colestaza intrahepatica prin metastaze hepatice 1/3 cu colestaza extrahepatica prin metastaze pancreatice/adenopatii - anomali biochimice; FAS,γGT crescute

- ecografie abdominala, scintigrafie hepatica, TC

8

4) metastaze osoase: 14-40% CBP 30-40% SCLC

- predominant la nivelul - coaste - vertebre

- humerus - bazin

- femur - leziuni de tip - osteolitic - osteoblastic ocazional- dureri osoase (inaugureaza tabloul clinic in 20%)- scintigrafia osoasa cu Technetium 99, Strontiu 87- Rx. osoasa (pozitiva dupa pierderea >30% din calciu osos)- hipercalcemia.

5) metastaze medulare - epidurale/intramedulare - mai rare decat cele cerebrale - semne de compresiune medulara - RMN, CT, mielografie, examen LCR - radioterapie / laminectomie urmata de radioterapie

6) metastaze ganglionare extraregionale - frecvent: ganglionii cervicali / supraclaviculari(15-20%)

D) sindroame paraneoplazice:= tulburari nespecifice ce intereseaza diverse organe si sisteme, produse in stadii incipiente ale bolii 15-20% patogenie neclara, legata de existenta tumorii primitive evolutie legata de tumora primitiva: dispare dupa rezectie,reapare in recidiva neuromusculare: - mecanism imun - asociat frecvent cu SCLC - pot precede cu cateva luni dg. de CBP - sistematizate functie de segmentele interesate: cerebrale: degenerescenta cerebrala subacuta, encefalopatia limbica spinale: mielopatia cronica subacuta ale radacinilor nervoase si nn. periferici: neuropatia senzitiva subacuta ale jonctiunii neuromusculare: sd. Eaton – Lambert (sd.seudomiastenic) Endocrine 13-16% determinate de secretii hormonale ectopice si aberante sediul secretiei in afara axului hormonal nivelul hormonal seric inadecvat si independent de mec. de autocontrol teste functionale de stimulare/inhibare - negative pot antedata cu luni si chiar ani dg. cancerului nu contraindica interventia chirurgicala hipersecretia de ACTH - like :cel mai frecvent sindrom- 48%

9

asociat frecvent cu SCLC secretia inadecvata de hormon antidiuretic - ADH-like (sd. SCHWART -BARTTER): 8-10% asociat exclusiv SCLC intoxicatia cu apa si hiponatremie hipercalcemia hipofosfatemica (prin secretia unui polipeptid asemanator parathormonului): 8-13% pigmentatie cutanata (prin secretie de polipeptide cu actiune melanodermica) ginecomastie (prin secretia de polipeptide cu actiune estrogenica) hipertiroidii secretia ectopica de gonadotrofina corionica umana: asociat carcinomului cu celule mari si SCLC(2%) osteo-articulare: osteoartropatia hipertrofica pneumica: 80% NSCLC debut acut frecvent hipocratism digitalic, hipertrofii pseudoacromegalice, pseudoartropatii, proliferari periostale diafizare a oaselor lungi, cianoza, hipertermie cutanata sd. reumatoid hipocratism digital simplu: 10-15% CBP sindroame reumatismale, poliarticulare, bilaterale.

dermatologice: polimiozita, dermatomiozita sclerodermie difuza progresiva acanthosis nigricans; eritem polimorf. vasculare, uneori recidivante: tromboflebite migratorii(sd. Trousseau) sindroame de ischemie periferica Endocardita marantica.

hematologice: - anemii hemolitice - trombocitemii / trombocitopenii - reactii leucemoide - tulburari de coagulare

Manifestari sistemice nespecifice: febra anorexie scadere ponderala oboseala → prognostic nefavorabil

EXAMEN FIZIC semne de impregnare neoplazica:

10

facies astenic, tegumente palid-murdare, atrofii musculare, adenopatii izolate sau multiple, dure, aderente; sindrom de condensare pulmonara (mai ales in tumorile subparietale).

