Secţia: Interne

Spitalul Municipal Adjud.

Date de identificare a pacientului:Nume şi prenumele pacientului: Craciun Ioan

cum preferă să i se spună: nea' Craciun

vârsta 82, sex: M

data internării 08/07/2014, data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul 14/07/2014

secţia unde e internat interne asistenta medicală care vă e mentor Novac Liliana

înălţime*1166 cm greutate*72 kg temperatură* 36,4 C

puls* 75 bpm respiraţie* 18/mn TA* 180/100 mmHg

Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: palpitatii, angor de efort, dispnee de efort, HTA(200/100),

cefalee

boli recente¤: HTA de aproximativ 1 an

operaţii recente¤: -

alte probleme de sănătate (boli, malformaţii): -

fumat: nu număr de ţigări/ zi: - de câţi ani fumează: -

alergii: alimentare: -

medicamentoase: -

alte alergii (lână, sintetice, etc.) -

Repere ale stării de sănătate:Greutatea: normoponderal

apetit: normal inapetenţă selectivă pentru: -

greaţă: vărsături absente

dentiţie: carii: proteză parţială

tegumente: temperatura normala roşeaţă

edeme: absente, de tip - cu următoarele caractere - dietă specială: -

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistenţă: I

foloseşte acasă laxative: antidiareice

1 Se completează la primul contact cu pacientul

se completează inclusiv folosind cuvintele pacientului¤ ultimele 6 luni¤ ultimele 6 luni

micţiuni/ zi: 5 micţiuni/ noapte: 2 disurie nicturie enurezis , alte modificări -

urină normocromă

respiraţie: frecvenţă 18 tip regulat

transpiraţii -

somn: număr de ore/ zi 5 insomnii -

capacitatea de a comunica: normală modificare -

tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt -

Gradul de independenţă:total independent , se îmbracă sigur, se poate deplasa singur

îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

îşi efectuează igiena personală: singur

Personalitatea:orientat temporo-spaţial da

tipul de personalitate: sanguinic

autopercepere: nemodificată de spitalizare

surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului

relaţia cu:

ceilalţi membrii ai familiei buna

cu ceilalţi pacienţi buna

cu personalul sanitar buna

nivel de educaţie: gimnazial

gradul de igienă personală: curat

Diagnostic:Medical: Angor de efort, HTA, dispnee de efort

Probe de laborator: Explorarea Valori determinate Data când valoarea

s-a normalizatValori normale

Hemoglobina 12,8       11-16g%Hematocrit 38,7       34-50 g%Limfocite 34,5       20-40 %Monocite 12,1       3-9 %AST/TGO 49       0-37 U/lACT/TGP 37       0-40 U/lCreatinina 1,31       0,7-1,4

mg/dl

Uree 46       10-50 mg/dl

Glucoza 92       70-100 mg/dl

Densitate Urinara 1025       1005-1025ph Urinar 6       5,8-6                       

a. explorări radiologice: Radiografie craniana si cervicalab. investigaţii complementare Ecografie torace si abdomenc. medicaţie furosemid, manitol, metoprolol, preductal, aspenter, penicilina,

prestarium d. regim alimentar Hiposodat

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

1. Dî Alterarea functiei circulatorii si respiratorii

O Restabilirea functiei circulatorii si respiratorii

I: proprii -recomand repaus la pat

-monitorizez functiile vitale si le notez in foaia de observatie

-amplasez pacientul intr-un salon cu temperatura optima

-pregatesc pacientul pentru tehnicile de ingrijire

-pregatesc pacientul fizic si psihic in vederea recoltarii

analizelor de laborator

-invat pacientul cum sa evite schimbarile bruste de

temperatura

-informez apartinatorii asupra starii de sanatate a pacientului

si ii invat sa nu ii aduca vesti care il pot nelinisti

delegate -efectuez EKG, radiografie toracica

-administrez oxigen, medicamente

-recoltez analize

2. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

3. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

4. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

5. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

6. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

7. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

8. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

9. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

10. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

Evaluare Pacient in varsta de 82 de ani se interneaza pentru: cefalee, ameteli, palpitatii, stare lipotimica. Clinic si paraclinic se precizeaza diagnosticul de: angina pectorala de efort, hipertensiune arteriala si dispnee de efort. Se incepe dieta hiposodata, se recomanda repaus la pat, se administreaza medicamente: furosemid, manitol, metoprolol, preductal, aspenter, prestarium, penicilina. Simptomatologia se amelioreaza. Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari: dieta hiposodata, efort fizic redus, medicatie.