ATESTAT

150 Trunchiul

Curs 9Glandele anexe ale tubului digestiv

FicatulFicatul cel mai mare viscer al organismului uman, este aezat n partea dreapt a etajului supramezocolic, imediat sub diafragm, n loja hepatic. Aceasta este delimitat: n jos - de colonul i mezocolonul transvers; nainte, lateral i posterior - de pereii corespunztori ai abdomenului i de baza toracelui; n sus - de bolta diafragmei; medial - comunic larg cu loja gastric. Proiecia lojii hepatice pe peretele toraco-abdominal este variabil, att n raport cu micrile respiratorii, ct mai ales cu cantitatea de snge pe care o conine ficatul. Loja este astfel delimitat: n sus - planul care trece prin al cincilea spaiu intercostal drept; n jos - planul orizontal dus prin vertebra T12; lateral - planul sagital tangent la peretele toracic; medial - planul sagital ce trece la 5-6 cm la stnga liniei mediane.Comparat - ca form - cu un ovoid orientat transversal i secionat printr-un plan oblic de la dreapta spre stnga i de jos n sus, ficatul are o fa diafragmatic convex, una visceral plan, o margine inferioar totdeauna bine exprimat, i dou extremiti, una dreapt voluminoas i alta stng subiat.Faa diafragmatic este acoperit aproape n ntregime de peritoneu; face excepie poriunea sa posterioar - area nuda (Pars affixa) - cuprins ntre cele dou foie ale ligamentului coronar. Partea acoperit de peritoneu este mprit de ligamentul falciform, n cei doi lobi anatomici" inegali, drept i stng. Faa diafragmatic este ntins i - datorit convexitii sale - i se descriu patru poriuni orientate n direcii diferite, care se continu ntre ele fr limite evidente. Poriunea superioar a feei, vine n raport, prin intermediul diafragmei, cu pleura i baza plmnului drept, cu inima i pericardul, care lasa o amprent, incizura cardiac iar la extremitatea stng, cu pleura i baza plmnului stng. Relaiile - mai ales ale lobului drept - cu pleura i cu. plmnul, explic posibilitatea deschiderii unui abces sau a unui chist hepatic, prin diafragm, n cavitatea pleural i n plmnul drept, precum i evacuarea coninutului lor prin bronhii. Tot din aceste motive, o plag penetrant la baza toracelui, poate interesa plmnul, pleura, diafragma i ficatul. Poriunea dreapt a feei diafragmatice rspunde coastelor VII-XI. Ea vine n raport succesiv de sus n jos, cu: baza plmnului (n dreptul coastei a VH-a, pe linia axilar mijlocie); cu recesul costodiafragmatic (ntre coastele a Vll-a i a X-a, pe aceeai linie); cu diafragma dedesubtul coastei a X-a. Poriunea posterioar, area nuda, este n raport n partea dreapt cu glanda suprarenal dreapt; imediat la stnga, cu vena cav inferioar; i mai la stnga, lobul caudat urc de pe faa visceral, acoperit de peritoneul visceral; vin n raport cu stlpul drept al diafragmei; napoia lobului caudat se insinueaz recesul omental superior al bursei omentale. Poriunea anterioar a feei diafragmatice, n funcie de raporturile sale, prezint trei cmpuri. Cmpul mijlociu are o form triunghiular i vine n raport cu peretele abdominal anterior (poriunea parieto-abdominal); laturile dreapt i stng ale triunghiului sunt reprezentate de arcurile costale respective; latura inferioar este format de linia ascendent de la dreapta spre stnga, care unete extremitile anterioare ale cartilajelor costale al X-lea din dreapta i al VIII-lea din stnga, i corespunde proieciei marginii inferioare a ficatului. Poriunea pariet-abdominal este direct accesibil palprii. Cmpurile laterale, drept i stng ale poriunii anterioare a feei diafragmatice, vin n raport cu peretele toracic. Astfel, prin intermediul diafragmei, lobul drept vine n raport cu coastele VIII-X, fr interpunerea pleurei, deoarece recesul pleural nu coboar pn la acest nivel; de aceea, aici operatorul poate avea un acces