Examenul fizic : modificari locale, regionale si la distanta ocluzia partiala a unei bronsii cu calibru mare - wheezing localizat compresia nervilor recurenti - paralizia corzilor vocale cu voce bitonala. compresiunea nervilor frenici - paralizii diafragmatice. atingerea pleurala - sindromului lichidian la acest nivel. invazia ganglionilor nervosi cervicali- sd. Claude-Bernard-Horner invazia vârfului pleurei si a peretelui toracic- sd. Pancoast-Tobias

PARACLINIC Markerii tumorali: CEA,α fetoproteina antigenul tisular polipeptidic, enolaza neuronal-specifica(NSE) CYFRA 21-1 Secretiile hormonale atopice de tipul ACTH-ului, parathormonului, hormonul antidiuretic, gonadotrofinei corionice, calcitoninei, serotoninei, prostaglandinelor.

Determinarea anticorpilor monoclonali marcati cu I131 - depistarea tumorilor mici. Alterari biochimice: - metastaze hepatice: valori anormale ale LDH-ului, hipergamaglobulinemie, cresterea transaminazelor si a fosfatazei alcaline - metastaze suprarenaliene: 17-cetosteroizi crescuti Probele functionale respiratorii - disfunctie respiratorie de tip restrictiv - evaluarea bolnavului cu indicatie chirurgicala Examenul citologic al sputei - precizeaza tipul histologic si gradul de diferentiere celulara. - sensibilitate diagnostica: 46-96% Examenul radiologic : largirea unilaterala a hilului si/sau mediastinului nodul pulmonar solitar opacitate de tip pneumonic/ atelectatic/ mixt imagini cavitare cu pereti grosi, neregulati Tomografia computerizata = metoda imagistica neinvaziva de electie pentru diagnosticul si stadializarea CBP - evaluarea extensiei procesului malign in mediastin - evidentierea tumorilor de mici dimensiuni - evidentierea metastazelor hepatice, cerebrale, suprarenalieneImagini radiologiceTomografie

11

Bronhoscopie In cazul unei tumori centrale, se poate practica bronhoscopie cu prelevare de material bronsic prin periaj, lavaj si/sau biopsie bronsica. diferentiaza in zona accesibila (pâna la nivelul bronsiilor segmentare) diverse aspecte patologice: - muguri neoplazici endobronsici, - infiltratie neregulata, - compresiune extrinseca cu stenoza de lumen bronsic. In prezenta unor tumori localizate periferic, se poate face - LBA - biopsie transbronsica sub control radiologic sau tomografic. Ecografia endoscopica: EUS - FNA EBUS - FNA In prezenta unor tumori localizate periferic, se poate face biopsie transtoracica sub control radiologic sau tomografic.

RMN: un oarecare avantaj fata de TC indepistarea adenopatiilor diferentierea tumora/ atelectazie. Scintigrafia pulmonara cu macroagregate de albumina marcate cu 131I, 99Th sau 113Indiu permite evaluarea intinderii amputarii vasculare produse de procesul tumoral aratând o zona "rece". Mediastinoscopia este folosita pentru stadializarea CBP, urmând de obicei tomografia computerizata. Biopsia ganglionara Biopsia pleuralaDIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv datele clinice - suspiciunea de CBP, examenul radiologic orienteaza diagnosticul, examenul bronhoscopic si morfopatologic confirma CBP. diagnosticul pozitiv - stadializarea CBP

Diagnosticul diferential : pneumonii si supuratii pulmonare, mai ales când au caracter recidivant pe acelasi teritoriu sau când raspund incomplet sau deloc la chimioterapie tuberculoame chisturi hidatice infarct pulmonar prezenta sindroamelor paraneoplazice pot orienta eronat spre boli neurologice reumatologice, endocrine.EVOLUTIE In absenta masurilor terapeutice, CBP urmeaza urmatoarele etape: a) tumora locala; b) invazie ganglionara regionala; c) generalizarea metastatica, ajungând la deces intr-un interval mediu de 8-14 luni.

STADIALIZARE

12

Clasificarea stadiala adoptata la scara internationala - clasificarea TNM, care tine cont de prezenta si marimea tumorilor (T) prezenta ganglionilor invadati (N) prezenta metastazelor la distanta (M) SCLC: - boala limitata: un hemitorace si ganglionii regionali(→ stadiile I – IIIB) - boala extinsa: metastaze in plamanul contralateral si la distantaPROGNOSTIC Prognosticul cancerului bronho-pulmonar depinde de: - tipul celular - stadiul bolii la depistare - starea clinico-biologica a bolnavului Dintre tipurile histologice, prognosticul cel mai sever il are carcinomul cu celule mici, la care bolnavii nu supravietuiesc mai mult de doi ani. Prognosticul este nefavorabil la bolnavii simptomatici.TRATAMENT Preventie: suprimarea fumatului reducerea factorilor poluanti, profesionali, atmosferici Depistarea precoce a CBP = stadiile I si II metode de screening, la grupele de risc Tratamentul CBP - tratament complex, care cuprinde triada: interventia chirurgicala radioterapia chimioterapia terapia suportiva si simptomatica Chirurgia poate fi curativa: extirparea tumorii si a ganglionilor regionali segmentectomie, lobectomie, pneumectomie Radioterapia: curativa / paleativa preoperator (in scopul de a ameliora sansele de succes ale interventiei chirurgicale) / postoperator (pentru a steriliza metastazele ganglionare hilomediastinale) Chimioterapia : metoda de prima importanta dupa chirurgie - monoterapie polichimioterapie adjuvanta(postchirurgical) neoadjuvanta(prechirurgical/ preradioterapie) - frecvent – combinata cu chirurgia / radioterapia Tratament - individualizat, in raport cu:

- tipul histolog - extinderea bolii

- rezerve functionale pulmonare - diverse asocieri morbide

NSCLC: tratament de electie = interventia chirurgicala radioterapie +/_ chimioterapieSCLC: - boala limitata: PCT + RT toracic - boala avansata: PCT Tratament simptomatic Tratament bronhologic de dezobstuctie bronsica, paleativ Tratament cu Ac.antivirali:

- INTERFERON- INTERLEUKINA II : in curs de evaluare

13

- ADENIN ARABINOZID Imunomodulatia: LEVAMISOL, VACCIN BCG, antigen extras din CORYNEBACTERIUM PARVUM:

- restransa/controversata - insuccese datorita - masei mari tumorale, imposibil de controlat imunologic, unor

substante imunosupresoare de origine tumorala.

CANCERUL PULMONAR SECUNDAR

Plamanul = sediul principal al metastazarii tumorilor extrapulmonare Metastazele pulmonare: 1/4 din totalul metastazelor maligne ~ 5% din totalul tumorilor pulmonare maligne Produse de toate tipurile histplogice de tumora: carcinom sarcom limfom Majoritatea tumorilor de organ produc metastaze Cele mai frecvent: carcinomul uterin tumorile renale tumorile osoase tumorile testiculare melanoamele tumorila mamare tumorile ovariene tumorile digestive B – tumori urogenitale: prostata, testicul F – tumori mamare, tub digestiv Metastazarea pulmonara pe cale hematogena – pt. majoritatea tumorilor - invazia vaselor mici intratumorale si vehicularea celulor neplazice via VCS/ VCI catre cordul drept si plam - celule neoplazice – distruse - supravietuiesc cu invazia peretului vascular si a structurilor din jur pe cale limfatica – tumori : san, pancreas, stomac, ficat - prin invazia vaselor limfatice retrograd de la ggl. hilomediastinali - prin cresterea celulelor tumorale de-a lungul limfaticelor intrapulmonare Metastazele pulmonare coexista cu – adenopatii mediastinale - metastaze pleurale +/_ lichid - metastaze pericardice, miocardice - metastaze cutie toracica

3 forme: Nodul solitar pulmonar metastatic : noduli cu diametru de 1 cm Metastaze pulmonare multiple: opacitati rotunde,multiple, talii inegale: 1-4 cm Limfangita carcinomatoasa: imagini reticulonodulare extinse/ opacitati micronodulare diseminate bilateral

14

SINDROMUL MEDIASTINALDEFINITIE

Sindromul mediastinal = sindromul radioclinic care traduce dezvoltarea in spatiul mediastinal a unor procese patologice de etiologie variata, care au drept trasaturi comune:- marirea umbrei radiologice a mediastinului si/sau- perturbari de natura compresiva sau invaziva ale tranzitului fiziologic prin marile cai vasculare, aeriene, digestive si nervoase ale mediastinului.