mai larg i direct asupra ficatului prin rezecarea coastelor, fr deschiderea cavitii pleurale; deasupra coastei a VIII-a ns, ntre peretele toracic i diafragm se interpune recesul costodiafragmatic. Lobul stng are raporturi foarte reduse cu peretele toracic, la nivelul cartilajelor costale VII i VIII din stnga.ntre faa inferioar a diafragmei i faa diafragmatic a ficatului se formeaz recesurile subfrenice, drept i stng, separate prin ligamentul falciform. Recesul stng este mai ntins, prelungindu-se pn pe faa diafragmatic a splinei. n aceste spaii se pot organiza abcesele subfrenice, cu o simptomatologie i evoluie uneori grav.Faa visceral a ficatului privete n jos, napoi i spre stnga. Ea este accidentat, prezentnd trei anuri caracteristice, dispuse n forma literei H. Ele mpart aceast fa n patru lobi: drept, stng, ptrat i caudat (Spiegel). Cele dou anuri sagitale delimiteaz trei zone.Zona marginal dreapt vine n raport n partea cea mai anterioar cu flexura colic dreapt, mai posterior cu rinichiul drept i mai la stnga cu flexura duodenal superioar; n partea cea mai posterioar este raportul cu glanda suprarenal. raport ce se prelungete i pe faa posterioar. anul sagital drept este larg n partea anterioar, reprezentnd fosa vezicii biliare-, segmentul posterior al anului conine vena cav inferioar; cele dou segmente ale anului sunt separate de procesul caudat, care aparine lobului caudat care formeaz peretele superior al orificiului omental.Zona mijlocie a feei viscerale este mprit prin anul transvers n lobii ptrat (anterior) i caudat (posterior). anul transvers reprezint hilul ficatului prin care trec elementele pediculului hepatic. Aceste elemente sunt dispuse n hil astfel: vena port i cele dou ramuri de bifurcaie ale sale, pe planul posterior; artera hepatic cu ramurile sale, naintea i la stnga lor; ductele hepatice drept i stng precum i cel comun, pe un plan i mai anterior i la dreapta. Lobul ptrat vine n raport cu poriunea piloric stomacului i cu prima poriune a duodenului, iar naintea acestora, cu colonul transvers. Lobul caudat formeaz tavanul vestibulului bursei omentale; el vine n raport cu trunchiul celiac, cu plexul celiac, cu marginea superioar a pancreasului i cu curbura mic a stomacului, iar spre stnga, cu esofagul. Segmentul anterior al anului sagital stng conine ligamentul rotund; poriunea posterioar a anului conine ligamentul venos (Arantius). Pe buzele anului transvers i ale fisurii ligamentului venos se prind cele dou foie ale omentului mic.Zona marginal stng acoper o mare parte a feei anterioare a stomacului; n partea posterioar, la stnga fisurii ligamentului venos, vine n raport cu esofagul.Marginea inferioar e subire i tioas; este orientat oblic de jos n sus i de la dreapta la stnga. Ea prezint incizura ligamentului rotund prin care trece ligamentul omonim, i mai spre dreapta, incizura cistic, la nivelul creia se gsete fundul vezicii biliare. Proiecia acestei margini se face de-a lungul unei drepte care ntretaie coastele IX-X n linia medio-axilr, coasta a VIII-a n linia medio- clavicular, apoi urc oblic prin regiunea epigastric - unde se poate palpa - pn la cartilajul costal V din stnga.Extremitatea dreapt a organului, foarte voluminoas, reprezint de fapt poriunea dreapt a feei diafragmatice.Extremitatea stng este subire i turtit de sus n jos; ea ptrunde ntre stomac i diafragm.Structural, ficatul prezint - dedesubtul nveliului peritoneal - o tunic fibroas, care la nivelul hilului trimite prelungiri fibroase ce nsoesc ramificaiile elementelor pediculului portal; ansamblul acestor teci formeaz capsula fibroas perivascular (Glisson). Componenta structural cea mai important este reprezentat de parenchim, alctuit din lobuli hepatici.Ficatul, ca i plmnul, are o dubl irigaie sangvin, nutritiv i funcional, complet separate pn la nivelul lobulului hepatic, unde ele se unific. Sngele prsete organul pe o singur cale, cea a venelor hepatice. Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi: unul aferent (glissonian, portal) al circulaiei de aport, este alctuit din vena port i artera hepatic. Acestora li se adaug ductele biliare extrahepatice, vasele limfatice i nervii ficatului, alctuind toate mpreun pediculul hepatic. Pediculul eferent, al circulaiei de ntoarcere, este format de venele hepatice. Cunoaterea amnunit a distribuiei intrahepatice a celor doi pediculi, a permis indivdualizarea unor uniti teritoriale ale parenchimului hepatic, numite segmente hepatice. Acestea sunt n numr de 8. Numrtoarea se face invers acelor de ceasornic, segmentul I fiind reprezentat de lobul caudat.Segmentarea dup pediculul portal se bazeaz pe ramificaiile venei porte. Pentru aceast mprire se consider trei planuri separatoare sagitale, numite scizuri; acestea sunt de fapt nite planuri paucivasculare, numai din punct de vedere portal, deoarece pe o parte din lungimea lor se gsesc cele trei vene hepatice principale. Scizura principal (mijlocie) mparte ficatul n doi lobi reali", unul drept i altul stng; scizura dreapt separ n cadrul lobului drept dou segmente, unul anterior i cellalt posterior; scizura stng mparte lobul stng ntr-un segment medial i unul lateral. Diviziunea n continuare a fiecrei ramuri din pediculul segmentar, ntr-un ram superior i unul inferior, permite submprirea fiecrui segment n cte un subsegment superior i altul inferior.Cunoaterea existenei segmentelor hepatice - n special a celor bazate pe pediculul portal - a permis realizarea unor intervenii chirurgicale conservatoare (n tumori, chisturi, abcese, traumatisme), efectundu-se exereze raionale, limitate la ntinderea leziunii (hepatectomii reglate).Limfaticele ficatului sunt: superficiale i profunde. Cele superficiale se divid n trei grupe: un grup trece prin ligamentul falciform i prin diafragm spre nodurile limfatice parasternale, pericardice laterale i chiar la limfonodurile cervicale laterale profunde inferioare; al doilea grup traverseaz pars affixa i diafragma spre nodurile frenice superioare i mediastinale posterioare; ultimul grup conduce limfa feei viscerale spre nodurile hepatice (din hil) i apoi spre cele celiace. Limfaticele profunde urmresc dou curente: unul ascendent, ce nsoete venele hepatice i apoi vena cav inferioar, spre limfonodurile frenice superioare; curentul descendent nsoete elementele portale cu destinaia nodurilor hepatice i apoi celiace.Nervii ficatului provin din vagi i din plexul celiac, formnd plexul hepatic. La nivelul pediculului hepatic, acesta este dispus n dou planuri: plexul hepatic anterior i respectiv posterior.Cea mai frecvent cale de acces chirurgical asupra ficatului este cea abdominal; se mai pot utiliza cile transpleuro-diafragmatic drept, mixt abdomino- toracic sau mixt toraco-lombar.Cu rezultate ncurajatoare se practic, n condiii speciale, transplantul de ficat.Cile biliare extrahepaticeEle cuprind: un canal principal i un aparat diverticular. Calea biliar principal este format din ductul hepatic comun, continuat cu ductul coledoc (adesea descrise mpreun sub denumirea de duct hepato-coledoc), care se vars n duoden. Poriunea cii biliare situat mai sus de deschiderea ductului cistic se numete ductul hepatic comun, iar poriunea de mai jos se numete ductul coledoc. Aparatul diverticular este constituit din vezica biliar i ductul cisticPartea iniial a acestor ci este situat n recesul hepatorenal (punga Morison) care face parte din recesurile subhepatice. Recesul hepatorenal este delimitat - n sus, de faa visceral a ficatului - iar