Cordul, marile vase si axul traheobronsic impart mediastinul in trei compartimente: 1. mediastinul anterior: timusul (loja timica), tesut adipos, ganglionii mediastinali, gusa plonjanta; 2. mediastinul mijlociu: pericardul, cordul, aorta ascendenta si crosa aortei cu ramificatiile sale, venele cave, nervii frenici, nervii vagi (segmentele superioare), trahea si bronsiile principale, arterele si venele pulmonare, ganglionii parabronsici; 3. mediastinul posterior: aorta descendenta, canalul toracic, esofagul, vena azygos, nervii vagi (segmentele inferioare), ganglionii mediastinali posteriori, lantul nervos simpatic.ETIOLOGIE

1. tumorale: (> 90%) - neembrionare: tumori neurogene, tiroidiene, timoame, lipoame; - embrionare: homoplastice - chisturi bronhogene, chisturi pleuropericardice, hemangioame, limfangioame heteroplastice - chisturi dermoide si teratoame 2. netumorale: boli inflamatorii - mediastinite acute si cronice afectiuni vasculare - anevrisme aortice; afectiuni esofagiene: megaesofag, diverticuli: emfizem mediastinal hernii mediastinale hemo/chilomediastin Conventional, patologia mediastinului nu include bolile cordului.PATOGENEZA. FIZIOPATOLOGIE Patologia mediastinului este dominata de neoplaziile benigne si maligne, cu diferite puncte de plecare: - organe si tesuturi normale (timus, ganglioni limfatici, cai nervoase) - anomalii ale dezvoltarii embrionare (disembrionare). In cursul evolutiei lor, tumorile mediastinale parcurg: - o faza de latenta clinica - mai lunga pentru cele benigne - mai scurta pentru cele maligne - o faza manifesta clinica: de obicei grad avansat de compresie si/sau

invazie a cailor de tranzit. Stenoza extrinseca a segmentului intratoracic al traheei -influenteaza semnificativ fluxul ventilator atunci cand diametrul conductului atinge dimensiuni milimetrice. Stenoza fixa - scaderea fluxului maximal in inspir si expir variabila (influentata de variatiile presiunii pleurale) → scaderea fluxului expirator dominant unilaterala a bronsiilor primitive -scaderea fluxului prin conductul aerian → depresiunea pleurala inspiratorie creste excesiv in inspiratie → atractia mediastinului de partea bolnava.

15

Circulatia de intoarcere partial/total blocata la nivelul VCS → staza venoasa si devierea fluxului sanguin; circulatia colaterala se evidentiaza clinic la nivelul tegumentelor toracelui si abdomenului. Tranzitul esofagian - perturbat prin compresie si/sau invazia parietala:

- perturbarea peristalticei cu incetinirea tranzitului - reflux esofagian si/sau eso-bronsic Afectarea cailor nervoase motorii mediastinale → pareza sau paralizia muschilor aferenti: - frenic → paralizia unilaterala a diafragmului, determinand

ascensionarea inspiratorie a acestuia concomitent cu coborarea hemidiafragmului indemn.

MANIFESTARI CLINICE In functie de localizarea bolii se descriu:1. sindromul mediastinal anterior;2. sindromul mediastinal mijlociu;3. sindromul mediastinal posterior. Sindromul mediastinal anterior Etiologie frecventa: tumorile timusului tumorile tiroidei mai rara: tumorile benigne disembrioplastice gusile plonjante, mediastinitele anevrisemele cardiace si ale aortei ascendente Aceste afectiuni determina compresiuni pe formatiuni vasculare compresiunea pe vena cava superioara "edem in pelerina", cianoza extremitatii cefalice, turgescenta jugularelor, circulatie colaterala la nivelul peretelui toracic inconstant, fenomene de staza cerebrala (cefalee, ameteli, acufenie, epistaxis, tulburari vizuale); compresiunea aortei sufluri sistolicein focarul aortei si/sau pulmonar pulsatii suprasternale si supraclaviculare puls radial si/sau carotidian de amplitudine mica si, uneori inegal si asincron la cele doua membre superioare indice oscilometric redus hipotensiune arteriala interesarea inimii determina tulburari functionale severe, insuficienta cardiaca compresiunea pe vena cava inferioara circulatie colaterala pe abdomen si baza toracelui

Sindromul mediastinal mijlociu

Etiologie: adenopatii inflamatorii si tumorale, chisturi bronhogene hamartoame anevrismele crosei aortice mediastinite