n jos, de duoden, colonul i mezo- colonul transvers, rinichiul i glanda suprarenal din dreapta. Recesul hepatorenal reprezint o important rspntie a etajului supramezocolic. Recesul comunic cu bursa omental, cu anul paracolic drept i cu spaiul previsceral, direcii n care se pot propaga coleciile patologice de la nivelul recesului.Pe peretele abdominal, regiunea cilor biliare poate fi proiectat astfel: n sus - un plan care trece prin extremitile anterioare ale coastelor IX; n jos - un plan paralel cu precedentul, dus prin discul intervertebral L3 L4; medial - planul mediosagital; lateral - planul sagital tangent la marginea lateral a muchiului drept abdominal din partea dreapt.Ductul hepatic comun rezult prin unirea, la nivelul hilului hepatic, a celor dou ducte hepatice, drept i stng; descinde apoi oblic spre stnga i napoi, pn la unirea cu ductul cistic. Pe toat lungimea sa este cuprins n marginea dreapt a omentului mic. La origine ncrucieaz faa anterioar a ramurilor drepte ale arterei hepatice i ale venei porte; coboar apoi n pediculul hepatic, fiind aezat n dreapta arterei hepatice proprii i naintea venei porte; pe flancul su drept i se altur ductul cistic. Cele dou ducte merg alturate i apoi conflueaz, de cele mai multe ori napoia primei poriuni a duodenului.Un obstacol pe ductul hepatic (de obicei calcul) nu va permite bilei s ajung n vezica biliar, i va da o retenie de bil cu vezic de dimensiuni reduse, atrofic; dimpotriv, dac obstacolul este pe ductul coledoc, se produce o destindere impresionant a vezicii (semnul Courvoisier-Terrier).Ductul coledoc continu traiectul ductului hepatic, pn pe peretele posterior al poriunii descendente a duodenului, n care se deschide. Spre deosebire de celelalte organe ale cilor biliare, coledocul este n mod secundar retroperitoneal. I se descriu trei poriuni (cnd confluena hepato-cistic este nalt, poate avea i o poriune supraduodenal). Poriunea retroduodenal vine n raport anterior cu segmentul superior al duodenului, de care este separat prin artera gastroduodenal; napoi rspunde orificiului omental, iar mai jos, prin intermediul fasciei de coalescen retro-duodeno-pancreatice (Treitz), venei cave inferioare. Raportul cu orificiul omental permite chirurgului s exploreze coledocul n timpul interveniilor n aceast regiune. Poriunea retro panereatic coboar napoia capului pancreasului; napoi, prin fascia de coalescen retro-duodeno-pancreatic, este n raport cu cava inferioar i cu vena renal dreapt; este ncruciat posterior sau anterior de arcada arterial duodenopancreatic posterioar. Aceast poriune a coledocului este cuprins ntr-o regiune patrulater (patrulaterul Quenu) delimitat de primele trei poriuni ale duodenului mpreun cu vena port. Raportul cu fascia de coalescen amintit permite accesul chirurgical asupra sa, prin decolare duodenopancreatic. Poriunea intraparietal a coledocului strbate peretele medial al poriunii descendente a duodenului i se deschide n acesta, n ampula hepatopancreatic (Vater), mpreun cu ductul pancreatic mare.Ductul cistic unete ductul hepatocoledoc cu vezica biliar. Continund fr o limit precis colul vezicii biliare, se ndreapt n jos, spre stnga i napoi; coboar n grosimea omentului mic, se altur flancului drept al ductului hepatic i descind mpreun pe o distan de 10-15 mm. Apoi cele dou ducte se unesc, de obicei napoia primei poriuni a duodenului, pentru a forma ductul coledoc. nainte de a se altura, cele dou ducte mpreun cu faa visceral a ficatului, delimiteaz triunghiul cistico-liepatic (Budde), strbtut de artera cistic, raport foarte important n chirurgie.n cazul inclavrii unui calcul n ductul cistic, sau cnd acesta este ocluzionat datorit altor cauze, vezica biliar se destinde prin acumularea unui lichid clar, mucos, secretat de mucoasa vezical; se instaleaz aa-numita hidropizie a vezicii biliare.Structura celor trei ducte biliare const dintr-o tunic mucoas i una fibro- muscular, cu fibrele musculare netede dispuse plexiform. Pe alocuri, fibrele musculare circulare sunt mai numeroase, constituind o serie de sfinctere, mai mult sau mai puin bine dezvoltate. Astfel, n poriunea terminal a coledocului (preampular) se gsete sfincterul ductului coledoc (Royden); n jurul ampulei hepatopancreatice se descrie sfincterul ampulei hepatopancreatice (Oddi)\ mai puin bine conturate anatomic sunt sfincterul colului vezicii (Liitkens) dispus n colul colecistului i n poriunea iniial a ductului cistic, precum i sfincterul ductului hepatic comun (Mirizzi)Vezica biliar (colecistul), este situat n fosa omonim de pe faa visceral a ficatului. Fundul su situat anterior, se continu cu corpul i apoi cu colul, ntre aceste segmente nefiind limite nete. Fundul vezicii depete anterior incizura cistic a marginii inferioare a ficatului, punndu-se n contact cu peretele abdominal anterior; se proiecteaz pe acesta n punctul de intersecie al liniei ombilico-axilare drepte cu arcul costal (punctul cistic). Faa superioar este slab aderent de ficat printr-un esut conjunctiv strbtut de vene porte accesorii; cele dou organe pot fi uneori legate printr-un mezocist. Faa inferioar, acoperit de peritoneu, vine n raport - n partea sa anterioar - cu colonul transvers, de care poate fi legat printr-un ligament cistico-colic, care prelungete marginea dreapt a omentului mic. Mai napoi, colecistul acoper parial poriunea descendent a duodenului. Colul nu ader de ficat, dar este suspendat de acesta printr-o prelungire a omentului mic, prin care trece artera cistic, raport chirurgical de mare importan; n sus i la stnga, colul este n raport cu ramura dreapt a venei porte.Structural, vezica biliar este alctuit, de la exterior spre interior, de tunica seroas, (peritoneul), ptura subseroas, tunica muscular i tunica mucoas.Irigaia arterial a cilor biliare extrahepatice este asigurat de artera hepatic proprie - pentru ductul hepato-coledoc, i de artera cistic - pentru aparatul diver- ticular. Venele cu traiect invers, sunt tributare portei; o parte din sngele vezicii biliare este drenat direct n ficat prin grupul cistic al venelor porte accesorii. Limfa este condus la nodurile hepatice, la nodul cistic i la cel hiatal (foraminal), i apoi la cele celiace. Nervii provin din plexul celiac.Aparatul biliar extrahepatic are o patologie foarte bogat, reprezentat n special de procese inflamatorii (colecistite i angiocolite) i litiaze biliare. Explorarea se face prin palparea regiunii, prin sondaj duodenal (pentru recoltarea bilei), imagistic

Accesul chirurgical asupra cilor biliare extrahepatice se realizeaz prin laparotomie. n anumite mprejurri se practic chirurgia laparoscopic prin care se pot extrage calculii biliari i se pot executa colecistectomii

SplinaOrgan hemolimfatic, splina este situat n loja splenic. Aceasta este delimitat astfel: lateral, napoi i superior de diafragm; n jos - de mezocolonul transvers i de ligamentul frenicocolic (sustentaculum lienis). Loja comunic larg n partea medial cu loja gastric; anterior, ea este de asemenea deschis, comunicnd cu marea cavitate peritoneal printr-un spaiu delimitat ntre curbura mare a stomacului i peretele lateral al abdomenului. n condiii normale, splina nu poate fi palpat; n Splenomegalie, marginea sa superioar se insinueaz n acest spaiu i devine palpabil.Forma splinei a fost asemnat cu cea a unei felii de portocal.Splina se proiecteaz n ntregime pe peretele toracic . Aria de proiecie este oval, cu axul lung de 6-8 cm, oblic, corespunztor direciei coastei a X-a; nlimea ariei ajunge superior - la coasta IX-a, iar inferior - la a Xl-a. Aria de proiecie se modific ns permanent, n raport cu micrile diafragmei n timpul respiraiei