16

Aceste afectiuni determina: compresiunea traheei jena retrosternala dispnee inspiratorie si expiratorie cornaj tiraj supraclavicular si suprasternal interesarea nervilor frenici sughit tulburari de motilitate diafragmatica respiratii superficiale durere supraclaviculara

prinderea bronsiilor mari si a nervilor recurenti – sd. bronhorecurential tuse seaca, zgomotoasa, dispnee astmatiforma, disfonie si voce bitonala, stridor inspirator si expirator raluri bronsice

Sindromul mediastinal posterior

Etiologie: cel mai frecvent neurinoame mediastinite acute prin manevre instrumentale (endoscopii, dilatari esofagiene), abcese proteice, anevrisme de aorta descendenta, cancer si diverticuli esofagieni, pleurezii mediastinale. Manifestari clinice: compresiunea / invadarea esofagului disfagie sialoree tardiv - regurgitatii, varsaturi si sughit compresiunea lanţului simpatic sindromul Claude-Bernard-Horner - paralizia simpaticului cervical mioza, enoftalmie si micsorarea fantei palpabrale sindromul Petite de Pourfour – excitatia simpaticului cervical cu caractere inverse

compresiunea canalului toracic chilotorax sindrom Ménètrier (hiperestezie abdominala, a hemitoracelui si membrului superior stang, pleurezie bilaterala, ascita si edem ale membrelor inferioare)- rar compresiunea pe vena azygos hidrotorax drept.

EXPLORARI PARACLINICE

Diagnosticul de certitudine al afectiunilor mediastinale este obtinut prin explorari paraclinice:

17

Radiologice: - radioscopia si radiografia de fata si profil obligatorie furnizeaza date ale sediului, volumului, formei, conturului, eventual structura anomaliei radiologice - +/-tomografia clasica - esofagografia baritata - tomografia computerizata (tomodensimetrica)=metoda de electie - angiografia, flebocavografia, aortografia (pentru structurile vasculare) - scintigrame ale vaselor mari Scintigrafice: - radioiodocaptarea tiroidiana

Pneumotorax diagnostic, mediastinografia gazoasa separa tumorile mediastinale de cele pulmonare paramediane. Pneumoperitoneu: diferentierea opacitatilor mediastinale bazale de cele infradiafragmatice Radiokimografie: studiul pulsatiilor, proprii sau transmise, a unora din opacitatile patologice mediastinale Endoscopice: - esofagiana - traheobronsica Biopsie ganglionara cu examen histologic: - biopsie prescalenica (Daniela) - biopsie prin mediastinoscopie (ganglioni mediastinali) Toracotomia exploratorieTRATAMENT Majoritatea chisturilor si tumorilor mediastinale - indicatii chirurgicale Adenopatiile traheobronsice - tratamente conservatoare : iradiere,chimioterapie citostatica, corticoterapie, chimioterapie antituberculoasa Emfizemul mediastinal - tratament simptomatic si etiopatogenic: sutura si drenajul perforatiilor esofagiene, aspiratia pneumotoraxului hipertensiv, tratamentul socului si al insuficientei respiratorii, antibiotice, oxigenoterapie, Mediastinitele acute antibioterapie, alimentatie parenterala, hidratare, tratamentul socului când este necesar sutura si/sau drenaj chirurgical.PNEUMOTORAXUL SPONTANDEFINITIE

Pneumotoraxul spontan (PS)= prezenta unei colectii de aer in cavitatea pleurala, aparuta independent de orice traumatism (deosebit de pneumotorax traumatic) si fara sa fi fost introdusa intentionat (deosebit de pneumotorax artificial) PS – intotdeauna complicatia unei anomalii a pleurei/plamanului, de natura congenitala/dobandita

18

ETIOPATOGENIEIn functie de etiologie pneumotoraxul spontan se clasifica in:I. Primar - fara cauza decelabila II. Secundar1. Bronsita acuta si cronica;2. Emfizemul pulmonar;3. Astmul bronsic;4. TBC pulmonar;5. Abcesul pulmonar perforat in cavitatea pleurala;6. Pneumoconiozele;7. Sarcoidoza in stadiul III de evolutie;8. Pneumonii bacteriene;9. Cancerul bronsic;10. Mucoviscidoza;11. Traumatisme.ETIOPATOGENIE In pneumotoraxul primar se produce ruptura unei vezicule aeriene situata intre lamina elastica interna si externa a pleurei viscerale. Pneumotoraxul secundar: mai multe mecanisme, in functie de afectiunea pulmonara primara: BPOC- peretii alveolari sufera un proces de distructie progresiva, care favorizeaza ruptura veziculelor la un efort de tuse. procesele infectioase, inclusiv tuberculoza - o progresiune a procesului inflamator spre pleura, cu efractia acesteia. cancerul pulmonar mecanism direct: efractia pleurala provocata de necroza canceroasa mecanism indirect: ruptura unei zone de distensie a parenchimului.