Splina are o serie de raporturi. Faa diafragmatic, convex i neted, se muleaz pe diafragm, prin intermediul creia are raporturi cu plmnul i pleura stng.Faa visceral prezint hilui splinei. naintea acestuia vine n raport cu stomacul; napoia hilului rspunde, n partea superioar rinichiului i glandei suprarenale stngi, iar n partea inferioar flexurii colice stngi. La nivelul hilului, peritoneul visceral se reflect pe vase, pentru a forma cele dou formaiuni peritoneale ale splinei, ligamentele splenicorenal (frenicolienal) i gastrosplenic (gastrolienal). Cnd coada pancreasului este lung, poate ajunge pn n vecintatea hilului splenic, ntre foiele ligamentului splenicorenal.Marginea superioar a splinei, ascuit i crenelat, vine n raport cu marea curbur a stomacului. Marginea inferioar, rotunjit, rspunde rinichiului. Extremitatea posterioar este n raport cu diafragma, iar cea inferioar repauzeaz pe ligamentul frenicocolic, ce o separ de flexura stng a colonului.Structura splinei deosebim: 1) tunica seroas; 2) o capsul fihro-conjunctiv care conine i fibre musculare netede, i 3) pulpa splenic. Aceasta din urm are dou componente: pulpa roie, constituentul principal al esutului splenic formata din capilare sanguine delimitate de coloanele lui Roth, i pulpa alb formata din foliculi limfatici.Vascularizaia arterial este realizat de artera splenic, ce sosete n grosimea ligamentului splenicorenal; nainte de a ajunge la hil, artera se mparte n 5-6 ramuri ce ptrund n organ. Venele, prsind hilul, se unesc pentru a constitui vena splenic, afluent al portei. Limfaticele sunt tributare nodurilor splenice din hilul organului, de unde limfa este condus la nodurile celiace. Inervaia splinei provine din plexul celiac.Accesul chirurgical asupra organului se face pe cale abdominal anterioar sau prin toraco-laparotomie. Splenectomia este indicat ntr-o serie ntreag de cazuri: rupturi traumatice, torsiunea splinei, icterul hemolitic congenital, chisturile, abcesele i tumorile splinei, unele cazuri de hipertensiune portal, etc. Este n general bine suportat.PancreasulCea de a doua mare gland anexat tubului digestiv, este n acelai timp i o important gland endocrin. Alungit transversal, organul - asemnat cu un ciocan sau cu un crlig - are relaii foarte strnse anatomice, funcionale i clinice cu duodenul, motiv pentru care ele sunt adesea considerate mpreun sub denumirea de duodeno-pancreas.Pancreasului i se descriu un cap, un col, corpul i coada. Organul este n ntregime secundar retroperitoneal.Capul pancreasului este cuprins n concavitatea potcoavei duodenale, de care ader strns prin fracturi conjunctive. El trimite n jos i spre stnga o prelungire, procesul uncinat.Faa anterioar a capului este intersectat de inseria mezocolonului transvers. Deasupra acestuia vine n raport, prin intermediul vestibulului bursei omentale, cu poriunea piloric a stomacului; dedesubtul mezocolonului este acoperit de colonul transvers i de anse jejunale. Peste procesul uncinat trec vasele mezenterice superioare. Posterior, capul pancreasului rspunde venei cave inferioare i pedi- culului renal drept. Tumori ale capului pancreasului pot comprima vena cav producnd edeme ale membrelor inferioare i ascit. Cel mai important raport este cel cu poriunea retropancreatic a ductului coledoc. Acesta explic icterul prin retenie biliar n pancreatitele cronice i n cancerul capului de pancreas.Colul pancreasului este delimitat ntre dou incizuri. n cea superioar se gsete prima poriune a duodenului i cotul arterei hepatice, din care pleac artera gastroduodenal. Prin incizura inferioar trec