TABLOU CLINIC

Aparitie in conditii de latenta clinica – proportie redusa de bolnavi - descoperit intamplator apare frecvent dupa un efort fizic intens debut brusc cu - junghi toracic unilateral violent, uneori accentuat de tuse - dispnee intensa, amplificata de efort. Bolnavul nelinistit, palid, tahicardie, cu transpiratii abundente. Examenul fizic - hemitorace destins, imobil, cu spatii intercostale largite, - hipersonoritate pâna la timpanism, - disparitia vibratiilor vocale si a murmurului vezicular - suflu amforic Volum de aer mic – semne fizice absente

FORME CLINICE

Pneumotorax complet sau total: aerul patrunde in toata cavitatea pleurala, plamânul fiind colabat pe mediastin Pneumotorax partial: cavitatea pleurala este mai mare sau mai mica, in functie de aderentele prezente

19

Functie de comunicarea cu arborele bronsic: Pneumotorax inchis : fara comunicare Pneumotorax deschis: aerul patrunde si iese din cavitatea pleurala Pneumotoraxul cu supapa, sufocant sau hipertensiv: aerul patrunde in cavitatea pleurala in timpul inspirului, dar supapa ii impiedica iesirea in expir, marind astfel compresia asupra mediastinului Pneumotorax bilateral: evolutie rapida spre insuficienta respiratorieEXPLORARI PARACLINICE Examen radiologic: hipertransparenta hemitoracica ce se interpune intre peretele toracic si plamân, plaman opacifiat si colabat spre mediastin, mediastin deplasat contralateral.DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv: simptome, semne clinice examen radiologic

Diagnostic diferential Al durerii toracice severe

-infarct miocardic acut – semne electrocardiografice-embolie pulmonara-ulcer perforat

Al imaginii radiologice - emfizem bulos gigant - chist aerian congenital - caverna TBC - hernia diafragmatica

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

PS minim - plamanul revine spontan la peretele toracic in cateva zile - dupa reexpansionare, riscul recidivelor ramane imprevizibil datorita persistentei veziculelor pleurale periferice in peste 60% din cazuri PS sufocant - datorita compresiei mediastinale, impiedica intoarcerea venoasa si scade presarcina determinand scaderea debitului cardiac - dispnee severa, tiraj, paloare, transpiratii, cianoza si semne de cord pulmonar acut - evolutie grava

Prognosticul favorabil in PS necomplicat, existand riscul recidivelor PS cu evolutie > 3 ani - se cronicizeaza fie prin ingrosarea pleurei viscerale prin exudat, fie prin persistenta unei fistule bronho-pleurale care nu se inchide Complicatiile cele mai frecvente: cord pulmonar acut, hemoptizie, hemotorax, reactii pleurale lichidiene suprainfectie bacteriana.TRATAMENT PS minim (< 20% din plamân colabat) - repaus la pat aerul se resoarbe spontan plamânul revine la perete in câteva zile colapsul este mare (peste 50%)

20

- minimum 40 de zile pentru revenirea plamânului la perete. - exsuflatia cu un ac de tip Kuss introdus in al doilea sau al treilea spatiu intercostal, la minimum 4 cm de marginea sternului,cuplat cu un aparat de pneumotorax artificial Aspirarea nu se face rapid deoarece poate apare un edem pulmonar unilateral. Concomitent se administreaza antitusive. Daca nu se obtine reexpansiunea dupa 2-3 exsuflatii, se introduce sub anestezie locala, prin spatiul intercostal, in cavitatea pleurala un cateter fin, cu diametrul de 2-3 mm al carui capat periferic se introduce intr-un borcan cu apa situat la un nivel inferior Uneori - toracotomia pentru tratament local PS hipertensiv se introduce de urgenta cateterul / in lipsa, un ac gros cuplat cu un tub prelungit, instalat intr-un borcan cu apa.

21