vasele mezenterice superioare. Colul este acoperit anterior de poriunea piloric a stomacului, prin intermediul vestibulului bursei omentale. Pe faa posterioar a colului are loc confluena trunchiului mezenterico-splenic cu vena mezenteric superioar, pentru a forma vena port.Corpul pancreasului are urmtoarele raporturi: anterior - prin intermediul peritoneului bursei omentale, cu faa posterioar a stomacului. Un ulcer al peretelui gastric posterior poate determina aderene ntre cele dou organe i poate penetra n gland; de asemenea poate eroda artera splenic. Faa posterioar - are relaii, de la dreapta spre stnga, cu: aorta i originea arterei mezenterice superioare; cu vena renal stng i rinichiul stng; cu vena splenic ce nsoete artera omonim i se unete aici cu mezenteric inferioar; cu grupul limfonodurilor pancreatice superioare. Prin intermediul acestor formaiuni, pancreasul trece peste coloana lombar i peste stlpul stng al diafragmei. Aceste raporturi indic pericolul abordului chirurgical pe cale posterioar, lombar, a pancreasului. Inferior - prin peritoneul parietal al marii caviti, este n raport cu flexura duodenojejunal i cu ansele jejunale superioare. De-a lungul marginii anterioare a pancreasului trece inseria mezocolonului transvers. Deasupra marginii superioare a organului se gsete trunchiul celiac i originea celor trei ramuri ale acestuia, incluse n estura plexului celiac. Raporturile cu acest plex explic durerile violente epigastrice care apar n pancreatita hemoragic.Coada pancreasului se ndreapt spre hilul splinei. Cnd este mai lung, poate ajunge pn la hil mpreun cu vasele splenice, cuprinse ntre foiele ligamentului splenicorenal. Aceste relaii apropiate ntre pancreas i splin trebuie avute n vedere n splenectomii, deoarece o ligatur plasat n mas" pe vasele splenice, poate include i coada pancreasului.Structur. Pancreasul este o gland mixt, cu secreie exo- i endocrin.Componenta endocrin a pancreasului (insulele Langerhans) este rspndit difuz n esutul exocrin, care este alctuit din acini glandulari ce secret sucul pancreatic. Acesta este condus prin ductul pancreatic principal (Wirsung) i cel accesor (Santorini). ambele vrsndu-se n poriunea descendent a duodenului. Ductul principal se altur ductului coledoc i se deschid mpreun n ampula hepato-pancreatic (Vater). Aceasta, la rndul ei, se deschide printr-un orificiu situat pe papila mare a duodenului. Acest orificiu corespunde punctului pancreatic, situat pe linia ombilico-axilar, la 5-7 cm de ombilic. n pancreatitele cronice, compresiunea n acest punct este dureroas.Irigaia i inervaiaArterele pancreasului provin din mai multe surse: capul este irigat mpreun cu duodenul prin ramurile arcadelor pancreatico-duodenale (menionate la duoden); corpul i coada primesc numeroase ramuri mici din artera splenic, precum i arterele pancreatic dorsal, pancreatic mare i cele ale cozii pancreasului, provenite din aceeai surs.Venele au n general aceeai dispoziie cu arterele, conducnd sngele, prin vena splenic i venele mezenterice n vena port.Limfa este drenat spre urmtoarele noduri: splenice - din hilul splinei (de la coad i corp); pancreatice superioare - situate de-a lungul vaselor splenice, i pancreatice inferioare aezate pe marginea inferioar a pancreasului (de la corp); pancreaticoduodenale - dispuse ntre capul pancreasului i potcoava duodenal (de la cap). Urmtoarea staie este reprezentat de limfonodurile celiace.Nervii pancreasului vin din plexul celiac.Explorarea clinic a pancreasului furnizeaz puine date. Examenul obinuit este cel funcional, de laborator. Date preioase furnizeaz ecografia i mai ales tomografia computerizat i RMN.Principala cale de acces chirurgical este laparotomia supraombilical i apoi prin bursa omental.